Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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Valor diagnóstico de la ecografía torácica tras cirugía cardíaca: comparación con la radiografía de tórax y la auscultación: Vezzani A, Manca T, Brusasco C, Santori G, Valentino M, Nicolini F et al. Diagnostic value of chest ultrasound after cardiac surgery: a comparison with chest X-ray and auscultation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Dec; 28(6):1527-32.
Get PDFEl postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluye una serie de medidas de rutina para detectar anormalidades o posibles complicaciones, tales como la auscultación o la realización de pruebas de imagen. La radiografía de tórax (RT) sigue siendo el referente para la evaluación del estado pulmonar del paciente, a pesar de haber sido cuestionado su uso diario para este fin tanto en los enfermos críticos generales como en el postoperatorio de cirugía cardíaca.
El artículo que se comenta compara la utilidad de la ecografía torácica con la radiografía de tórax y la auscultación para detectar las complicaciones tempranas más frecuentes en el postoperatorio de cirugía cardíaca, teniendo como objetivo el valorar si se trata de una alternativa eficaz en este tipo de enfermos.
El objetivo del presente estudio es determinar si la ecografía torácica (ET) supone una alternativa efectiva para identificar las alteraciones torácicas precoces en el postoperatorio de cirugía cardíaca
Sustitución valvular aórtica con circulación extracorpórea en paciente con Policitemia Vera. Riesgos y manejo
Get PDFLa Policitemia Vera (PV) es un trastorno mieloproliferativo crónico complejo que se caracteriza por un aumento de la producción de eritrocitos, leucocitos y megacariocitos, siendo su forma más común de presentación la policitemia acompañada o no de trombocitosis, leucocitosis, esplenomegalia, trombosis arterial o venosa y hemorragia. Existen pocos casos descritos sobre el manejo más adecuado de pacientes con PV sometidos a circulación extracorpórea (CEC) para sustitución de válvula aórtica. Sin embargo, sí se conoce la alta morbimortalidad asociada a la cirugía en este tipo de pacientes. El caso clínico que presentamos describe las consideraciones que se tuvieron en cuenta en el perioperatorio y pretende ampliar el conocimiento y manejo de las posibles complicaciones de los pacientes con PV que requieren ser intervenidos de cirugía cardiaca
Rehabilitación física para la Miopatía y la Polineuropatía del Paciente Crítico: Mehrholz J, M Pohl, Kugler J, J Burridge, Muckel S, Elsner B. Physical rehabilitation for critical illness myopathy and neuropathy. Eur J Phys Med Rehabil. 2015. PubMed
Get PDFLa estancia prolongada en unidades de críticos lleva asociada una serie de complicaciones secundarias, siendo una de ellas la debilidad muscular adquirida (1). Ésta, se ve favorecida por la elevada comorbilidad presente frecuentemente en estos pacientes y por el tratamiento con determinados fármacos. Se considera que entre el 30 y el 50% de los pacientes ingresados en Unidades de Críticos presentan debilidad neuromuscular generalizada debido a la polineuropatía o miopatía del paciente crítico (CIP: critical illness polineuropathy o CIM: critical illness miopathy), o a una combinación de ambas (2). Estas entidades provocan la afectación del nervio periférico, el músculo o la unión neuromuscular. Ambas prolongan la necesidad de ventilación mecánica, la estancia en Unidades de Críticos y la estancia hospitalaria. Además, suponen la mayor causa de disfunción motora crónica en pacientes que han superado la estancia en unidades de críticos. Ambos síndromes están asociados con un aumento indirecto de la mortalidad y con un aumento de la morbilidad. La polineuropatía del paciente crítico (CIP) se considera una polineuropatía axonal distal motora (preferentemente) y sensitiva, relacionada con el fracaso en el destete respiratorio en pacientes sometidos a ventilación mecánica
BRILMA, herramienta eficaz para la analgesia en Cuidados Intensivos
Get PDFRecientemente se han descrito nuevos bloqueos interfasciales ecoguiados para la analgesia de la pared torácica (1-2). El bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea axilar media conocido BRILMA o bloqueo del plano interfascial serrato intercostal tienen como objetivo, depositar el anestésico local (LA) entre el músculo serrato anterior (MSA) y el músculo intercostal intercostal externo (MIE) para bloquear las ramas cutáneas de los nervios intercostales a su paso por el espacio toracodentado o espacio de deslizamiento (3). Esta técnica ha demostrado ser eficaz para el control del dolor después de la cirugía de mama (2).
Los pacientes con traumatismos torácicos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) podrían beneficiarse de esta nueva modalidad analgésica debido a que es una técnica superficial, fácil de realizar por manos expertas, reproducible en la mayoría de los pacientes, con una baja incidencia de complicaciones y una alta tasa de éxitos.
Los pacientes que sufren fracturas costales o pacientes con tubos de drenajes torácicas a menudo, presentan dolor severo de difícil control con analgesia convencional. Este hecho tiene un impacto negativo en la ventilación mecánica, retraso en la extubación, así como, un aumento de los niveles de estrés, de la ansiedad y la disminución de la inmunidad. Para la analgesia de la pared torácica se han utilizado varias técnicas como son el bloqueo epidural torácico, el bloqueo paravertebral torácico y el bloqueo intercostal múltiple.
El uso de técnicas de bloqueos nervioso guiadas por ultrasonido en pacientes críticamente enfermos abre nuevas posibilidades para mejorar el control del dolor, evitando el uso de dosis elevadas opioides cuyos efectos secundarios pueden causar hipotensión, hipoventilación, somnolencia, náuseas y/o vómitos. El uso de antiinflamatorios no esteroideos pueden empeorar y/o aumentar el riesgo de insuficiencia renal
Controversia sobre el uso de corticoides epidurales: Epidural Steroid Warning Controversy Still Dogging FDA.Manchikanti L, Candido KD, Singh V, Gharibo CG, Boswell MV, Benyamin RM, Falco FJ, Grider JS, Diwan S, Hirsch JA. Pain Physician. 2014 Jul-Aug;17(4):E451-74.
Get PDFArtículo de revisión elaborado por un grupo de especialistas de reconocido prestigio en el tratamiento del dolor publicado por Pain Physicians.
Como respuesta a la alerta emitida por la Food and Drugs Administration (FDA) el pasado 23 de abril de 2014 este grupo de expertos analizan término por término las bases que dicha organización utilizó para poner en cuarentena el uso de los corticoides particulados por vía epidural.
En vista a los infrecuentes pero dramáticos eventos adversos derivados del uso de corticoides particulados por vía epidural esta organización emitió una serie de veredictos que ponen en tela de juicio este uso. Resaltan la necesidad de exponer al paciente a una explicación inexacta de los riesgos y beneficios del uso de corticoides particulados por vía epidural en la que se extrapolan los diferentes efectos adversos existentes entre segmentos y vías de abordaje sin hacer distinciones entre ellas.
Con motivo de esta alerta han surgido múltiples respuestas por parte de diferentes Sociedades y grupos de trabajo. En este artículo de la American society of interventional pain physicians, analizan la alerta e inciden en los errores derivados de un análisis errático de las complicaciones existentes en la bibliografía, señalando los factores que no han sido tenidos en cuenta desde la FDA
Factores de riesgo de mortalidad de la isquemia mesentérica en las unidades de críticos: Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Ouattara A, Collange O, Augustin P et al. Outcome of acute mesenteric ischemia in the intensive care unit: a retrospective, multicenter study of 780 cases. Intensive Care Med. 2015;41(4):667-76.
Get PDFExisten pocos trabajos acerca de los resultados de la isquemia mesentérica (IM) en las unidades de críticos, la mayoría de los datos que podemos encontrar proceden de series quirúrgicas donde la mortalidad varía entre el 26 y el 72%. El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo de mortalidad de los pacientes con IM ingresados en unidades de críticos, ya que los estudios previos no determinan claramente esta relación.
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico realizado en 43 unidades de críticos. El período de inclusión comprende desde Enero del 2008 hasta Diciembre del 2013. Los pacientes fueron diagnosticados de IM mediante al menos uno de estos tres procedimientos: TAC, endoscopia o cirugía.
El total de enfermos incluidos fueron 780. La mortalidad global intrahospitalaria fue de 63%, con un 58% en la unidad de críticos. La media de edad fue de 71 años con una media de SAPS II de 59 y un SOFA de 10
Función cardioprotectora del Remifentanilo: Irwin MG and Wong GT. Remifentanil and Opioid-Induced Cardioprotection. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 29, No S1 (June), 2015: ppS23–S26.
Get PDFLa causa principal mortalidad perioperatoria es cardiovascular; lo cual se debe a varios factores: alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en la población, fenómenos de isquemia-reperfusión en cirugía cardiaca, activación protrombótica secundaria al dolor y estrés quirúrgico, disbalance entre consumo y aporte miocárdico de oxígeno a favor del primero; y trombosis coronaria secundaria al desarrollo de fuerzas de cizallamiento intraluminar (1).
El acondicionamiento es un mecanismo innato de protección frente a un evento isquémico potencialmente letal. En la Figura 1 se muestra la clasificación del acondicionamiento (2,3). Los estímulos que lo desencadenan liberan varias sustancias, de las cuales las más reconocidas son los autacoides: adenosina, opioides y bradiquinina. La unión de estas sustancias con su receptor produce la activación de nuevas vías moleculares. Este proceso conduce a la aplicación clínica de medicamentos y al llamado acondicionamiento farmacológico. El Remifentanilo podría ser uno de los fármacos involucrados en este posible efecto cardioprotector, como veremos más adelante
Otra CAM: La CAM BS: S. Pilge et al; Burst Supresión MAC and burst suppresion-CP50 as measures of cerebral effects of anaesthetics. British Journal o Anaesthesia11 2 junio 2014
Get PDFHa llovido mucho desde que Meyer y Overton aproximaran por primera vez el concepto de la potencia anestésica de los anestésicos inhalatorios. A pesar de que los gases anestésicos han formado parte de la Medicina desde mucho antes que los anestésicos intravenosos, la cuantificación real de estos inhalatorios en el organismo sigue siendo un caballo de batalla difícil de domesticar.
En el 65, Eger y sus colaboradores idearon una forma de medir la potencia en este tipo de fármacos: la CAM (o la MAC si nos ponemos en plan british). La CAM es una forma diferente de relacionar la concentración con el efecto. Es diferente a la que conseguimos, por ejemplo, cuando analizamos un fármaco, y para ello cuantificamos su concentración en una determinada cantidad de plasma sanguíneo para luego relacionarlo con un determinado efecto clínico. Este sería el procedimiento habitual para determinar la potencia de un fármaco que no sea un gas anestésico.
En realidad, con los gases anestésicos pasa lo mismo que con los intravenosos o los orales. Hay una determinada cantidad de moléculas que llegan al tejido neuronal a través de la circulación sanguínea. Lo que ocurre es que para determinar la cantidad de moléculas de inhalatorio que están presentes en un ml. de plasma (concentración plasmática) hay que tener en cuenta la solubilidad del gas, la presión parcial del gas y la presión atmosférica presente. Eso si no tenemos en cuenta la presencia de factores físicos que modifican esa concentración de moléculas como son: la presencia de otros gases acompañantes, la temperatura, la altura... En definitiva, variables distintas a los factores farmacocinéticos clásicos usadas por los fármacos intravenosos y que impiden acercarse de manera intuitiva a este concepto de potencia/concentración midiendo simplemente sus niveles en sangre
Ventilación Mecánica No Invasiva: tendencias y resultados: Schnell D, Timsit JF, Darmon M el al. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure: trends in use and outcomes. Intensive Care Med 2014;40:682-591.
Get PDFDesde la implantación de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) su empleo en el manejo del fracaso respiratorio agudo (FRA) ha ido en aumento desde el 16% en 1997 hasta el 23% en 2001.
Este soporte se ha recomendado en diferentes situaciones clínicas como en la reagudización de la bronquitis crónica, para facilitar la liberación de la ventilación mecánica, en el edema agudo de pulmón y en el fallo respiratorio en pacientes inmunocomprometidos.
Sin embargo, los beneficios de la VMNI se han demostrado fundamentalmente en trabajos con pacientes muy seleccionados, no aleatorizados y en centros con amplia experiencia de esta técnica. Todo esto genera dudas acerca de la reproducibilidad de los resultados en la práctica clínica habitual.
El objetivo del presente trabajo fue conocer la tendencia de empleo así como los resultados de la VMNI en pacientes con FRA en un periodo de 15 años
Colangitis aguda
Get PDFLa colangitis aguda se define como la inflamación de la vía biliar secundaria a infección bacteriana. Se trata de una entidad con una potencial repercusión sistémica grave, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico y una estratificación de riesgo de forma precoz para poder iniciar un tratamiento antibiótico y un drenaje de la vía biliar adecuados.
La colangitis aguda se produce como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar y del crecimiento bacteriano en la bilis (1). La principal causa de obstrucción es la litiasis biliar, la prevalencia de colelitiasis en la población general es del 10-15% (2). Los pacientes con colelitiasis asintomática tienen un riesgo anual del 1-3% de desarrollar complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis). La coledocolitiasis es pues la causa más frecuente de colangitis (constituyendo más del 50% de los casos). Otras causas son las secundarias a obstrucción por neoplasias (páncreas, duodeno, vesícula, vía biliar, hepáticas), por procesos inflamatorios, tumores benignos, parásitos, fibrosis de papila y las secundarias a la realización de una colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) o a daño de la vía biliar postquirúrgico (1) . El pronóstico ha mejorado en los últimos 30 años gracias al uso cada vez más frecuente de las técnicas de drenaje endoscópicas, antes de 1980 la mortalidad era superior al 50%, entre 1980-1990 del 10-30%. La incidencia de casos de colangitis aguda severa es del 12,3% y la mortalidad actual de 2,7-10%