Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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Controversia sobre Anestesia Pediátrica en un Hospital de Segundo Nivel
Get PDFLa población pediátrica europea menor de 16 años está en torno al 20%, y la estimación es que siga aumentando, igual que lo hace la población geriátrica, aunque esta última en una mayor proporción.
Lo primero a recordar es que los niños no son unos adultos pequeños, ya que tienen unas características anatómicas, emocionales, fisiológicas, farmacológicas y sociales diferentes a las de los adultos.
Definiremos un hospital de 2º nivel como aquel hospital comarcal carente de un servicio de cirugía pediátrica. Aunque, según algunas opiniones, se puede ampliar las recomendaciones a hospitales de 3er nivel sin un servicio de cirugía pediátrica y con el hospital de referencia a una larga distancia.
Nuestra sociedad, la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación), ha emitido unas recomendaciones en consonancia con las de la FEAPA (The Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia), tanto para la formación como para la práctica de la anestesia pediátrica en los diferentes servicios anestésicos.
Entonces, nos surgen una serie de dudas: ¿se puede ofrecer una actividad pediátrica anestésica segura y adecuada en hospitales no especializados? ¿Es preferible la centralización de una manera absoluta en un hospital especializado o se pueden permitir ciertas actividades en hospitales no especializados
Inducción y Mantenimiento de la Anestesia: Chris Frerk, Adrian Pearce. En NAP4. Report and findings of the 4th national audit project of the royal college of anaesthetists. Essentials for selecting antimicrobial therapy for intra-abdominal infections. S. Blot, J.J De Waele and D. Vogelaers. Drugs 2012; 72 (6): e17-e32
Get PDFEste capítulo resume complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea difícil que tuvieron lugar durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Estos casos deberían promover un cambio en nuestra forma de trabajo y el objetivo de nuestra especialidad debería ser “llevar a cero” la morbilidad de pacientes sanos mediante un adecuado manejo de la vía aérea.
La inducción de la anestesia general es un momento difícil para el anestesista, donde se deben contar con muchas estrategias y recursos. No sorprende encontrar estudios sobre complicaciones en el manejo de la VAD, por ejemplo, en el Reino Unido, un estudio realizado entre 1.995–2.007, encontró que las demandas relacionadas con la vía aérea fueron las más frecuentes y sucedieron la mayoría durante la inducción, llevando al paciente a la muerte o a daño cerebral por hipoxia. El trauma de la vía aérea, incluyendo la muerte por lesión del mediastino durante la intubación, ocurrió en un tercio de las reclamaciones, siendo la aspiración pulmonar y la intubación esofágica también causas de demanda. En Norteamérica un análisis estrecho de las reclamaciones encontró que 63% estaban relacionadas con la inducción (mortalidad 35%) y 14% fueron en el intraoperatorio (mortalidad 83%)
Ventilación y Perfusión Pulmonar en posturas Prono y Supino: Nyrén S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson SA, Jacobsson H, Sánchez-Crespo A. Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology. 2010 Mar;112(3):682-7.
Get PDFLa literatura respecto a la ventilación (V) y perfusión (Q) pulmonar durante la anestesia general y la ventilación mecánica controlada (VMC) en decúbito supino y decúbito prono está llena de controversias y contradicciones.
Ya en 1.991, Glenny et al señaló que el efecto gravitacional es un factor implicado, pero de mucha menor importancia en la distribución del flujo sanguíneo pulmonar (gravedad=25% frente a estructura=59%), refutando una de las enseñanzas básicas en fisiología pulmonar y desafiando el dogma vigente, establecido por John B. West, de que la perfusión pulmonar dependía fundamentalmente de la gravedad.
Aunque, años más tarde, el mismo John B. West demostró, en un ambiente real de ingravidez, que existe un porcentaje de la relación Ventilación/Perfusión (V/Q ratio) que depende de una falta de homogeneidad intrínseca dentro del parénquima pulmonar, y no solo de la gravedad.
Se ha teorizado que la distribución del aire durante la ventilación espontánea en decúbito supino es mayor en las “zonas dependientes” (inferiores o dorsales), mientras que bajo anestesia general la tendencia al colapso de estas zonas del pulmón hace que la ventilación se dirija hacia las zonas no dependientes (superiores o ventrales). Por otra parte, como la perfusión se creía fundamentalmente gravedad-dependiente, ésta se dirigía siempre hacia las zonas dorsales. Y es por ello que se explicaba que, en decúbito supino y bajo anestesia general, en las zonas dorsales existe una menor relación V/Q (=Shunt).
Desde entonces son muchos los trabajos que demuestran que la perfusión pulmonar es más uniforme en decúbito prono, y que incluso la oxigenación mejora en pacientes con ALI (Acute Lung Injury)/ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) al cambiarlos de posición supina a prona. Pero los mecanismos subyacentes aún no están del todo claros.
Los autores del presente estudio presentan un ensayo experimental en el que se intenta explicar las diferentes relaciones entre la V y la Q respecto a la gravedad y la postura
Asesinatos empleando relajantes musculares, opioides y otras drogas anestésicas: Robert E. Johnstone, Ronald L. Katz, Theodore H. Stanley. Homicides using muscle relaxants, opioids and anesthesic drugs. Anesthesiologist assistance in their investigation and prosecution. Anesthesiology 2011; 114. 713-716.
Get PDFLos anestésicos, los opiáceos y los relajantes musculares pueden deprimir la respiración y otros procesos vitales hasta el extremo de producir la muerte si no se mantiene la ventilación. De modo que estos fármacos se han empleado para la eutanasia, el suicidio y las ejecuciones. Los criminales también han reparado en las posibilidades letales de los anestésicos, y durante los años recientes se han cometido homicidios empleando hipnóticos, anestésicos generales inhalados, opiáceos y relajantes musculares 2,3.
Un análisis de 523 homicidios por envenenamiento ocurridos entre 1.999 y 2.005 revela que la tasa de estos envenenamientos está aumentando, y que un 65% implican el uso de medicamentos.
Se presentan 5 casos en los que los autores del artículo aportan sus experiencias para informar a los anestesistas de que la prevención del uso recreacional de las drogas es importante, y para aconsejar sobre cómo ayudar a los jueces
Recomendaciones en la Inserción de varios Dispositivos de Vía Aérea
Get PDFVamos a describir la técnica de inserción de varios dispositivos de vía aérea que usamos en nuestro hospital (Hospital Universitario de Getafe, Madrid) y aportar nuestra experiencia, para conseguir un mayor éxito en la introducción de los mismos.
Añadiremos en cada dispositivo un video demostrativo y comentado
Enfermería del crítico: Manejo del paciente intubado, Parte 2
Get PDFComo mencionamos en el artículo anterior, el paciente intubado requiere una serie de cuidados de calidad.
En todo paciente con intubación orotraqueal o una traqueotomía habrá que adoptar una serie de medidas encaminadas a prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), ya que constituye el 41,8% de las infecciones que se producen en las unidades de cuidados críticos; aumentando la morbi-mortalidad y, por tanto, la estancia hospitalaria.
En este segundo artículo desarrollaremos aspectos que afectan al paciente intubado tanto en la evolución de su recuperación como en la prevención de la NAVM, como son la presión de neumotaponamiento, la fisioterapia respiratoria para evitar el acúmulo de secreciones, factores de estrés y dolor, las precauciones a tener en cuenta cuando el enfermo es portador de una sonda nasogástrica, aspectos tan debatidos como el mantenimiento del aparataje o cómo realizar una adecuada extubación
Intubación fibroóptica: usos y omisiones: NAP4: Chapter 14. Fibreoptic intubation: uses and omissions. Dr Mansukh Popat, Dr Nick Woodall. Report and findings of the 4th National Audit Project (NAP4) of The Royal College of Anaesthetists.
Get PDFLos casos de fallo en la intubación fibroóptica descritos ocurrieron tanto bajo anestesia local, anestesia general, como cuando fue utilizada como técnica de recate a través de un dispositivo supraglótico. Los motivos de dichos fallos incluían desde la incapacidad para identificar estructuras anatómicas, obstrucción de la vía aérea, pérdida de colaboración del paciente, sangrado o impedimento al deslizar el tubo endotraqueal (TET), etc.
La mayor parte de casos incluidos en este grupo son aquellos pacientes con una clara indicación clínica de intubación fibroscópica en paciente despierto (IFPD), que no se llevó a cabo. Los casos descritos sugieren que debemos descender el “umbral de indicación” de la IFPD como primera elección para una vía aérea difícil (VAD), y que todo servicio de Anestesiología debe asegurar, en cualquier momento, la posibilidad de realización de esta técnica con absoluta garantía para pacientes con VAD prevista o imprevista
Caso: Manejo anestésico de pacientes con enfermedad de Motoneurona
Get PDFMujer de 77 años con AP de HTA, DM tipo II, Insuficiencia renal leve y dislipemia en tratamiento domiciliario con Adiro 100mg/24h, Metformina 850mg/12h, Candesartán 16/12.5mg/24h, Provastatina 20mg/24h, Omeprazol 40mg/24h, Furosemida 40mg/24h y Acido Ursodesoxicólico 300mg/24h. No alergias medicamentosas conocidas.
Se programa en quirófano de Cirugía General para realización de TIROIDECTOMIA TOTAL por diagnóstico de BOCIO COLOIDE GRADO IV CON COMPRESION TRAQUEAL Y ESOFAGICA.
La paciente en Enero del 2.011 comienza a ser estudiada en el Servicio de Neurología por cuadro de disartria de 6 meses de evolución que se acompaña de disfagia y tos frecuente al comer o beber agua.
Se ingresa para estudio, y a la exploración se mantiene consciente y orientada sin afectación de funciones superiores. Movimientos oculares intrínsecos y extrínsecos normales. Campimetría normal. Moderada disartria y disfagia con reflejo nauseoso conservado. Amiotrofia lingual. Sin paresias ni amiotrofias en miembros. ROT conservados. RCP flexores. Sensibilidad algésica conservada y vibratoria aparentemente disminuida en MMII. No dismetría ni dificultad en la marcha
Estrés Postraumático en Anestesia y Cuidados Intensivos
Get PDFEl trastorno por estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés), es una entidad caracterizada por ser una consecuencia psicológica, acompañada de manifestaciones físicas, después de la exposición a un evento traumático en la biografía de una persona. Es un trastorno que se engloba dentro de los trastornos por ansiedad.
El PTSD tiene sus raíces en los conflictos bélicos, derivando su diagnóstico originariamente de la neurosis de combate observada en los soldados expuestos a los horrores de la guerra. Al adaptar esta entidad a la vida civil, se ha planteado el problema de adecuar los agentes estresores que pueden aparecer en el campo de batalla a los estresores de la vida cotidiana. Se asume que las personas se enfrentan y soportan el estrés de diversas formas, aunque es probable que todos los individuos tengan un punto a partir del cual (si se expone durante suficiente tiempo a un determinado estrés) se supere su capacidad de adaptación al mismo
Canulación Arterial Femoral Guiada por Ecografía en tiempo real: Seto AH, Abu-Fadel MS, Sparling JM, Zacharias SJ, Daly TS, Harrison AT, et al. Real-time ultrasound guidance facilitates femoral arterial access and reduces vascular complications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovasc Interv. 2010 jul;3(7):751–8.
Get PDFLa canulación arterial femoral es un procedimiento llevado a cabo con frecuencia en quirófano y unidades de reanimación, generalmente para permitir llevar a cabo una monitorización hemodinámica avanzada.
Este acceso vascular puede verse dificultado en pacientes obesos, en presencia de alteraciones o variantes anatómicas y en estados de bajo gasto cardiaco. De la misma manera, el antecedente de múltiples intentos de punción fallidos puede hacer el procedimiento más difícil.
Existe evidencia procedente de estudios retrospectivos de que un punto de punción “inapropiado” conlleva un mayor riesgo de complicaciones en el acceso arterial femoral. La canulación por encima del ligamento inguinal conlleva un mayor riesgo de hemorragia retroperitoneal, mientras que la canulación por debajo de la bifurcación de la femoral común aumenta el riesgo de formación de pseudoaneurisma arterial y fístula arteriovenosa.
La asistencia ecográfica dinámica (punción guiada por ultrasonidos en tiempo real) puede facilitar el acceso arterial femoral ayudando a localizar el punto óptimo de punción y guiando la inserción de la aguja. Esta técnica tiene el potencial de disminuir el tiempo de punción, el número de intentos de punción y la incidencia de complicaciones.
El estudio FAUST (Femoral Arterial Access with Ultrasound Trial) es el primer ensayo clínico aleatorizado que ha pretendido comprobar la existencia de evidencias clínicas que corroboren las posibles ventajas de la asistencia ecográfica