Revista Portuguesa de Cirurgia
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Enxerto De Pele Total Para Defeitos Orais: Melhorar A Estabilidade Do Enxerto Com Suturas “Quilting” Intramurais
Full text linkIntroduction: Full-thickness skin grafts (FTSGs) are vital in reconstructive surgery, especially for challenging oral cavity defects. Secure fixation is essential to prevent displacement and ensure integration with the recipient site. Traditional methods often fail in the oral environment due to moisture, movement, and bacteria. This study introduces a novel modification using intramural quilting sutures to enhance FTSG stability in oral mucosal reconstruction.
Technique: After preparing the graft by trimming underlying structures, simple interrupted sutures secure it. The key innovation is transmural quilting sutures that anchor the graft from inside the oral cavity, creating an inside-outside loop configuration. A gauze interface prevents pressure necrosis.
Conclusion: Intramural quilting sutures improve the stability and success of FTSGs in oral mucosal defects, leading to better outcomes and faster recovery.
Introdução: Os enxertos de pele de espessura total (FTSGs) são essenciais na cirurgia reconstrutiva, especialmente para defeitos desafiantes na cavidade oral. Nos enxertos, a fixação segura é crucial para evitar deslocamentos e garantir a sua integração no local recetor. Os métodos tradicionais frequentemente falham no contexto oral devido a um ambiente propício à humidade, movimento e bactérias. Este método apresenta uma nova modificação utilizando suturas tipo “quilting” intramurais para melhorar a estabilidade dos FTSGs na reconstrução da mucosa oral.
Técnica: Após a preparação do enxerto através da remoção das estruturas subjacentes, são utilizadas suturas simples interrompidas para fixar o enxerto. A inovação chave são as suturas tipo “quilting” transmural que ancoram o enxerto dentro da cavidade oral, criando uma configuração de laço dentro-fora na pele. A utilização de uma interface de gaze no sítio do laço previne a necrose por pressão.
Conclusão: As suturas tipo “quilting” intramurais melhoram a estabilidade e o sucesso dos FTSGs em defeitos da mucosa oral, levando a melhores resultados e recuperação mais rápida
Eventos Tromboembólicos Em Cirurgia Bariátrica
Full text link Background: The escalating prevalence of obesity demands an effective but also safe approach of the patients. The physician has the challenging task of selecting the most adequate approach for each patient. Bariatric surgery is the treatment with the highest success rate in severe cases of obesity. However, like every surgical procedure, is not risk-free and complications often occur, such as venous thromboembolism. Thromboembolic events, such as deep vein thrombosis and pulmonary embolism, contribute to the increase of morbimortality rate. In furtherance of preventing this deadly complication, it is imperative to establish an optimal prophylactic plan. Nonetheless, this preventive approach remains debatable. This review aims to analyse the previous literature to identify the risk factors for venous thromboembolic events, determine the clinical approach according to the risk and establish the ideal prophylaxis protocol after bariatric surgery.
Methods: A literature search was performed in PubMed, with “bariatric surgery”, “thromboembolism” and “thrombosis” as search terms. Then, exclusion and inclusion criteria were applied for the final selection of studies.
Results: The most significant risk factors for venous thromboembolism are high body mass index, previous history of venous thromboembolism, presence of congestive heart failure, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass operation, a long operative time and receiving a transfusion. Using a risk calculator, it is possible to sum up all the risks for each individual and attribute a score. With the thromboembolic risk score and the haemorrhagic risk, it is possible to determine the most appropriate prophylactic plan for each patient. Risk calculators specific for bariatric surgery are not yet validated. Regarding prophylactic approaches, preoperative assessment with duplex ultrasound should only be performed in high-risk patients. Early ambulation and the use of mechanical prophylaxis (use of compression stockings and/or intermittent pneumatic compression) are recommended in all patients. Pharmacological prophylaxis is recommended for all patients in whom the bleeding risk does not exceed the risk of thromboembolism. The dose of pharmacological prophylaxis, its initiation and duration are topics of controversy. The use of inferior vena cava filters should be evaluated on a case-by-case basis, in patients with high thromboembolic risk. In the long term, there is a decrease in the risk of thromboembolism that compensates for the surgical intervention and the short-term risk.
Conclusion: The patient’s approach should be based on the set of individual risk factors. The recommended prophylaxis for all patients includes early ambulation and mechanical prophylaxis. Depending on the patient’s risk, pharmacological prophylaxis, the use of inferior vena cava filters and preoperative assessment with duplex ultrasound may be considered. Introdução: A crescente prevalência da obesidade exige uma abordagem eficaz, mas simultaneamente segura dos doentes. O médico tem a incumbência desafiante de eleger a abordagem mais adequada para cada doente. A cirurgia bariátrica é o tratamento com a maior taxa de sucesso em casos graves de obesidade. No entanto, como qualquer intervenção cirúrgica, não é isenta de riscos e, frequentemente, ocorrem complicações, tais como o tromboembolismo venoso. Os eventos tromboembólicos, tais como a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, contribuem para o aumento da taxa de morbimortalidade. Com o intuito de prevenir esta complicação mortal, é imperativo traçar um plano profilático otimizado. No entanto, esta abordagem de prevenção continua a ser controversa. O objetivo desta revisão consiste em analisar a literatura existente de forma a identificar os fatores de risco para eventos tromboembólicos venosos, determinar a abordagem clínica de acordo com o risco e estabelecer o protocolo de profilaxia ideal após cirurgia bariátrica.
Métodos: Procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica na PubMed, com “cirurgia bariátrica”, “tromboembolismo” e “trombose” como termos de pesquisa. Subsequentemente, os estudos foram selecionados de acordo com os critérios de exclusão e inclusão para serem revistos.
Resultados: Os fatores de risco tromboembólico mais relevantes são o elevado índice de massa corporal, a história prévia de tromboembolismo venoso, a presença de insuficiência cardíaca congestiva, a cirurgia laparoscópica de bypass gástrico em Y de Roux, o tempo cirúrgico prolongado e a necessidade de transfusão. Utilizando uma calculadora de risco é possível fazer a soma de todos os riscos de cada indivíduo e atribuir um score. Com o score de risco tromboembólico e com o risco hemorrágico é possível determinar o plano profilático mais adequado para cada doente. As calculadoras de risco especificas para cirurgia bariátrica ainda não estão validadas. Relativamente a abordagens profiláticas, a avaliação pré-operatória com ecografia doppler apenas deve ser realizada em doentes de alto risco. A deambulação precoce e a utilização de profilaxia mecânica (uso de meias elásticas e/ou compressão pneumática intermitente) estão recomendadas em todos os doentes. A profilaxia farmacológica está recomendada para todos os doentes em que o risco hemorrágico não ultrapasse o risco de tromboembolismo. A dose dos fármacos, o início e a duração da profilaxia são temas controversos. O uso de filtros da veia cava inferior deve ser avaliado caso a caso, em doentes de alto risco tromboembólico. A longo prazo, verifica-se uma diminuição do risco de tromboembolismo que compensa a intervenção cirúrgica e o risco a curto prazo.
Conclusão: A abordagem do doente deve ter por base o conjunto de fatores de risco individuais. A profilaxia recomendada para todos os doentes passa por deambulação precoce e profilaxia mecânica. Conforme o risco do doente pondera-se a profilaxia farmacológica, o uso de filtros da veia cava inferior e a avaliação pré-operatória com ecografia doppler
O PERÍODO PERIOPERATÓRIO E A MEDICINA INTENSIVA
Full text linkHigh-risk surgery is related to the extent, invasiveness and complexity of the procedure, factors that result in an increased stress response due to surgical trauma, increased oxygen demand and increased rate of postoperative complications, which may lead to patient death.
Classically, the perioperative period comprises three interrelated sequential phases: preoperative, intraoperative and postoperative.
Regardless of the improvements in surgical treatment observed in terms of anaesthesia, surgical techniques and perioperative care, in patients considered high risk perioperative morbidity and mortality remains high, leading to an eminent need for early recognition of these patients, to allow optimizing the preoperative period by prehabilitating the most severe patients, defining the best anaesthetic-surgical strategy in the intraoperative period, and better managing the postoperative period, which if it happens improves the outcome.
Various predictive risk scores and classifications are used in the different phases of the perioperative period to identify and classify patients at higher risk, enabling early identification of patients. All patients should ideally have their risk re-stratified at the end of surgery using some “criteria protocol” to determine immediate postoperative care.
The evidence shows that patients considered high risk or patients with a risk of death ≥ 10% should be admitted to intensive care medicine, enabling quality immediate postoperative care.
Even though they are not ideal tools, several Intensive Care Units use various indices (Charlson Comorbidity Index, Coexisting Diseases Index, the National Early Warning Score (NEWS2)), among others) as preoperative indicators for postoperative admissions.
Perioperative assessment is very important and is justified by the possibility of postoperative complications, which despite having a variable incidence are still an important cause of morbidity and mortality, especially in high-risk patients.
As the systemic and differentiated area of Medical Sciences that specifically addresses the prevention, diagnosis and treatment of potentially reversible acute illness situations in patients presenting with imminent or established failure of one or more vital functions, Intensive Care Medicine through the effective monitoring of the evolutionary course of high-risk patients can play a relevant role in the perioperative period, stratifying not only patients with a real risk of death or morbidity, but above all identifying and treating early postoperative complications.
This article aims to revisit the main predictors of perioperative risk, but also the essential aspects of perioperative assessment, especially in patients at high risk of developing postoperative complications.
It reinforces the role of intensive care medicine as an active part of the perioperative management of these patients, emphasizing the importance of admitting high-risk patients to intensive care medicine, where effective monitoring of their course and the early identification and appropriate therapeutic approach to postoperative complications that generate high morbidity and mortality clearly have a positive impact.A cirurgia de alto risco relaciona-se à extensão, invasividade e complexidade do procedimento, factores que têm como consequência o aumento na resposta ao stress decorrente do trauma cirúrgico, aumento na demanda de oxigénio e da taxa de complicações pós-operatórias , o que pode levar a morte do doente.
Classicamente o perído perioperatório compreende três fases sequencias interelacionadas : pré, intra e pós-operatório. Independentemente das melhorias no tratamento cirúrgico observadas em termos de anestesia, técnicas cirúrgicas e cuidados perioperatórios, nos doentes considerados de alto risco a morbimortalidade perioperatória persiste elevada, levando a uma eminente necessidade de reconhecimento precoce destes doentes, para permitir otimizar o período pré-operatório pré-habilitando os doentes mais graves , definir a melhor estratégia anestésico-cirúrgica no intra-operatório , e melhor gerir o pós-operatório , o que a acontecer melhora o outcome.
Vários scores preditivos de risco e classificações são utilizados nas diferentes fases do perioperatório para identificar e classificar os doentes de maior risco , possibilitando a identificação precoce dos mesmos . Todos os doentes devem idealmente ter o seu risco reestratificado no final de uma cirurgia, por meio de algum “protocolo de critérios” visando a determinação dos cuidados imediatos pós-operatórios.
A evidência mostra-nos que os doentes considerados de alto risco ou os doentes com risco de morte ≥ 10% devem ser admitidos em medicina intensiva , possibilitando um cuidado pós-operatório imediato de qualidade.
Mesmo não sendo as ferramentas ideais, vários Serviços de Medicina Intensiva / Unidades de Cuidados Intensivos usam vários índices (Índice de Comorbilidade de Charlson, Índice de Doenças Coexistentes, o National Early Warning Score (NEWS2)), dentre outros, como indicadores pré-operatórios para admissões pós-operatórias.
A avaliação perioperatória é muito importante e justifica-se pela possibilidade de ocorrência de complicações pós-operatórias, que apesar de terem uma incidência variável constituem ainda uma importante causa de morbilidade e mortalidade, em especial nos doentes de alto risco.
Enquanto a área sistémica e diferenciada das Ciências Médicas que aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminente(s) ou estabelecida(s), a Medicina Intensiva através da monitorização efectiva do curso evolutivo dos doentes de alto risco pode desempenhar um relevante papel no período perioperatório, estratificando não só os doentes com real risco de morte ou morbilidade, mas sobretudo identificando e tratando precocemente as complicações pós-operatórias .
Este artigo pretende revisitar os principais fatores preditivos de risco perioperatório, mas de igual modo os aspectos essencias da avaliação perioperatória, em especial nos doentes de risco elevado de desenvolvimento de complicações pós-operatórias.
Reforça o papel da medicina intensiva, enquanto integrante ativa da gestão perioperatória destes doentes, enfatizando a importância da admissão dos doentes de risco elevado no seio da medicina intensiva na qual, uma monitorização efetiva do seu curso evolutivo e a identificação precoce e adequada abordagem terapêutica das complicações pós-operatórias geradoras de elevada morbimortalidade têm claramente um impacto positivo
REPARAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE HERNIA UMBILICAL E DIASTASE DOS RECTOS MEDIANTE TÉCNICA DE LIRA
Full text linkDiastasis rectus abdominis is produced by an anormal separation of the rectus abdominis with s widening of the Linea alba, producing a deformity of the abdominal Wall when the abdomen is contracted. It can be symptomatic provoking pain or discomfort in the abdomen, musculoskeletal or urogenital problems and a negative corporal image with consequences in the quality of life.
The most frequent presentations are in obese males and in women after pregnancy. The pathological diastasis recti exists with the widening of the rectus abdominis just over the umbilicus is superior to 2 centimeters. Depending on the distance, it can be more or less serious (and more or less probable the resolution by conservative treatments).
The first treatment is physical therapy. When it is associated to hernias of the linea alba it is recommended surgical treatment including hernia repair and diastasis repair. The presence of diastasis recti it not only causes of symptoms but increases the possibility of appearing mor hernia defects.
The surgical approach depends on the characteristic of the patients. If the patient needs an abdominoplasty, na open approach with dermolipectomy is performed. If there is no need for abdominoplasty, it will be better to perform a minimal invasive approach.
Minimally invasive procedures have fewer wound complications, and therefore, decrease the morbidity of these surgeries. Minimally invasive approach can be made by several techniques: subcutaneous (SCOLA), retromuscular (e-TEP) or intraperitoenal (IPOM, LIRA).
The advantage of the LIRA technique is that it can be made an approximation of the fascia, with repair of the hernia ring and the middle line, without opening the linea alba.
In the video we present the surgical technique.A diástase dos músculos retos é produzida por uma separação aumentada dos músculos retos abdominais com alargamento da linha branca, causando uma deformidade da parede abdominal quando existe contração muscular.
Pode ser sintomática causando dor e desconforto no abdómen, problemas musculoesqueléticos e uroginecológicos e imagem negativa da imagem corporal com consequências na qualidade de vida.
As duas formas de apresentação mais frequentes são em doentes obesos, habitualmente homens e nas mulheres após a gravidez.
A diástase patológica existe quando o afastamento dos rectos abdominais na região mediatamente superior ao umbigo é superior a 2 cm. Dependendo da distância entre os retos será mais ou menos grave (e mais ou menos provável a resolução com métodos não invasivos).
O primeiro tratamento de eleição á a fisioterapia. Quando está associada a hérnias da linha branca é aconselhado o tratamento cirúrgico que inclua a reparação da hérnia e a diástase dos retos. A presença de diástase dos músculos retos não só é causa de sintomas, como aumenta a possibilidade de aparecimento de mais hérnias.
A abordagem depende das características dos doentes. Se se tratar de uma doente com necessidade de abdominoplastia, aconselha-se uma abordagem aberta com dermolipectomia. Se não é preciso realizar dermolipectomia, é melhor realizar procedimentos minimamente invasivos.
Os procedimentos minimamente invasivos apresentam menos complicações da ferida operatória, pelo que diminuem de forma considerável a morbilidade de estas cirurgias.
A abordagem minimamente invasiva pode realizar-se mediante várias técnicas: sub-cutâneas (SCOLA), retro musculares (e-TEP) ou intraperitoneais (IPOM, LIRA).
A vantagem da técnica LIRA é que permite realizar uma aproximação da aponeurose, reparando o orifício herniário e aproximando a diástase, sem necessidade de abrir a linea alba.
No seguinte vídeo apresentamos a técnica cirúrgica
QUILOPERITONEU APÓS GASTRECTOMIA: É UM PESADELO CONTROLÁVEL?
Full text linkChylous ascites is a serious and rare complication after gastrectomy for gastric cancer. Most cases improve with conservative treatment, but substantial morbidity and mortality can be associated. We describe the case of a 48-year-old-male submitted to partial gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma. Three days after starting a liquid diet, it was diagnosed a chyle fistula. Conservative treatment was started with improvement of the patient and he was discharged. After eighteen days, the patient was readmitted due to a large volume chyloperitoneum, requiring paracentesis. Medical treatment was reinstituted, with amelioration and dismissal of the patient. The patient returned to the emergency department due to abdominal pain and fever and was submitted to laparoscopic abdominal drainage. There was resolution of refractory ascites during hospitalization. Chylous ascites is a rare complication after radical resections for gastric cancer. Therefore, there is no well-defined treatment and these cases remain a therapeutic challenge. The therapeutic strategies described include dietary measures, the use of pharmacological agents, total parenteral nutrition and, in selected cases, surgical or percutaneous interventions.A ascite quilosa é uma complicação grave e rara após gastrectomia por cancro gástrico. A maioria dos casos melhora com tratamento conservador, mas morbidade e mortalidade substanciais podem estar associadas. Descrevemos o caso de um homem de 48 anos submetido a gastrectomia parcial com linfadenectomia D2 por adenocarcinoma gástrico.
Três dias após início de dieta líquida, foi diagnosticada fístula de quilo. Foi iniciado tratamento conservador com melhora do paciente e ele recebeu alta. Após dezoito dias, o paciente foi readmitido por apresentar quiloperitônio de grande volume, necessitando de paracentese. O tratamento médico foi reinstituído, com melhora e alta do paciente.
O paciente retornou ao pronto-socorro por dor abdominal e febre e foi submetido à drenagem abdominal laparoscópica. Houve resolução da ascite refratária durante a internação. Ascite quilosa é uma complicação rara após ressecções radicais para câncer gástrico. Portanto, não existe um tratamento bem definido e esses casos permanecem um desafio terapêutico. As estratégias terapêuticas descritas incluem medidas dietéticas, uso de agentes farmacológicos, nutrição parenteral total e, em casos selecionados, intervenções cirúrgicas ou percutâneas
HEMANGIOMA CAVERNOSO DE VEIA RENAL – RESSECÇÃO E ENXERTO COM VEIA JUGULAR INTERNA
Full text linkCavernous hemangioma of the renal vein is an exceptionally rare condition characterized by the presence of a vascular tumor within the renal vein. Limited information is available regarding its clinical features, prevalence, and treatment options. We present the case of a 67-year-old male with gastric adenocarcinoma who underwent staging imaging revealing an incidental finding of a neoformation within the left renal vein. The patient underwent radical total gastrectomy with excision of the renal vein lesion, followed by reconstruction using the internal jugular vein.
Histopathological examination confirmed tubular gastric adenocarcinoma and a cavernous hemangioma involving the renal vein wall. The patient was followed in the medical oncology consultation for gastric cancer. At the 10-month follow-up, the patient remains clinically well, with no evidence of recurrence of either the gastric adenocarcinoma or renal vein hemangioma cavernosum. This case highlights the extremely rare incidental discovery of a renal vein hemangioma cavernosum during gastric cancer staging. Surgical excision with vein reconstruction proved to be a safe and effective treatment option. Further research is needed to establish optimal management strategies for this rare condition.O hemangioma cavernoso da veia renal é uma condição excepcionalmente rara caracterizada pela presença de um tumor vascular no interior da veia renal. Informações limitadas estão disponíveis sobre suas características clínicas, prevalência e opções de tratamento. Apresentamos o caso de um homem de 67 anos com adenocarcinoma gástrico que foi submetido a exames de imagem que revelaram achado incidental de neoformação na veia renal esquerda. O doente foi submetido à gastrectomia total radical com excisão da lesão da veia renal, seguida de reconstrução com veia jugular interna. O exame histopatológico confirmou adenocarcinoma gástrico tubular e hemangioma cavernoso envolvendo a parede da veia renal. O doente foi acompanhado na consulta médica de oncologia por cancro gástrico, No seguimento de 10 meses, o doente permanece clinicamente bem, sem evidência de recorrência do adenocarcinoma gástrico ou do hemangioma cavernoso da veia renal. Este caso destaca a descoberta incidental extremamente rara de um hemangioma cavernoso da veia renal durante o estadiamento do câncer gástrico. A excisão cirúrgica com reconstrução venosa mostrou-se uma opção de tratamento segura e eficaz. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer estratégias de manejo ideais para esta condição rara
Gastrectomia Robótica Com Esvaziamento D2 Por Cancro Gástrico Robótica: Revisão Narrativa: Robotic Gastrectomy
No full text Background: Gastric cancer remains a significant global health burden, with limited treatment options. Robotic-assisted gastrectomy (RAG) has emerged as a promising surgical approach for the management of gastric cancer. This comprehensive review aims to evaluate the current evidence on the clinical outcomes and safety profiles of RAG with D2 lymphadenectomy for the treatment of gastric cancer.
Methods: A systematic literature search was conducted following the PRISMA guidelines. Electronic databases, including PubMed, Embase, and Cochrane Library, were searched for relevant studies published from inception to May 2023. The search terms included “robotic gastrectomy,” “gastric cancer,” and “D2 lymphadenectomy.” Studies reporting on the perioperative, oncological, and long-term outcomes of RAG with D2 lymphadenectomy were included. Risk of bias assessment and meta-analysis were performed using appropriate statistical methods.
Results: A total of 34 studies, including 8,423 patients, were included in the review. The pooled analysis demonstrated that RAG with D2 lymphadenectomy was associated with comparable postoperative outcomes, including operative time, blood loss, and length of hospital stay, when compared to open or laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy. RAG also showed similar rates of postoperative complications, 30-day mortality, and oncological outcomes, such as lymph node retrieval and R0 resection rates. Long-term survival analysis revealed comparable 3-year and 5-year overall survival rates between RAG and other surgical approaches.
Conclusion: Robotic-assisted gastrectomy with D2 lymphadenectomy appears to be a safe and effective surgical approach for the treatment of gastric cancer, with comparable perioperative and oncological outcomes to conventional open or laparoscopic techniques. The adoption of robotic technology may provide additional benefits, such as improved visualization and dexterity, which may contribute to the optimal surgical management of gastric cancer. Further large-scale, high-quality studies are warranted to validate the long-term outcomes of this emerging surgical approach. Introdução: O cancro gástrico continua a ser um problema de saúde global significativo, com opções de tratamento limitadas. A gastrectomia assistida por robot (GAR) surgiu como uma abordagem cirúrgica promissora para o tratamento do cancro gástrico. Esta revisão abrangente tem como objetivo avaliar as evidências atuais sobre os resultados clínicos e perfis de segurança da GAR com linfadenectomia D2 para o tratamento do cancro gástrico.
Métodos: Uma pesquisa sistemática da literatura foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA. Bases de dados eletrónicas, incluindo PubMed, Embase e Cochrane Library, foram pesquisadas para estudos relevantes publicados desde a sua criação até maio de 2023. Os termos de pesquisa incluíram “gastrectomia robótica”, “cancro gástrico” e “linfadenectomia D2”. Foram incluídos estudos que relataram os resultados perioperatórios, oncológicos e a longo prazo da GAR com linfadenectomia D2. A avaliação do risco de viés e a meta-análise foram realizadas usando métodos estatísticos apropriados.
Resultados: Um total de 34 estudos, incluindo 8.423 pacientes, foram incluídos na revisão. A análise conjunta demonstrou que a GAR com linfadenectomia D2 foi associada a resultados pós-operatórios comparáveis, incluindo tempo operatório, perda de sangue e duração da estadia hospitalar, quando comparada à gastrectomia aberta ou laparoscópica com linfadenectomia D2. A GAR também apresentou taxas semelhantes de complicações pós-operatórias, mortalidade em 30 dias e resultados oncológicos, como a remoção de gânglios linfáticos e taxas de ressecção R0. A análise de sobrevivência a longo prazo revelou taxas de sobrevivência global de 3 e 5 anos comparáveis entre a GAR e outras abordagens cirúrgicas.
Conclusão: A gastrectomia assistida por robot com linfadenectomia D2 parece ser uma abordagem cirúrgica segura e eficaz para o tratamento do cancro gástrico, com resultados perioperatórios e oncológicos comparáveis às técnicas convencionais abertas ou laparoscópicas. A adoção da tecnologia robótica pode proporcionar benefícios adicionais, como melhor visualização e destreza, que podem contribuir para um tratamento cirúrgico ótimo no contexto do cancro gástrico. Estudos adicionais com elevado número de casos e de alta qualidade são necessários para validar os resultados a longo prazo desta abordagem cirúrgica emergente
Tratamento Cirúrgica Da Axila No Cancro Da Mama: Um Retrato Nacional Comparado Com O Consenso Internacional (Parte 2)
Full text linkPurpose: The Chapter on Breast Surgery of the Portuguese Society of Surgery aimed to find out from hospitals that treat breast cancer (BC) their contemporary surgical management of the axilla.
Methods: Forty-five hospitals were invited to participate in a nationwide survey in March 2023. A qualitative and quantitative description was made. A complementary comparison with national and international BC clinical guidelines was performed.
Results: We received 38 responses (84.4%). To define a negative axilla, 65.8% required physical examination plus axillary ultrasound (US). A positive axilla requires lymph node US-guided biopsy (core biopsy in 76.3% and fine-needle cytology in 52.6%). Most (94.7%) used a combined dual tracer for sentinel node biopsy (SNB). Tc99 plus Patent Blue was the most common (76.3%). Intraoperative pathology was routinely performed in 52.6%. Omission of SNB was consensual in DCIS (86.8%), 68.4% considered it in older patients, but only 2.6% proposed it in low-risk invasive BC. There was a consensus (92.1%) to omit axillary lymph node dissection (ALDN) when one or two positive sentinel nodes were identified intraoperatively in an initially c/uN0 axilla. To perform a targeted axillary dissection (TAD) in a suspicious/positive axilla, 42.1% reported that one or two nodes were biopsied and marked. The most common localization technique was a titanium clip in 84.2% (only 36.8% were US-visible clips). For the cN1 axilla, the majority preferred ALND for upfront surgery (60.5%) or in the absence of a radiological complete response (uCR) after primary systemic therapy (PST)(63.2%). For uCR after PST, 86.8% favoured SNB plus TAD, with a consensus (92.1%) to omit ALND for pathologic complete response in the axilla. Our survey was unable to assess the morbidity of axillary surgery as outcome registries were found in only 42.1% of hospitals.
Conclusion: De-escalation of surgical management of the axilla has been followed in most hospitals in this national portrait. SNB has long been the standard of care for cN0 axilla. A trend toward more conservative multidisciplinary management of positive axilla has also been noted, with the progressive omission of ALND in favour of TAD and axillary RT. Introdução: O Capítulo de Cirurgia da Mama da Sociedade Portuguesa de Cirurgia procurou avaliar, junto dos hospitais portugueses que tratam cancro da mama, qual é sua atual abordagem cirúrgica da axila.
Métodos: Quarenta e cinco hospitais foram convidados a participar num inquérito a nível nacional em março de 2023. Foi feita uma descrição qualitativa e quantitativa. Adicionalmente realizou-se uma comparação com as atuais recomendações científicas nacionais e internacionais.
Resultados: Tivemos 38 (84,4%) respostas. Para definir clinicamente uma axila como negativa (c/uN0), 65,8% consideraram ser necessário complementar o exame físico com uma ecografia axilar. Considerar uma axila positiva, obriga a uma biópsia ecoguiada de um gânglio axilar (por agulha grossa em 76,3% e por citologia em 52,6%). Para a biópsia do gânglio sentinela (SNB), a maioria (94,7%) recorreu a um marcador duplo, sendo a combinação Tecnésio99 e Azul patente a mais usada (76,3%). O estudo patológico intraoperatório foi realizado por rotina em 52,6%. Houve um consenso (86,8%) na omissão da SNB no carcinoma ductal insitu (DCIS). Uma maioria (68,4%) tambéa a considerou em doentes mais velhas, mas apenas 2,6% a defenderam num carcinoma invasor de baixo risco. Verificou-se um consenso (92,1%) para a omissão do esvaziamento axilar (ALND) perante a identificação intraoperatória de um ou dois gânglios sentinela positivos, numa axila inicialmente c/uN0. Para realizar uma disseção axilar dirigida (TAD) numa axila inicialmente suspeita ou positiva, 42,1% defenderam que um ou dois gânglios devem ser biopsados e marcados. Um clipe de titânio foi a técnica de marcação mais usada (84,2%, dos quais apenas 36,8% eram clipes ecovisíveis). Numa axila cN1, o ALND foi a primeira opção quando se decidiu avançar primariamente para cirurgia (60,5%) ou perante a ausência de resposta imagiológica completa (uCR) após a terapêutica primária sistémica (PST)(63,2%). Quando houve uCR após PST, a opção foi fazer SNB associado ao TAD por 86,8%, com consenso (92,1%) na omissão do ALND perante uma resposta patológica completa (pCR) na axila. Não conseguimos avaliar a morbidade da cirurgia axilar, por falta de registos adequados (42,1%).
Conclusão: Neste retrato nacional, constatou-se um desescalar do estadiamento cirúrgico da axila na maioria dos hospitais nacionais. A SNB é o procedimento standard na axila c/uN0. Também se observou uma tendência para uma abordagem multidisciplinar mais conservadora na axila positiva, com a omissão progressiva do ALND em favor da TAD e da radioterapia axilar
Unidades De Mama E Mastectomia Com Preservação Do Complexo Areolo-Mamilar: Um Retrato Nacional Comparado Com O Consenso Internacional (Parte 1)
Full text linkIntroducion: The Chapter of Breast Surgery of the Portuguese Society of Surgery aimed to find out how hospitals treating breast cancer (BC) in Portugal are organized into breast units and how nipple-sparing mastectomy (NSM) with immediate breast reconstruction (IBR) is performed in clinical practice.
Methods: Forty-five hospitals were invited to participate in an anonymous online survey in March 2023, just before the XLIII National Congress of Surgery. A qualitative and quantitative description of the responses was made. A complementary comparison was made with two international consensus, one from the European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) and the other from the Oncoplastic Breast Consortium (OPBC).
Results: We received 31 responses (68.9%). Almost all hospitals (96.8%) had an organized breast unit. The national units meet the main EUSOMA requirements: multidisciplinary organization (100%), inclusion of at least two fully dedicated breast surgeons (100%), and a minimum volume of 150 newly diagnosed BC per year (77.4%). The OPBC expert consensus that NSM should only be performed by high-volume surgeons can be inferred in our national units based on 3 criteria: the annual volume of newly diagnosed BC, the number of dedicated surgeons, and the volume of NSM performed per year. All national units routinely perform NSM, but only 10% reported a high volume of more than 50 NSM per year. In cautious agreement with the OPBC statement on the oncological safety of NSM, half of the 30 breast units questioned it given the lack of long-term outcomes. Inflammatory carcinoma and direct nipple involvement were considered the only absolute contraindications to NSM. Other possible NSM contraindications were considered relative or questionable.
Conclusion: This national portrait has demonstrated that well-organized, efficient breast units with an adequate volume of care are already in place in most hospitals treating BC. Similarly, the technical (and temporal) differentiation of breast surgeons has been demonstrated by the successful completion of a differentiated surgical procedure such as NSM plus IBR in daily practice. Introdução: O Capítulo de Cirurgia da Mama da Sociedade Portuguesa de Cirurgia procurou avaliar como os hospitais portugueses que tratam cancro da mama estão organizados em unidades de mama e como é realizada, na prática clínica, a mastectomia poupadora de pele e do complexo areolo-mamilar (NSM).
Métodos: Quarenta e cinco hospitais foram convidados a participar num inquérito a nível nacional em março de 2023. Foi feita uma descrição qualitativa e quantitativa. Adicionalmente realizou-se uma comparação com dois consensos internacionais, um da European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) e o outro do Oncoplastic Breast Consortium (OPBC).
Resultados: Tivemos 31 (68,9%) respostas. Quase todos os hospitais (96,8%) tem uma unidade de mama organizada. As unidades nacionais cumprem os principais requisitos da EUSOMA: organização multidisciplinar (100%), inclusão de pelo menos dois cirurgiões dedicados à cirurgia mamária (100%) e um volume mínimo de 150 novos casos de cancro da mama por ano (77,4%). O consenso de peritos do OPBC defende que a NSM deve apenas ser realizada por cirurgiões com um elevado volume cirúrgico pode ser inferido nas unidades nacionais, com base em três critérios: o volume anual de novos diagnósticos de cancro, o número de cirurgiões dedicados e o volume de NSM realizado por ano. Todas as unidades nacionais realizam a NSM na sua rotina, mas apenas 10% reportam um volume elevado com mais de 50 NSM por ano. Numa concordância cautelosa com a OPBC sobre a segurança oncológica da NSM, metade das 30 unidades nacionais questionaram os seus resultados a longo prazo. As únicas contraindicações absolutas à NSM foram o carcinoma inflamatório e o envolvimento direto do complexo areolo-mamilar. Todas as outras possíveis contraindicações foram consideradas relativas ou questionáveis.
Conclusão: Este retrato nacional mostrou que as unidades de mama estão bem organizadas, são eficientes e têm um volume assistencial adequado na maioria dos hospitais que tratam cancro da mama. Da mesma forma, a diferenciação técnica (e temporal) dos cirurgiões de mama ficou demonstrada pela realização bem sucedida na rotina diária de um procedimento cirúrgico diferenciado, como a NSM com reconstrução imediata