Canadian Journal of Bioethics / Revue canadienne de bioéthique
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MAiD, Mental Disorder, and Capacity: Recognizing the Complexity of Moral Agency in Capacity Assessment
No full textMedical assistance in dying (MAiD) has become a prominent form of end-of-life care within the Canadian health system, yet it is not without its critics. Drawing even more critical attention is the possibility of Canada expanding MAiD eligibility to persons who suffer from mental disorder as their sole underlying medical condition (MAiD MD-SUMC). Unlike physical conditions that cause pain and suffering, mental disorder has the intrinsic potential to affect one’s ability to understand and appropriately value the consequences of one’s actions and decisions. There is thus a significant risk that a patient who has requested MAiD MD-SUMC may be unable to provide valid consent due to an impaired ability to either: 1) adequately understand the consequences of receiving MAiD or 2) place that consequence within a consistent set of values. Due to the important ways in which mental disorder can affect one’s values and desires, this paper argues that we must evaluate decision-making capacity in a more holistic way that includes both cognitive and evaluative factors. My argument is based upon a presentation of the evaluative factors involved in decision-making, a demonstration that these factors may be significantly affected by mental illness, and a suggestion that we require more holistic criteria for capacity evaluation than the excessively cognitive criteria espoused by most commonly used assessment tools. Because of the interplay between these aspects of my argument and the extremely high stakes involved in MAiD assessments, I suggest that capacity evaluations (both in general and especially for MAiD requests) ought to incorporate an aspect of narrative assessment by which the patient’s values and self-understanding can be better assessed.L’aide médicale à mourir (AMM) est devenue une forme importante de soins de fin de vie au sein du système de santé canadien, mais elle ne fait pas l’unanimité. La possibilité que le Canada élargisse l’admissibilité à l’AMM aux personnes souffrant d’un trouble mental comme seule affection médicale sous-jacente (AMM TM-SPMI) suscite encore plus de critiques. Contrairement aux conditions physiques qui causent de la douleur et de la souffrance, les troubles mentaux ont le potentiel intrinsèque d’affecter la capacité d’une personne à comprendre et à évaluer de manière appropriée les conséquences de ses actions et de ses décisions. Il existe donc un risque important qu’un patient qui a demandé l’AMM TM-SPMI ne soit pas en mesure de donner son consentement valide en raison d’une capacité réduite à : 1) comprendre adéquatement les conséquences du recours à l’AMM ou 2) replacer ces conséquences dans un ensemble cohérent de valeurs. Compte tenu de l’importance de l’influence des troubles mentaux sur les valeurs et les désirs d’une personne, le présent document soutient que nous devons évaluer la capacité décisionnelle de manière plus holistique, en tenant compte à la fois des facteurs cognitifs et évaluatifs. Mon argument repose sur une présentation des facteurs évaluatifs impliqués dans la prise de décision, une démonstration que ces facteurs peuvent être considérablement affectés par la maladie mentale, et une suggestion selon laquelle nous avons besoin de critères plus holistiques pour l’évaluation de la capacité que les critères excessivement cognitifs préconisés par les outils d’évaluation les plus couramment utilisés. En raison de l’interaction entre ces aspects de mon argumentation et les enjeux extrêmement importants liés aux évaluations de l’AMM, je suggère que les évaluations de la capacité (en général et en particulier pour les demandes d’AMM) intègrent un aspect d’évaluation narrative permettant de mieux évaluer les valeurs et la compréhension de soi du patient
Assisted Dying in Canada: Ideology Masquerading as Medicine?
No full textThe Canadian medical assistance in dying (MAID) law is commonly understood as a type of medically-based euthanasia and/or assisted suicide (EAS) law. I argue it is instead an autonomy-only EAS regime masquerading as such. The public guidance on the law’s broad eligibility criteria that direct current practice employs novel meanings to familiar terms used in healthcare. The result is that the law gives the impression that Canadian MAID is about something medical, but in reality operates as an autonomy-only model, i.e., “death on autonomous demand” clothed as medical treatment. The implications are significant. It allows bypassing the debates that an autonomy-only system (which is not inherently medical) would need to address, such as whether autonomy-only EAS comports with common morality, whether and how the health care system should be involved, how many resources the state should invest in promoting a death-on-request system, etc. The law also distorts the practice of medicine by using patients’ subjective preference (i.e., patients’ preference), rather than science and evidence, as determining medical standards and in defining terms such as ‘incurable.’ This masquerade has been reinforced by Canadian officials in their public statements. The result seems to be a Canadian public highly supportive of a law that they do not fully understand and indeed would likely disapprove of in its current form, if they did. The Canadian MAID law is a product of flawed democratic policymaking.La loi canadienne sur l’aide médicale à mourir (AMM) est généralement considérée comme une loi sur l’euthanasie et/ou le suicide assisté (ESA) à caractère médical. Je soutiens qu’il s’agit plutôt d’un régime d’ESA fondé uniquement sur l’autonomie qui se fait passer pour tel. Les directives publiques sur les critères d’admissibilité généraux de la loi qui régissent la pratique actuelle donnent un sens nouveau à des termes familiers utilisés dans le domaine des soins de santé. Il en résulte que la loi donne l’impression que l’AMM canadienne est une question médicale, mais qu’en réalité, elle fonctionne comme un modèle fondé uniquement sur l’autonomie, c’est-à-dire « la mort sur demande autonome » déguisée en traitement médical. Les implications sont importantes. Cela permet de contourner les débats qu’un système fondé uniquement sur l’autonomie (qui n’est pas intrinsèquement médical) devrait aborder, tels que la question de savoir si l’ESA fondé uniquement sur l’autonomie est conforme à la morale commune, si et comment le système de santé devrait être impliqué, combien de ressources l’État devrait investir dans la promotion d’un système de mort sur demande, etc. La loi fausse également la pratique de la médecine en utilisant les préférences subjectives des patients (c’est-à-dire les préférences des patients) plutôt que la science et les preuves pour déterminer les normes médicales et définir des termes tels que « incurable ». Cette mascarade a été renforcée par les déclarations publiques des responsables canadiens. Il en résulte que le public canadien semble largement favorable à une loi qu’il ne comprend pas pleinement et qu’il désapprouverait probablement sous sa forme actuelle s’il la comprenait. La loi canadienne sur l’AMM est le produit d’une politique démocratique imparfaite
The Moral Permissibility of Providing Medical Assistance in Dying in Canada: An Ethical Framework for Professional Practice
No full textAlthough medical assistance in dying (MAiD) is legally permitted in Canada under defined statutory conditions, this legal framework does not determine when it is morally permissible for a healthcare professional to provide MAiD. This paper explicitly examines the normative distinction between legal and ethical MAiD practice. It argues that the medically related eligibility criteria, such as incurability, irreversible decline, and intolerable suffering, do not function as objective medical criteria but instead presuppose and reinforce patient autonomy. As a result, MAiD assessments are often reduced to procedural confirmations of autonomy rather than substantive medical assessments. Thus, autonomy has become the de facto justification for the provision of MAiD, even though Canadian law does not regard autonomy alone as a sufficient condition.
This paper examines the discretionary structure of MAiD practice and demonstrates that every decision to provide MAiD involves a normative judgment on the part of the healthcare professional. To guide that judgment, an ethics framework grounded in the fiduciary duties of healthcare professionals is proposed. Using the four core principles of healthcare ethics, this framework holds that it is morally permissible for a healthcare professional to provide MAiD only when: 1) the patient is autonomous, understood in terms of capacity, voluntariness, and informed consent; 2) the intervention satisfies the principles of beneficence and nonmaleficence; and 3) the request arises from a context of justice, in which a medical condition renders the patient unable to act on their autonomous wish to die without assistance.Bien que l’aide médicale à mourir (AMM) soit légalement autorisée au Canada dans des conditions légales bien définies, ce cadre juridique ne détermine pas quand il est moralement acceptable pour un professionnel de la santé de fournir une AMM. Cet article examine explicitement la distinction normative entre la pratique légale et éthique de l’AMM. Il soutient que les critères d’admissibilité liés à la médecine, tels que l’incurabilité, le déclin irréversible et la souffrance intolérable, ne fonctionnent pas comme des critères médicaux objectifs, mais présupposent et renforcent plutôt l’autonomie du patient. En conséquence, les évaluations de l’AMM sont souvent réduites à des confirmations procédurales de l’autonomie plutôt qu’à des évaluations médicales substantielles. Ainsi, l’autonomie est devenue la justification de facto de la prestation de l’AMM, même si la loi canadienne ne considère pas l’autonomie seule comme une condition suffisante.
Cet article examine la structure discrétionnaire de la pratique de l’aide médicale à mourir et démontre que chaque décision de fournir une aide médicale à mourir implique un jugement normatif de la part du professionnel de la santé. Afin d’orienter ce jugement, un cadre éthique fondé sur les obligations fiduciaires des professionnels de la santé est proposé. S’appuyant sur les quatre principes fondamentaux de l’éthique des soins de santé, ce cadre stipule qu’il est moralement acceptable pour un professionnel de la santé de pratiquer l’aide médicale à mourir uniquement lorsque : 1) le patient est autonome, en termes de capacité, de volontariat et de consentement éclairé; 2) l’intervention satisfait aux principes de bienfaisance et de non-malfaisance; et 3) la demande découle d’un contexte de justice, dans lequel un état médical rend le patient incapable d’agir selon son souhait autonome de mourir sans assistance
Radical Suffering, Callousness, and Child Abuse: Communal Responsibilities for Suffering and Advocacy within Cultures Abuse
No full textThe definition of suffering is difficult to pinpoint, particularly when addressing suffering within cases of child abuse. Dividing humanity into the categories of “perpetrators” and “victims” is too rudimentary. This dichotomy depreciates the human cost of the “perpetrator” while simultaneously failing to account for the complexity of “victimization” and the communal/collective responsibility for the suffering of those abused. This essay introduces two terms from feminist Christian theology, “radical suffering” and “callousness,” as a way of bolstering already-established definitions of suffering within the clinical context and bioethics literature. The aim is to: a) describe suffering in a way that mitigates dehumanizing tendencies and b) direct attention to a collective responsibility for cultures of abuse that enable violence and violation.La définition de la souffrance est difficile à cerner, en particulier lorsqu’il s’agit de la souffrance dans les cas de maltraitance d’enfants. Diviser l’humanité en catégories « auteurs » et « victimes » est trop rudimentaire. Cette dichotomie déprécie le coût humain de l’« auteur » tout en ne rendant pas compte de la complexité de la « victimisation » et de la responsabilité communautaire/collective de la souffrance des personnes abusées. Cet essai présente deux termes issus de la théologie chrétienne féministe, la « souffrance radicale » et l’« insensibilité », afin de renforcer les définitions déjà établies de la souffrance dans le contexte clinique et la littérature bioéthique. L’objectif est de : a) décrire la souffrance d’une manière qui atténue les tendances déshumanisantes et b) attirer l’attention sur la responsabilité collective des cultures de maltraitance qui favorisent la violence et la violation
Students Narratives of Ethical Dilemmas and Professionalism Issues During a Rotation in Surgery
No full textBackground: The education of medical students necessitates teaching not only the science of medicine but also the skills needed for ethical reflection and moral reasoning as well as professionalism. At the Université de Montréal, starting in 2004, third-year medical students were initiated to ethics and professionalism during a weekly seminar on clinical skills during their surgery rotation. Students had to recognize an ethical dilemma or a professionalism issue that occurred during the rotation and write a case narrative and reflection on the moral issue. Method: Student narratives describing ethical or professionalism incidents were collected between 2004 and 2020. These were analyzed to identify the moral challenges that students experienced, and how they reacted to ethical dilemmas or professionalism issues. Results: Of the 1145 narratives collected, 396 were coded as an ethical dilemma, subdivided into end-of-life decisions, decision for treatment, dilemmas concerning justice and resource allocation, and student educational dilemmas including relationships with residents. Professional issues were more frequently reported (n=749), subdivided into communication of bad news, professional behaviour and attitude, consent, confidentiality, truthful disclosure of sensitive results, errors, professional responsibility and commitment and relationships with colleagues. In 40% of narratives there was a positive opinion about the issues reported, while in 60% students felt the ethical decision or professional attitude or conduct was less than ideal. Conclusion: This seminar was an effective means for medical students to identify and discuss the ethical and professional issues experienced during their clerkship – issues regarding communication were the primary concern followed by professional behaviour. These narratives provide a good picture of the hidden curriculum; and they show that students can reflect meaningfully on issues concerning ethics and professionalism.Contexte : La formation des étudiants en médecine nécessite non seulement l’enseignement des sciences médicales, mais aussi celui des compétences nécessaires à la réflexion éthique et au raisonnement moral, ainsi qu’au professionnalisme. À l’Université de Montréal, depuis 2004, les étudiants en troisième année de médecine sont initiés à l’éthique et au professionnalisme dans le cadre d’un séminaire hebdomadaire sur les compétences cliniques pendant leur stage en chirurgie. Les étudiants doivent reconnaître un dilemme éthique ou un problème de professionnalisme survenu pendant leur stage et rédiger un récit de cas et une réflexion sur la question morale. Méthode : Les récits des étudiants décrivant des incidents éthiques ou liés au professionnalisme ont été recueillis entre 2004 et 2020. Ces récits ont été analysés afin d’identifier les défis moraux auxquels les étudiants ont été confrontés et la manière dont ils ont réagi aux dilemmes éthiques ou aux problèmes de professionnalisme. Résultats : Sur les 1 145 récits recueillis, 396 ont été codés comme des dilemmes éthiques, subdivisés en décisions de fin de vie, décisions de traitement, dilemmes concernant la justice et l’allocation des ressources, et dilemmes éducatifs des étudiants, y compris les relations avec les résidents. Les problèmes professionnels ont été plus fréquemment signalés (n=749), subdivisés en communication de mauvaises nouvelles, comportement et attitude professionnelle, consentement, confidentialité, divulgation véridique de résultats sensibles, erreurs, responsabilité et engagement professionnels et relations avec les collègues. Dans 40 % des récits, l’opinion sur les problèmes signalés était positive, tandis que, dans 60 % des cas, les étudiants estimaient que la décision éthique ou l’attitude ou la conduite professionnelle n’était pas idéale. Conclusion : Ce séminaire a été un moyen efficace pour les étudiants en médecine d’identifier et de discuter des questions éthiques et professionnelles rencontrées au cours de leur stage – les questions relatives à la communication ont été la principale préoccupation, suivies par le comportement professionnel. Ces récits donnent une bonne image du programme caché et montrent que les étudiants sont capables de réfléchir de manière significative à des questions relatives à l’éthique et au professionnalisme
Ending the Journey of Suffering
No full textThe relationship between a family physician and their patients often spans many years. The primary care physician guides the patient through medical procedures and complicated decisions. Even if the physician is not the doctor making all the decisions or tailoring the treatment plan, they are often viewed by the patient as the case manager. The importance of this role is particularly evident in the geriatric population, where the challenge lies in balancing the benefits of treating complex diseases against the potential impact on the patient's quality of life. The physician's ability to navigate such complex issues stems not only from their professional capabilities but also from the personal relationship between them and the patient. While friendship that tends to develop over the years between a doctor and their patient can often aid the doctor in such decision-making process, occasionally such a relationship can be a pitfall. A doctor-patient relationship grounded in compassion optimizes the decision-making process to better meet the patient’s needs. That being said, it is also understood that crossing the bounds of the traditional doctor-patient relationship can present significant moral dilemmas. This story illustrates the relationship between a family physician and an elderly patient that spans over two decades. Their friendship, partially due to a prior acquaintance, influences many of their interactions, culminating in the patient’s tragic death. This text explores the sometimes-conflicting obligations of friendship versus professionalism and the ethical dilemma in of those intersecting responsibilities.La relation entre un médecin de famille et ses patients dure souvent de nombreuses années. Le médecin de famille guide le patient tout au long des procédures médicales et des décisions complexes. Même si le médecin n'est pas celui qui prend toutes les décisions ou qui adapte le plan de traitement, il est souvent considéré par le patient comme le gestionnaire de cas. L'importance de ce rôle est particulièrement évidente dans la population gériatrique, où le défi consiste à trouver un équilibre entre les avantages du traitement de maladies complexes et l'impact potentiel sur la qualité de vie du patient. La capacité du médecin à résoudre des problèmes aussi complexes découle non seulement de ses compétences professionnelles, mais aussi de la relation personnelle qu'il entretient avec le patient. Si l'amitié qui tend à se développer au fil des ans entre un médecin et son patient peut souvent aider le médecin dans ce processus de prise de décision, cette relation peut parfois constituer un piège. Une relation médecin-patient fondée sur la compassion optimise le processus de prise de décision afin de mieux répondre aux besoins du patient. Cela étant dit, il est également entendu que le fait de franchir les limites de la relation médecin-patient traditionnelle peut poser d'importants dilemmes moraux. Cette histoire illustre la relation entre un médecin de famille et un patient âgé qui s'étend sur plus de vingt ans. Leur amitié, due en partie à une connaissance antérieure, influence nombre de leurs interactions, qui aboutissent à la mort tragique de la patiente. Ce texte explore les obligations parfois contradictoires de l'amitié et du professionnalisme, ainsi que le dilemme éthique que posent ces responsabilités croisées
Introspection et poésie pour une bioéthique qui prend sens
No full textThis commentary examines James Dwyer’s exploration of bioethics as presented in “Frameworks and Practices in Bioethics”, tracing his transition from Rawls’ theory of justice to the reflective practice of haiku and ultimately to Dewey’s pragmatism. Through this journey, Dwyer introduces a creative approach that leverages introspective tools to enhance ethical awareness and address complex issues. Despite its innovative nature, he questions the practical outcomes of these methods, noting their limited tangible impact and challenges in generating actionable solutions. This commentary highlights the strengths of Dwyer’s approach, particularly its ability to foster openness and innovation in bioethical thinking, while also addressing its limitations, such as the difficulty in bridging the gap between theoretical abstraction and practical application. The analysis underscores the value of interdisciplinary and flexible methods in navigating contemporary bioethical challenges, advocating for a balance between introspection and pragmatic action. Ultimately, Dwyer’s work underscores the importance of reflective and creative practices in shaping the future of bioethics, even as it grapples with its own constraints.Ce commentaire explore le cheminement réflexif de James Dwyer en bioéthique présenté dans « Frameworks and Practices in Bioethics », marqué par un passage de la théorie de la justice de Rawls à une pratique introspective du haïku, puis au pragmatisme de Dewey. Dwyer propose une approche novatrice, utilisant des outils créatifs pour approfondir l’introspection et cultiver une attention accrue aux enjeux éthiques complexes. Toutefois, il exprime des doutes sur l’impact concret de ces pratiques, critiquant leur manque de progression tangible et leur capacité à générer des réponses applicables. Ce commentaire analyse les forces de son approche, notamment sa capacité à enrichir la réflexion bioéthique par l’ouverture et l’innovation, ainsi que ses limites, en mettant en lumière les tensions entre abstraction et application concrète. L’exploration souligne l’importance des pratiques interdisciplinaires et adaptatives pour répondre aux dilemmes bioéthiques contemporains, tout en plaidant pour une intégration harmonieuse entre introspection et pragmatisme. Malgré ses doutes, la démarche de Dwyer offre une contribution significative en réaffirmant le rôle des méthodes réflexives et créatives dans l’évolution de la bioéthique
The Unique Role and Contribution of Peer Supporters to MAiD in Canada: Lessons Learned from a National Discussion Series
No full textThis paper describes lessons learned from a 2024-2025 national discussion series. Peer supporters from across the country came together virtually to discuss the special and important role they play in conversations, care, and policy related to medical assistance in dying (MAiD), building on unique values, standpoints, lived experiences, and ways of being in relationship that are distinct from those of regulated health professionals and informal support networks. We recommend that people exploring MAiD should be offered — and have access to — peer support, if desired, and that peer support programs be properly resourced to provide authentic emotional and love labour that honours a peer support vision for self-determination.Cet article décrit les enseignements tirés d’une série de discussions nationales organisées en 2024-2025. Des pairs aidants de tout le pays se sont réunis virtuellement pour discuter du rôle particulier et important qu’ils jouent dans les conversations, les soins et les politiques liés à l’aide médicale à mourir (AMM), en s’appuyant sur des valeurs, des points de vue, des expériences vécues et des modes de relation qui leur sont propres et qui se distinguent de ceux des professionnels de la santé réglementés et des réseaux de soutien informels. Nous recommandons que les personnes qui envisagent l’AMM se voient offrir — et aient accès à — un soutien par les pairs, si elles le souhaitent, et que les programmes de soutien par les pairs disposent des ressources nécessaires pour fournir un soutien émotionnel et affectif authentique qui honore la vision du soutien par les pairs en faveur de l’autodétermination
Compte rendu critique de la pièce de théâtre « Une vie intelligente »
No full textThis critical review includes a summary of the play “An Intelligent Life”, followed by a critical commentary. In so doing, a critical perspective on the form and content of the play is articulated.Ce compte rendu critique comprend un résumé de la pièce de théâtre « Une vie intelligente », lequel est suivi d’un commentaire critique. Ce faisant, une perspective critique sur la forme et le contenu de la pièce est articulée
