Canadian Journal of Bioethics / Revue canadienne de bioéthique
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Navigating the Ethical Crossroads of Suicide Attempts and End-of-Life Directives
No full textDo Not Resuscitate (DNR) orders are intended to respect patient autonomy and prevent unnecessary suffering when resuscitative efforts are unlikely to provide meaningful benefit. While their use is well established in end-of-life care, their application becomes ethically and procedurally complex when a patient with an existing DNR order attempts to die by suicide. This paper explores the challenges that arise in such cases, emphasizing the need for a nuanced approach that integrates clinical assessment, considers the temporal context of suicidal intent, and upholds foundational DNR principles.Les injonctions de ne pas réanimer (NPR) visent à respecter l’autonomie du patient et à éviter des souffrances inutiles lorsque les efforts de réanimation ne sont pas susceptibles d’apporter un bénéfice significatif. Bien que leur utilisation soit bien établie dans les soins de fin de vie, leur application devient éthiquement et procéduralement complexe lorsqu’un patient ayant reçu une ordonnance de NPR tente de mourir par suicide. Cet article explore les défis qui se posent dans de tels cas, en soulignant la nécessité d’une approche nuancée qui intègre l’évaluation clinique, prend en compte le contexte temporel de l’intention suicidaire et respecte les principes fondamentaux de l’ordre de NPR
A Life Disrupted: Perspectives on Track 2 MAID from Persons Living with Chronic Illness
No full textBackground: In 2021, Canada extended Medical Assistance in Dying (MAID) to persons whose natural death is not reasonably foreseeable, referred to as Track 2 MAID. The purpose of this study was to develop a better understanding of best practices for Track 2 MAID from the perspectives of those living with an illness, disease, or disability that could potentially make them eligible for MAID. Methods: This was a qualitative interview study using the principles of Interpretive Description. Seven participants were interviewed three times over a period of 3-6 weeks. Findings: Participants described prolonged and complex illness trajectories that resulted in suffering from loss, stigma, and iatrogenic harm. The expertise they had developed over years of living with their condition and the challenges they had experienced in healthcare informed their perspectives about MAID care. Participants highlighted essential expertise needed for Track 2 assessors to provide compassionate, trauma-informed care. Participants recognized the need for time to achieve a holistic understanding of each applicant’s experience, consequent suffering, attempts to relieve that suffering, and to develop a picture of decline over time. Participants were troubled by perceived tension between autonomy and the role of the social determinants of health in determinations of eligibility for MAID. Discussion: Overall, participants described the necessity of a partnered approach to Track 2 MAID assessment. Although participants considered the individual autonomy of others as more important than their personal views, they expressed grave concerns about the potential for inadequate health and social care systems to influence requests for MAID.Contexte : En 2021, le Canada a étendu l’aide médicale à mourir (AMM) aux personnes dont le décès naturel n’est pas raisonnablement prévisible, ce qu’on appelle l’AMM de type 2. L’objectif de cette étude était de mieux comprendre les meilleures pratiques en matière d’AMM de type 2 du point de vue des personnes atteintes d’une maladie ou d’un handicap qui pourraient les rendre admissibles à l’AMM. Méthodes : Il s’agissait d’une étude qualitative basée sur des entretiens et utilisant les principes de la description interprétative. Sept participants ont été interrogés à trois reprises sur une période de 3 à 6 semaines. Résultats : Les participants ont décrit des trajectoires de maladie longues et complexes qui ont entraîné des souffrances liées à la perte, à la stigmatisation et aux dommages iatrogènes. L’expertise qu’ils ont acquise au fil des années passées à vivre avec leur maladie et les difficultés qu’ils ont rencontrées dans le domaine des soins de santé ont influencé leur point de vue sur les soins d’aide médicale à mourir. Les participants ont souligné l’expertise essentielle dont doivent disposer les évaluateurs de la voie 2 pour fournir des soins compatissants et tenant compte des traumatismes. Les participants ont reconnu la nécessité de disposer de temps pour acquérir une compréhension holistique de l’expérience de chaque demandeur, des souffrances qui en découlent, des tentatives pour soulager ces souffrances et pour se faire une idée du déclin au fil du temps. Les participants étaient troublés par la tension perçue entre l’autonomie et le rôle des déterminants sociaux de la santé dans la détermination de l’admissibilité à l’aide médicale à mourir. Discussion : Dans l’ensemble, les participants ont décrit la nécessité d’une approche partenariale pour l’évaluation de l’aide médicale à mourir dans le cadre de la voie 2. Bien que les participants aient considéré l’autonomie individuelle d’autrui comme plus importante que leurs opinions personnelles, ils ont exprimé de graves préoccupations quant à la possibilité que des systèmes de santé et d’aide social
What Ontario MAID Death Review Committee Reports Tell Us About Canada’s MAID Policy and Practice — And About the Overhaul It Needs
No full textThis paper critically examines the evidence of Medical Assistance in Dying (MAID) practice in Ontario, as documented in reports from the Ontario Chief Coroner’s MAID Death Review Committee (MDRC), of which the author is a member. Drawing on case narratives and anonymized discussions summarized in a recent MDRC report on dementia, and in earlier MDRC reports, the author highlights troubling components of current MAID practice, particularly focusing on MAID of persons with dementia. The paper documents at times minimalistic capacity evaluations, questionable informed consent procedures, and flexible interpretations of legal criteria such as “reasonably foreseeable natural death” and “advanced state of irreversible decline.” The analysis reveals how current practices may circumvent criminal law-based legislative safeguards, including through the use of Waivers of Final Consent that resemble advance requests for MAID, which are prohibited under the Criminal Code. The paper argues that guidance documents of the Canadian Association of MAID Assessors and Providers contribute to practices that appear in tension with the law. In conclusion, the paper calls for an overhaul of the system, including through stricter legislative criteria, independent review mechanisms, and enhanced professional oversight, which should reflect the irreversible and most serious outcome of the procedure.Cet article examine de manière critique les preuves relatives à la pratique de l’aide médicale à mourir (AMM) en Ontario, telles qu’elles sont documentées dans les rapports du Comité d’examen des décès liés à l’AMM (MDRC) du coroner en chef de l’Ontario, dont l’auteur est membre. S’appuyant sur des récits de cas et des discussions anonymisées résumés dans un récent rapport du MDRC sur la démence et dans des rapports antérieurs du MDRC, l’auteur met en évidence les aspects préoccupants de la pratique actuelle de l’AMM, en se concentrant particulièrement sur l’AMM pour les personnes atteintes de démence. L’article documente des évaluations de capacité parfois minimalistes, des procédures de consentement éclairé discutables et des interprétations flexibles de critères juridiques tels que « mort naturelle raisonnablement prévisible » et « état avancé de déclin irréversible ». L’analyse révèle comment les pratiques actuelles peuvent contourner les garanties législatives fondées sur le droit pénal, notamment par le recours à des dérogations au consentement final qui s’apparentent à des demandes anticipées d’aide médicale à mourir, lesquelles sont interdites par le Code criminel. L’article soutient que les documents d’orientation de l’Association canadienne des évaluateurs et prestataires d’AMM contribuent à des pratiques qui semblent en contradiction avec la loi. En conclusion, le document préconise une refonte du système, notamment par le biais de critères législatifs plus stricts, de mécanismes d’examen indépendants et d’une surveillance professionnelle renforcée, qui devraient refléter le résultat irréversible et le plus grave de la procédure
Why Not Advance Directives for MAID in Those with Dementia?
No full textThe numbers of individuals with Alzheimer’s disease and other dementias are growing rapidly in North America and the rest of the western world. In most jurisdictions there is a major societal challenge to provide appropriate care for these individuals as well as their families. At present in North America, it is not possible for a person with dementia, while anticipating the declining trajectory of their disabling illness, to indicate to their substitute decision makers (SDM or proxies in the USA) a request for medical assistance in dying (MAID). This is the case even if at the time of making the request the person is legally capable of taking such a decision using the criteria for MAID in other clinical situations. The question is why a person with Alzheimer’s disease or other causes of dementia should not be able to anticipate their decline while still capable. And if so, to instruct their designated decision-maker to request and obtain MAID, their indicated preference in a legal advance directive.Le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et d’autres démences augmente rapidement en Amérique du Nord et dans le reste du monde occidental. Dans la plupart des pays, un défi sociétal majeur consiste à fournir des soins appropriés à ces personnes ainsi qu’à leurs familles. À l’heure actuelle, en Amérique du Nord, il n’est pas possible pour une personne atteinte de démence, tout en anticipant la trajectoire déclinante de sa maladie invalidante, d’indiquer à ses mandataires spéciaux (SDM ou proxies aux États-Unis) de demander une aide médicale à mourir (AMM). C’est le cas même si, au moment de la demande, la personne est légalement capable de prendre une telle décision en utilisant les critères de l’AMM dans d’autres situations cliniques. La question est de savoir pourquoi une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou d’autres causes de démence ne devrait pas être en mesure d’anticiper son déclin alors qu’elle en est encore capable. Et si c’est le cas, de demander à leur décideur désigné de demander et d'obtenir l’AMM, la préférence indiquée dans une directive préalable légale
Mental Health, AI-based Care Robots and Faire Access to Healthcare
No full textHealth is usually seen as an important prerequisite for the realization of life goals and therefore has a great meaning in society. Many authors and their perspectives also make it clear that health can be seen as a moral value that is ethically relevant and must be promoted. In recent years, numerous crises, armed conflicts, digitalization and, more generally, the fast pace of life in society, have contributed to raise awareness of mental health. This article deals with an ethical analysis of mental health in the context of AI-based care robots. Robot companions in the care sector are increasingly being used, and this trend will continue in the near future. However, the question arises as to what extent these machines can contribute to mental health when interacting with people receiving care. First, the relevance of mental health and ethical implications are presented. In a second step, care robots and their potential influence on the mental health of individuals in need of care are discussed. The third step shows how fair access to the value of (mental) health can be realized, even and perhaps because care robots are increasingly assigned to care for people. Finally, ethical challenges are discussed, and possible objections are addressed. The focus is ultimately on the importance of care robots, since they can address the issue of mental health, at least to some extent, in a specific technical way.La santé est généralement considérée comme une condition préalable importante pour la réalisation des objectifs de la vie et revêt donc une grande importance dans la société. De nombreux auteurs et leurs points de vue indiquent également clairement que la santé peut être considérée comme une valeur morale, pertinente d’un point de vue éthique et qui doit être promue. Ces dernières années, de nombreuses crises, des conflits armés, la numérisation et, plus généralement, le rythme rapide de la vie en société ont contribué à sensibiliser à la santé mentale. Cet article traite d’une analyse éthique de la santé mentale dans le contexte des robots de soins basés sur l’IA. Les robots compagnons sont de plus en plus utilisés dans le secteur des soins et cette tendance se poursuivra dans un avenir proche. Toutefois, la question se pose de savoir dans quelle mesure ces machines peuvent contribuer à la santé mentale lorsqu’elles interagissent avec des personnes recevant des soins. Dans un premier temps, la pertinence de la santé mentale et les implications éthiques sont présentées. Dans un deuxième temps, les robots de soins et leur influence potentielle sur la santé mentale des personnes nécessitant des soins sont examinés. La troisième étape montre comment un accès équitable à la valeur de la santé (mentale) peut être réalisé, même et peut-être parce que les robots de soins sont de plus en plus souvent affectés aux soins des personnes. Enfin, les défis éthiques sont discutés et les objections possibles sont abordées. En fin de compte, l’accent est mis sur l’importance des robots de soins, puisqu’ils peuvent aborder la question de la santé mentale, au moins dans une certaine mesure, d’une manière technique spécifique
No Loitering: A Response to Disha et al. on Medical Assistance in Dying’s 90-day Assessment Period
No full textDisha et al., in their 2023 paper in this journal, interchangeably frame the Canadian Criminal Code’s 90-day assessment period safeguard for Medical Assistance in Dying (MAID) for people without a foreseeable natural death (Track 2) as a “waiting”, “reflection”, and “assessment” period. However, the law and formal guidance explicitly describe its purpose as an assessment period, only incidentally a reflection period, but not a waiting period. Accordingly, there is an urgent ethical, practical, and legal need to ensure MAID practitioners, their colleagues, and overseers rigorously understand and apply the law to protect patients’ lives from transgressions and stop transgressors.Dans leur article de 2023 publié dans cette revue, Disha et al. qualifient indifféremment de « période d’attente », de « réflexion » et d’« évaluation » la période d’évaluation de 90 jours prévue par le Code criminel canadien pour l’aide médicale à mourir (AMM) pour les personnes n’ayant pas de mort naturelle prévisible (Volet 2). Cependant, la loi et les orientations officielles décrivent explicitement son objectif comme une période d’évaluation, accessoirement comme une période de réflexion, mais pas comme une période d’attente. En conséquence, il existe un besoin éthique, pratique et juridique urgent de s’assurer que les praticiens de l’AMM, leurs collègues et les superviseurs comprennent et appliquent rigoureusement la loi afin de protéger la vie des patients contre les transgressions et d’arrêter les transgresseurs
Medical Necessity as an Ethical Imperative for Equitable Access to Abortion Services in Canada
No full textThe Canadian healthcare system has a rich history of using public funds for medically necessary hospital and physician services, legislated by the Canada Health Act (CHA). Overlapping with this history is the fight for reproductive rights which culminated in the decriminalization of abortion in 1988. Provincial and territorial governments must ensure that residents have “reasonable access” to health services deemed “medically necessary” as per the CHA principle of accessibility; the federal government holds the authority to withhold funding to sub-national governments if violated. We demonstrate that sufficient policy and legislative evidence exists to support abortion as a medically necessary procedure in Canada. We further argue that, as a medically necessary health service, the inequitable landscape of abortion access across Canada requires vast improvements to fulfil the “accessibility” principle. Systemic and geographical barriers, a lack of culturally informed care, unwilling providers, and anti-choice influences complicate abortion access. Though accessibility has been broadened with the introduction of Mifegymiso — the gold standard for medical abortion — this has not solved the problem of access. In this paper, we argue that classifying a procedure as medically necessary, in this case abortion, requires active and sustained policy action to improve equitable access and remove barriers to care. We justify the special status we give abortion through utilitarian and justice reasons, and due to the unique barriers to care faced by patients seeking abortions.Le système de santé canadien a une riche histoire d’utilisation des fonds publics pour les services hospitaliers et médicaux médicalement nécessaires, conformément à la loi canadienne sur la santé (LCS). La lutte pour les droits reproductifs, qui a abouti à la dépénalisation de l’avortement en 1988, se superpose à cette histoire. Les gouvernements provinciaux et territoriaux doivent veiller à ce que les résidents aient un « accès raisonnable » aux services de santé jugés « médicalement nécessaires », conformément au principe d’accessibilité de la LCS ; le gouvernement fédéral a le pouvoir de suspendre le financement des gouvernements infranationaux en cas de violation de ce principe. Nous démontrons qu’il existe des preuves politiques et législatives suffisantes pour soutenir l’avortement en tant que procédure médicalement nécessaire au Canada. Nous soutenons également qu’en tant que service de santé médicalement nécessaire, le paysage inéquitable de l’accès à l’avortement au Canada nécessite de vastes améliorations pour satisfaire au principe d’« accessibilité ». Les barrières systémiques et géographiques, le manque de soins culturellement informés, le manque de volonté des prestataires et les influences anti-choix compliquent l’accès à l’avortement. Bien que l’accessibilité ait été élargie avec l’introduction de Mifegymiso — l’étalon-or de l’avortement médical — cela n’a pas résolu le problème de l’accès. Dans cet article, nous soutenons que la classification d’une procédure comme médicalement nécessaire, en l’occurrence l’avortement, nécessite une action politique active et soutenue afin d’améliorer l’accès équitable et de supprimer les obstacles aux soins. Nous justifions le statut spécial que nous accordons à l’avortement par des considérations utilitaires
DNA Paternity Testing in Lebanon: Ambiguity in Laboratory Practices, Unsolved Ethical Issues, and Need for a Legislative Framework
No full textThis study assesses the legal and ethical frameworks for genetic testing in Lebanon, with a particular focus on paternity testing. Information collected from 16 laboratories revealed that paternity testing is performed solely in the four laboratories accredited by the Ministry of Public Health, but only half of the tests are made through the court. Interestingly, one laboratory does not require the parents’ consent prior to paternity testing, and individuals are generally not informed about the possibility of misattributed paternity (73.3%) or disease predispositions (53.3%). Moreover, the disclosure of incidental findings is done by only 37.5% of laboratories. Unfortunately, genetic findings are communicated in the absence of a psychologist in 90% of cases. When deemed necessary, results are shared in 12.5% of cases with other health professionals, without the consent of the patient. Our study highlights the need to develop comprehensive guidelines and regulations that cover paternity testing in Lebanon.Cette étude évalue les cadres juridiques et éthiques des tests génétiques au Liban, en mettant l’accent sur les tests de paternité. Les informations recueillies auprès de 16 laboratoires ont révélé que les tests de paternité sont effectués uniquement dans les quatre laboratoires accrédités par le ministère de la santé publique, mais que seulement la moitié des tests sont effectués par l’intermédiaire du tribunal. Il est intéressant de noter qu’un laboratoire n’exige pas le consentement des parents avant le test de paternité et que les personnes ne sont généralement pas informées de la possibilité d’une paternité mal attribuée (73,3 %) ou d’une prédisposition à des maladies (53,3 %). En outre, seuls 37,5 % des laboratoires divulguent les résultats fortuits. Malheureusement, les résultats génétiques sont communiqués en l’absence d’un psychologue dans 90 % des cas. Lorsqu’ils sont jugés nécessaires, les résultats sont communiqués dans 12,5 % des cas à d’autres professionnels de la santé, sans le consentement du patient. Notre étude met en évidence la nécessité d’élaborer des lignes directrices et des réglementations complètes concernant les tests de paternité au Liban
Conscientious Objection and the Provision of Abortion at Late(r) Stages of Pregnancy
No full textThis essay concerns a theoretical issue that has the potential to arise in the provision of late(r) term abortion in particularly liberal or highly permissive jurisdictions, meaning those that do not require criteria to be met if the procedure is to be lawful. By not establishing criteria that restrict the provision of late(r) term abortion the procedure is rendered lawful “on demand”, at least in principle. This raises the possibility that healthcare professionals may encounter specific requests for terminations that they consider morally unjustified, meaning that some might seek to “opt-out” of provision in such cases by appealing to the notion of conscientious objection. The existing literature would likely frame such appeals to be instances of selective conscientious objection. Whilst I argue that this notion is flawed, I also suggest that there is a need to recognise a degree of nuance in the ethical positions held by healthcare professionals when it comes to the provision of abortion at late(r) gestational (st)ages in jurisdictions that adopt highly permissive forms of regulation. However, given that conscientious objection should not be permitted to obstruct provision of legally permitted interventions, there is a moral imperative to ensure access, and healthcare systems must take steps to ensure provision. Whilst it may be possible, it is unlikely to be simple, and it may auger against establishing legalisation that is highly permissive.Cet essai porte sur une question théorique susceptible de se poser dans le cadre de l’avortement tardif dans des juridictions particulièrement libérales ou très permissives, c’est-à-dire celles qui n’exigent pas que des critères soient remplis pour que la procédure soit légale. En n’établissant pas de critères limitant la pratique de l’avortement tard(if), la procédure devient légale « à la demande », du moins en principe. Cela soulève la possibilité que les professionnels de santé soient confrontés à des demandes spécifiques d’interruption de grossesse qu’ils considèrent comme moralement injustifiées, ce qui signifie que certains d’entre eux pourraient chercher à s’abstenir de pratiquer l’avortement dans de tels cas en faisant appel à la notion d’objection de conscience. La littérature existante qualifierait probablement ces appels de cas d’objection de conscience sélective. Tout en soutenant que cette notion est erronée, je suggère également qu’il est nécessaire de reconnaître un certain degré de nuance dans les positions éthiques des professionnels de la santé lorsqu’il s’agit de pratiquer des avortements à des âges gestationnels tard(ifs) dans des juridictions qui adoptent des formes de réglementation très permissives. Toutefois, étant donné que l’objection de conscience ne devrait pas être autorisée à entraver la réalisation d’interventions légalement autorisées, il existe un impératif moral de garantir l’accès et les systèmes de soins de santé doivent prendre des mesures pour assurer la réalisation de l’intervention. Bien que cela soit possible, il est peu probable que ce soit simple et cela pourrait nuire à l’établissement d’une légalisation très permissive
Ending Toxicity: A Call to Reintroduce Constructive Discourse About Contentious Health-Related Issues in Medicine
No full textThere is a disturbing phenomenon of physicians viciously attacking other physicians when they disagree with them on contentious health-related issues. Such attacks have significant potential negative impacts on patient care, physician well-being, and public policy. Reflection on and responses to this phenomenon are needed.Il existe un phénomène inquiétant de médecins qui attaquent violemment d’autres médecins lorsqu’ils ne sont pas d’accord avec eux sur des questions litigieuses liées à la santé. Ces attaques peuvent avoir des conséquences négatives importantes sur les soins aux patients, le bien-être des médecins et les politiques publiques. Une réflexion et des réponses à ce phénomène sont nécessaires