Canadian Journal of Bioethics / Revue canadienne de bioéthique
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“As Long As I’m Me”: From Personhood to Personal Identity in Dementia and Decisionmaking
No full textAs older people begin to develop dementia, we confront ethical questions about when and how to intervene in their increasingly compromised decision-making. The prevailing approach in bioethics to tackling this challenge has been to develop theories of “decision-making capacity” based on the same characteristics that entitle the decisions of moral persons to respect in general. This article argues that this way of thinking about the problem has missed the point. Because the disposition of property is an identity-dependent right, what matters in dementia and decision-making is an individual’s personal identity with their prior self, not their moral personhood. Therefore, in considering when and how we ought to intervene in the decision-making of those with dementia, we must look to the philosophy of personal identity rather than personhood.Lorsque les personnes âgées commencent à souffrir de démence, nous sommes confrontés à des questions éthiques sur le moment et la manière d’intervenir dans leur processus décisionnel de plus en plus compromis. L’approche dominante en bioéthique pour relever ce défi a consisté à élaborer des théories de la « capacité de décision » fondées sur les mêmes caractéristiques qui donnent droit au respect des décisions des personnes morales en général. Cet article soutient que cette façon d’envisager le problème est passée à côté de l’essentiel. Parce que la disposition des biens est un droit dépendant de l’identité, ce qui compte dans la démence et la prise de décision est l’identité personnelle d’un individu avec son moi antérieur, et non son statut de personne morale. Par conséquent, pour savoir quand et comment nous devons intervenir dans la prise de décision des personnes atteintes de démence, nous devons nous tourner vers la philosophie de l’identité personnelle plutôt que de l’individualité
Should Institutional Conscientious Objection to Assisted Dying be Accommodated?
No full textThe contentious, topical debate about whether faith-based health care organizations should be granted accommodation on the basis of institutional conscientious objection to medical assistance is dying (MAiD) is addressed through a comparative analysis of arguments on both sides of the issue that references such relevant considerations as: claimed ‘moral-authority’, competing rights-based claims, obligations arising from patient welfare principles, formal justice, dissimilarity in consequences, and two illustrative arguments from analogy. The analysis leads to the conclusion that nonconditional accommodation on the basis of institutional conscientious objection to MAiD is not ethically acceptable in Canada. A compromise mechanism, consisting of a suggested set of pragmatic conditions, is proposed that could effectively balance the competing moral responsibilities that arise from this conclusion and a core assumption of the paper, i.e., that some dominant faith-based health institutions can legitimately request, and expect, that provincial/territorial governments pay them a measure of respect in their operational, health-care-delivery decision making because of these institutions’ long history of providing high quality, health care in Canada. It is further suggested that provincial/territorial governments only allow large, publicly funded, faith-based health care organizations to enact a conditional version of accommodation on the basis of institutional conscientious objection to MAiD in circumstances where the organization has entered into a formal agreement with the relevant health department to meet the proposed, compromise conditions (or a relevantly-similar set of conditions)Le débat controversé et d’actualité sur la question de savoir si les organisations de soins de santé confessionnelles devraient se voir accorder un accommodement sur la base de l’objection de conscience institutionnelle à l’aide médicale à mourir (AMM) est abordé par le biais d’une analyse comparative des arguments des deux côtés de la question qui fait référence à des considérations pertinentes telles que : la revendication d’une « autorité morale », les revendications concurrentes fondées sur les droits, les obligations découlant des principes du bien-être du patient, la justice formelle, la dissemblance des conséquences, et deux arguments illustratifs tirés de l’analogie. L’analyse conduit à la conclusion que l’accommodement non conditionnel sur la base de l’objection de conscience institutionnelle à l’AMM n’est pas éthiquement acceptable au Canada. Un mécanisme de compromis, consistant en un ensemble de conditions pragmatiques, est proposé pour équilibrer efficacement les responsabilités morales concurrentes qui découlent de cette conclusion et d’une hypothèse centrale de l’article, à savoir que certains établissements de santé confessionnels dominants peuvent légitimement demander et s’attendre à ce que les gouvernements provinciaux/territoriaux leur accordent un certain respect dans leur prise de décision opérationnelle en matière de prestation de soins de santé, en raison de la longue histoire de ces établissements en matière de prestation de soins de santé de haute qualité au Canada. Il est en outre suggéré que les gouvernements provinciaux/territoriaux n’autorisent les grandes organisations de soins de santé financées par l’État et fondées sur la foi à adopter une version conditionnelle de l’accommodement sur la base de l’objection de conscience institutionnelle à l’AMM que dans les cas où l’organisation a conclu un accord officiel avec le ministère de la Santé concerné pour satisfaire aux conditions de compromis proposées (ou à un ensemble de conditions similaires)
Réflexion éthique sur les doubles rôles en régions éloignées et isolées
No full textSome healthcare providers regularly intervene in remote and isolated areas to offer various care and services. This situation is often experienced as a hardship as it becomes difficult for them to meet their private needs without compromising their professionalism. We propose a scenario that raises a number of ethical issues surrounding substance use-related privacy. This scenario will be analyzed according to different conceptual frameworks. If the proposed situation raises several ethical issues, we will see that the conceptual frameworks used to reflect and deliberate on the situation pose themselves ethical issues. We will conclude by showing that if the professional aims for the best, there is also a risk of harm. It follows that there is tragedy in ethical life if reflection and deliberation are based on a single conceptual framework.Certains professionnels de la relation d’aide interviennent régulièrement en région éloignée et isolée pour offrir différents soins et services. Cette situation est souvent vécue comme une épreuve dans la mesure où il devient difficile pour eux de satisfaire leurs besoins liés à la vie privée sans compromettre leur professionnalisme. Nous proposons une mise en situation qui interpelle plusieurs enjeux éthiques entourant la vie privée liée à l’usage de substances. Cette mise en situation sera analysée selon différents cadres conceptuels. Si la situation proposée soulève plusieurs enjeux éthiques, nous verrons que les cadres conceptuels utilisés pour réfléchir et délibérer sur la situation posent eux-mêmes des enjeux éthiques. Nous terminerons en montrant que si le professionnel vise le bien, le risque de nuire est également présent. Il en découle qu’il y a du tragique dans la vie éthique si la réflexion et la délibération s’appuient sur un seul cadre conceptuel
Les principes d'équité et d'utilité dans l'allocation des ressources limitées en situation de pandémie
No full textThe COVID-19 pandemic brings to the forefront the ethical question of allocating scarce resources in terms of access to intensive care and ventilators. The ethical question is: on what ethical principles should we base the triage of patients who will have access to resources when they are insufficient to meet the needs of all? In order to discuss this issue, two historical references for triage are first presented; one is based on an egalitarian principle of meeting individual needs, the other on a principle of social utility. After defining the conditions of equity as procedural equality and adequate response to needs, two types of protocols are examined with a focus on the criteria of equity and utility they advocate. The types of protocols are then compared by presenting their strengths and limitations in responding to population and individual needs. Our analysis highlights the difficulty of reconciling population and clinical objectives in a pandemic situation, while showing that a protocol that uses the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) tool facilitates this reconciliation.La pandémie de COVID-19 remet à l’honneur la question éthique de l’allocation des ressources limitées, en termes d’accès à des soins intensifs et à des respirateurs. Se pose la question éthique suivante : sur quels principes éthiques se baser pour effectuer le triage des patients qui auront accès aux ressources quand elles sont insuffisantes pour répondre aux besoins de tous? Pour en débattre, deux références historiques de triage sont d’abord présentées ; l’une s’appuie sur un principe égalitaire de réponse aux besoins individuels, l’autre sur un principe d’utilité sociale. Après avoir défini les conditions d’équité en tant qu’égalité procédurale et réponse adéquate aux besoins, deux types de protocoles sont étudiés en mettant l’accent sur les critères d’équité et d’utilité qu’ils préconisent. Les types de protocoles sont ensuite comparés en présentant leurs forces et leurs limites dans la réponse qu’ils apportent aux besoins populationnels et individuels. Notre analyse met en évidence la difficile conciliation entre les objectifs populationnels et les objectifs cliniques en situation de pandémie, tout en montrant qu’un protocole qui utilise comme outil le Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) facilite cette conciliation
Éthique de l’accompagnement – Une approche existentielle, par Jacques Quintin (2020)
No full textThis report highlights how Jacques Quintin’s Ethique de l’accompagnement – Une approche existentielle enables an understanding of the relationship with the Other, and in particular the caregiver-patient relationship, in an ethical way. This book demonstrates that the role of the caregiver lies in supporting the sick person and their entourage in order to guide them in a process of reflection, self-examination, deliberation and decision making on the question of their own existence and self-understanding. This work is a remarkable development, but also a guide, in the implementation of clinical ethics.Ce compte rendu met en valeur comment l’Éthique de l’accompagnement – Une approche existentielle de Jacques Quintin permet d’appréhender la relation à l’Autre, et notamment la relation soignant-soigné, de manière éthique. Ce livre démontre que le rôle du soignant réside dans l’accompagnement de la personne malade et de ses proches afin de les guider dans un processus de réflexion, un examen de soi, de délibération et de prise de décision quant à la question de leur propre existence et de la compréhension de soi. Cette œuvre est un remarquable développement, mais également un guide, dans la mise en pratique de l’éthique clinique
Accessing Indigenous Long-Term Care
No full textThe purpose of this commentary is to present and respond to the gap that currently exists in providing culturally inclusive residential long-term care options for Indigenous peoples in Ontario. After presenting statistics regarding the Indigenous population and long-term care options, we argue that we have an ethical responsibility to offer more culturally inclusive long-term care.L’objectif de ce commentaire est de présenter et de combler les lacunes existant dans l’offre de soins de longue durée en établissement culturellement inclusifs pour les peuples autochtones de l’Ontario. Après avoir présenté des statistiques sur la population autochtone et les options de soins de longue durée, nous soutenons que nous avons la responsabilité éthique d’offrir des options de soins de longue plus inclusifs sur le plan culturel
Getting Real About Killing and Allowing to Die: A Critical Discussion of the Literature
No full textThe moral significance of the distinction between killing and allowing to die has played a key role in debates about euthanasia and physician assisted suicide. Since the withdrawal of life-sustaining treatment is held as morally permissible in the medical community, it follows that if there is no morally significant difference between killing and allowing to die, then there is no morally significant difference between withdrawing life-sustaining treatment or administering a lethal injection to end a patient’s life. Consistency then requires that voluntary active euthanasia (VAE) is also morally permissible. The debates over whether the distinction is morally significant have carried on for decades with little hope of consensus. We begin by surveying the literature to identify common argumentative strategies used in defending or rejecting the distinction’s significance. We observe, based on our review, that many of these strategies operate in ways that are conceptually removed from the concrete clinical situation of physicians involved in practices that lead to patient death (by withdrawal of treatment or VAE). We conclude by arguing for a novel way of moving the debate forward indicated by our reading of the literature, namely, by paying careful attention to the moral experience of physicians involved in end-of-life interventions to understand how they experience these practices. Exploring physician experience can reveal how the distinction may or may not be useful for moral deliberation and can provide the needed context to theorize about the distinction in a more empirically informed and practically useful way.La signification morale de la distinction entre tuer et laisser mourir a joué un rôle clé dans les débats sur l’euthanasie et le suicide assisté. L’arrêt d’un traitement de survie étant considéré comme moralement acceptable par la communauté médicale, il s’ensuit que s’il n’y a pas de différence moralement significative entre tuer et laisser mourir, il n’y a pas non plus de différence moralement significative entre l’arrêt d’un traitement de survie et l’administration d’une injection létale pour mettre fin à la vie d’un patient. La cohérence exige donc que l’euthanasie active volontaire (EAV) soit également moralement admissible. Les débats sur la question de savoir si cette distinction est moralement significative ou non se poursuivent depuis des décennies, sans grand espoir de consensus. Nous commençons par passer en revue la littérature afin d’identifier les stratégies argumentatives communes utilisées pour défendre ou rejeter l’importance de la distinction. Nous observons, sur la base de notre revue, que nombre de ces stratégies opèrent d’une manière qui est conceptuellement éloignée de la situation clinique concrète des médecins impliqués dans des pratiques qui conduisent à la mort du patient (par arrêt de traitement ou EAV). Nous concluons en plaidant pour une nouvelle manière de faire avancer le débat indiquée par notre lecture de la littérature, à savoir en accordant une attention particulière à l’expérience morale des médecins impliqués dans les interventions de fin de vie afin de comprendre comment ils vivent ces pratiques. L’exploration de l’expérience des médecins peut révéler comment la distinction peut ou non être utile à la délibération morale, et peut fournir le contexte nécessaire pour théoriser sur la distinction d’une manière plus empirique et plus utile en pratique
Les enjeux éthiques de l’enseignement en ergothérapie: des pistes de solutions
No full textThis article presents the second part of the results of a study our team conducted on the ethical issues in occupational therapy education and their solutions. While the first article in 2020 highlighted these issues, this article focuses on ways to address them. The occupational therapist who teaches occupational therapy students is sooner or later confronted with ethical issues. However, these issues are not well documented in the literature, nor are the solutions used or considered by occupational therapists educators. In this qualitative study, eleven occupational therapist educators from four francophone universities in Quebec who are preparing the next generation of occupational therapists shared their success stories. Ten units of meaning related to these solutions emerge from the results, which have been grouped according to Glaser’s three domains of ethics (micro, meso and macro). The four micro-environmental solutions include: a) developing ethical skills; b) peer support; c) developing task-related skills; and d) self-care. The four meso-environmental solutions are: a) creating spaces for discussion; b) providing ethics training; c) doing meso advocacy; and d) changing the academic culture. The two macro-environmental solutions are: a) macro-level advocacy; and b) working in partnership with clinical settings. Although some of the solutions documented in the literature were not discussed by the participants, those discussed by the participants were consistent with the solutions discussed in the literature. The results indicate that ethics has a limited place in the preparation and continuing education of occupational therapy educators and that the organizational context, i.e., the culture of academia in general and research in particular, is likely to create ethical issues of concern.Cet article consiste en la 2e partie des résultats d’une étude que notre équipe a menée sur les enjeux éthiques de l’enseignement en ergothérapie et leurs pistes de solutions. Tandis que le premier article de 2020 a mis en lumière ces enjeux, le présent article porte sur les moyens de les résoudre. L’ergothérapeute qui enseigne à des étudiants en ergothérapie est tôt ou tard confronté à des enjeux éthiques. Or, ces enjeux sont peu documentés dans les écrits, de même que les pistes de solutions que les ergothérapeutes qui enseignent utilisent ou envisagent. Cette étude qualitative a permis à onze ergothérapeutes-enseignantes des quatre universités francophones du Québec qui préparent la relève ergothérapique de partager leurs bons coups. Dix unités de sens relatives à ces pistes de solutions émergent des résultats, lesquelles ont été regroupées suivant les trois domaines de l’éthique (micro, méso et macro) de Glaser. Les quatre pistes de solutions micro-environnementales sont : a) développer ses compétences éthiques; b) se soutenir entre pairs; c) développer ses compétences en lien avec sa tâche; et d) prendre soin de soi. Les quatre pistes de solutions méso-environnementales sont : a) créer des espaces de parole; b) offrir de la formation en éthique; c) faire de l’advocacy méso; et d) changer la culture académique. Les deux pistes de solutions macro-environnementales sont : a) faire de l’advocacy macro et b) travailler en partenariat avec les milieux cliniques. Bien que des pistes de solutions documentées dans les écrits n’aient pas été discutées par les participantes, celles que ces dernières discutent rejoignent les pistes de solutions abordées dans les écrits. Il ressort des résultats que l’éthique occupe une place limitée dans la préparation et la formation continue des enseignants en ergothérapie et que le contexte organisationnel, c’est-à-dire la culture du monde académique en général et de la recherche en particulier, est susceptible d’occasionner des enjeux éthiques préoccupants
Extending Medical Aid in Dying to Incompetent Patients: A Qualitative Descriptive Study of the Attitudes of People Living with Alzheimer’s Disease in Quebec
No full textBackground: In Quebec, medical aid in dying (MAiD) is legal under certain conditions. Access is currently restricted to patients who are able to consent at the time of the act, which excludes most people with dementia at an advanced stage. However, recent legislative and political developments have opened the door to an extension of the legislation that could give them access to MAiD. Our study aimed to explore the attitudes of people with early-stage dementia toward MAiD should it become accessible to them. Methods: We used a qualitative descriptive design consisting of eight face-to-face semi-structured interviews with persons living with early-stage Alzheimer’s disease, followed by a thematic analysis of the contents of the interviews. Results and Interpretations: Analysis revealed three main themes: 1) favourable to MAiD; 2) avoiding advanced dementia; and 3) disposition to request MAiD. Most participants anticipated dementia to be a painful experience. The main reasons for supporting MAiD were to avoid cognitive loss, dependence on others for their basic needs, and suffering for both themselves and their loved ones. Every participant said that they would ask for MAiD at some point should it become available to incompetent patients and most wished that it would be legal to access it through a request written before losing capacity. Conclusion: The reasons for which persons with Alzheimer’s disease want MAiD are related to the particular trajectory of the disease. Any policy to extend MAiD to incompetent patients should take their perspective into account.Contexte : Au Québec, l’aide médicale à mourir (AMM) est légale sous certaines conditions. L'accès est actuellement limité aux patients qui peuvent donner leur consentement au moment de l'acte, ce qui exclut généralement les personnes atteintes d’un trouble neurocognitif majeur en stade avancé. Cependant, de récents développements législatifs et politiques ouvrent la porte à une extension de la législation qui pourrait leur donner accès à l'AMM. Notre étude vise à explorer le point de vue de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer en stade léger envers l’AMM dans l’éventualité où celle-ci leur serait accessible. Méthode : Nous avons employé un devis qualitatif descriptif consistant en huit entretiens semi-structurés avec des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, suivis d’une analyse thématique du contenu des entretiens. Résultats et interprétation : L'analyse a révélé trois thèmes principaux : 1) favorable à l’AMM ; 2) éviter les stades avancés de la maladie ; et 3) disposition à demander l’AMM. La plupart des participants anticipent que la maladie d’Alzheimer sera une expérience souffrante. Les principales raisons de soutenir l’AMM étaient d'éviter la perte cognitive, la dépendance vis-à-vis des autres pour leurs besoins de base et la souffrance tant pour eux-mêmes que pour leurs proches. Tous les participants ont indiqué qu'ils demanderaient éventuellement l’AMM si elle devenait accessible aux patients inaptes et la plupart souhaiteraient qu'il soit possible d'y accéder via une directive anticipée avant de perdre sa capacité. Conclusion : Les raisons pour lesquelles les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer souhaitent l’AMM sont directement liées à la trajectoire particulière de la maladie. Toute politique visant à étendre l’AMM à des patients inaptes devrait prendre en compte leurs points de vue
La face cachée de la coercition : une herméneutique de l’ambivalence
No full textCoercion is a thorny topic in mental health. Few philosophers have taken an interest in it. In principle, in a context where autonomy and freedom are valued, coercion should not exist. However, coercion is present, and probably for the best reasons. Coercion raises a number of ethical questions. Often the problem arises in relation to good and evil, within a binary logic. For my part, the goal is to show that it is advantageous to get out of this conflict by posing the problem differently. I will instead explore how far we should push in our interventions and how to make a situation evolve. We will see that both questions answer one another. It is by questioning our assumptions concerning health, autonomy, safety and coercion that we will be able to change our understanding of the situation and, in so doing, draw a line that would take into account several perspectives. Instead of asking ourselves how to respect autonomy, health and safety, we should rather ask ourselves how to accompany the patient in difficult situations. In conclusion, it is advisable to accept the ambivalence of coercion and to remain prudent by maintaining doubt and questioning. In this sense, ethics participates in the definition of psychiatry and its future by emphasizing the importance of welcoming, listening and dialogue with what gives meaning to life.La coercition est un sujet épineux en santé mentale. Peu de philosophes s’y sont intéressés. En principe, dans un contexte où l’on valorise l’autonomie et la liberté, la coercition ne devrait pas exister. Pourtant, la coercition est bien présente et probablement pour les meilleures raisons. La coercition soulève plusieurs questions éthiques. Souvent le problème se pose relativement au bien et au mal à l’intérieur d’une logique binaire et du tiers exclu. De notre côté, il s’agit de montrer qu’il est avantageux de nous sortir du conflit en posant le problème autrement. Nous nous demanderons jusqu’où nous devons insister dans nos interventions et comment faire évoluer une situation. Nous verrons que ces deux questions se répondent l’une et l’autre. C’est en interrogeant nos présupposés concernant la santé, l’autonomie, la sécurité et la coercition que nous réussirons à modifier notre compréhension de la situation et, par le fait même, à tracer une limite qui prendrait en compte plusieurs perspectives. Au lieu de nous questionner sur la manière de respecter l’autonomie, la santé, la sécurité, il convient plutôt de nous demander comment accompagner le patient dans des situations difficiles. En guise de conclusion, il est souhaitable d’accepter l’ambivalence entourant la coercition et de demeurer prudent en maintenant le doute et le questionnement. En ce sens, l’éthique participe à la définition de la psychiatrie et à son devenir en mettant en valeur l’importance de l’accueil, de l’écoute et du dialogue avec ce qui donne sens à une vie