Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)
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Videolaringoscopios en Anestesia Obstétrica: Video laryngoscopes and the obstetric airway. Scott-Brown S, Russell R. Int J Obstet Anesth 2015; May;24(2):137-46. doi: 10.1016/j.ijoa.2015.01.005. Epub 2015 Jan 23
Get PDFEn cualquier escenario, la Vía Aérea Difícil (VAD) es la mayor causa de morbilidad y mortalidad relacionada con la intubación. En el contexto de la anestesia general de la paciente obstétrica, el manejo de la vía aérea toma especial relevancia dada la alta prevalencia de intubaciones dificultosas y/o fallidas, a pesar de los múltiples avances recientes en la materia.
Las complicaciones de la anestesia general persisten como causa de mortalidad asociada a la anestesia en las mujeres embarazadas, en muchos casos relacionadas con la vía aérea. Además, pese a la mejora de las técnicas locorregionales/neuroaxiales, la anestesia general todavía se lleva a cabo en situaciones en las que las anteriores están contraindicadas o son inefectivas
Evaluación clínica y Manejo de la Vía Aérea para adultos con inestabilidad de la columna cervical. Revisión 2015: Ross P. Martini, Dawn M. Larson. Clinical Evaluation and Airway Management for Adults with Cervical Spine Instability. Review Article. Pages 315-327.
Get PDFEl manejo de la vía aérea en los pacientes con inestabilidad cervical supone un momento especialmente crítico para el clínico. Los collarines rígidos y semirrígidos junto con las maniobras de estabilización de la columna vertebral aumentan la dificultad de la laringoscopia resultando esta, en ocasiones, imposible. El daño neurológico de estos pacientes puede acontecer al movilizar los segmentos cervicales inestables durante la intubación, pero también por la hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el procedimiento.
Con este artículo se propone una revisión del manejo de la vía aérea en los sujetos con inestabilidad cervical, comenzando por un recordatorio anatómico, el reconocimiento de los pacientes de riesgo, un repaso a los dispositivos disponibles en el mercado y sus indicaciones en este escenario y, finalmente, un resumen breve de la extubación de los pacientes
ILCOR: manejo inicial del Síndrome Coronario Agudo: Revisión y cambios
Get PDFEl término Síndrome Coronario Agudo (SCA) engloba tres entidades diferentes de las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria:
* Infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
* Infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST)
* Angina inestable (AI).
Aunque la mortalidad hospitalaria del IAMCEST está disminuyendo significativamente debido a las terapias de reperfusión modernas y a la mejoría de la profilaxis secundaria, la mortalidad global a los 28 días ha permanecido prácticamente estable debido a que dos tercios de los fallecimientos ocurren antes de llegar al hospital, fundamentalmente debidos a arritmias malignas desencadenadas por la isquemia.
La mejor forma de optimizar la supervivencia pasaría por reducir la demora desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico y por la terapia dirigida iniciada en la fase prehospitalaria precoz
La precisión diagnóstica de los péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca: una revisión sistemática y metaanálisis en el paciente agudo: The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K at el. BMJ 2015;350:H910
Get PDFLos péptidos natriuréticos forman una familia de proteínas con acción hormonal que tienen efecto sobre el balance del sodio y del agua. Hasta el momento, se han identificado 5 tipos de péptidos natriuréticos, 2 de ellos son secretados por las células del miocardio: el péptido natriurético atrial o tipo A (del inglés: atrial natriuretic peptide type A; ANP) se sintetiza y secreta principalmente en las aurículas, y se almacena en forma de gránulos como prohormona (proANP), cuando se segrega es dividida por una proteasa en un fragmento terminal (NT-proANP) y en una molécula biológicamente activa (ANP).
A nivel intermedio se aísla la región media o fragmento central del ANP (del inglés; MidRegional Atrial Natriuretic Peptide; MR-ProANP), que ha sido descrito como un buen marcador biológico. El péptido natriurético tipo B, también llamado cerebral, debido a que inicialmente se aisló en tejido cerebral porcino (del inglés: atrial natriuretic peptide type B, BNP), es un péptido estructuralmente similar al ANP, el cual se sintetiza como una prohormona (proBNP), principalmente por los miocitos ventriculares, más en el ventrículo izquierdo y, en menor cantidad, en el tejido auricular y por fibroblastos cardiacos, y se escinde en una molécula activa (BNP) y otra inactiva (del inglés, propéptido cerebral natriurético N terminal; NT-proBNP). Cómo hacer un diagnóstico correcto en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca (IC) aguda es en ocasiones un reto, ya que sólo en un 40-50% de los casos es posible una confirmación diagnóstica (1,2). Varios estudios han demostrado que cuando a la historia clínica, al examen clínico, y a las investigaciones convencionales, se le añade la medición de los niveles de péptidos natriuréticos plasmáticos se mejora la precisión diagnóstica (3,4). Ello ha dado lugar a que estos marcadores se hayan incluido en las recomendaciones internacionales para la diagnóstico y tratamiento de la IC. En el año 2012 la Sociedad Europea de Cardiología incluyó los valores de corte específicos de los diferentes péptidos natriuréticos para la exclusión de fallo cardiaco agudo independientemente de la edad (5). Basado en consensos de expertos, se han establecido los siguientes puntos de corte para la exclusión de la IC aguda: ≤100 ng/L para el BNP, ≤300 ng/L para el NTproBNP y ≤120 pmol/L para el MRproANP. Ya es conocido su uso en el diagnóstico de exclusión de la IC crónica en el ámbito ambulatorio, pero su utilidad en el paciente agudo es incierto ya que su papel no está bien definido y además no existe apenas disponibilidad de medición en los Servicios de Urgencias
Factores relacionados con el fracaso de la tromboprofilaxis farmacológica en el paciente crítico: Lim W, Meade M, Lauzier F, Zarychanski R, Mehta S, Lamontagne F et al. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients. Crit Care Med. 2015;43(2):401-10.
Get PDFEl paciente crítico tiene un riesgo elevado de sufrir tromboembolismos secundarios a situaciones como la inmovilización y al estado proinflamatorio y protrombótico que les caracteriza. A pesar del uso de la profilaxis trombótica farmacológica, los fenómenos tromboembólicos ocurren en más de un 7% de los enfermos críticos. En este estudio, los autores intentan determinar aquellos factores que puedan predecir el fracaso de la tromboprofilaxis estándar en críticos.
El estudio utiliza para su análisis los datos del trabajo PROTECT (1). Se trata de un amplio estudio randomizado, doble ciego, que compara la heparina de bajo peso molecular (HBPM) -dalteparina subcutánea (sc) 5000 UI cada 24 horas-, con la heparina no fraccionada (HNF) – a dosis de 5000 UI sc cada 12 horas- en una muestra de 3743 pacientes procedentes de 67 centros. Los criterios de exclusión fueron la contraindicación a la administración de heparinas, la necesidad de administrarse heparina a dosis terapéuticas, los traumatismos y la cirugía cardiaca, ortopédica y neurocirugía. Los autores encuentran un 7,7% de pacientes que desarrollan tromboembolismo venoso (TEV) en general durante la estancia en cuidados críticos (CC) a pesar de la profilaxis antitrombótica; y observan que la historia personal o familiar de TEV es un factor de riesgo independiente, así como un elevado índice de masa corporal (IMC), aumentando este riesgo a razón a 1.18 por cada 10 puntos de incremento en el valor de IMC. Por otro lado, la trombosis venosa profunda (TVP) aparece en un 4,9% de los casos asociada directamente con el IMC. El tratamiento previo con estatinas se encontró como factor protector para TVP. El tromboembolismo pulmonar (TEP) apareció en un 1,3% de los pacientes, relacionado con un alto IMC y con el uso de vasopresores, y dentro de éstos los más utilizados fueron noradrenalina, fenilefrina y vasopresina. En comparación con la HNF, la HBPM se asoció con un menor riesgo de TEP. Finalmente, los autores concluyen que el fracaso de la tromboprofilaxis estándar en los pacientes críticos es más probable en pacientes con elevado IMC, historia familiar personal de TEV y en aquellos que precisan tratamiento vasopresor. 
Aportes de la música a la reducción de la ansiedad y el dolor de los pacientes
Get PDFDentro de las bellas artes la música es posiblemente la de mayor alcance e incluso de las más antiguas formas de expresión por su facilidad de difusión en todos los grupos sociales y culturas. El sonido musical tiene la capacidad de brindar beneficios en la conducta humana al funcionar como un mecanismo de expresión de emociones tanto de forma individual como colectiva (1). Más allá de las preferencias o gustos musicales, el efecto de determinado estilo de música es similar en todos los sujetos, al parecer funciona a nivel subconsciente a través del sistema nervioso autónomo (2).
La influencia en las emociones que produce la música es la condición fundamental que ha llevado a ubicarla como una de las expresiones artísticas más difundidas de las sociedades (3). En sí misma, la música conduce a un equilibrio en el estado de ánimo al exaltar los estados de alegría y servir como válvula de escape ante estados indeseados o dolorosos.
Uno de los grandes retos que enfrenta el equipo médico es el manejo de la ansiedad y el dolor en los pacientes ya que impactan directamente en la calidad de vida y los resultados de los tratamientos, incluido el apego al mismo. La musicoterapia ha sido empleada para diversos fines entre los que destacan la disminución de la ansiedad, del dolor, relajación, mejorar la función cognitiva, el estado de ánimo, tolerancia a la actividad física, a determinados procedimientos médicos y para aumentar la satisfacción.
Por lo anterior, el objetivo de esta revisión fue determinar si la musicoterapia influye en la percepción de dolor y la ansiedad de los pacientes sometidos a tratamientos por condiciones tanto agudas como crónicas
¿La Variación de la presión del pulso predice la respuesta a fluidos en pacientes críticos? Una revisión sistemática y metaanálisis: Xiaobo Yang, Bin Du. Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2014, 18 (6):650.
Get PDFLa reanimación con fluidos es considerada la primera línea de terapia en pacientes hemodinámicamente inestables. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que un balance hídrico positivo innecesario se asocia con aumento de la morbi-mortalidad.
Recientes estudios publicados que han investigado la terapia hemodinámica dirigida por objetivos en pacientes críticos no han arrojado resultados ni muy claros ni concluyentes.
Pero, independientemente del resultado de los estudios publicados, el primer paso en la terapia hemodinámica es siempre la optimización de la precarga y, sin embargo, en sólo la mitad de los pacientes críticos se da una respuesta positiva a la administración de una sobrecarga de sueros (o fluidos), y la predicción exacta a la respuesta de fluidos continúa siendo una de las tareas más difíciles en las Unidades de Críticos.
La historia médica, las manifestaciones clínicas y los análisis de laboratorio son importantes, pero tienen una sensibilidad y especificidad limitada para predecir la respuesta. Además, medidas estáticas como la presión venosa central (PVC), la presión capilar pulmonar (PCP), el volumen telediastólico del ventrículo derecho, el área telediastólico del ventrículo, el diámetro de la vena cava inferior y el índice global son de escaso valor para guiar la reanimación por fluidos.
En la última década se han publicado muchos estudios que utilizan la interacción cardiopulmonar durante la ventilación mecánica para valorar la respuesta a la fluidoterapia. Entre los parámetros hemodinámicos funcionales estudiados, la variación de la presión del pulso (VPP), que puede ser de fácil y precisa obtención por evaluación de la forma de la onda arterial, se ha mostrado altamente predictiva de respuesta a la sobrecarga de fluidos
Ventajas del fibrobroncoscopio para la colocación del tubo endotraqueal electromiográfico en la monitorización del nervio laríngeo recurrente en cirugía de tiroides
Get PDFLa parálisis de las cuerdas vocales secundaria a la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones mayores de la cirugía de tiroides. En el metaanálisis publicado por Higgins, la incidencia de lesión nerviosa tras cirugía de tiroides se situó en torno al 3,12-3,52%.
Para evitar lesionar el NLR resulta fundamental la identificación visual intraoperatoria, de manera que éste es el método gold standard de preservación nerviosa. Pero, en ocasiones, esto no resulta fácil. Es por ello que se ha desarrollado la monitorización intraoperatoria del NLR basado en la electromiografía (EMG) como un método fácil, sencillo y no invasivo, que constituye una herramienta más de ayuda a la identificación del nervio.
La monitorización del NLR basado en EMG se puede realizar usando un tubo endotraqueal electromiográfico (TET EMG). El TET EMG posee una banda con electrodos de superficie que debe ser colocada a nivel de las cuerdas vocales para proporcionar una señal electromiográfica, que, a modo de señal auditiva y visual, permita identificar el NLR. Pero, para ello, resulta fundamental que la banda del TET EMG esté en contacto con las cuerdas vocales. Se recomienda la visualización directa durante la colocación del TET EMG y una comprobación posterior, una vez colocado el paciente antes del inicio de la cirugía. Se ha descrito que la distancia óptima desde la comisura bucal es 20,6±0,97 cm. en hombres y 19,6±1 cm. en mujeres. Sin embargo, lo más eficaz es la visualización directa de la banda en contacto con las cuerdas vocales con el laringoscopio convencional de Mcintosh, o con otro dispositivo de intubación como el fibrobroncoscopio
Lesión de nervios craneales tras el uso de dispositivos supraglóticos: Thiruvenkatarajan V, Van Wijk RM, Rajbhoj A. Cranial nerve injuries withsupraglotticairwaydevices: a systematicreview of plublished case reports and series. Anaesthesia (2015 Mar);70(3):344-59. doi: 10.1111/anae.12917.
Get PDFLos Dispositivos Supraglóticos son utilizados hasta en el 50% de los procedimientos que conllevan una anestesia general. Comúnmente su uso se encuentra asociado a complicaciones faringolaríngeas menores, como puede ser el dolor de garganta (17-42% de los pacientes), abrasión de tejidos blandos (16-32%), ronquera y disfagia. Sin embargo, una complicación mucho menos frecuente, pero más seria en cuanto a morbimortalidad se refiere, es la lesión de nervios craneales.
La verdadera incidencia de este tipo de lesiones es desconocida, siendo una de las razones que muchos de los casos no son comunicados.
Los autores pretenden con este estudio analizar y resumir las características de las lesiones de los nervios craneales asociados a los dispositivos supraglóticos, haciendo especial hincapié en los factores predisponentes
Visualización de edema pulmonar mediante ecografía en una paciente con preeclampsia
Get PDFLa preeclampsia grave es un síndrome de afectación multiorgánica que generalmente se diagnostica por HTA de reciente comienzo y proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El manejo de la volemia y la fluidoterapia son pilares fundamentales en el tratamiento de esta patología, ya que se puede acentuar el fracaso de algunos órganos si existe una situación de hipovolemia o provocar un edema pulmonar si existe una sobrecarga de volumen. Esta patología está asociada a cambios hemodinámicos y de la función cardíaca, presentando un aumento del gasto cardíaco, de las presiones de llenado y una alteración de la función diastólica. Por esta razón no es de extrañar que la monitorización hemodinámica no invasiva se haya asociado a una reducción de la mortalidad en estas pacientes, recomendándose en algunas guías la valoración ecocardiográfica. La ecografía pulmonar es una herramienta de fácil y rápida aplicación que ayuda en el diagnóstico del edema pulmonar y que aporta mucha información en la valoración de la congestión pulmonar en la insuficiencia cardíaca aguda. Muy pocos trabajos han valorado la aplicación de este método diagnóstico en la detección de edema de pulmón en este tipo de pacientes