The Canadian Journal of Hospital Pharmacy (CJHP) / Le Journal canadien de la pharmacie hospitalière (JCPH)
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Practical Guidance in Perioperative Management of Immunosuppressive Therapy for Rheumatology Patients Undergoing Elective Surgery
Get PDFClinical Blood Isolates from Hemodialysis Patients: Distribution of Organisms and Antimicrobial Resistance, 2007–2014
Get PDFBackground: Given the morbidity and mortality associated with bloodstream infections in hemodialysis patients, understanding the microbiology is essential to optimizing treatment in this high-risk population.Objectives: To conduct a retrospective surveillance study of clinical blood isolates from adult hemodialysis patients, and to predict the microbiological coverage of empiric therapies for bloodstream infections in this population.Methods: Clinical blood isolate data were collected from the 4 main outpatient hemodialysis units in Winnipeg, Manitoba, from 2007 to 2014. The distribution of organisms and antimicrobial susceptibilities were characterized. When appropriate, changes over time were tested using time series analysis. Study data were used to predict and compare the microbiological coverage of various empiric therapies for bloodstream infections in hemodialysis patients.Results: The estimated annual number of patients receiving chronic hemodialysis increased steadily over the study period (p < 0.001), whereas the number of blood isolates increased initially, then decreased significantly, from 180 in 2011 to 93 in 2014 (p = 0.04). Gram-positive bacteria represented 72.6% (743/1024) of isolates, including Staphylococcus aureus (36.9%, 378/1024) and coagulase-negative staphylococci (23.1%, 237/1024). Only 26.1% (267/1024) of the isolates were gram-negative bacteria, the majority Enterobacteriaceae. The overall rate of methicillin resistance in S. aureus was 17.5%, and although annual rates were variable, there was a significant increase over time (p = 0.04). Antibiotic resistance in gram-negative bacteria was relatively low, except in Escherichia coli, where 13.5% and 16.2% of isolates were resistant to ceftriaxone and ciprofloxacin, respectively. Empiric therapy with vancomycin plus an agent for gram-negative coverage was predicted to cover 98.8% to 99.7% of blood isolates from hemodialysis patients, whereas cefazolin plus an agent for gram-negative coverage would cover only 67.5% to 68.4%.Conclusions: In an era of increasing antimicrobial resistance, data such as these and ongoing surveillance are essential components of antimicrobial stewardship in the hemodialysis population.Keywords: hemodialysis, microbiology, surveillance, resistance, antimicrobial stewardshipRÉSUMÉ Contexte : Étant donné la morbidité et la mortalité associées aux infections du sang parmi les patients en hémodialyse, la compréhension de la microbiologie est essentielle à l’optimisation du traitement de cette population exposée à un risque élevé.Objectifs : Mener une étude de surveillance rétrospective des isolats de sang cliniques des patients adultes en hémodialyse et prédire la couverture microbiologique des thérapies empiriques contre les infections du sang dans cette population.Méthodes : Les données relatives aux isolats de sang cliniques ont été recueillies dans les quatre unités ambulatoires principales d’hémodialyse à Winnipeg (Manitoba), entre 2007 et 2014. La caractérisation a porté sur la distribution des organismes et les susceptibilités aux antimicrobiens. L’évolution dans le temps a été testée au besoin à l’aide d’une analyse chronologique. Les données de l’étude ont permis de prédire et de comparer la couverture microbiologique de diverses thérapies empiriques contre les infections du sang pour les patients en hémodialyse.Résultats : On estime que le nombre annuel de patients recevant une hémodialyse chronique a augmenté régulièrement au cours de la période de l’étude (p < 0,001); le nombre d’isolats de sang a tout d’abord augmenté, puis il a grandement diminué : de 180 en 2011, il est passé à 93 en 2014 (p = 0,04). Les bactéries à Gram positif représentaient 72,6 % (743/1024) des isolats, y compris les Staphylococcus aureus (36,9 %, 378/1024) et les staphylocoques à coagulase négative (23,1 %, 237/1024). Seulement 26,1 % (267/1024) des isolats étaient des bactéries à Gram négatif, la majorité desquelles étant des Enterobacteriaceae. Le taux général de résistance à la méticilline de S. aureus était de 17,5 %, et bien que les taux annuels étaient variables, une augmentation importante a été observée avec le temps (p = 0,04). La résistance aux antibiotiques des bactéries à Gram négatif était relativement faible, sauf Escherichia coli, où respectivement 13,5 % et 16,2 % des isolats étaient résistants à la ceftriaxone et à la ciprofloxacine. On prévoyait que la thérapie empirique à la vancomycine associée à un agent pour la couverture à Gram positif couvrirait de 98,8 % à 99,7 % des isolats de sang des patients en hémodialyse, tandis que la céfazoline associée à un agent de la couverture à Gram négatif ne couvrirait que 67,5 % à 68,4 %.Conclusions : À une époque qui se caractérise par une augmentation de la résistance aux antimicrobiens, des données comme celles-ci et celles portant sur la surveillance continue sont des composantes essentielles de la bonne gestion de l’utilisation des antimicrobiens pour les patients adultes en hémodialyse.Mots-clés : hémodialyse, microbiologie, surveillance, résistance, gestion de l’utilisation des antimicrobien
Efficacy, Safety, and Practicality of Tacrolimus Monitoring after Bone Marrow Transplant: Assessment of a Change in Practice
Get PDFABSTRACTBackground: Currently, there is no standardized approach to the frequency of monitoring tacrolimus levels in patients who have undergone hematopoietic stem cell transplant (HSCT). Previously, the practice at the study hospital was to monitor tacrolimus levels daily throughout a patient’s admission. A recent institutional study suggested that measurement of tacrolimus level is more frequent than needed to achieve consistent time in the therapeutic range (TTR), particularly after the first 7 days. As a result, tacrolimus monitoring was changed to daily measurement for the initial week of therapy, followed by measurements on Monday, Wednesday, and Friday in subsequent weeks.Objective:To confirm the safety and efficacy of the recent practice change.Methods: This retrospective chart review of HSCT patients admitted to The Ottawa Hospital involved 68 patients in the pre–practice change group and 43 patients in the post–practice change group. Data on tacrolimus measurement were collected for up to 21 days after initiation of this medication. The proportion of TTR was compared between the2 groups. Differences in the incidence and severity of renal dysfunction and the incidence of acute graft versus host disease (GVHD) were determined and described.Results: In the pre–practice change cohort, the median proportion of TTR for tacrolimus was 40.5% for days 1–7, 65.1% for days 8–14, and 78.9% for days 15–21, similar to the values for the post–practice change group (46.6% [p = 0.09], 62.9% [p = 0.93], and 70.0% [p = 0.22], respectively, for the same periods). The incidence of acute GVHD within 100 days after HSCT was 24% and 33% for the pre– and post–practice change cohorts, respectively. The incidence and severity of renal dysfunction were similar between the 2 groups.Conclusion:The proportion of TTR for tacrolimus was not significantly affected by the recent practice change. Similarly, the incidence and severity of renal dysfunction and the incidence of acute GVHD did not appear to differ between the pre– and post–practice change groups.RÉSUMÉContexte : Il n’existe actuellement aucune approche standardisée portant sur la fréquence des contrôles des valeurs du tacrolimus pour les patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH). Dans le passé, la pratique à l’hôpital où s’est déroulée l’étude consistait à les contrôler quotidiennement durant tout le séjour du patient. Une récente étude institutionnelle a laissé entendre que cette mesure était plus fréquente que nécessaire pour obtenir une marge thérapeutique régulière (TTR), particulièrement après les sept premiers jours. Par conséquent, une modification du contrôle des valeurs du tacrolimus préconise désormais des mesures quotidiennes pendant la première semaine de la thérapie, suivies de mesures le lundi, le mercredi et le vendredi au coursdes semaines suivantes.Objectif : Confirmer la sécurité et l’efficacité du récent changement apporté à la pratique.Méthode : Cet examen rétrospectif des dossiers des patients GCSH admis à l’Hôpital d’Ottawa concernait 68 patients du groupe « avant le changement de pratique » et 43 du groupe « après le changement de pratique ». Les données relatives aux mesures des valeurs du tacrolimus ont été recueillies pendant les 21 premiers jours après le début de l’administration de ce médicament. La comparaison entre les deux groupes portait sur la proportion de TTR. Les différences d’incidence et de gravité du dysfonctionnement rénal et l’apparition de réaction aiguë du griffon contre l’hôte (GVHD) ont été définies et décrites.Résultats : Dans la cohorte « avant le changement de pratique », la proportion moyenne de TTR du tacrolimus était de 40,5 % du 1er au 7e jour; de 65,1 % du 8e au 14e jour et de 78,9 % du 15e au 21e jour. Ces valeurs sont similaires à celles du groupe « après le changement de pratique » (respectivement 46,6 % [p = 0,09], 62,9 % [p = 0,93] et 70,0 % [p = 0,22] pendant les mêmes périodes). L’incidence de réaction aiguë du greffon contre l'hôte dans les 100 jours après la GCSH se montait respectivement à 24 % et à 33 % dans les cohortes « avant et après le changement de pratique ». L’incidence et la gravité du dysfonctionnement rénal étaient similaires dans les deux groupes.Conclusion : La proportion de TTR relative au tacrolimus n’a pas été modifiée de manière significative par le changement récent de pratique. De même, l’incidence et la gravité du dysfonctionnement rénal et l’incidence de réaction aiguë du greffon contre l’hôte ne semblaient pas différer entre les groupes avant et après le changement de pratique
Antiviral Therapy during the Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic: Is It Appropriate to Treat Patients in the Absence of Significant Evidence?
Get PDFBarriers to and Enablers of Implementation of High-Value Interventions by Renal Pharmacists: A Qualitative Study Informed by the Theoretical Domains Framework
Get PDFABSTRACTBackground: Previous studies have shown that patients with chronic kidney disease who are followed by a renal clinical pharmacist have improved clinical outcomes. In 2016, a consensus list of quality indicator drug therapy problems (QI-DTPs) was developed by renal clinical pharmacists to help prioritize which renal patients should receive interventions. Before QI-DTP interventions can be implemented in clinical practice, barriers to and enablers of their use need to be identified, to allow development of strategies to overcome the barriers and apply the enablers.Objective: To identify modifiable barriers to and enablers of implementation of renal QI-DTP interventions by renal clinical pharmacists.Methods: In this exploratory qualitative descriptive study, one-on-one, semistructured, audio-recorded telephone interviews were conducted with renal clinical pharmacists to identify the barriers to and enablers of implementation of renal QI-DTP interventions. The interviews consisted of questions developed according to the Theoretical Domains Framework.Results: Interviews were conducted with 13 renal pharmacists from across Canada. The main barriers to implementation of renal QI-DTP interventions that participants identified were knowledge gaps, prioritization, and nephrologist acceptance. The main enablers identified were training, colleague support, and better patient care.Conclusion: Three barriers to and three enablers of implementation of renal QI-DTP interventions were identified. These barriers and enablers can be used to help with pharmacist education and to optimize the care that pharmacists provide to renal patients.RÉSUMÉContexte : Des études précédentes démontrent une amélioration des résultats cliniques de patients souffrant d’une maladie rénale chronique, qui sont suivis par un pharmacien clinicien en néphrologie. En 2016, des pharmaciens cliniciens en néphrologie ont mis au point une liste consensuelle des indicateurs de qualité des problèmes de pharmacothérapie (QI-DTP) pour les aider à prioriser les patients souffrant d’une insuffisance rénale, qui doivent subir une intervention. Avant de mettre en place ces QI-DTP en pratique clinique, on doit déterminer les éléments qui entravent et facilitent leur utilisation pour pouvoir élaborer des stratégies visant à surmonter les obstacles et à appliquer les éléments facilitateurs.Objectif :Déterminer les éléments modifiables qui entravent et facilitent la mise en place des QI-DTP par les pharmaciens cliniciens en néphrologie lors d’interventions rénales.Méthodes : Dans cette étude exploratoire, descriptive et qualitative, des entretiens téléphoniques individuels, semi structurés et enregistrés ont été menés auprès de pharmaciens cliniciens en néphrologie pour determiner les éléments qui entravent et facilitent la mise en place de QI-DTP lors d’interventions rénales. Les entretiens consistaient en des questions préparées selon le Theoretical Domains Framework.Résultats : Les entretiens ont été menés auprès de 13 pharmaciens en néphrologie de partout au Canada. Les principaux éléments entravant la mise en place de QI-DTP lors d’interventions rénales déterminées par les participants étaient : le manque de connaissances, la priorisation et l’acception des néphrologues. Les principaux éléments facilitant la tâche étaient : la formation, le soutien des collègues et de meilleurs soins offerts aux patients.Conclusion : Trois éléments entravant et trois éléments facilitant la mise en place de QI-DTP lors d’interventions rénales ont été déterminés. Ils peuvent être utilisés pour contribuer à la formation du pharmacien et pour optimiser les soins offerts aux patients qui souffrent d’insuffisance rénale
Vasopressin for Septic Shock in a Medical-Surgical Intensive Care Unit
Get PDFABSTRACTBackground: Critically ill patients often need vasopressors to treat hypotension related to septic shock and to maintain adequate systemic perfusion. Although the 2017 guidelines of the Surviving Sepsis Campaign recommend norepinephrine as first-line therapy, they also state that vasopressin may be considered as an adjunctive agent for patients with refractory shock. Limited evidence is available for directing optimal administration of vasopressin. As such, prescribing practices are not standardized and may vary according to the particular clinician, the clinical scenario, and various patient-specific factors.Objectives:To review the current practice of administering concomitant norepinephrine and vasopressin therapy to patients with septic shock, to describe variability in vasopressin administration, and to evaluate effects on patient safety in a medical-surgical intensive care unit (ICU).Methods: This single-centre retrospective chart review involved 100 adult patients admitted to the ICU who received vasopressin and norepinephrine for septic shock between April and December 2017. The data were analyzed with descriptive statistics.Results: The mean time to initiation of vasopressin was 12.0 (standard deviation [SD] 21.6) h after initiation of norepinephrine. The mean dose of norepinephrine at the time of vasopressin initiation was 29.5 (SD 19.7) μg/min. The mean vasopressin dose prescribed was 0.04 (SD 0.03) units/min, with a range of tapering and discontinuation regimens. The mean duration of vasopressin therapy was 49.1 (SD 65.2) h, and vasopressin was discontinued before norepinephrine in 49 of the patients. A total of 60 hypotensive events occurred after vasopressor discontinuation and were more common when vasopressin was discontinued before norepinephrine.Conclusions: Vasopressin dosing was comparable to that reported elsewhere; however, discontinuation practices were inconsistent. These results show that variability in the literature supporting vasopressin use has led to variability in vasopressin administration and discontinuation practices; however, correlation with improvement in clinical outcomes, such as mortality or ICU length of stay, is unclear, and further research is required to determine the ideal approach to vasopressin use.RÉSUMÉContexte : Les patients gravement malades nécessitent souvent un vasopresseur pour traiter l’hypotension liée au choc septique et pour préserver une perfusion systémique adéquate. Bien que les directives de 2017 de la campagne Surviving Sepsis recommandent la norepinephrine en guise de thérapie de première ligne, elles précisent également que la vasopressine pourrait être envisagée comme agent d’appoint pour les patients présentant des chocs réfractaires. Seules des données probantes limitées soutiennent l’administration optimale de la vasopressine. Les pratiques de prescription proprement dites ne sont pas standardisées et peuvent varier selon le clinicien, le scénario clinique et les divers facteurs particuliers au patient.Objectifs : Examiner la pratique actuelle d’administration de la norépinephrine concomitante à la thérapie de vasopressine aux patients ayant subi un choc septique, décrire la variabilité d’administration de la vasopressine et évaluer les effets sur la sécurité du patient dans une unite de soins intensifs (USI) médicale-chirurgicale.Méthodes : Cet examen rétrospectif unicentrique des dossiers portait sur 100 patients adultes admis dans une USI, ayant reçu de la vasopressine et de la norépinephrine en réponse à des chocs septiques entre avril et décembre 2017. Les données ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives.Résultats : Le temps moyen du début de l’administration de la vasopressine était de 12 h (écart type [É.T.] 21,6) après le début de l’administration de la norépinephrine. La dose moyenne de norepinephrine au moment du début de l’administration de la vasopressine était de 29,5 (É.T. 19,7) μg/min. La dose moyenne de vasopressine prescrite était de 0,04 (É.T. 0,03) unités/min, avec une gamme de posologies dégressives et d’abandons. La durée moyenne de la thérapie à la vasopressine était de 49,1 h (É.T. 65,2), et 49 patients ont abandonné la vasopressine avant l’abandon de la norépinephrine. Un total de 60 événements hypotenseurs se sont produits après l’abandon du vasopresseur et ils étaient plus fréquents lors de l’abandon de la vasopressine précédant celui de la norépinephrine.Conclusions : Le dosage de vasopressine était comparable à celui indiqué dans d’autres études; cependant, les pratiques d’abandon étaient incohérentes. Ces résultats démontrent que l’indétermination de l’information publiée dans la littérature soutenant l’utilisation de la vasopressine a entraîné une fluctuation dans l’administration de la vasopressine et des pratiques d’abandon; cependant, la corrélation entre l’usage de la vasopressine et l’amélioration des résultats cliniques, comme la mortalité ou la durée du séjour en USI, n’est pas claire, et davantage de recherches sont nécessaires pour déterminer l’approche idéale à adopter à l’égard de l’utilisation de la vasopressine
