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Oxygénation sous ECMO veino-artérielle pour choc cardiogénique
No full textAlthough primarily used to restore hemodynamic, VA ECMO significantly affects arterial oxygenation, and severe hyperoxemia (PaO2 > 300 mmHg) is frequently reported. It is of concern, as several observational studies have reported an association between right radial PaO2 and poor outcome in cardiogenic shock (CS) supported by VA ECMO.Currently it is recommended to avoid hyperoxemia. However, managing PaO2 during peripheral VA ECMO is complex. We first conducted a literature review. In the case of femoro-femoral VA ECMO, there is a differential oxygenation phenomenon. The upper body is perfused by native cardiac output and oxygenated by the lung. Then, PaO2 of the proximal aorta and its first branch (such as brachiocephalic trunk) is affected by inspired oxygen fraction, positive end expiratory pressure, but also by ECMO blood flow and sweep gas oxygen fraction (FSO2). The lower body is perfused and oxygenated by the ECMO, and postoxygenator oxygen partial pressure (PPOSTO2) is mainly determined by FSO2. Despite the major role of FSO2 in ECMO-induced hyperoxemia, little is known about setting of FSO2 in daily practice.Then, we conducted an observational study of 139 patients in 15 ICU, aiming at describing oxygenation practices during VA ECMO support for CS. Median FSO2 from day 1 to 7 was 70% [57-79]. PPOSTO2 was measured in only 28% of patients in 4 centers, and revealed significant hyperoxemia as two third of values were above 150 mmHg. Interestingly, mean right radial PaO2 day1-3, but also mean FSO2 day1-3 were associated with in-ICU mortality.Although it is plausible that hyperoxemia may be harmful by boosting ischemia-reperfusion injuries, it may also be a marker of cardiac failure severity. The mixing zone location, i.e. the point in the aorta where the native and the extracoporeal circulations meet, varies depending on native cardiac output and ECMO support. In the most severe cardiac failure, the mixing zone is proximal in the aorta, before the brachiocephalic trunk, and right radial PaO2 is mainly determined by FSO2. Then, the most hyperoxemic patients may be those with the most severe cardiac failure, having per se a worse prognosis.To determine whether hyperoxemia affects patient outcome or not, we conducted a pilot randomized trial aiming at evaluating the feasibility of a conservative extracorporeal oxygen target strategy (PPOSTO2 100 to 150 mmHg), and comparing it to a liberal one (FSO2 maintained at 100%) regarding to organ dysfunction in the first week of VA ECMO support. The intervention was FSO2 titration based on PPOSTO2 monitoring, at least twice a day. Patients with CS supported by VA ECMO for less than 6 hours were enrolled. The primary outcome was intestinal fatty acid binding protein (IFABP) concentration on day 2, a specific marker of small bowel damage. Secondary outcomes were feasibility, biomarkers of renal and hepatic function from day 0 to 6 after randomization. Fifty-five patients were randomized (29 in conservative arm, 26 in liberal arm). The two arms were well separated: FSO2 61 (±7) % versus 98 (±7) %, and PPOSTO2 130 (±40) mmHg versus 420 (±50) mmHg, in the conservative and liberal arms, respectively. However, in the conservative arm, the median percentage of PPOSTO2 in the target window was only 38% [IQR 20-46], reflecting an important variability of PPOSTO2. There was no difference in IFABP level on day 2, nor in serum creatinine, need for renal replacement therapy, ASAT and prothrombin time.Our results suggest that ECMO-induced hyperoxemia is frequent and underestimated in daily practice, as PPOSTO2 is not routinely monitored. Titrating FSO2 aiming at mild postoxygenator hyperoxemia does not seem to improve organ dysfunction in the first week of VA ECMO support. However, maintaining PPOSTO2 in the target window is difficult. Future research with continuous monitoring of postoxygenator oxygenation is needed to definitively evaluate the benefit of FSO2 titration in VA ECMO.L’hyperoxémie sévère (PaO2>300 mmHg) est rapportée chez 6 à 20 % des patients sous ECMO veino-artérielle (VA) pour choc cardiogénique (CC). Une attention particulière doit y être portée car des études observationnelles ont décrit une association entre PaO2 radiale droite et mortalité dans ce contexte.Nous avons donc d’abord réalisé une revue de littérature. Sous ECMO VA fémoro-fémorale, il existe un phénomène d’oxygénation différentielle. Le haut du corps est perfusé par le cœur et oxygéné par les poumons. La PaO2 de l’aorte proximale est déterminée par la FIO2, la PEP, mais aussi par le débit d’ECMO et la fraction d’oxygène du gaz frais (FSO2). Le bas du corps est perfusé et oxygéné par l’ECMO, et la pression partielle en oxygène mesurée en postoxygénateur (PPOSTO2) est principalement déterminée par FSO2.Malgré le rôle prépondérant de la FSO2 dans l’hyperoxémie induite par l’ECMO, peu de données sont disponibles sur sa gestion au quotidien. Nous avons donc mené une étude rétrospective sur 139 patients dans 15 réanimations, visant à décrire les pratiques d’oxygénation sous ECMO VA pour CC. La FSO2 médiane entre J1 et J7 d’ECMO était de 70%[57-79]. La PPOSTO2, témoin de l’oxygénation hépato-splanchnique et rénale, n’était mesurée que chez 28% des patients, et seulement dans 4 centres. Deux tiers des valeurs étaient supérieures à 150 mmHg, cible recommandée par l’ELSO. La PaO2 radiale droite moyenne J1-J3, mais aussi la FSO2 moyenne J1-J3 étaient associées à la mortalité en réanimation.Bien que l’hyperoxémie puisse aggraver les lésions de reperfusion, elle pourrait aussi n’être qu’un marqueur de gravité. Plus l’insuffisance cardiaque est sévère, plus la localisation de la mixing zone est proximale dans l’aorte. Elle peut alors se trouver en amont du tronc artériel brachiocéphalique. La PaO2 radiale droite est alors déterminée par la FSO2. Les patients les plus hyperoxémiques pourraient donc être ceux avec l’insuffisance cardiaque la plus sévère, ayant de fait un moins bon pronostic.Pour déterminer si l’hyperoxémie affecte ou non le pronostic, nous avons mené un essai randomisé multicentrique pilote visant à évaluer la faisabilité d’une stratégie d’oxygénation extracorporelle conservatrice (PPOSTO2 100-150 mmHg), et à la comparer à une stratégie libérale (FSO2 100%) en terme de dysfonction d’organes sous ECMO VA pour CC. L’intervention était la titration de la FSO2 sous surveillance biquotidienne de la PPOSTO2. Le critère de jugement principal était la concentration plasmatique en IFABP, un marqueur de lésion de l’intestin grêle, mesurée à J2. Les critères secondaires étaient la faisabilité, les fonctions rénale et hépatique à J0, J2 et J6. Cinquante-cinq patients ont été randomisés (29 bras conservateur, 26 bras libéral). Les paramètres d’oxygénation différaient entre les deux bras : FSO2 61(±7) % Vs 98(±7) %, et PPOSTO2 130(±40) mmHg Vs 420(±50) mmHg, respectivement dans les bras conservateur et libéral. Cependant, dans le bras conservateur, le pourcentage médian de valeurs de PPOSTO2 dans la cible n’était que de 38 % [IQR 20-46], reflétant l’importante variabilité de la PPOSTO2. La concentration plasmatique d’IFABP à J2 ne différait pas entre les deux bras. Il n’y avait pas non plus de différence de créatinine, de recours à la dialyse, de transaminases, et de taux de prothrombine.Nos résultats suggèrent que l’hyperoxémie sous ECMO VA est fréquente et même sous-estimée, la PPOSTO2 n’étant pas systématiquement surveillée. La titration de la FSO2 visant une PPOSTO2 entre 100 et 150 mmHg ne semble pas diminuer les dysfonctions d’organes au cours de la première semaine d’ECMO VA, en comparaison à une stratégie libérale d’oxygénation. Cependant, il est difficile de maintenir la PPOSTO2 dans la cible. Des travaux intégrant la surveillance continue de la saturation en oxygène postoxygénateur seraient utiles avant d’écarter définitivement un bénéfice de la titration de la FSO2 chez les patients sous ECMO VA pour CC
Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: Possible Late Indication for Coronavirus Disease 2019?
No full textMalposition of the Extracorporeal Membrane Oxygenation Venous Cannula in an Accessory Hepatic Vein
No full textWe report a case of a refractory cardiogenic shock secondary to myocardial infarction in a 70-year-old patient requiring femoral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO). At initial transesophageal echocardiography, the venous cannula tip was seen in the inferior vena cava (IVC), but not in right atrium. On day 8, ultrasonic examination identified that the end of the venous cannula was in the hepatic vein (HV). Despite such malposition, no disturbance in extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) venous return was observed. Moving or replacing the cannula was considered a high-risk maneuver potentially resulting in hepatic laceration with hemoperitoneum. Because of adequate venous drainage, allowing sufficient blood flow, venous cannula repositioning was delayed until day 10, when a ventricular defect was repaired and ECMO was weaned off. At the time of VA-ECMO implantation, the venous cannula has to be positioned in the right atrium using real time echo monitoring. Visualization of the guide wire in the IVC but not in the right atrium is insufficient to ensure appropriate venous cannula positioning. Indeed, either accidental catheterization or cannula migration into the HV is possible during ECMO. Health care professionals dealing with ECMO have to be aware of this possible malposition, to correct it and prevent insufficient venous drainage or traumatic complications
Type B Aortic Dissection Diagnosed by Left-Sided Transthoracic Ultrasonography in a Woman With Preeclampsia
No full textECMOxy NIRS - Impact du niveau d’oxygénation extracorporelle sur la survenue d’une ischémie aiguë de membre canulé au cours du choc cardiogénique réfractaire traité par ECMO VA : une étude ancillaire de l’essai randomisé ECMOxy
No full textRationnel, l’ECMO VA impacte de façon importante l’oxygénation, entrainant fréquemment une hyperoxémie. Les dernières recommandations de l’extracorporeal life support organization (ELSO) préconisent un réglage de la fraction membranaire en oxygène visant une pression partielle en oxygène post-oxygénateur autour de 150 mmHg. L’objectif de l’étude ECMOxy NIRS était de déterminer l’impact d’une stratégie de contrôle de l’oxygénation extra corporelle sur la survenue d’une ischémie aiguë du membre canulé. Méthode ; dans cette étude randomisée, multicentrique, en ouvert, les patients présentant un choc cardiogénique réfractaire traité par ECMO VA étaient randomisés soit dans le groupe normoxémie (PPOSTO2 cible 100-150 mmHg) soit dans le groupe hyperoxémie (FSO2 100%). Nous avons mesuré la saturation tissulaire en oxygène des membres inférieurs (StO2). Le critère de jugement principal était le nombre d’ischémies aiguës de membres détectés par NIRS défini par une StO2 inférieure à 50 %, ou une baisse de la StO2 de plus de 15 % en 6 heures. Les critères de jugements secondaires étaient la différence de StO2 entre le membre canulé et le membre non canulé, la proportion d’ischémies aiguës de membre inférieur cliniquement visible, la proportion d’ischémie aiguë de membre nécessitant un traitement, et les dysfonctions d’organes. Résultats ; de janvier 2022 à novembre 2023, 55 patients ont été inclus dans 4 centres, 29 dans le groupe normoxémie et 26 dans le groupe hyperoxémie. Parmi eux, 17 patients du groupe normoxémie et 16 patients du groupe hyperoxémie ont eu une surveillance de la StO2. Au cours des 7 premiers jours de traitement par ECMO VA, 20 épisodes d’ischémies NIRS de membre canulé ont été détecté chez 10/17 (59%) patients dans le groupe normoxémie contre 13 épisodes chez 6/16 (37%) patients dans le groupe hyperoxémie. Le nombre d’ischémies NIRS ne différait pas entre les groupes (p=0.45). Dans la cohorte entière, 3/29 patients (10%) du groupe normoxémique ont présenté une ischémie aigue de membre cliniquement visible, contre 2/26 patients (8%) dans le groupe hyperoxémie. Aucune aponévrotomie de décharge ou amputation n’a été rapportée, et 1/26 (4%) patient du groupe hyperoxémie a bénéficié d’un changement de site de canulation. Conclusion ; chez les adultes traités par ECMO VA pour choc cardiogénique réfractaire, la stratégie de contrôle de l’oxygénation extracorporelle n’impactait pas le risque de survenue d’une ischémie aigue du membre canulé
Early hyperoxia and 28-day mortality in patients on venoarterial ECMO support for refractory cardiogenic shock: discussion about potential confounding factors
No full textInternational audienc
Type B Aortic Dissection Diagnosed by Left-Sided Transthoracic Ultrasonography in a Woman With Preeclampsia
No full text- …
