Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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¿Podemos controlar el dolor del trabajo de parto mediante pupilometría? Guglielminotti J, Mentré F, Gaillard J, Ghalayini M, Montravers P, Longrois D. Assessment of pain during labor with pupillometry: a prospective observational study.Anesth Analg. 2013 May;116(5):1057-62. doi: 10.1213/ANE.0b013e31828a7218. Epub 2013 Mar 11.
Get PDFLa evaluación de la intensidad del dolor agudo y su supresión mediante técnicas analgésicas se monitoriza a partir de escalas visuales analógicas o numéricas. Dichas escalas precisan de la colaboración del paciente y por lo tanto, no pueden ser aplicadas si el enfermo permanece anestesiado, sedado, con bajo nivel de consciencia o con barreras culturales e idiomáticas. Resultaría por tanto, muy beneficioso disponer de algún sistema que fuera capaz de valorar el dolor en todos los escenarios.
Es conocido que el reflejo de dilatación pupilar (RDP) después de un estímulo nociceptivo se atenúa con la administración de opiáceos intravenosos o la inhalación de protóxido, lo que permite dosificar con mayor eficiencia las dosis de mórficos durante una anestesia general. De manera similar, la amplitud de dilatación pupilar después de un estímulo luminoso (ADPL) aumenta tras la aplicación de un estímulo nociceptivo experimental durante una anestesia general. Sin embargo, la situación ideal sería examinar el efecto que produce un estímulo natural y no experimental sobre el RDP y el ADPL en pacientes conscientes. El dolor de parto es un estímulo intenso, no experimental que puede ser eficazmente mitigado con analgesia epidural lumbar. Quizá la pupilometría y en concreto el RDP y el ADPL durante el trabajo de parto podrían utilizarse como herramienta de valoración sobre las variaciones que se producen después de una contracción y la aplicación de técnicas de analgesia epidural en pacientes conscientes
Manejo del Shock Séptico guiado por Ecocardiografía
Get PDFEl buen manejo hemodinámico de la sepsis está directamente relacionado con la mortalidad. Los protocolos de sepsis (p.ej. EDUSEPSIS) que incluyen algoritmos hemodinámicos están basados en el protocolo de Rivers et al. 1, que siendo útil para el área de Urgencias/Semicríticos, debe sustituirse por un protocolo más completo y especifico guiado por ecografía en el Servicio de Medicina Intensiva 2.
La presión venosa central es un parámetro de precarga que tiene muchos inconvenientes en forma de artefactos: Cor Pulmonale crónico, SDRA, Ventilación Mecánica (VM), Infarto de Ventrículo Derecho, fallo ventricular derecho, etc. Por ello es necesario realizar otras medidas hemodinámicas que permitan un manejo más adecuado y exacto del Shock y de las drogas vasoactivas. Además, los pacientes, cada vez más, son pluripatológicos y la sepsis complica una cardiopatía o broncopatía de base, disminuye el margen terapéutico y nos obligan a realizar este estudio hemodinámico más complejo.
A continuación describiremos los parámetros hemodinámicos ecográficos que se necesitan para manejarse con el algoritmo de manejo hemodinámico por ECO que ya propusimos en la entrada anterior
110 mmHg ¿Un nuevo dintel de Tensión Arterial para el triaje del trauma penetrante? RM Hasler, E Nuesch, p Juni, O Bouamra, A K Exadaktylos, F Lecky. Systolic Blood Pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in penetrating major trauma patients: Multicentre cohort study. Resuscitation 2012; 83: 476-481
Get PDFLa Tensión Arterial No Invasiva (TANI) se utiliza habitualmente como en la valoración de la hemorragia de los pacientes sometidos a trauma y, por lo tanto, en el triage de los mismos a la hora de serles aplicado un nivel de cuidados más o menos avanzado. El American College of Surgeons recomienda utilizar el límite de Tensión Arterial Sistólica (TAS) <90 mmHg para decidir trasladar a un paciente a un trauma centre de primer nivel.
Se trata de un estudio prospectivo de cohortes utilizando datos del registro de la Trauma Audit and Research Network (TARN), un registro multicéntrico europeo. Los criterios de inclusión fueron: todos los pacientes con trauma que ingresaron en uno de los hospitales participantes que requiriese ingreso de más de 72 horas, derivación a un hospital participante para tratamiento especialista, necesitasen de ingreso en críticos o muriesen por las heridas en los 93 días posteriores al ingreso. No se incluyeron los que ingresaban cadáver, los derivados para rehabilitación, pacientes con lesión cerebral no relacionada con el trauma, lesiones menores, pacientes con lesiones no complicadas de uno de sus miembros ni mayores de 65 años con fractura de cadera. La TAS recogida fue la tomada al ingreso en urgencias.
Tras la inclusión se excluyeron los pacientes con herida contusa, herida cerebral concomitante (AIS>3) y aquellos en los que, al ser derivados desde otro hospital, los valores al ingreso de la TAS faltaran o no se hubiese recogido la mortalidad a los 30 días. En el estudio estadístico se usó análisis de regresión cruda y ajustada para variables demográficas y clínicas (ISS; GCS) y una regresión multivariable imputando los datos perdidos con edad, sexo, ISS y hospital como variables. Se realizó un análisis de sensibilidad y la calidad del modelo se analizó mediante el área bajo la curva ROC
Encefalopatía Hiponatrémica y Fluidoterapia Perioperatoria Pediátrica: Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatric Nephrology 2010; 25: 1225-1238.
Get PDFEste artículo, no siendo reciente, sí es un tema de actualidad pues presenta los aspectos más relevantes concernientes a la Vasopresina (AVP), primer factor condicionante de la fluidoterapia perioperatoria pediátrica, apoyando la administración de fluidos isotónicos por vía intravenosa en pacientes pediátricos durante el periodo perioperatorio.
La elevada incidencia de morbilidad/mortalidad asociada a una inadecuada fluidoterapia pediátrica en el ámbito hospitalario ha originado un cambio drástico en la tonicidad de los fluidos administrados por vía parenteral en el niño.
Los anestesiólogos debemos conocer la fisiología de la vasopresina/hormona antidiurética/AVP ya que nuestros pacientes suelen presentar niveles aumentados. La elevada producción de AVP, junto a la mayor susceptibilidad neurológica de los pacientes pediátricos a la hiponatremia, nos exige ser más cuidadosos con el fluido a administrar para evitar hiponatremias iatrogénicas. Solamente en pacientes determinados y monitorizados está indicada la administración de fluidos hipotónicos. La monitorización de la diuresis y el sodio plasmático es obligada en pacientes con fluidos parenterales durante periodos prolongados
El estilete óptico Shikani como alternativa al Glidescope en intubaciones difíciles simuladas: Phua DS, Mah CL y Wang CF. The Shikani optical stylet as an alternative to the Glidescope® videolaryngoscope in simulated difficult intubations – a randomized controlled trial. Anaesthesia 2012, 67, 402-406.
Get PDFEl videolaringoscopio Glidescope® ha sido ampliamente utilizado en el manejo del paciente con Vía Aérea Difícil (VAD). La pala angulada facilita la visión de la glotis permitiendo la inserción del tubo endotraqueal bajo visión directa. Se ha descrito en numerosas publicaciones su utilidad en asegurar una VAD, pero también se ha asociado a complicaciones (laceraciones y perforaciones en paladar blando, faringe y amígdalas).
El estilete óptico Shikani es un endoscopio maleable con forma de “J”, con iluminación a través de su fibra óptica adosado a una cámara y monitor o a través de su visor óptico utilizado en el manejo de la vía aérea (VA). Para su uso se recomiendan diversas técnicas de intubación orotraqueal: como dispositivo único, usado con una pala Macintosh, o con la técnica de “tracción mandibular”. Diversos dispositivos maleables de fibra óptica se han aplicado en el manejo de la VA, pero con insuficiente literatura que documente su eficacia clínica en el manejo de la VAD, motivo de la realización de este estudio
Actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla (ADS). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013.
Get PDFLa escasez de sangre, la imposibilidad de lograr un riesgo cero para este producto biológico, la falta de evidencia de que la transfusión de sangre alogénica (TSA) pueda incrementar el consumo o disminuir la deuda tisular de oxígeno en pacientes seleccionados y, sobre todo, la existencia de una asociación entre la administración de TSA y el incremento de la morbimortalidad, han favorecido la aparición de alternativas a la misma (ATSA).
Dependiendo de la especialidad, los protocolos de cada hospital, la disponibilidad de ATSA y el criterio personal, estas se usan de forma variable.
La importancia de un uso adecuado tanto de la TSA como de las ATSA propició que por primera vez en 2.006 cinco sociedades españolas, de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS) aunaran esfuerzos para desarrollar un documento con la mejor evidencia científica disponible que permitiese disminuir la variabilidad en el empleo de las ATSA. Las recomendaciones quedaron plasmadas en el Documento Sevilla (DS) sobre alternativas a la transfusión de Sangre Alogénica.
Manteniendo el mismo espíritu que en el anterior documento en 2.013 un panel de expertos de las 5 sociedades, con la nueva incorporación de la sociedad española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), han llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura médica y han elaborado la Actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica.
En el presente trabajo sólo se contempla las ATSA dirigidas a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes y se definen las ATSA como toda medida farmacológica y no farmacológica encaminada a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes, preservando siempre la seguridad del paciente. La cuestión principal que se plantea en cada ítem se formula, en forma positiva o negativa, como: "La ATSA en cuestión reduce/no reduce la tasa transfusional"
¿Qué hacer con los fármacos antiagregantes y anticoagulantes en la cirugía oftalmológica? Fanny Bonhomme, Farhad Hafezi, Françoise Boehlen and Walid Habre. Management of antithrombotic therapies in patients scheduled for eye surgery. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:449–454. DOI:10.1097/EJA.0b013e328360c442.
Get PDFLa mayoría de los pacientes programados para cirugía oftálmica suelen ser ancianos tratados regularmente con antiagregantes o anticoagulantes. Más del 28% de ellos toman aspirina, un 2% clopidogrel y alrededor del 5% anticoagulantes. El manejo de fármacos antiagregantes y anticoagulantes, en este contexto, es un problema cada vez más común. El sangrado intraoperatorio o eventos tromboembólicos (arteriales o venosos) pueden conducir a complicaciones potencialmente graves.
Las técnicas anestésicas para estos procedimientos varian desde anestesia tópica, local o regional. La anestesia general suele indicarse para pacientes pediátricos o para la cirugía de estrabismo.
El tratamiento antiagregante está indicado para la prevención secundaria en casos de síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, revascularización miocárdica, infarto cerebral, o insuficiencia arterial periférica crónica
Valoración Ecocardiográfica del Ventrículo Derecho en Críticos
Get PDFEl ventrículo derecho (VD) se encuentra anatómicamente situado detrás del esternón y en posición anterior al Ventrículo izquierdo (VI). Su masa es un sexto de la del VI, lo que se explica por sus diferentes condiciones de carga.
En condiciones normales, el VI es una cavidad de paredes gruesas y forma de elipsoide, mientras que el VD es delgado (3-4 mm) y con forma de semiluna, y que anatómica, funcional y estructuralmente está dividido en 2 cámaras:
- Tracto de entrada de ventrículo derecho, que podemos visualizar en el plano apical de 4 cámaras.
- Tracto de salida de VD, visible en plano paraesternal transverso a nivel de grandes vasos.
Ambas partes están separadas por una banda muscular, la crista supraventricularis, y frecuentemente existe una segunda banda muscular, la banda moderadora. La porción apical de VD es muy trabeculada y virtualmente inmóvil.
La ecocardiografía analiza las alteraciones en el funcionamiento del corazón derecho. Sin embargo, presenta importantes dificultades exploratorias, unas debidas a la geometría compleja del VD en forma de semiluna que abraza al VI (formando la superficie anterior del corazón), o a sus paredes delgadas y superficie endocárdica irregular con presencia de trabéculas, que confunde el reconocimiento de los bordes endocárdicos, y otras a problemas técnicos como son su posición superficial en la cavidad torácica, lo que dificulta la exploración con las sondas habituales por mala definición de la pared anterior, o los inconvenientes para orientar el haz de ultrasonidos en relación con los movimientos respiratorios y la posición del paciente
Indicación de la Ventilación Mecánica No Invasiva en el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto: Zhan Q, Sun B, Liang L et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.
Get PDFLa ventilación mecánica no invasiva (VMNI) está siendo cada vez más utilizada en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. La evidencia es clara en pacientes que sufren reagudizaciones de su enfermedad obstructiva crónica (EPOC), así como en la disminución de la necesidad de intubación en pacientes con edema agudo de pulmón (EAP). También ha demostrado utilidad en la insuficiencia respiratoria en el paciente inmunocomprometido y en la secundaria a la resección pulmonar.
En la lesión pulmonar aguda (LPA) y en el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) su uso es controvertido, con un elevado índice de fracasos.
Los autores de este estudio proponen el inicio de la VMNI de forma precoz, con una relación entre la presión arterial y la fracción inspiratoria de oxígeno (PAFI) entre 200 y 300
Manejo Hemodinámico del Shock Séptico en el Área de Críticos
Get PDFEl manejo hemodinámico de los pacientes críticos con ecografía forma parte de nuestro día a día en la UCI. En el paciente séptico la ecografía es una técnica diagnóstica no invasiva que nos permite tener de forma inmediata una visión de las estructuras cardíacas, realizar una valoración de la patología crónica o aguda de estos pacientes, de la situación fisiopatológica del paciente y la titulación de líquidos y drogas vasoactivas.
Desde este escenario de manejo clínico me permito el lujo de realizar una serie de apreciaciones en las que considero que las guías de manejo de la sepsis en el plano hemodinámico se quedan excesivamente simplistas