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Vergleichende Untersuchung zu Änderungen im Gerinnungssystem bei verschiedenen Strategien aortokoronarer Bypassoperationen
No full textDie randomisierte prospektive Studie untersuchte drei Operationstechniken mit standardmäßiger Herz-Lungen-Maschine (HLM), minimierter extrakorporaler Zirkulation (MECC) und den Verzicht darauf (OPCAB), sowie zweier Gerinnungsmanagementverfahren mit der Activated Clotting Time (ACT) und einem individualisiertem Heparin-Management (HMS) bezüglich des Einflusses auf den Heparin- und Protaminverbrauch, auf verschiedene Marker der Gerinnung und klinische Ergebnisse. Insgesamt nahmen 120 Patienten, unterteilt in sechs Gruppen, an der Studie teil. Acht Patienten wurde bei der Auswertung der Gerinnungsparameter ausgeschlossen. Präoperativ konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen erfasst werden. Zur Bestimmung der Gerinnungsaktivierung wurden folgende Gerinnungsparameter bestimmt: Thrombozyten, Faktor II, Faktor V, Faktor VIII, Faktor X, Antithrombin, Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI), D-Dimere, Thrombin-Antithrombin-Komplex (TAT), Prothrombinfragment 1+2, International Normalized Ratio (INR) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT). Außerdem wurde direkt postoperativ eine Rotationsthrombelastometrie-Analyse (ROTEM) durchgeführt. Kein signifikanter Unterschied konnte beim Gesamtheparinverbrauch zwischen den Managementgruppen gezeigt werden. Es wurde signifikant mehr Protamin in der ACT-Gruppe verabreicht und es ergab sich ein höheres Protamin/Heparin-Verhältnis. Die postoperative ROTEM-Analyse zeigte eine Restheparinwirkung in der HMS-Gruppe, allerdings nur mit einer erhöhten aPTT und einem höheren Blutverlust in den ersten zwölf Stunden als Konsequenz. Nach 24 Stunden konnte kein signifikanter Unterschied beim Blutverlust mehr festgestellt werden, sodass das frühpostoperative Restheparin im weiteren Verlauf ohne relevante Folge blieb. Insgesamt stellte die ACT-Methode das sicherere Gerinnungsüberwachungsverfahren dar. Bezüglich des Vergleiches der Operationsmethoden zeigten sich in den HLM-Gruppen kurzzeitig perioperativ höhere Werte von D-Dimeren und TAT bei ansonsten vergleichbaren Werten anderer bestimmter Gerinnungsparameter. Dieser geringe Vorteil von OPCAB- und MECC-Gruppen ist am ehesten auf die Verwendung des Cellsavers zurückzuführen und nicht auf die Vermeidung der konventionellen HLM. Es resultierte daraus jedoch kein erhöhter Blutverlust oder Transfusionsbedarf in der Niedrigrisiko-Population dieser Studie
Perkutane Mitralklappenrekonstruktion mit MitraClip Edge-to-Edge bei Patienten mit höhergradiger Mitralklappen-Insuffizienz: Retrospektive Analyse der Mitra-Clip-Implantation im Herz- und Gefäßzentrum Oberallgäu-Kempten
No full textMitralklappen-Insuffizienzen zählen mit einer Prävalenz von 1,7% zu den häufigen Herzklappenfehlern, die sowohl angeboren als auch erworben sein können. Aufgrund der hohen epidemiologischen Bedeutung gehört die Versorgung von Patienten mit Mitralklappen-Insuffizienz sowohl aus medizinischer und pflegerischer als auch aus gesundheitswissenschaftlicher und gesundheitsökonomischer Perspektive zu den großen Herausforderungen der Gesundheitssysteme in den westlichen Industrienationen. Bis vor wenigen Jahren stellten die medikamentöse Therapie und die chirurgische Therapie in Form einer Mitralklappenrekonstruktion oder eines Klappenersatzes die einzigen Therapieoptionen dar. Erst seit wenigen Jahren kommen minimalinvasive und kathetherinterventionelle Verfahren auch bei der Behandlung der Mitralinsuffizienz zum Einsatz. Dabei findet aktuell auch die MitraClip®-Implantation in der klinischen Routine Anwendung. Die Wirksamkeit des Verfahrens wurde dabei im Rahmen der EVERESTII Studie (EVEREST= Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) nachgewiesen (Feldman et al. 2011; Glower et al. 2012), weitere Vergleichsstudien sind jedoch selten, weswegen der Wissenstand zur Versorgungsqualität begrenzt ist.
Ziel der vorliegenden Dissertation wird daher sein, die interventions-relevanten Daten von n=96 Patienten mit Mitralklappen-Insuffizienz, bei denen im Herz- und Gefäßzentrums Oberallgäu-Kempten eine perkutane Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip® durchgeführt wurde, mit den Daten der EVERESTII-Studie zu vergleichen. Festgehalten werden soll dabei aus Gründen der Qualitätssicherung auch, wie sich Versorgungsqualität und Machbarkeit der Intervention im ländlichen Raum ohne herzchirurgische Abteilung gestalten.
Im 12-monatigen Follow-up kann von einer hohen Effektivität und Sicherheit des Verfahrens ausgegangen werden: Die Reduktionsrate an Patienten, bei denen auch postinterventionell noch MI-Grad 3 oder 4 bestand, war signifikant größer als im Kontrollkollektiv und auch höher als in der Literatur. Insgesamt konnte bei 98% der Patienten eine Besserung des Schweregrades herbeigeführt werden. Die Mortalität war mit 20% zwar höher als im Kontrollkollektiv, erscheint jedoch im Kontext des hohen Lebensalters der Patienten von knapp 80 Jahren im Durchschnitt erklärbar. Festgehalten werden kann, dass das Verfahren für alte, multimorbide Patienten mit hohem Operationsrisiko ein hohes Maß an Sicherheit und Effektivität beinhaltet und sich die guten Ergebnisse des EVERESTII-Studie auch in anderen Kollektiven reproduzieren lassen. Die Forschung ist aufgerufen, entsprechende Studien mit größeren Patientenkollektiven zu wiederholen, um die Generalisierbarkeit der Ergebnisse zu erhöhen
Anwendungsbeobachtung: Hemmung der Synthese des C-reaktiven Proteins durch kardiale Glykoside
No full textNachdem in den letzten Jahren die Entzündungshypothese in der Entstehung der Atherosklerose immer mehr an Bedeutung gewonnen und sich zuletzt die Senkung des C-reaktiven-Proteins (CRP)-Plasmaspiegels als Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse herauskristallisiert hat, stellt sich die Frage nach weiteren medikamentösen/therapeutischen Verfahren zur Senkung des CRP-Spiegels. Grundlage für die Arbeit war die Feststellung, dass Digitalis-Präparate die CRP-Synthese in vitro hemmen. Die Anwendungsbeobachtung soll nun zur Klärung der Frage dienen, ob dieses Phänomen auch in vivo stattfindet. Ziel der Arbeit war es zu eruieren, ob bei Patienten, die zusätzlich zur konventionellen Herzinsuffizienztherapie mit Digitalispräparaten behandelt werden, eine statistisch signifikant höhere Reduktion der CRP-Spiegel erfahren als Patienten, die nur eine konventionelle Herzinsuffizienztherapie erhalten. Der gruppeninterne Abfall des CRP war in beiden Gruppen jeweils statistisch signifikant. Der Abfall des CRPs im Gruppenvergleich zeigte an Tag 21 - Tag 3 eine grenzwertige statistische Signifikanz. Durch diese Arbeit konnte gezeigt werden, dass die Digitalismedikation wahrscheinlich eine weitere medikamentöse Möglichkeit darstellt, die CRP-Spiegel zu senken und somit einen weiteren Risikofaktor für die Entstehung von Atherosklerose zu optimieren
Eine retrospektive Analyse der transfemoralen rechtsventrikulären Endomyokardbiopsien im Herz- und Gefäßzentrum Oberallgäu-Kempten
No full textTrotz Weiterentwicklungen in der nicht-invasiven Bildgebung, insbesondere der kardialen Magnetresonanztomographie, stellt die Endomyokardbiopsie weiterhin die einzige Technik dar, durch die anhand in vivo gewonnenen Materials eine definitive Diagnose einer nicht-ischämischen Kardiomyopathie gestellt werden kann. Dennoch ist sie aufgrund der teils schwerwiegenden Komplikationen und des möglichen sampling errors nicht unumstritten und bedarf einer strengen Indikationsstellung.
Verschiedene Untersuchungen mit großen Fallzahlen konnten im vergangenen Jahrzehnt die Sicherheit und Sensitivität der Endomyokardbiopsie belegen. Im Herz- und Gefäßzentrum Oberallgäu-Kempten wurden zwischen Oktober 2008 und Juni 2015 insgesamt 86 Patienten rechtsventrikulär biopsiert. Wir analysierten diese rein retrospektiv hinsichtlich der Komplikationen, des sampling errors und der gestellten Diagnosen. Ziel der Arbeit war es, anhand der erhaltenen Daten am Beispiel des Herz- und Gefäßzentrums Oberallgäu-Kempten zu beurteilen, ob die Endomyokardbiopsie auch an einem Zentrum, an dem sie nicht zum klinischen Alltag gehört, eine sinnvolle und sichere diagnostische Methode darstellt.
Bei der Auswertung zeigte sich eine Komplikationsrate von insgesamt 3,5% (1,2% Haupt-, 2,3% Nebenkomplikationen). Zu den Hauptkomplikationen zählten wir einen hämodynamisch wirksamen Perikarderguss, der notfallmäßig drainiert werden musste. Nebenkomplikationen waren eine arteriovenöse Fistel im Bereich der Kathetereinstichstelle der Vena femoralis sowie ein atrioventrikulärer Block III°, der einen temporären Schrittmacher notwendig machte. Alle Betroffenen erholten sich folgenlos, Todesfälle traten nicht auf.
Der Anteil der Fälle, in denen wir eine definitive Diagnose stellen konnten, belief sich auf 63,5%. Am häufigsten zeigte sich eine inflammatorische Kardiomyopathie.
Folglich konnten wir durch unsere Analyse feststellen, dass die rechtsventrikuläre Endomyokardbiopsie bei richtiger Indikationsstellung auch an einem Zentrum mit verhältnismäßig kleiner Anzahl durchgeführter Biopsien eine sichere und diagnostisch wertvolle Untersuchung darstellt.
Am Herz- und Gefäßzentrum Oberallgäu-Kempten können Sicherheit und Nutzen der Endomyokardbiopsie gewährleistet werden durch entsprechend erfahrene Interventionalisten und die Zusammenarbeit mit den kardiopathologischen Laboren der Universitäten in Ulm bzw. mittlerweile Tübingen. Die Einführung linksventrikulärer Biopsien, um die Sensitivität möglicherweise weiter zu erhöhen, halten wir aufgrund des zusätzlichen Risikos cerebraler Embolisationen in unserem Haus aktuell nicht für sinnvoll.
Im Hinblick auf die zukünftigen Leitlinien zur Diagnostik der Herzinsuffizienz sprechen die Ergebnisse unserer Untersuchung für eine Aufwertung der Methode. Wünschenswert wären jedoch neue spezifische Ansätze, um die gestellten Diagnosen adäquat zu therapieren. Dies sollte weiterhin Gegenstand der Forschung sein
Entwicklung eines validierten Prozessreferenzmodells zur effizienten Modellierung und Simulation klinischer Prozesse
No full textAbstract
To stop further increase of health care cost, the German government
successively changed the regulatory framework including the reimbursement
policies of hospitals. One of the major innovations is the lump-sum
compensation of in-patient treatments based on Diagnosis Related Groups
(DRGs). Since the implementation of the DRG-system in 2004, clinics are no
longer being paid per day of performed services for each treated patient,
but based on the syndrome/diagnosis of the respective patient. Compared to
the former hospital and nursing charges, that were identical each day of
performed services, DRGs now lead to different economical incentives for
hospitals. From now on, hospitals need to utilize their resources much more
efficiently in order to reduce waiting and treatment time of patients as
well as to minimize cost per case. Mandatory for the accomplishment of
those objectives is the quality of processes, meaning the efficiency and
effectiveness of each process step that needs to be performed during
patient treatment. In order to reduce the length of stay of patients as
well as to reduce the cost for treatment, hospitals need appropriate tools
and methods. The dynamic behavior of complex clinical processes in process
optimization studies can only be modeled, analyzed and optimized with
adequate, well performing simulation systems. Among others, those
simulation systems shall provide a validated process framework for modeling
and simulating clinical processes, comprising re-usable and executable
building blocks. This is basis for comparisons of accomplished results, for
instance in benchmark studies. On the other hand, the length of time for
the development of simulation models can be drastically reduced by using
standardized and re-usable building blocks. In this thesis a validated
process framework was developed with the simulation system MLDesigner. This
process framework comprises standardized building blocks for rapid modeling
and simulation of hospital processes. Those building blocks are
modularized, structured in pre-defined libraries of MLDesigner and named
after the respective clinical process step. Selected clinical care paths
were the basis for the development of the process framework. The developed
building blocks were utilized for modeling, simulating and optimizing the
processes of a cancer treatment center. As part of the process optimization
study a significant reduction of patients’ waiting times was achieved. The
process framework represents the concrete approach for standardization of
modeling and simulation of clinical processes. Due to its modular set-up
the process framework can be added and extended by additional processes at
any time. The existing building blocks can be utilized for further
simulation studies, e.g. as the basis for system design or the optimization
of the integration of different sectors of the healthcare environment, i.e.
integration of processes between doctors in private practices, hospitals
and rehabilitation centUm einem weiteren Anstieg der Gesundheitsausgaben entgegenzuwirken, wurden
in den letzten Jahren von der Bundesregierung die gesetzlichen
Rahmenbedingungen sukzessive verändert. Eine der wesentlichsten Neuerungen
ist das pauschalierte Entgeltsystem für voll- und teilstationäre
Krankenhausleistungen auf Basis der Diagnosis Related Groups (DRGs). Seit
der Einführung der DRGs im Jahre 2004 werden die Leistungen von
Krankenhäusern nicht mehr tageweise, d.h. in Form einer tagesgleichen
Pflegesatzvergütung abgerechnet, sondern pauschal je nach Krankheitsbild.
Die DRGs führen gegenüber der tagesgleichen Pflegesatzvergütung zu völlig
anderen ökonomischen Anreizen für Krankenhäuser. Krankenhäuser müssen
künftig versuchen, Ressourcen effizienter einzusetzen, um über die
Verkürzung von Behandlungs- und Wartezeiten die Verweildauer der Patienten
zu senken sowie die entstehenden Kosten je Behandlungsfall zu minimieren.
Entscheidend für das Erreichen dieser Ziele ist letztendlich die Qualität
der Prozesse, also die Effizienz und Effektivität der Arbeitsschritte, die
während der Behandlung eines Patienten durchlaufen werden. Um über
Prozessoptimierung sowohl die Verweildauern von Patienten zu reduzieren als
auch Kosten zu senken, benötigen Kliniken geeignete Tools und Methoden. Das
dynamische Verhalten von komplexen klinischen Prozessen kann im Rahmen
einer Prozessoptimierung mit geeigneten leistungsfähigen
Simulationssystemen abgebildet, analysiert und optimiert werden. Für den
Einsatz im klinischen Umfeld sollten diese Simulationssysteme u.a. ein
validiertes Prozessreferenzmodell zur Modellierung und Simulation
klinischer Prozesse bereitstellen, welches aus wieder verwendbaren,
ausführbaren Modellbausteinen besteht. Dies ist zum einen Grundlage für die
Vergleichbarkeit von Ergebnissen, die z.B. im Rahmen von Benchmark-Studien
erzielt werden. Zum anderen wird durch die Verwendung von standardisierten
und wieder verwendbaren Modellkomponenten die Entwicklungszeit von
Simulationsmodellen erheblich verkürzt. In der vorliegenden Arbeit wurde
mit dem Simulationssystem MLDesigner ein validiertes Prozessreferenzmodell,
welches aus standardisierten und wieder verwendbaren Modellkomponenten zur
Modellierung und Simulation klinischer Prozesse besteht, entwickelt. Die
Modellkomponenten sind modular aufgebaut, in definierten Bibliotheken des
MLDesigners strukturiert hinterlegt und mit den entsprechenden klinischen
Begriffen aus der Krankenhauspraxis bezeichnet. Als Basis hierfür dienten
ausgewählte klinische Behandlungspfade. Die entwickelten Modellkomponenten
wurden anschließend für die Modellierung, Simulation und Optimierung der
Prozesse einer onkologischen Tagesklinik erfolgreich eingesetzt. Im Rahmen
der durchgeführten Prozessoptimierung konnte eine signifikante Reduktion
der Patientenwartezeiten in der Tagesklinik erzielt werden.Das in dieser
Arbeit entwickelte Prozessreferenzmodell stellt den konkreten Ansatz für
die Standardisierung der Modellierung und Simulation von
Krankenhausprozessen dar. Aufgrund seines modularen Aufbaus kann das
validierte Prozessreferenzmodell jederzeit ergänzt bzw. erweitert werden.
Die bereits entwickelten Modellkomponenten können zur Durchführung weiterer
Simulationsstudien, z.B. als Basis für den Systementwurf oder zur
Optimierung der transsektoralen Integration , eingesetzt werden
Imaging Predictors of Left Ventricular Functional Recovery after Reperfusion Therapy of ST-Elevation Myocardial Infarction Assessed by Cardiac Magnetic Resonance
No full textBackground: Left ventricular global longitudinal strain (LV GLS) is a superior predictor of adverse cardiac events in patients with myocardial infarction and heart failure. We investigated the ability of morphological features of infarcted myocardium to detect acute left ventricular (LV) dysfunction and predict LV functional recovery after three months in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods: Sixty-six STEMI patients were included in the C-reactive protein (CRP) apheresis in Acute Myocardial Infarction Study (CAMI-1). LV ejection fraction (LVEF), LV GLS, LV global circumferential strain (LV GCS), infarct size (IS), area-at-risk (AAR), and myocardial salvage index (MSI) were assessed by CMR 5 ± 3 days (baseline) and 12 ± 2 weeks after (follow-up) the diagnosis of first acute STEMI. Results: Significant changes in myocardial injury parameters were identified after 12 weeks of STEMI diagnosis. IS decreased from 23.59 ± 11.69% at baseline to 18.29 ± 8.32% at follow-up (p < 0.001). AAR and MVO also significantly reduced after 12 weeks. At baseline, there were reasonably moderate correlations between IS and LVEF (r = −0.479, p < 0.001), LV GLS (r = 0.441, p < 0.001) and LV GCS (r = 0.396, p = 0.001) as well as between AAR and LVEF (r = −0.430, p = 0.003), LV GLS (r = 0.501, p < 0.001) and weak with LV GCS (r = 0.342, p = 0.020). At follow-up, only MSI and change in LV GCS over time showed a weak but significant correlation (r = −0.347, p = 0.021). Patients with larger AAR at baseline improved more in LVEF (p = 0.019) and LV GLS (p = 0.020) but not in LV GCS. Conclusion: The CMR tissue characteristics of myocardial injury correlate with the magnitude of LV dysfunction during the acute stage of STEMI. AAR predicts improvement in LVEF and LV GLS, while MSI is a sensitive marker of LV GCS recovery at three months follow-up after STEMI
Próba interpretacji heideggerowskiego fenomenu "bycia-ku-śmierci"
No full textThis article is an interpretation of Heidegger’s existential „being-towards-death” from the perspective indicated by Nietzsche and Scheier. The author tries to demonstrate this concept as an „answer” to Nietzsche’s idea of the overman in the context of the „crisis” of the late 19,h and early 20th centuries.Projekt Operacyjny Polska Cyfrowa POPC.02.03.01-00-0039/1
Ogólne i indywidualne : Heglowskie odczytanie platońskiej filozofii praktycznej
No full textThe author tries to present the way Hegel reads Platonic philosophy of practice. To create facilitating background for the presentation, he crosses out some features of the Platonic philosophy of practice that go beyond the horizon of the Hegel reception. Thanks to that the possibility of twofold, complementing one another, view on the Platonic philosophy of practice is demonstrated. It comprises perspectives of both everything what is individual and, at the same time, everything what is general. The article is ended with a reflection concerning the necessity of „dual” reality perception.Projekt Operacyjny Polska Cyfrowa POPC.02.03.01-00-0039/1
What Kind of ‘History’ are We? – the Historicity of Human from Ethical perspective
No full textThis article presents the ethical aspect of the concept of narrative identity, especially
in relation to the concept of Charles Taylor. The author makes also attemption to
reconstruct the two main objections that can be drawn at this concept. Namely, firstly,
the complaint relativization of the ethical and, secondly, the complaint absolutizing
ethical perspective. Both objections to the concept of narrative identity shall be
regarded as irrelevant
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