Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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Intubación nasotraqueal con langiroscopia indirecta ¿Pinzas de Magill estandar o modificadas? S. Staar, I. Bisler, D. Müller, R Pförtner, C. Mohr and H. Groeben. Nasotracheal intubation with three indirect laryngoscopes assisted by standard or modified Magill forceps. Anaesthesia. 2013 May;68(5):467-71. doi: 10.1111/anae.12175. Epub 2013 Mar 11.
Get PDFLa intubación nasotraqueal requerida para cirugías orales o maxilofaciales puede resultar difícil por la inflamación o deformidades de las estructuras faciales y/o de la faringe, además de por las causas propias de intubación difícil de cada individuo. La laringoscopia correcta no garantiza la adecuada colocación del tubo endotraqueal y puede ser necesaria la manipulación externa de la laringe, una guía tipo Eschmann, pinzas de Magill o cambios posturales de la cabeza del paciente. La pinza de Magill estándar fue diseñada para coger un tubo o una guía y avanzarlo dentro de la glotis bajo laringoscopia directa, sin embargo, presenta un índice de fallos de hasta un 50% con laringoscopias indirectas. Una pinza modificada parece ser más eficaz en caso de intubaciones difíciles
Anestesia Locorregional para Hernioplastia Inguinal Programada
Get PDFLa región inguinal está inervada principalmente por ramas de los nervios ilioinguinal o abdominogenital mayor e iliohipogástrico o abdominogenital menor (fino e inconstante). El bloqueo de estos nervios proporciona adecuada analgesia perioperatoria en intervenciones de hernia inguinal.
Ambos nervios proceden de las raíces T12 y L1 del plexo lumbar y emergen de la parte superior del borde lateral del músculo psoas mayor. El nervio Ilioinguinal es más pequeño y cursa caudal al nervio Iliohipogástrico. Atraviesan oblicuamente anterior al cuadrado lumbar y al músculo ilíaco y perforan el músculo transverso abdominal cerca de la espina iliaca anterosuperior que resulta una buena referencia incluso en el paciente obeso. En la pared abdominal anterior, ambos nervios viajan en el plano transverso abdominal.
Nervio iliohipogástrico
A nivel de la cresta ilíaca, atraviesa el músculo transverso y después discurre a lo largo de la cara posterior del músculo oblicuo interno. En este punto, proporciona un ramo glúteo que inerva la parte superior de la nalga y después se divide en dos ramos terminales, uno abdominal que atraviesa los músculos oblicuos en sentido posteroanterior para inervar la pared anteroinferior del abdomen, y el otro genital, que discurre de forma subcutánea e inerva la piel a nivel del pubis, de los labios mayores o del escroto y de la parte superomedial del muslo.
Nervio ilioinguinal
Está situado en el mismo plano músculo-aponeurótico que el nervio iliohipogástrico, pero por debajo de él.
Tras la cresta ilíaca, atraviesa el músculo oblicuo interno y se divide en dos ramas: uno abdominal y otro genital, ramos terminales del nervio iliohipogástrico
Delirio en unidades de cuidados intensivos
Get PDFSegún el DSM-IV el delirio es una alteración aguda de la conciencia acompañada de inatención, desorganización del pensamiento y alteraciones de la percepción que fluctúan en breve periodo de tiempo. Presenta una incidencia que varía entre el 15-80% de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) dependiendo de los criterios diagnósticos y de la población estudiada. La importancia clínica del delirio en nuestras unidades a menudo es infraestimada a pesar de que el impacto negativo sobre el paciente está extensamente documentado desde hace años:
Prolonga la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y hospitalaria.
Aumenta el riesgo de disfunción cognitiva a largo plazo. Gerard et al en Crit Care Med 2010 demostraron que el delirio es un factor de riesgo independiente de deterioro cognitivo a 3 meses (6).
También se ha asociado a aumento de mortalidad. De hecho cada día que el paciente permanece con delirio aumenta la probabilidad de morir un 10%
Profilaxis de la Endocarditis infecciosa. ¿En qué guías nos basamos?
Get PDFLa endocarditis infecciosa (EI) es la infección de la superficie del endocardio (válvulas y ocasionalmente endocardio mural). En nuestra práctica como anestesiólogos no es infrecuente encontrarnos en la evaluación preoperatoria, pacientes con factores de riesgo o patología cardíaca que requiera de la profilaxis de la profilaxis de la endocarditis, debido a la elevada gravedad de esta entidad y al alto coste-efectivo que resulta su prevención.
El motivo de la revisión de este tema es la apreciación de que pese a la aparición de las guías de la Sociedad Americana de Cardiología (American Heart Association) en 2007 de actualización del manejo de la profilaxis de la endocarditis (guía previa de 1997), todavía algunos profesionales continúan administrando las pautas antiguas en las que se recomienda, en casos de alto riesgo, politerapia antibiótica e incluso repetición de la dosis de antibiótico en el postoperatorio, algo que desestiman las últimas guías.
Las últimas modificaciones, que están avaladas tanto por la Sociedad Americana de Cardiología como por las entidades europeas, consideramos que pueden suponer, primeramente una minimización de la exposición de los pacientes a antibioterapia “extra” innecesaria que podría ocasionar reacciones adversas, disminuir la presión antibiótica hospitalaria y por tanto las resistencias antibióticas, y en último término minimizaría los costes
Aprendizaje de la cricotirotomía y algoritmos de manejo de la vía aérea mediante la simulación clínica: Hubert V, Duwat A, Deransy R, Mahjoub Y, Dupont H. Effect of simulation training on compliance with difficult airway management algorithms, technical ability, and skills retention for emergency cricothyrotomy. Anesthesiology 2014 Jan 15
Get PDFEl conocimiento de los algoritmos de vía aérea resulta esencial para garantizar la supervivencia de los pacientes en el quirófano, unidades de cuidados críticos y departamentos de urgencias puesto que un manejo erróneo de la vía aérea puede tener consecuencias letales. El escenario no ventilable-no intubable (NINV) es, afortunadamente, poco frecuente (incidencia de 0,07%), pero cuando ocurre lo hace de manera inesperada. La cricotirotomía es la técnica de elección para “rescatar” la vía aérea de un paciente apneico cuando han fallado otras técnicas como la ventilación con mascarilla facial, la laringoscopia directa o indirecta y los dispositivos supraglóticos. La correcta realización de una cricotirotomía permite salvar la vida de un paciente ante una situación en la que peligra su vida y el tratamiento enérgico de la hipoxia no admite demora. Por ello, los anestesiólogos debemos estar familiarizados con el manejo del procedimiento y con el material disponible en nuestro medio de trabajo para ejecutarla lo más rápida y eficazmente.
La simulación como una herramienta complementaria de aprendizaje ha experimentado un crecimiento constante en la última década en todo el mundo. Más allá de tratarse de una técnica divertida, permite entrenar a equipos sanitarios independientemente de su nivel de experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner en riesgo a pacientes y a profesionales (1). Su éxito está avalado por la eficacia que aporta en el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes, aumentando el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos tradicionales. Además, permite estimular el pensamiento crítico, detecta déficits formativos e impulsa el proceso de toma de decisiones
Anestesia en la Cirugía Citorreductora y la Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC)
Get PDFLa consideración del peritoneo como un órgano, similar al hígado o al pulmón, y el tratamiento de las metástasis peritoneales (MP) con una cirugía citorreductora (CCR) óptima unida a la perfusión intraperitoneal de una solución hipertérmica del citostático adecuado, ha modificado radicalmente las opciones terapéuticas de los pacientes con carcinomatosis peritoneal (CP).
Hoy en día la combinación de CCR completa e HIPEC (hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy) es el tratamiento estándar del pseudomixoma y los mesoteliomas peritoneales, así como de la CP de origen colorectal. La HIPEC está en fase de evaluación, con resultados prometedores en el cáncer de ovario, en el gástrico y en la CP secundaria a tumores neuroendocrinos. Se ha iniciado además otra nueva línea terapéutica basada en el concepto de “carcinoprofilaxis”, con la realización de un “second-look” en pacientes tipificados de alto riesgo de desarrollar una CP.
La supervivencia media de la CP de origen colorectal no es superior a los 18 meses, con los nuevos agentes citostáticos vía endovenosa. La combinación de CCR óptima + HIPEC, en pacientes seleccionados, ofrece una supervivencia media de 60 meses y una supervivencia a los 5 años entre un 32% y un 48%
Gestión perioperatoria de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardiacos
Get PDFDesde la implantación del primer marcapasos endocárdico asincrónico por Furman y Robinson en 1958 el periodo perioperatorio de los pacientes con marcapasos (MCP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI) a menudo ha supuesto un desafío para los sistemas sanitarios. De hecho, el manejo perioperatorio estructurado y organizado suele ser excepcional y no la norma. A lo largo de los últimos años se han introducido en el mercado dispositivos más seguros pero con una complejidad tecnológica que ha aumentado de forma espectacular. En el momento actual, existen múltiples dispositivos y demasiadas excepciones para permitir reglas simples aplicables a todos los escenarios. Según el último registro español de MCP, en el año 2011 se consumieron entre implantes y recambios 34.836 generadores incluidos 737 dispositivos biventriculares para terapia de resincronización cardiaca (TRC) (3), por lo que cada vez es más probable que el especialista en Anestesiología y Cuidados Críticos se encuentre con pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables cardiacos (DEIC) durante el perioperatorio. A pesar del número creciente de portadores de DEIC, no existen en la actualidad estudios randomizados y controlados centrados en el perioperatorio y son escasos las series de casos publicadas, por lo que el nivel de evidencia de las recomendaciones que se encuentra en las guías clínicas actuales es muy bajo (4) El anestesiólogo debe tener un conocimiento básico de estos dispositivos. Sin embargo, existen numerosas compañías que producen diferentes MCP y DAI que incorporan a su vez multitud de terapias complejas. Todo esto condiciona que sin un esfuerzo de estandarización de la tecnología más relevante por parte de la industria (ej. consola universal que permita interrogar todos los dispositivos), es poco realista pretender que todos los anestesiólogos tengan conocimientos avanzados de los múltiples dispositivos del mercado. Diferentes grupos de trabajo o sociedades han desarrollado sus recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de DEIC
Manejo anestésico de la mucormicosis rinocerebral
Get PDFLa mucormicosis es una infección aguda causada por hongos aerobios saprofíticos y oportunistas de la clase Zygomycetes y del orden de los Mucorales. Por lo general no son patógenos en el huésped inmunocompetente, pero pueden ocasionar una infección de progresión rápida y mal pronóstico en aquéllos con alteraciones inmunitarias. Estos organismos se encuentran en la tierra y suelos húmedos con alto contenido en nitrógeno, en materia en descomposición, desperdicios vegetales, estiércol y alimentos ricos en almidón. En Hong Kong se ha implicado una solución comercial de alopurinol en la mucormicosis gastrointestinal. Se han descrito seis entidades clínicas de mucormicosis: pulmonar, gastrointestinal, mucocutánea, diseminada, encefálica y rinoorbitocerebral, siendo esta última la más común. Las condiciones subyacentes que predisponen a las infecciones por Zygomycetes son la Diabetes Mellitus, la corticoterapia, la acidosis metabólica, las neoplasias hematológicas, el trasplante de órganos sólidos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el tratamiento con desferroxamina, las quemaduras y el consumo de drogas por vía endovenosa. Aunque raros, existen casos documentados de este cuadro en pacientes previamente sanos en los que el curso de la enfermedad es más benigno. Presentamos el caso de un varón ingresado en nuestra unidad de reanimación por sospecha de mucormicosis rinoorbitocerebral y tras ser intervenido de endoscopia de senos paranasales para derbridamiento extenso
¿Importa el aspecto físico a la hora de intubar? Connor CW, Segal S. The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation. Anesth Anal 2014; 118: 419-27.
Get PDFLa evaluación de la vía aérea nos ayuda a predecir dificultades en la intubación. Entre los parámetros medidos, el Mallampati (MP) y la distancia tiromentoniana (DTM) son fundamentales, pero a pesar de ello, tienen una modesta sensibilidad de 30-60%, una especificidad de 60-80% y un valor predictivo positivo de 5-20%. El antecedente de intubación difícil sigue siendo el predictor más potente con un odds ratio estimado de 11.8.
Aparte de estas mediciones existen otros factores como la apariencia facial, los antecedentes personales del paciente, la prevalencia de intubación difícil en nuestra población y la propia experiencia personal que modifican nuestras estimaciones. 
Nuevas Mascarillas Laríngeas, la 3ª generación
Get PDFEn la última década del siglo XX aparecieron una gran cantidad de Dispositivos Supraglóticos (DSG), y actualmente existen por lo menos 20 tipos Mascarillas Laríngeas (ML) desechables y no desechables. En los últimos años han ido apareciendo en el mercado nuevos DSG que merece la pena mencionar. A continuación os comentamos 4 con un breve resumen de cada uno de ello.
La clasificación de DSG más didáctica y sencilla es, a nuestro juicio, la publicada por Timmemann en 2011 (1):
- 1ª Generación: tubos de vía aérea. Mascarilla Laríngea (ML) clásica, y todas las ML standard, Cobra, Cobra plus.
- 2ª Generación: incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y un mejor sellado. ML Proseal, ML Supreme, i-Gel, SLIPA.
- Para intubación: permiten la intubación a su través. ML Fastrach y Air-Q.
- Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea (VA) urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente. Combitube, Easy Tube, Tubo Laríngeo.
- Actualmente se está hablando de DSG de 3ª Generación, dispositivos que no presentan manguito para hinchar la cazoleta y mantienen la presión por sí mismas, ya que son “autopresurizables”. En este grupo destacamos la ML Air-Q SP (selfpressure) y la ML Baska Mask