Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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Tromboflebitis extensa como causa de fiebre insidiosa puerperal
Get PDFLos eventos tromboembólicos son factores contribuyentes esenciales de morbilidad y mortalidad materna. La enfermedad tromboembólica complicada en el periodo puerperal a menudo se presenta con fiebre de causa desconocida y un dolor abdominal que puede confundirse con síntomas del postparto (1). El diagnostico de estos procesos deben hacerse por tomografía axial computerizada (TAC) (1,2). La terapia antiinflamatoria, antibiótica y anticoagulante oportuna y eficaz puede mejorar significativamente el pronóstico.
Durante el embarazo se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que van a favorecer y complicar el diagnóstico y manejo de los fenómenos tromboembólicos. Por su gravedad van a constituir una de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, representando una de las principales causas de mortalidad materna. La verdadera incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y de tromboembolismo pulmonar (TEP) es de entre un 0,26-0,7%. Los factores asociados a un mayor riesgo de TVP son la paridad, cesárea, presencia de varices, edad mayor de 35 años, antecedentes familiares y personales de enfermedad tromboembólica y trombofilia
Paraplejia asociada a la cirugía aórtica
Get PDFLa paraplejia tras la cirugía aórtica es una complicación devastadora. La nueva era de la cirugía endovascular disminuye la morbimortalidad perioperatoria pero no es capaz de evitar el riesgo neurológico. La médula espinal recibe irrigación de la arteria espinal anterior, que se encarga aproximadamente de dos tercios de ella (la porción motora), y de 2 arterias espinales posteriores, que se encargan del tercio restante. La arteria espinal anterior se forma a partir de la confluencia de las 2 arterias vertebrales, y suple la parte más craneal de la médula. Recibe múltiples colaterales: las arterias radiculomedulares, lumbares e intercostales, la arteria hipogástrica, la arteria sacra media y la arteria mesentérica inferior. La arteria radiculomedular más importante es la de Adamkiewics, que tiene un curso anatómico variable y suele originarse entre T8 y L1. Tradicionalmente se creía que la mayoría de la perfusión medular dependía de esta arteria, pero actualmente se cree que corresponde a una red de colaterales que conectan numerosas pequeñas arterias entre ellas y con las principales arterias de la médula
Actualización en las Indicaciones de Procalcitonina
Get PDFLa procalcitonina es un marcador precoz, sensible y específico para el diagnóstico de la sepsis y una guía para la terapia antibiótica. El diagnóstico rápido de la sepsis mejora el pronóstico y la tasa de supervivencia. La eficacia del tratamiento aumenta en función de la precocidad de la instauración. Cada hora de retraso de inicio de la terapia antibiótica en el shock séptico aumenta la mortalidad un 7,5 % (1).
La procalcitonina fue descrita como marcador de sepsis en 1993, es la prohormona de la calcitonina. Se ha evidenciado liberación de procalcitonina a la circulación (que carece de actividad hormonal) en respuesta a la inflamación sistémica, en especial con infección bacteriana. Las endotoxinas bacterianas y los mediadores inflamatorios estimulan su producción en tejidos extratiroideos, como los macrófagos, monocitos, leucocitos y células neuroendocrinas de diversos órganos. La procalcitonina interviene en la modulación de la respuesta inflamatoria e induce la producción de óxido nítrico en el endotelio vascular (vasodilatación), hipotéticamente efecto que le confieren un papel protector en el paciente séptico (2).
Los niveles séricos de procalcitonina se corresponden con la gravedad de la infección bacteriana sistémica y con la respuesta al tratamiento, lo que le confiere gran valor diagnóstico y pronóstico en la sepsis.
Su respuesta es inmediata 2-4 horas después del inicio de la infección, los niveles pico de procalcitonina aparecen entre 24-48 horas. Tiene una vida media de 1-1,5 días, en pacientes con enfermedad renal severa puede aumentar a 2 días, pero no se acumula
Factores de riesgo y pronóstico de reintubación postoperatoria. ¿Cuándo extubo al paciente? Predictive risk index and prognosis of postoperative reintubation after planned extubation during general anesthesia: A single-center retrospective case-controlled study in Taiwan from 2005 to 2009. Huang-Tang lin et al. Acta Anaesthesiologica Taiwanica 51 (2013) 3-9.
Get PDFLa extubación fallida puede tener múltiples consecuencias para el paciente: neumonía, ingreso prolongado en UCI, traqueostomía o exitus entre otras. Los índices actuales para evaluar el momento de la extubación son poco predictivos.
El presente artículo es un estudio retrospectivo de casos de reintubación entre enero de 2005 y diciembre 2009. En este caso se ha definido la reintubación como aquella que se produce desde el momento inmediatamente posterior a la extubación hasta el alta del paciente de la Reanimación. En todos los casos se administró decurarización con neoestigmina de forma rutinaria.
Las variables preoperatorias que se tuvieron en cuenta son: edad, sexo, IMC, clasificación ASA, saturación basal de oxígeno y comorbilidades específicas.
Otras variables estudiadas son: uso de relajantes musculares, uso de opioides o relajantes musculares 30 minutos antes de extubación, balance de fluidos, temperatura corporal, experiencia del anestesiólogo (> o < de 6 años), tipo de cirugía y duración de la misma.
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Estimación subjetiva de la morbimortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos: Frick S, Uehlinger DE, Zuercher Zenklusen RM. Medical futility: predicting outcome of intensive care unit patients by nurses and doctors--a prospective comparative study. Crit Care Med 2003;31(2):456-61.
Get PDFRescatamos un artículo un poco antiguo pero que no ha perdido actualidad desde hace una década. Frick S et al. en Crit Care Med 2003 publican un estudio prospectivo cuyo objetivo principal era investigar el patrón y la fiabilidad de los juicios subjetivos que el personal sanitario de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tenía sobre los pacientes ingresados a su cargo. La toma de decisiones clínicas en este contexto es un proceso dinámico complejo. A diario se deben tomar decisiones sobre cuándo iniciar, continuar y limitar intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las escalas pronósticas que empleamos habitualmente presentan un valor limitado al aplicarse a casos individuales y deberían quedar reservadas para mejorar la estimación de mortalidad hospitalaria en un grupo numeroso de pacientes ingresados en UCI (1). Existen determinadas “áreas grises” en la evidencia científica disponible. ¿Cuánta y cuál es la mejor evidencia científica para tomar una decisión determinada? La incertidumbre es un aspecto inevitable de la condición humana
Manejo de la vía aérea en un paciente con secuencia de Pierre Robin para la cirugía de distracción osteogénica mandibular
Get PDFEl síndrome o secuencia de Pierre Robin (SPR) es una rara afección genética con una incidencia de 1 por cada 8.500 recién nacidos, descrita en 1923 por Robin. Se caracteriza por la triada clásica de glosoptosis, obstrucción de la vía aérea y alteraciones mandibulares como hipognatia, micrognatia o retrognatia. No obstante, el 60-90% de los casos también asocian deformidades en el paladar, como paladar hendido o fisura palatina. En el 40% de los pacientes con SPR éste se presenta de forma aislada, mientras que en un 60 % lo hace coexistiendo con otros síndromes con alteraciones craneofaciales. La hipoplasia mandibular causa un prolapso de la base de la lengua contra la pared faríngea posterior provocando una obstrucción a nivel del espacio retrofaríngeo que puede requerir, en casos severos, tratamiento quirúrgico como la cirugía de distracción osteogénica mandibular (DOM).
Presentamos el caso de un paciente de 8 meses de edad y 6,5 kg de peso con diagnóstico de SPR. Se programó para realizar de forma electiva una cirugía de DOM por obstrucción severa de la vía aérea superior. Como antecedentes personales presentaba dificultad para la deglución, retraso psicomotor, comunicación interauricular (CIA) ostium secundum, laringomalacia y fisura palatina
Diagnóstico ecográfico de Schwannoma del nervio mediano al realizar bloqueo regional
Get PDFEl Schwannoma, neurinoma o neurilemoma, es el tumor nervioso periférico más frecuente, y tiene su origen en las células de Schwann. Representa un 5% de las neoplasias benignas de los tejidos blandos.
Es un tumor benigno de la vaina neural. Suele ser un tumor solitario y, aunque puede ser también múltiple, generalmente son menores de 5 centímetros al diagnóstico, raramente malignizan y tienen una edad de presentación entre los 20 y 40 años, sin predominio por sexo.
Son clínicamente móviles a la palpación en el plano transversal, de crecimiento lento y asintomático, excepto cuando son de gran tamaño que pueden presentarse con dolor y /o clínica de compresión neurológica.
Puede afectar a raíces espinales y simpáticas en cabeza y cuello, mediastino y retroperitoneo. La localización más frecuente es en los planos de flexión de grandes articulaciones. En el miembro superior se dan en la cara anterior, siendo los nervios más afectados: el cubital, mediano, radial y musculocutáneo. En el miembro inferior se dan en la cara posterior y afectan sobre todo a: nervio ciático, poplíteo y ciático poplíteo externo
Controversia sobre el inicio de hipotermia terapéutica a nivel prehospitalario y la temperatura idónea a alcanzar tras el retorno de circulación espontánea
Get PDFLa hipotermia terapéutica se define como la reducción de la temperatura corporal hasta 32-34ºC durante un periodo de tiempo de 12-24 h. Desde el año 2002 se vienen desarrollando ensayos controlados y aleatorizados que documentan una mejora significativa de la supervivencia sin presentar mayores daños neurológicos tras parada cardiaca extrahospitalaria, frente al mantenimiento de normotermia, en pacientes con ritmo inicial de Fibrilación Ventricular (FV). La ILCOR (Comité Internacional de Coordinación sobre Resucitación) afirmó que dicho tratamiento podría ser beneficioso para otros ritmos iniciales de parada cardiaca. Desde ese momento, las sociedades científicas internacionales recomiendan la aplicación de dicha técnica en sus guías sobre resucitación, tanto en las recomendaciones de 2005 como en las de 2010.
Recientemente se ha generado un debate sobre cuál es el momento idóneo para iniciar la hipotermia terapéutica en situación de parada cardiaca, a tenor de un ensayo clínico aleatorizado sobre el efecto de la inducción prehospitalaria de hipotermia leve en la supervivencia y el estado neurológico de los adultos tras parada cardiaca, y cuál es la temperatura idónea a la que se debe someter al paciente durante las horas en que se mantiene la situación de hipotermia terapéutica, respecto al ensayo clínico que compara los resultados de la aplicación de la hipotermia terapéutica a 33ºC y a 36ºC en pacientes reanimados tras parada cardiaca.
En cuanto a los resultados de supervivencia y consecuencias a nivel neurológico tras la aplicación de la hipotermia terapéutica, posterior a la parada cardiaca extrahospitalaria, se plantean nuevas incógnitas para decidir el tratamiento de estas situaciones
Evolución de los videolaringoscopios, un campo en continua renovación: Rothfield, K. MD. The Video Laryngoscopy Market: Past, Present, and Future. Anesthesiology News Guide to Airway Management, 2014; 40(8): 29-34.
Get PDFEl 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. Es, quizás, esta perspectiva tan preocupante, la que ha motivado toda una revolución en el manejo de la vía aérea, fundamentalmente centrada en la aparición de un amplio abanico de dispositivos destinados a su manejo. En este sentido, los videolaringoscopios han transformado, profundamente, este panorama, hasta el punto de ser incluidos en el algoritmo de la ASA de 2013 para ser utilizados, incluso de entrada, ante la sospecha de vía aérea difícil.
Muchos autores coinciden en que, para apreciar algún beneficio del uso del videolaringoscopio necesitamos conocer, previamente, el mecanismo y la incidencia de fallo de la laringoscopia directa convencional. La mejor evidencia de ello, es un metanálisis de 50.760 pacientes en los cuales se registró una incidencia de laringoscopia directa dificultosa de un 5,8% (IC95% 4,5-7,5) (1).
El principal problema de esta revolución tecnológica es que, muchas veces, estos dispositivos tienen más similitudes que diferencias, con un elevado coste que no asegura su permanencia en el mercado. En este sentido, Kenneth Rothfield hace una revisión de este gran avance y analiza su repercusión en nuestra práctica diaria
Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) Generalidades e indicaciones
Get PDFUn adecuado control del dolor postoperatorio mejora y acelera la recuperación del paciente, disminuyendo así la estancia hospitalaria y los costes. En cirugía abdominal y ginecológica, un importante componente del dolor postoperatorio corresponde a la incisión sobre la pared abdominal.
El primero en describir la técnica del bloqueo TAP fue el Dr. Rafi en 2001. Se basaba en la localización por referencias anatómicas del triángulo lumbar de Petit y perpendicular a su base, justo por encima de la cresta ilíaca, introducir la aguja, con la sensación de “pop” al atravesar las fascias del oblicuo externo y oblicuo interno. Así, insertar la aguja hasta el plano situado entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, lugar por donde transcurren las ramas anteriores de las raíces T7-L1.
En 2007, el Dr. Hebbard describió el bloqueo TAP guiado por ultrasonidos, donde la sonda ecográfica se sitúa en la línea axilar media entre el reborde costal y la cresta ilíaca introduciendo la aguja en plano desde medial mientras se ven en el ecógrafo los tres planos musculares (m. oblicuo externo, m. oblicuo interno y m. transverso del abdomen) y la inyección del anestésico local abombando hacia abajo el m. transverso del abdomen.
Posteriormente, el Dr. Hebbard también describió el acceso subcostal, en el cual, se coloca la sonda ecográfica paralela al reborde costal y se introduce la aguja desde la apófisis xifoides. Indicado en cirugías en las que está implicada la zona supraumbilical.
También hay descritos bloqueo TAP cirujano asistido, combinando la ecografía y la laparoscopia. Se introduce el anestésico local visualizando desde el interior del abdomen cómo se abomba el peritoneo hacia abajo evitando la complicación más frecuente del bloqueo TAP que es la inyección intraperitoneal.
Una variante de ésta es la inyección del anestésico local por parte del cirujano, desde el interior del abdomen, llegando al plano transverso del abdomen atravesando las fascias desde el interior con la sensación de “pop” anteriormente descrita.
Todas las técnicas relatadas se realizan con 20ml de anestésico local (en la mayoría de los estudios utilizan bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína)