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Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung von Patient:innen mit chronischer, nicht-nierenersatzpflichtiger Nierenkrankheit
Full text linkEinleitung:
Deutsche und internationale Leitlinien zur Versorgung von Patient:innen mit chronischer
Nierenerkrankung in der Allgemeinmedizin liegen vor. Mithilfe von Qualitätsindikatoren kann die leitliniengerechte Versorgungsqualität verglichen und beurteilt werden. In dieser Arbeit sollen solche QI für die Versorgung von Patient:innen mit CKD entwickelt werden.
Methoden:
Durch Operationalisierung von Leitlinienempfehlungen und ergänzender Literaturrecherche
wurde ein Set potenzieller QI entwickelt. Dieses wurde in einem RAND-modifizierten Prozess mit zwei Delphi-Runden und abschließender Konsensuskonferenz bewertet. Zudem erfolgte eine Priorisierung der Qualitätsindikatoren nach Kategorien bzw. Datenquellen sowie eine
Abstimmung zur Anwendung der Qualitätsindikatoren bei jüngeren Patient:innen.
Ergebnisse:
Es wurde eine Liste von 23 potenziellen Qualitätsindikatoren entwickelt, die größtenteils der
Prozessqualität zuzuordnen sind. Die Delphi-Runden ergaben einige Modifizierungen sowie eine Kategorisierung von 19 Qualitätsindikatoren als geeignet, zwei als unsicher und keiner der
Qualitätsindikatoren als ungeeignet. In der Konsensuskonferenz wurden schließlich alle
Qualitätsindikatoren in die finale Liste angenommen. 22 von 23 Qualitätsindikatoren wurden als
geeignet in der Anwendung bei Patient:innen unter 70 Jahren abgestimmt.
Diskussion:
Bisher existierte noch kein Qualitätsindikatoren-Set für die ambulante Versorgung von nicht-nierenersatzpflichtigen Patient:innen mit CKD in Deutschland. Das Hauptziel der hier
entwickelten Qualitätsindikatoren ist die Qualitätsverbesserung in der ambulanten Versorgung.
Durch die Identifizierung der wichtigsten QI aus Routinedaten und Chart-Review kann der Fokus
auf die Bereiche mit dem nach Expert:innenmeinung größten Verbesserungspotenzial gelegt
werden
Hemispasmus Facialis: Entwicklung eines innovativen Grading-Systems mittels Facial-Recognition- und Motion-Tracking-Technologie zur verbesserten Verlaufskontrolle und Therapieunterstützung
Full text linkZusammenfassend zeigt die Arbeit, dass der innovative Ansatz, unter Einsatz von Gesichtserkennungssoftware bzw. „facial recognition“ sowie „Motion Capture“ bzw. „tracking technology“, ein neues und objektives Grading-System für den Hemispasmus facialis zu entwickeln erfolgreich war. Das neue Grading erlaubt es mittels einer einzigen Frage und präziser, technologiebasierter Messungen die Patienten in drei sich signifikant unterscheidende Cluster aufzuteilen:
1.)
Milde Spasmen
2.)
Moderate klonische Spasmen
3.)
Schwere tonische Spasmen
Es ließ sich eine Korrelation mit der QoL beobachten, für deren genaue Betrachtung jedoch größere Datensätze benötigen werden. Diesbezüglich bleiben weitere Erkenntnisse abzuwarten. Es zeigte sich die Fähigkeit des Grading-Systems Krankheitsverläufe objektiv zu dokumentieren, wobei der Aufwand minimal ist und die Ergebnisse stets objektiv und reproduzierbar. Dies hilft zusätzlich bei dem Verständnis der Krankheitsverläufe unter verschiedenen Therapieansätzen. Die Gruppe mit moderat klonischen Spasmen zeigt die besten Ergebnisse nach MVD.
Im Vergleich zu anderem Grading-System hebt sich das in dieser Arbeit umschriebene durch die beschriebene Objektivität hevor.
Unter dieser Prämisse und den beobachteten Korrelationen mit dem postoperativen Verlauf der Patienten stellt sich unser Grading-System als vielversprechende Möglichkeit zur Unterstützung der Therapieentscheidung dar.
Die Limitationen der Studie sind hierbei gering und scheinen keine Einschränkung für den perspektivischen Datenausbau und die damit verbundene Möglichkeit der allgemeinen Nutzung des Grading-Systems zu geben
Metastatic melanoma presenting with leucoerythroblastic blood film
Full text linkThe reported case reaffirms the importance of peripheral
blood morphology, which can uniquely guide the diagnostic
workup even in the era of precision medicine
Die Beurteilung der postpartalen Gebärmutterrückbildung - Review der aktuellen Literatur sowie Ergebnisse einer prospektiven Querschnittsstudie zur Größenregression des puerperalen Uterus post sectionem
Full text linkIm klinischen Alltag wird die Größenrückbildung der Gebärmutter post partum mittels Funduspalpation beurteilt. Routinemäßig wird keine Sonografie des Uterus durchgeführt. Andere apparative Untersuchungstechniken werden erst bei speziellen Fragestellungen oder bei Komplikationen eingesetzt.
In der Zusammenschau der vorhandenen Literatur wird gezeigt, welche Befunde des puerperalen Uterus mittels Palpation, Sonografie, MRT und CT erhoben werden können. Charakteristische Untersuchungsergebnisse zu verschiedenen Zeitpunkten des Wochenbetts hinsichtlich Uterusgröße, Cavuminhalt, Myometriummorphologie und Lage des Uterus werden dargestellt. Das typische Bild des Blutflusswiderstands in den uterinen Gefäßen post partum, ermittelt durch dopplersonografische Untersuchungen, wird aufgezeigt. Daneben wird vorgestellt, welche Besonderheiten in der Bildgebung des sektionierten Uterus auffallen und welche Faktoren die Gebärmutterrückbildung beeinflussen können.
Die zuverlässige Größenbeurteilung der Gebärmutter gelingt mit den bildgebenden Verfahren Sonografie, MRT und CT in ähnlichem Maße. Die Palpation und die Sonografie hingegen gelangen vor dem Hintergrund der einschlägigen Literatur zu unterschiedlichen Ergebnissen. Auch post partum erhobene dopplersonografische Messwerte der uterinen Gefäße und die sonografisch bestimmte Gebärmuttergröße scheinen nicht in korrelativem Zusammenhang zu stehen. Damit kann aus dopplersonografischen Befunden der uterinen Gefäße post partum nicht auf die Größeninvolution der Gebärmutter geschlossen werden. Die Beurteilung des Cavuminhalts, der Morphologie des Myometriums und der Lage der Gebärmutter gelingt mit den verschiedenen Untersuchungstechniken gleichermaßen. Zur Beurteilung der Sectiowunde sind alle drei apparativen Untersuchungen geeignet. Die Sonografie weist hierbei die höchste Sensitivität und Spezifität bezüglich der Einschätzung der verheilten Hysterotomie auf. Die MRT eignet sich zur Unterscheidung zwischen der Narbendehiszenz und der -ruptur am besten.
In der durchgeführten Querschnittsuntersuchung sektionierter Wöchnerinnen lassen sich typische Merkmale des postpartalen Uterus, wie Cavuminhalt, Myometriummorphologie und Lage, durch die Sonografie darstellen. Charakteristische Befunde des sektionierten Uterus werden ebenfalls abgebildet.
Die erhobenen Werte zur sonografisch bestimmten Uterusgröße am vierten postpartalen Tag decken sich weitgehend mit den Ergebnissen der publizierten Literatur. Dabei sollte beachtet werden, dass die Untersuchungszeitpunkte und Messtechniken zwischen der vorliegenden Datenerhebung und der vergleichenden Literatur teilweise differieren. Um die postpartale Größenregression des Uterus adäquat per Sonografie vergleichen zu können, ist bei der Messung des Uterus die Beachtung verschiedener Gesichtspunkte notwendig, die in der vorliegenden Untersuchung detektiert werden können.
Anhand der sonografischen Beurteilung des puerperalen Uterus und der Beschreibung der erhobenen Befunde ist es gelungen, Erkenntnisse in Bezug auf die Durchführung der postpartalen Uterussonografie und die Beurteilung des sektionierten Uterus und dessen Rückbildung zu sammeln. Die gewonnene Routine erlaubt die Einordnung des sonografischen Bildes in ein physiologisches oder auffälliges Untersuchungsergebnis.
Die Überprüfung korrelativer Zusammenhänge zwischen postpartaler Gebärmuttergröße und verschiedenen Variablen zeigt weitere interessante Gesichtspunkte: Das Alter, die Gewichtsveränderung in der Schwangerschaft und die Körpergröße der Patientin stehen mit der postpartalen Größenregression der Gebärmutter in keinem korrelativen Zusammenhang. Ebenso scheint zwischen der Gravidität und der Gebärmutterrückbildung keine Assoziation zu bestehen. Zwischen der Parität der Patientin und der Gebärmutterrückbildung wiederum deuten die vorliegenden Ergebnisse auf einen Zusammenhang hin. Dies impliziert größere Uteri und damit möglicherweise eine verzögerte Uterusinvolution bei Mehrgebärenden. Eine dem untersuchten Kaiserschnitt vorausgegangene vaginale Entbindung steht nach den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung mit der postpartalen Gebärmutterrückbildung in einem korrelativen Zusammenhang. Die Art der Sectio (primär oder sekundär) ist nach den vorliegenden Daten nicht mit der postpartalen Uterusinvolution assoziiert. Nach der Geburt eines makrosomen Kindes scheint die Gebärmutterrückbildung verzögert zu sein. Hierauf deutet neben den vorliegenden Ergebnissen auch ein relevanter Anteil der vorhandenen Literatur hin. Andererseits kommen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass das kindliche Gewicht nicht mit der uterinen Größeninvolution in Verbindung steht. Weitere Sectioindikationen (maternale Erkrankung, vorzeitige Plazentalösung) können in der vorliegenden Arbeit mit der Uterusinvolution in Verbindung gebracht werden. Die spärliche vorhandene Literatur deutet in eine ähnliche Richtung. Hierzu existieren jedoch keine expliziten Untersuchungen. Gegenstand weiterer Studien sollte sein, ob und wie die Beckenendlage die Gebärmutterrückbildung beeinflusst. Die vorliegenden Daten deuten auf eine solche Assoziation hin. Eine zum Kaiserschnitt gewählte Intubationsnarkose steht auf Basis der erhobenen Daten mit der Größenrückbildung der Gebärmutter in korrelativem Zusammenhang. Hierzu kann jedoch keine vergleichende Literatur ausgemacht werden. Zudem lässt sich eine Assoziation zwischen atoner Nachblutung und Gebärmuttergröße zeigen. Die wenige vorhandene Literatur scheint diese Tendenz zu bestätigen. Hinsichtlich eines Zusam-menhangs zwischen weiteren postpartalen Komplikationen und der Gebärmutterrückbildung existieren nach aktuellem Kenntnisstand keine publizierten Studien. In der vorliegenden Erhebung zeigen die Anzahl postoperativer Beschwerden sowie weitere spezifische unerwünschte postoperative Ereignisse neben der atonen Nachblutung (Schwindel, Blähungen, puerperale Mastitis) eine Assoziation mit der Uterusinvolution. Außerdem kann ein Zusammenhang zwischen erhöhter Menge intraoperativen Blutverlusts und verzögerter uteriner Größenregression gezeigt werden. Eine Assoziation zwischen postpartaler Gebärmuttergröße und postpartalem Hb-Wert, postoperativer Mobilisierung und Krankenhausverweildauer scheint nicht zu existieren. Einige wenige Studien zeigen einen Vorteil hinsichtlich einer beschleunigten Uterusinvolution bei stillenden Wöchnerinnen. Die vorliegenden Daten und der Großteil der Literatur negieren aller-dings einen Zusammenhang.
Aus den vorliegenden Ergebnissen lässt sich ein Risikoprofil für eine Subinvolutio uteri nach Sectio caesarea generieren. In den Fällen der Geburt eines makrosomen Kindes, einer Sectio aufgrund maternaler Erkrankung oder vorzeitiger Plazentalösung, einer höheren Parität sowie einer stattgehabten postpartalen uterinen Blutung sollte die Gebärmutterrückbildung explizit kontrolliert werden. Weiterhin empfiehlt sich eine genauere postpartale Beobachtung der Uterusinvolution bei der Beckenendlage als Sectioindikation, bei einer vorherigen vaginalen Geburt sowie bei in ITN durchgeführter Sectio. Ebenso sollte bei Vorliegen mehrerer leichter Komplikationen und spezifischer postoperativer Komplikationen (Schwindel, Blähungen, puerperale Mastitis) die Gebärmutterrückbildung präzise überwacht werden. Dies trifft ebenso auf die Fälle nach einem erhöhten intraoperativen Blutverlust zu.
Vorangegangene Arbeiten können keine Assoziation zwischen Funduspalpation und sonografisch bestimmter Gebärmuttergröße nachweisen. Insbesondere im Zustand nach Sectio erweist sich die Palpation des postpartalen Uterus als schmerzhaft, erschwert durchführbar und fehleranfällig. In der vorliegenden Arbeit lässt sich ein Zusammenhang zeigen.
Über den Wochenbettsverlauf vollzieht sich eine Lageveränderung des postpartalen Uterus. Ein „falsch-klein“ palpierter, da retroflektiert liegender Uterus könnte begründen, warum sich in der ersten Woche nach der Entbindung die Befunde von Funduspalpation und Uterussonografie aufeinander übertragen lassen. In der zweiten Woche post partum differieren die Untersuchungsergebnisse der beiden Techniken aufgrund des gestreckten und daher größer palpierten Uterus. Vor diesem Hintergrund ist es vorstellbar, dass die vorhandene Literatur keinen Zusammenhang zwischen den Untersuchungstechniken Funduspalpation und Uterussonografie zeigen kann, wenn die Datenerhebung zu einem späteren Wochenbettszeitpunkt als in der vorliegenden Erhebung erfolgt.
Die klinische Konsequenz einer Assoziation zwischen Funduspalpation und Uterusso-nografie in der ersten postpartalen Woche ist die Detektion einer mangelhaften Gebärmutterrückbildung durch einen palpatorisch hochstehenden Uterusfundus. Die postpartale Uterussonografie scheint deutlich spezifischer als die Funduspalpation zu sein. Aus diesem Grund sollte ein palpatorischer Verdacht auf Subinvolutio uteri im nächsten Schritt sonografisch überprüft werden. Bei sonografischer Bestätigung wäre die Ergreifung von therapeutischen Maßnahmen gezielt und unmittelbar möglich.
Weiterhin sollte die Uterussonografie bei den herausgearbeiteten Risikofaktoren zur Ein-schätzung der Uterusinvolution herangezogen werden, da sie ein spezifischeres Untersuchungsinstrument im Vergleich zur Palpation darstellt. Ebenso ist es zu empfehlen, bei erschwert durchführbarer Palpation oder bei unklarem Palpationsergebnis die Uterussonografie als zusätzliche objektive Untersuchung großzügig einzusetzen.
Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Erkenntnisse in qualitativ höherwertigen Folgestudien abgesichert werden sollten.
Die publizierte Literatur bescheinigt den über die Sonografie hinausgehenden apparativen Untersuchungsmethoden ohne das Vorliegen von postpartalen oder postoperativen Problemen keinen Mehrwert. Daher sind diese Situationen vorbehalten, in denen der Verdacht auf Komplikationen besteht oder spezielle Fragestellungen beantwortet werden sollen.
Abschließend ist festzuhalten, dass die Funduspalpation in der klinischen Praxis als „Screeninguntersuchung“ zur Beurteilung der puerperalen Uterusinvolution berechtigterweise ihren festen Stellenwert hat. Im Fall von Auffälligkeiten oder Unklarheiten hinsichtlich des Palpationsergebnisses in der ersten postpartalen Woche sowie bei bestehendem Risikoprofil ist die Nachschaltung der Uterussonografie zu empfehlen. Diese sollte unter Einhaltung bestimmter Regeln zur Untersuchungsdurchführung und Ergebnisbeurteilung erfolgen. Weitere bildgebende Methoden haben in der Routine der postpartalen Rückbildungsüberwachung aktuell keine Relevanz
Die Rolle der Neurochirurgie in der multimodalen Therapie von Patient*innen mit Neuroblastom
Full text linkDas Neuroblastom ist die häufigste extrazerebrale Tumorerkrankung bei Kindern. Bei
Erstdiagnose liegt bei über 50% der Patient*innen bereits eine disseminierte Erkrankung vor.
Metastasen im ZNS treten selten auf und gehen mit einer verheerenden Prognose einher. Eine Besonderheit des Neuroblastoms sind sogenannte „Sanduhr-“ oder „Hanteltumoren“. Bei diesen handelt es sich um Tumoren, die paravertebral liegen und über die Neuroforamina nach intraspinal wachsen und die duralen Grenzen akzeptieren. Sie sind meist bei Patient*innen mit lokalisierten Erkrankungsstadien zu finden und gelten als prognostisch günstig.
In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv die Daten von 240 Patient*innen mit
Neuroblastom, die zwischen 1993 und 2018 in Greifswald behandelt wurden, ausgewertet.
Besonderer Fokus wurde auf Patient*innen gelegt, die Metastasen des Schädels oder der
Wirbelsäule hatten und die an Tumoren in diesem Bereich operiert worden waren. Es sollte
aufgeklärt werden, ob und wie die Neurochirurgie die multimodale Therapie des
Neuroblastoms bereichern kann.
Zur Beantwortung dieser Frage wurde betrachtet, wie häufig sich knöcherne Metastasen im
Bereich des Schädels und der Wirbelsäule finden, wie sich diese verhalten und ob eine lokale
Therapie der Tumoren sinnvoll ist. Zudem wurde eine Gruppe von 60 Hochrisikopatient*innen, die eine Metastasierung in das ZNS aufwiesen, eingehend mit
Patient*innen ohne einen Befall des ZNS verglichen und untersucht, ob es eine Therapieform
gibt (Operation, Bestrahlung, Immuntherapie), die ihr Gesamtüberleben verbessern kann.
Zudem wurde ausgewertet, wie bzw. ob sich Patient*innen mit direkter Metastasierung ins
ZNS von solchen mit Sanduhrtumoren unterscheiden.
Zusätzlich wurden Lumbalpunktionen und die Anlage von Rickham-Reservoiren zur Applikation von Chemo- und Immuntherapeutika als weitere neurochirurgische Einsatzgebiete evaluiert.
Die Greifswalder Kohorte wies aufgrund der Stellung als Neuroblastomzentrum mit >90%
einen ungewöhnlich hohen Anteil an Hochrisikopatient*innen auf, 27% der Patient*innen
erlitten eine Beteiligung des ZNS über eine Metastasierung (14%) oder rein durch
Sanduhrtumoren (13%).
Bei zwei Dritteln der Patient*innen traten insgesamt 450 knöcherne Metastasen in direkter
Nachbarschaft zum ZNS auf. Nur etwa 10% von ihnen führten zu Symptomen oder hatten eine raumfordernde Wirkung, eine lokale Therapie wurde nur bei 9% der Fälle durchgeführt.
Von einer ZNS-Beteiligung betroffene Hochrisikopatient*innen überlebten hochsignifikant
schlechter als ihre Vergleichsgruppe (5-Jahres-Überlebensrate 32±7% vs. 72±5% und erlitten
häufiger und früher Rezidive. Ein signifikanter Überlebensvorteil konnte bei keiner der
untersuchten Therapieformen gefunden werden. Bei Hochrisikopatient*innen, deren ZNS
Beteiligung im Rahmen der Erstlinien oder ersten Rezidivtherapie operiert worden war, lag die Überlebensrate jedoch durchgehend über der der nicht operierten Patient*innen. Es konnten nur 20% der Tumoren komplett reseziert werden und Patient*innen, die in der initialen Phase an einem ZNS-Tumor operiert wurden, erhielten signifikant seltener eine
Hochdosischemotherapie als ihre Vergleichsgruppe. Neurologische Defizite waren in 46% der
Fälle der Grund für die Operation, diese konnten bei 55% der operierten Patient*innen
vollständig behoben werden. Die Prognose der Hochrisikopatient*innen mit Sanduhrtumoren unterschied sich nicht von der von Patient*innen mit anderen ZNS-Beteiligungen.
Abseits der Tumorchirurgie kam es bei der Greifswalder Kohorte nur in Einzelfällen zu
neurochirurgischen Interventionen, wie z. B. Im- und Explantionen von Rickhamreservoiren,
der Therapie eines okklusiven Hydrozephalus oder Lumbalpunktionen.
Die Einbindung der Neurochirurgie in die multimodale Therapie des Neuroblastoms ist
empfehlenswert. Knöcherne Metastasen im Bereich des Schädels und der Wirbelsäule sind
häufig, verursachen aber selten eine Beeinträchtigung. Eine zusätzliche lokale Therapie ist
erfolgreicher (73% vs. 33%) als eine alleinige systemische Therapie, weshalb eine Operation
vor allem bei symptomatischen Patient*innen oder solchen mit solitären knöchernen
Metastasen in Erwägung gezogen werden sollte.
Eine ZNS-Beteiligung ist prognostisch ungünstig und durch systemische Therapie nicht
ausreichend therapierbar. Insbesondere unter Berücksichtigung dessen, dass in der
Greifswalder Kohorte eine Beteiligung über Neuroforamina mit einem ebenso schlechten
Gesamtüberleben einherging, wie Metastasierung ins ZNS, scheint der Anteil der Betroffenen
bisher deutlich unterschätzt worden zu sein.
Die hier vorgestellten Ergebnisse in Zusammenschau mit der Literatur führen zu dem Ergebnis, dass eine Resektion der ZNS-Beteiligung bei Hochrisikopatient*innen mit Neuroblastom ein elementarer Baustein im Therapiekonzept sein sollte. Die Auswirkungen des Resektionsumfangs auf den Therapieerfolg sollten in zukünftigen Studien untersucht werden. Vielversprechend erscheint auch die Behandlung mit intrathekaler Immuntherapie über Rickham-Reservoire, deren Anlage den Neurochirurg*innen zufällt.
Somit sollte die Neurochirurgie in der multimodalen Therapie des Neuroblastoms in Zukunft
an Bedeutung gewinnen und als fester Bestandteil dieser etabliert werden.Neuroblastoma is the most common extracerebral cancer in children. When first diagnosed,
in more than 50% of the patients the disease has already disseminated. Metastasis to the CNS is rare and comes with a devastating prognosis. A speciality of neuroblastoma is called
“hourglass-“ or “dumbbell neuroblastoma“. These tumours lay paravertebrally at first, but will
grow into the neuroforamina along nerve roots and may develop as an intraspinal mass. They
are found mostly in patients with limited disease and are seen as a prognostic favourable sign.
In the present study there were 240 patients with neuroblastoma treated in Greifswald
between 1993 and 2018, whose data were evaluated retrospectively. Focus lay on those
patients who had metastases to the skull or vertebral column and received treatment in that
area.
Aim of this study was to enlighten, if and how neurosurgery can enrich the multimodal therapy of the neuroblastoma.
To answer this question, the frequency with which metastases to the bone are found in the
skull or the vertebral column, how they behave and if there is need for a local therapy, was
investigated.
In addition, there was a group of 60 high-risk patients with metastasis to the CNS, that was
compared with patients without this metastatic site. It was examined, if there is a form of
therapy (operation, radiation, immunotherapy), which leads to a better overall survival.
Furthermore, there was a comparison between patients with metastases, which occurred
directly at the CNS and those who had hourglass tumours.
There was also an evaluation of other fields of neurosurgery, like lumbar punctures and the
insertion of Rickham reservoirs for the application of chemo- and immunotherapy.
The study group of Greifswald had an unusual high percentage of high-risk patients (>90%) as
a result of its status as a centre for neuroblastoma. 27% of its patients suffered from a CNS
involvement, where 14% came through metastasis and 13% were hourglass tumours.
Two thirds of all patients developed bone metastases (n=450) in direct neighbourhood to the
CNS. Of those metastases, only about 10% became symptomatic or developed a critical size.
Local therapy was applied to 9% of patients with that kind of metastases.
The overall survival (OS) in patients with CNS involvement was highly significant worse than in
patients without this tumour site (5-Year-OS 32±7% vs. 72±5%). They relapsed more
frequently and earlier.
None of the therapies that were investigated, lead to a significantly better prognosis.
Although, in patients where a CNS tumour was resected during first line therapy or after the
first relapse, the overall survival lay above those of the patients who had no resection. A
complete resection could be accomplished in only 20% of the cases. Those patients who had
a resection of their CNS tumour during first line therapy, received less high dose
chemotherapy than the others. 46% of the operations were executed because the patients
had developed neurological deficits. Those resolved in 55% of the cases completely. High-risk
patients with hourglass tumours had the same prognosis as patients with other ways of CNS
involvement.
In the study group of Greifswald, neurosurgical procedures beside tumour surgery were done
only in a few cases. They included im- and explantations of Rickham reservoirs, the therapy of
an occlusive hydrocephalus and lumbar punctures.
Including neurosurgery in the multimodal therapy of neuroblastoma can be recommended.
Bone metastases which occur in the skull or vertebral column are common, but in most cases, they do not lead to an impairment. Additional local therapy is more effective in treating those bone metastases than solitary systemic therapy (73% vs. 33%). In conclusion, resection of that sort of bone metastases should be considered for symptomatic patients or such with solitary lesions.
CNS involvement is associated with lower chances for survival and cannot be treated
effectively with systemic therapy alone. Given that patients with an involvement through
neuroforamina did not have a better outcome than those with metastasis to the CNS, the
number of people who are affected of that risk factor seems to be higher than formally
assumed.
The results presented in this thesis and review of the literature lead to the conclusion, that
resection of CNS involvement in high-risk patients with neuroblastoma should be an essential
part of the therapy. How its success is affected by different degrees of completeness of
resection should be evaluated in future studies.
Promising for the treatment of CNS involvement is also the intrathecal application of
immunotherapy through Rickham reservoirs.
In conclusion, neurosurgery should gain importance and become an inherent part in the
multimodal therapy of neuroblastoma
Die Assoziation zwischen dem Ceramid-Quotienten C24:0/C16:0 und Parametern der kardiorespiratorischen Fitness ist robust gegenüber Effektmodifikationen durch Alter und Geschlecht
Full text linkSowohl im Blutplasma zirkulierende Ceramide als auch die kardiorespiratorische Fitness (CRF) sind mit dem Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert. In einer bevölkerungsbasierten Studie, der Study of Health in Pomerania (SHIP-START-1; n = 1.102; Durchschnittsalter 50,3 Jahre; 51,5% Frauen) wurde die Assoziation der drei häufigsten Blutplasma-Ceramide (C16:0, C22:0 und C24:0), sowie deren Quotienten (C22:0/C16:0 und C24:0/C16:0) mit der CRF untersucht. Zusätzliche Analysen basierend auf dem Alter (</ ≥54 Jahre) und dem Geschlecht (weiblich/männlich) der Teilnehmenden wurden durchgeführt, um zu untersuchen, inwieweit es modifizierende Effekte auf die gefundenen Ceramid-CRF Assoziationen gab. Die Ceramide wurden mittels Flüssigkeitschromatographie/ Massenspektrometrie (LC/MS) quantifiziert. Die Erhebung der CRF-Parameter (maximaler Sauerstoffverbrauch [VO2peak/kg]), Sauerstoffverbrauch an der anaeroben Schwelle [VO2@AT1/kg] und maximale Arbeitsbelastung [Wattmax/kg]) erfolgte durch einen kardiopulmonalen Fahrrad-Ergometer-Belastungstest.
In der finalen Stichprobe waren höhere Plasmaspiegel des Ceramids C24:0 sowie ein höherer C24:0/C16:0-Quotient mit einer größeren CRF assoziiert. Dagegen waren höhere Konzentrationen der Ceramide C16:0 und C22:0 sowie des C22:0/C16:0-Quotienten mit einer geringeren CRF assoziiert. Alters- und geschlechtsabhängige Effekte wurden vor allem bei den Assoziationen der einzelnen Ceramide mit Wattmax/kg gefunden. So ergab sich bei Frauen unter 54 Jahren eine inverse Assoziation zwischen dem Ceramid C22:0 und Wattmax/kg, wohingegen sich bei Männern über 54 Jahren eine positive Assoziation ergab. Höhere Konzentrationen des Ceramids C24:0 waren mit einer höheren Wattmax/kg assoziiert, ausgenommen bei Frauen jünger als 54 Jahre. Hier konnte keine signifikante Assoziation festgestellt werden. Geschlechts- und altersunabhängige Assoziationen fanden sich ausschließlich für den Ceramid-Quotienten C24:0/C16:0. So waren höhere Werte des C24:0/C16:0-Quotienten immer mit einer höheren VO2peak/kg, VO2@AT1/kg, als auch mit einer höheren Wattmax/kg in der gesamten Stichprobe assoziiert.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Verwendung einzelner Ceramide als kardiovaskuläre Biomarker aufgrund der alters- und geschlechtsmodifizierenden Effekte dem Ceramid-Quotienten C24:0/C16:0 unterlegen sein könnten. Daher scheint der C24:0/C16:0-Quotient, ein robusterer kardiovaskulärer Biomarker zu sein und sollte gegenüber einzelnen Ceramiden in der klinischen Praxis bevorzugt werden
Zusammenhang zwischen Biomarkern und dem Auftreten und Verlauf des postoperativen Delirs sowie den postoperativen kognitiven Leistungen
Full text linkDas Ziel dieser Arbeit ist die Erforschung des Zusammenhangs zwischen Biomarkern und dem Auftreten und dem Verlauf des POD, den postoperativen kognitiven Leistungen sowie deren Beeinflussung durch soziodemografische Merkmale. Die Operationsdauer und das Alter haben einen signifikanten Einfluss auf die Delir-Inzidenz, der Verlauf der Biomarker oder die Delir-Schwere werden durch sie aber nicht beeinflusst.
Ein wissenschaftlich neues und wichtigstes Ergebnis dieser Arbeit ist das Gasdermin D als möglicher Prädiktor des postoperativen Delirs. Außerdem weisen Probanden, die ein POD entwickeln, im Vergleich zu nicht deliranten Probanden präoperativ signifikant höhere Gasdermin D-Konzentrationen auf. sTREM2 zeigt im gleichen Kontext einen positiven Trend. Im postoperativen Verlauf sind die Konzentrationen von Gasdermin D bei Probanden mit POD im Vergleich zu Probanden ohne POD weiterhin signifikant erhöht. Die Schwere des Delirs hängt dabei insbesondere mit der Konzentrationshöhe inflammatorischer Marker (S100β, IL-6, IL-1β, CRP) zusammen.
Probanden ohne postoperatives Delir haben sowohl prä- als auch postoperativ bessere Ergebnisse im CERAD-Test. Hohe Konzentrationen von S100β, IL-6 und sTREM2 im unmittelbaren Anschluss an die Operation stehen im Zusammenhang mit langfristig schlechteren Ergebnissen in der kognitiven Testung. Da sich anhand der Subtestergebnisse vor allem Defizite in der Gedächtnisfunktion zeigen, lässt sich annehmen, dass insbesondere im Hippocampus neurodegenerative Prozesse ausgelöst werden, welche den postoperativen Verlauf der kognitiven Leistungen negativ beeinflussen
Charakteristik der Patienten mit einem Rechtsherzkatheter an der Universitätsmedizin Greifswald zwischen 2002-2021
Full text linkIn unserem Zentrum für Pulmonale Hypertonie wurden in 20 Jahren eine beachtliche Anzahl Patienten zur Diagnostik einer Pulmonalen Hypertonie vorgestellt. Führendes Symptom unserer untersuchten Patienten war die Luftnot bei Belastung. Aber auch zum Screening einer PH bei vorbestehenden rheumatologischen Erkrankungen, welche mit der Entwicklung einer PH assoziiert sind, wurden die Patienten vorgestellt.
Ein diagnostischer Algorithmus nichtinvasiver Untersuchungen führte zur Indikation und Durchführung von 994 Ruhe-RHK im Zeitraum von 2002 - 2021, wobei Patienten mit Indikation zum kombinierten Rechts- und Linkskatheter nicht erfasst wurden. Der hämodynamische Nachweis einer PH bei mehr als 75 % der Patienten mit einem RHK zeigt eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit unserer nichtinvasiven Untersuchungen.
Durch die präzise Betrachtung von Hämodynamik und Charakteristik der Patienten über nichtinvasive Verfahren gelingt meist die Zuordnung zu einer der PH-Klassen, deren Verteilung sich im internationalen Vergleich weitgehend identisch darstellt. Ein Unterschied ist aber, dass in unserem Zentrum die über Jahre beobachtete Zunahme von Alter und Komorbiditäten bei PH Patienten dazu führte, dass die PH assoziiert mit Linksherzerkrankungen bei uns die häufigste Diagnose darstellt. Damit wurde in unserem Zentrum in den letzten Jahren die IPAH als häufigste Form der PH abgelöst. Insbesondere unsere Patienten mit PH-Klasse 2 und 3 weisen eine Vielzahl internistischer Vorerkrankungen auf, aber auch die Anzahl und Ausprägung an Komorbiditäten bei Patienten mit PAH nehmen zu. Die differenzialdiagnostischen Herausforderungen, zur richtigen PH-Klassifikation zu gelangen, haben sich durch die Absenkung des pulmonalen Mitteldruckes auf > 20 mmHg als Diagnosekriterium nochmals gewandelt. Der Schritt zur neuen hämodynamischen Definition der PH ist jedoch folgerichtig, insbesondere da eine erhöhte Mortalität auch bei milder Erhöhung des pulmonalvaskulären Mitteldrucks bekannt ist.
Mit der Durchführung der Rechtsherzkatheter erfolgte die Diagnosestellung der PH. Die Patienten zeigen schwere Druckerhöhungen in allen Klassen, hervorzuheben ist die hämodynamische Krankheitsschwere insbesondere der Patienten mit präkapillärer PH. Sowohl bei PAH- als auch PH-Patienten assoziiert mit Lungenerkrankung zeigt sich über die Zeit keine Veränderung der gemessenen Krankheitsschwere, trotz Bemühungen um eine frühzeitige Diagnosestellung. Besonders hier zeigt sich der Bedarf zur Verbesserung der Früherkennung, da sowohl die PH-Klasse 3 und nachfolgend PAH die höchste Mortalität aufweisen. Die CTEPH- Patienten zeigen eine Tendenz zur Verbesserung der frühzeitigen Diagnostik, so dass sie über den Betrachtungszeitraum weniger schwer hämodynamisch bei Erstdiagnose betroffen sind. Infolge eines breiten therapeutischen Spektrums, welches man diesen Patienten anbieten kann, sehen wir bei den CTEPH-Patienten in unserer Arbeit als auch international die beste Prognose.
Klinische Register tragen maßgeblich zum Verständnis der Differenziertheit der Patienten mit pulmonal-vaskulärer Störung bei. Sie bilden einen Grundstein zur Verbesserung des demografischen und pathophysiologischen Verständnisses der Pulmonalen Hypertonie. Die Entwicklungen therapeutischer Ansätze bis hin zu kombinierten Strategien, führten insbesondere für die PAH- und CTEPH-Patienten zu medikamentösen und interventionell- operativen Therapiemöglichkeiten, welche die Langzeitprognose deutlich verbessern können.
Die genauere Phänotypisierung und Klassifizierung der größer werdenden Gruppe alternder und zunehmend multimorbider PH-Patienten stellen gegenwärtigen einen Schwerpunkt dar. Mit der vorgelegten Auswertung soll hierfür ein kleiner Beitrag geleistet werden
Dialog und Partizipation als Instrumente eines biobasierten Strukturwandels
Full text linkDie vorliegende Dissertation untersucht vorrangig die aktuelle Bioökonomieentwicklung des Nordostens Deutschlands. Ziel ist es, Potenziale zu erschließen, die eine ganzheitliche biobasierte Transformation ermöglichen und somit neben ökonomischen auch ökologische und soziale Aspekte in der Region berücksichtigen. Im ersten Teil der wissenschaftlichen Arbeit werden über Best-Practice Analysen bereits bestehende Bioökonomienetzwerke und Modellregionen untersucht, um praktische Erfahrungen über bereits bestehende erfolgreiche Transformationsprozesse zu erfassen, die sich auf den Nordosten übertragen ließen. Der zweite Teil der vorliegenden Dissertation befasst sich mit der systematischen Erfassung und Analyse des regionalen Bioökonomie-Diskurses. Hierzu zählt die Identifikation der relevantesten Themengebiete sowie die Zusammensetzung der einflussreichsten Akteur*Innen, aus der sich die geringe Position von Bürger*Innen im Gesamtdiskurs ableiten und begründen lässt: Die meisten diskursrelevanten Veranstaltungen und Ereignisse wurden bislang unter Ausschluss der Öffentlichkeit abgehandelt und auch die technischen Debatten, die den Diskurs maßgeblich dominieren, überschneiden sich nur selten mit den Interessen von Laien. Hierdurch entsteht bei Bürger*Innen ein Wissens- und Interessendefizit. Die Diskursanalyse gibt Hinweise, wie Bürger*Innen perspektivisch angemessen an der biobasierten Regionalentwicklung beteiligt werden könnten. Eine Schlüssel-rolle spielt dabei das vor Ort agierende Bioökonomiebündnis Plant³. Das über hundert Mitglieder starke Netzwerk hat genügend Einfluss, um durch öffentliche Veranstaltungen, die gezielt soziale und ökologischere Aspekte der Bioökonomie thematisieren, den Diskurs für eine breite Öffentlichkeit zugänglich zu machen und diesen nachhaltig attraktiver zu gestalten. Der dritte große Teilbereich dieser Dissertation umfasst die experimentelle Entwicklung und Gestaltung von partizipativen Reallaboren. An drei verschiedenen Standorten bekamen Bürger*Innen für jeweils einen Monat die Gelegenheit, sich vor Ort über die regionalen Entwicklungen der Bioökonomie zu informieren, ihre persönlichen Eindrücke und Vorstellungen zu äußern und somit Konfliktlinien und Missverständnisse der Wissenschaft zu spiegeln. Die Ergebnisse dieser Regionalbeteiligung wurden einem breiten Fachpublikum, sowie einer interessierten Öffentlichkeit präsentiert und diskutiert. Sie bestätigten die diskursanalytischen Untersuchungen, dass Bürger*Innen bislang über kaum Vorwissen und Zugang zu Informationen über die Bioökonomie verfügten jedoch ein Interesse an strukturellen Entwicklungen zeigten, sobald entsprechende Themen in vereinfachter Sprache, alltagsnah und auf Augenhöhe vermittelt werden. Somit liefert die vorliegende Dissertation einen Beitrag für Entscheidungsträger*Innen, um regionale Transformationsprozesse transparenter und ganzheitlicher gestalten zu können.The present dissertation primarily examines the current bioeconomy development in northeastern Germany. The aim is to unlock potentials that enable a holistic bio-based transformation, thus considering not only economic but also ecological and social aspects in the region.
In the first part of the dissertation, existing bioeconomy networks and model regions are examined through best practice analyses to capture practical experiences of successful transformation processes that could be transferred to the northeast.
The second part of the present dissertation describes the systematic recording and analysis of the regional bioeconomy discourse. This includes identifying the most relevant topics as well as the composition of the most influential actors, from which the low position of citizens in the overall discourse can be explained: Most discourse-relevant events and occurrences have been handled without public involvement so far, and the technical de-bates that significantly dominate the discourse rarely overlap with the interests of the people. This leads to a knowledge and interest deficit among citizens. The discourse anal-ysis provides clues on how citizens could be appropriately involved in bio-based regional development in the future. A key role in this is played by the locally active bioeconomy alliance Plant³. The network, with over a hundred members, has enough influence to make the discourse accessible to a broad public through public events that specifically address social and ecological aspects of the bioeconomy, making it more sustainably at-tractive.
The third major part of this dissertation encompasses the experimental development and design of participatory “real-world laboratories”. At three different locations, citizens had the opportunity to inform themselves on-site about regional developments in the bioecon-omy for one month, express their personal impressions and ideas, and thus reflect conflict lines and misunderstandings of science. The results of this regional participation were presented and discussed with a broad expert audience as well as an interested public. They confirmed the discourse analytical investigations that citizens have had little prior knowledge and access to information about the bioeconomy so far but have shown a strong interest in structural developments once relevant topics are communicated in sim-plified language, in a practical manner, and on an equal footing. Thus, this dissertation provides a contribution for decision-makers to be able to make regional transformation processes more transparent and holistic
Blasenfunktionsstörungen in der Gynäkologischen Onkologie
Full text linkIn den letzten Jahren hat sich die Therapie onkologischer Erkrankungen signifikant verbessert. Dank zukünftiger Forschung wird die Quantität an Lebensjahren sowohl in adjuvanter als auch in palliativer Situation zunehmen. Die Bedeutung der Lebensqualität in dieser gewonnenen Lebenszeit wird daher für die Patientinnen zunehmen und begründet somit den Fokus dieser Arbeit.
In dieser retrospektiven Betrachtung wurden 43 Patientinnen der Universitätsmedizin Greifswald mit Blasenfunktionsstörungen, die zuvor wegen eines gynäkologischen oder senologischen Malignoms behandelt wurden, statistisch analysiert. Es wurden potentielle Auswirkungen einer Malignomtherapie auf den Beckenboden der Frauen und insbesondere auf die Funktion der Harnblase untersucht. Patientinnen mit gynäkologischen und senologischen Malignomen haben ein erhöhtes Risiko eine Blasenfunktionsstörung zu entwickeln [7, 108]. Dabei gibt es kein generalisiertes Risiko. Das Risiko ist vom Karzinom und dessen Therapie abhängig und variiert daher in der Ausprägung. So zeigt sich beim Mammakarzinom eine kurzfristige Beeinflussung des Beckenbodens durch eine Chemotherapie [85, 125] sowie ein langfristiger Effekt auf die Blasenfunktion durch Polyneuropathie erzeugende Zytostatika [84, 85]. Der Einfluss einer antihormonellen Therapie auf die Harnblasenfunktion wird in der Literatur in einem sehr heterogenen Bild gesehen. Eine negative Beeinflussung auf den Genitaltrakt ist jedoch belegt und spiegelt sich auch in der Beurteilung des Beckenbodens des betrachteten Patientinnenkollektivs wider. Ovarialkarzinompatientinnen sind in frühen FIGO-Stadien einem geringen Risiko für die Entwicklung einer Blasenfunktionsstörung ausgesetzt. Je weiter das Malignom vorangeschritten ist, desto ausgedehnter erfolgt die Operation. Dadurch können Teile der Harnblase und des autonomen Nervengeflechtes im kleinen Becken verletzt werden. In Bezug auf zytostatikaassoziierte neurotoxische Nebenwirkungen haben Patientinnen durch die Standardtherapie mittels Carboplatin und Paclitaxel ein ebenfalls erhöhtes Risiko. Uterusmalignome wie das Endometriumkarzinom werden häufig dank ihrer frühen Symptomatik in niedrigen Stadien diagnostiziert. Daher hat hier die Therapie, welche zumeist eine einfache Hysterektomie beinhaltet nur einen geringen Einfluss auf die Blasenfunktion [9, 68]. So zeigt sich auch im betrachteten Patientinnenkollektiv eine bessere Prognose der BFS als nach radikaler Hysterektomie. Das Vorliegen einer Adipositas erhöht gleichermaßen das Risiko für eine Harninkontinenz, als auch für ein Endometriumkarzinom [113]. Das höchste Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Blasenfunktionsstörung haben Frauen mit einem Zervixkarzinom. Durch die radikale Hysterektomie werden große Schäden am Bindegewebe und des die Blase innervierenden Nervengeflechtes verursacht [9, 68, 70, 71]. Dies führte in der betrachteten Stichprobe zu früheren BFS und zu einem vermehrten Auftreten einer BES. Durch die anschließende oder neoadjuvant erfolgende Radiatio sind kurzfristige als auch langfristige Blasenfunktionsstörungen zu erwarten [76, 116]. Anfänglich können sich aber auch Symptome einer Belastungsharninkontinenz durch Umbauprozesse des Urothels mit Fibrose bessern [117]. So finden sich im Patientinnenkollektiv keine BFS nach Radiatio im ersten postoperativen Jahr. Seltene gynäkologische Karzinome sind das Vulva- und Vaginakarzinom. Durch ein radikales lokales Resezieren, insbesondere durch die partielle Urethraresektion, ist das Risiko für eine Harninkontinenz erhöht [73] und bei einer lokalen Radiatio mit einer Beeinträchtigung des Urothels zu rechnen. Allgemein ist es daher notwendig Malignompatientinnen vorher über das individualisierte Risiko der gezielten Krebstherapie aufzuklären. Dadurch ist eine bessere Arzt-Patienten-Kommunikation möglich [120]. Die Zufriedenheit der Patientinnen wird erhöht und sie können häufiger und schneller einer gezielten Behandlung der Blasenfunktionsstörungen zugeführt werden [104]. Wie die Therapie der Blasenfunktionsstörungen entsprechend den vortherapierten Malignomen angepasst werden muss, konnte leider auf Grund des geringen Stichprobenumfangs nicht beantwortet werden. Weitere Informationen sind daher in Hinblick auf erfolgreiche Therapiestrategien der Blasenfunktionsstörung dieser Patientinnengruppe notwendig. Hierzu soll ein Fragebogen dienen, der an Zentren der NOGGO versendet werden soll. Im Anhang ist dieser Fragenkatalog angeführt.
Obwohl oder auch gerade weil Malignompatientinnen eine veränderte Selbstwahrnehmung haben [9], ist die ärztliche Betreuung bei Blasenfunktionsstörungen wichtig um die Lebensqualität zu verbessern. Schlussendlich zeigte sich in der betrachteten Stichprobe, dass unter urogynäkologischer Betreuung nie eine Verschlechterung der Symptomatik auftrat und sogar in 72% eine Besserung oder Heilung erreicht werden konnte. Dies ist doch eine gute Motivation für eine bessere Sensibilisierung der Patientinnen und betreuenden Ärzte zum Thema Blasenfunktionsstörungen in der gynäkologischen Onkologie