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Parametri predittivi dell'outcome post-operatorio in chirurgia epatica Minor but Complex. Studio retrospettivo
No full textLa resezione epatica è una delle opzioni terapeutiche nel trattamento di lesioni maligne o benigne del fegato e consiste nella ablazione chirurgica del nodulo o dei foci multipli di neoplasia nel contesto di quest’organo parenchimatoso. Viene eseguita con approccio laparotomico o laparoscopico. Alla base della procedura chirurgica si pongono due concetti: resecabilità e radicalità, i quali risiedono nella accessibilità della sede lesionale e nella rimozione integrale della malattia macroscopica con margini sani. L’operabilità di un paziente è deliberata dalle figure del chirurgo e dell’anestesista, mentre la terapia nel suo complesso è responsabilità di un’équipe epatobiliare multidisciplinare con expertise e strutture adeguate a fornire le cure ottimali. La chirurgia riveste un ruolo prevalentemente citoriduttivo e la citoriduzione aumenta le probabilità di successo della chemioterapia sistemica. Da evidenze emerse da vari studi retrospettivi, risulta però, che la resezione rappresenta l’unico trattamento in grado di garantire una sopravvivenza a lungo termine. L’intervento presenta una serie di complicanze generali e specifiche tra cui spiccano l’insufficienza epatica e la mortalità. Le resezioni si classificano in maggiori e minori in base al numero di segmenti coinvolti e all’interessamento della confluenza epato-cavale. La resezione minore ma complessa consiste nell’asportazione di meno di 3 segmenti con esposizione della confluenza epato-cavale ed è un esempio di Sparing Surgery: una procedura conservativa volta a minimizzare il sacrificio parenchimale attraverso la visualizzazione ecografica dell’architettura vascolare epatica e l’esecuzione della manovra di clampaggio intermittente di Pringle, che sospende transitoriamente l’inflow, limitando il sanguinamento e al contempo ottenendo il precondizionamento tissutale. Ciò comporta l’aumento della tolleranza ischemica delle cellule epatiche. In letteratura i clampaggi superano raramente i 120’ di durata complessiva, mentre nella U.O. di Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana sono piuttosto frequenti e su questi si è soffermata l’attenzione del seguente studio clinico. Da una popolazione di pazienti sottoposti a 231 resezioni eseguite tra il 2008 e il 2016 è stato raccolto retrospettivamente un dataset su un campione di 28 pazienti, composto da dati anagrafici, emogasanalitici, emocromocitometrici, relativi alla ventilazione e all’impiego di alcuni farmaci vasoattivi e diuretici. I 28 clampaggi totali campionati hanno avuto una durata media superiore a 120’. “Pringle” di tale durata sono aneddotici in letteratura. I parametri d’interesse nel monitoraggio intra e postoperatorio sono stati: il dosaggio sierico dei lattati, la durata di clampaggi e declampaggi e quelli relativi alla volemia e alla perfusione tissutale. Oltre le generalità anagrafiche, rese rigorosamente anonime per questioni di privacy, sono stati selezionati alcuni dati clinici, previa firma del consenso al trattamento scientifico dei dati personali. Gli obiettivi dello studio sono stati l’identificazione e la valutazione di parametri implicati nell’allungamento della degenza e nell’iperlattacidemia. Dopo l’esecuzione di un’analisi descrittiva dei dati e di una correlazione di Pearson, è stato allestito un modello di regressione multipla finalizzato a individuare i fattori implicati nella durata della degenza in UTI e nella degenza ospedaliera totale e i fattori implicati nell'incremento dei lattati sierici (lattati sierici >5mmol/L) attraverso la costruzione di una curva ROC per individuare il cut off della durata dei clampaggi, seguendo quindi una sorta di algoritmo di valutazione.
I parametri correlati in senso inferenziale con la durata della degenza in UTI e totale si sono dimostrati essere durata dell’intervento, durata del clampaggio e clearance dei lattati nelle prime 6 ore di ricovero. Al prolungamento di quest’ultimo si è dimostrata correlata anche la durata della ventilazione meccanica.
Il seguente studio ha mirato a rilevare norme di condotta anestesiologico-rianimatoria volte a incrementare la sicurezza e la qualità delle cure dedicate al paziente, tenendo sempre ben presente l’importanza fondamentale dell’alleanza professionale tra le figure coinvolte nel trattamento. Nonostante la esigua validità di estrapolazione dei nostri risultati, è risultato piuttosto significativo il fatto che pazienti con clampaggio superiore a 120’ non siano incorsi in complicanze maggiori entro 30 giorni dalla resezione (nessuna insufficienza renale o epatica riscontrata). I tempi di recupero dei lattati sono stati eccellenti, e ciò sta a significare che, una volta rimosso il principale determinante dell’iperlattacidemia, vale a dire il clampaggio, la garanzia di un’adeguata perfusione, assicurata dal monitoraggio dei parametri vitale e della diuresi, è capace di promuovere la clearance. I presidi non invasivi utilizzati durante l'intervento, in particolare il P.R.A.M. unitamente ad una stretta collaborazione col chirurgo per controllare il più possibile i tempi di clampaggio, sono stati fondamentali nell'ottenimento dei vari obiettivi. Purtroppo tempi operatori e di clampaggio, unici fattori implicati secondo questo studio, sono solo parzialmente controllabili perchè strettamente correlati alla complessità chirurgica. Si può concludere che l'iperlattacidemia e i tempi di clampaggio non inficiano la prognosi e la durata della degenza ospedaliera in maniera significativa. Ciononostante è di fondamentale importanza il lavoro di équipe e l’autocritica costante dell'operato delle diverse figure professionali coinvolte in un'ottica di miglioramento continuo della qualità
Ventilation and outcomes following robotic-assisted abdominal surgery : an international, multicentre observational study
No full textBackground: International data on the epidemiology, ventilation practice, and outcomes in patients undergoing abdominal robotic-assisted surgery (RAS) are lacking. The aim of the study was to assess the incidence of postoperative pulmonary complications (PPCs), and to describe ventilator management after abdominal RAS.
Methods: This was an international, multicentre, prospective study in 34 centres in nine countries. Patients >= 18 yr of age undergoing abdominal RAS were enrolled between April 2017 and March 2019. The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) score was used to stratify for higher risk of PPCs (>= 26). The primary outcome was the incidence of PPCs. Secondary endpoints included the preoperative risk for PPCs and ventilator management.
Results: Of 1167 subjects screened, 905 abdominal RAS patients were included. Overall, 590 (65.2%) patients were at increased risk for PPCs. Meanwhile, 172 (19%) patients sustained PPCs, which occurred more frequently in 132 (22.4%) patients at increased risk, compared with 40 (12.7%) patients at lower risk of PPCs (absolute risk difference: 12.2% [95% confidence intervals (CI), 6.8-17.6%]; P<0.001). Plateau and driving pressures were higher in patients at increased risk, compared with patients at low risk of PPCs, but no ventilatory variables were independently associated with increased occurrence of PPCs. Development of PPCs was associated with a longer hospital stay.
Conclusions: One in five patients developed one or more PPCs (chiefly unplanned oxygen requirement), which was associated with a longer hospital stay. No ventilatory variables were independently associated with PPCs
Correction: Ventilation practices in acute brain injured patients and association with outcomes: the VENTIBRAIN multicenter observational study
No full textPostoperative Pulmonary Complications in Conventional Laparoscopic vs Robot-Assisted Abdominal Surgery
No full textImportance: Robot-assisted surgery (RAS) is increasingly used for abdominal procedures; however, postoperative pulmonary complications (PPCs) are more frequent in patients undergoing RAS compared with patients undergoing conventional laparoscopic surgery (CLS). Objective: To compare the incidence of PPCs after CLS and RAS and to determine which patient-, surgery-, and anesthesia-related factors are associated with PPCs. Design, Setting, and Participants: This cohort study used the Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery (LapRAS) database, a pooled dataset containing individual patient data of 2 worldwide prospective cohort studies: the Local Assessment of Ventilatory Management During General Anaesthesia for Surgery (LAS VEGAS) study and the Assessment of Ventilatory Management During General Anesthesia for Robotic Surgery and Its Effects on Postoperative Pulmonary Complications (AVATaR) study. Data were collected from adult patients requiring intraoperative ventilation during general anesthesia for CLS or RAS surgical procedures from 163 centers and 31 countries in the Americas, Europe, the Middle East, and North Africa from January 2013 to March 2019. Data were analyzed from December 2023 to October 2024. Exposures: Type of surgical approach (CLS vs RAS), duration of intraoperative ventilation, and intensity of mechanical ventilation, assessed using the 4 times the driving pressure (DP) plus respiratory rate (RR) estimator (4DP + RR). Main Outcome and Measures: The primary outcome was occurrence of 1 or more PPCs in the first 5 postoperative days. Mixed-effects logistic regression assessed associations with PPCs; mediation and matched cohort analyses served as sensitivity analyses. Results: A total of 2738 patients (median [IQR] age, 56 [41-66] years; 1456 female [53.1%]) were included. PPCs occurred in 172 of 903 patients (19.0%) in the RAS group and 174 of 1835 patients (9.5%) in the CLS group (P <.001). Duration of intraoperative ventilation was longer in RAS compared with CLS (median [IQR] duration, 219 [180-270] vs 95 [68-145] minutes; P <.001) and the intensity of mechanical ventilation was higher (median [IQR] intensity, 84 [69-100] vs 72 [60-87] 4DP + RR; P <.001). PPCs were independently associated only with duration of ventilation (adjusted odds ratio [aOR], 1.49; 95% CI, 1.33-1.66; P <.001), not with the surgical approach (ie, RAS vs CLS; aOR, 1.35; 95% CI, 0.72-2.54; P =.35) nor the intensity of ventilation as measured by 4DP + RR (aOR, 1.01; 95% CI, 1.01-1.01; P =.21). A post hoc analysis showed a more pronounced association of intensity of ventilation in surgical procedures of shorter duration. Conclusions and Relevance: In this cohort study, patients who received RAS vs CLS had a higher incidence of PPCs and received longer and more intense mechanical ventilation; however, only the duration of ventilation rather than intensity of ventilation or type of surgical approach (ie, RAS vs CLS) was independently associated with the occurrence of PPCs, indicating that the longer duration of ventilation in RAS underlies the higher incidence of PPCs observed in those who undergo this type of surgery
