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L' état de santé physique et mental des internes en médecine générale : états des lieux en Ile de France
No full textIntroduction : L'état de santé des médecins est un facteur démontré de la qualité des soins aux patients. Chez les IMG (internes en médecine générale), les données sont incomplètes sur les indicateurs de santé mentale et il y a peu de données sur l'état de santé physique. Objectif primaire : Evaluer l'état de santé global des IMG et le comparer à celui de la population générale du même âge et à celui desmédecins généralistes en exercice. Matériels et Méthodes : Etude observationnelle, transversale, anonymisée et auto-déclarative. Un questionnaire en ligne a été envoyé à 1102 IMG de la région Ile-de-France. Le recueil portait sur des données démographiques, de mode de vie et de recours aux soins, d'événements de santé aigus, de douleurs récidivantes, d'accidents du travail, d'état de santé mental comportant notamment le Mental Health Index-5, et a recherché l'état de santé perçu. Un recueil de commentaires libres sur la santé a également été réalisé. Résultats : 279 questionnaires ont été analysés, soit un taux de réponse de 25%. Les principaux problèmes de santé étaient les complications obstétricales (fausses couches et menace d'accouchement prématuré), les troubles musculo-squelettiques, les accidents du travail et de la voie publique et un haut risque psychiatrique. La pénibilité du travail, principalement lors des stages hospitaliers, empêchait particulièrement la préservation d'un bon état de santé. Conclusion : Les indicateurs de santé objectifs et subjectifs des IMG étaient globalement moins bons sur les composantes physique et mentale, par rapport aux populations de référence. L'application de mesures préventives, éducationnelles et législatives est préconisée dans cette population à risque sanitaire et psychosocial importantPARIS12-CRETEIL BU Médecine (940282101) / SudocSudocFranceF
Spectre de puissance à une dimension et masse des neutrinos dans les spectres de l'expérience BOSS
Get PDFL'objet de cette thèse est le spectre de puissance à une dimension du flux transmis dans les forêts Lyman-alpha. Les forêts Lyman-alpha sont un motif d'absorption observé dans les spectres de quasars correspondant à l'absorption de la lumière du quasar par les nuages d'hydrogène le long de la ligne de visée. C'est un outil cosmologique puissant car il sonde des échelles relativement petites de l'ordre de quelques Mpc. Il est aussi sensible à de petits effets non-linéaires tel que celui produit par des neutrinos massifs.Premièrement, nous avons développé deux méthodes indépendantes pour mesurer le spectre de puissance. La première est fondée sur une transformée de Fourier et la seconde sur une fonction de vraisemblance. Les deux méthodes sont indépendantes et ont des incertitudes systématiques différentes. La détermination du niveau de bruit dans les données spectrales a fait l'objet d'un traitement particulier, du fait de son impact significatif sur le spectre de puissance calculé. Nous avons appliqué ces méthodes à 13821 spectres de quasars provenant de la 9e publication de données de l'expérience BOSS sélectionnés à partir d'un échantillon de plus de 60000 spectres sur des critères comme le rapport signal sur bruit et la résolution spectrale. Les deux spectres de puissance mesurés sont en bon accord sur les douze domaines de décalage vers le rouge (=2.2 à =4.4) et sur l'ensemble des échelles (0.001 (km/s)^ 1 à 0.02 (km/s)^ 1). Nous avons soigneusement déterminé les incertitudes systématiques d'origine instrumentale et méthodologique de notre mesure.Ensuite, nous présentons un ensemble de simulations cosmologiques N-corps incluant de la matière noire, du gaz baryonique et des neutrinos visant à modéliser les régions de basse densité sondées par les forêts Lyman-alpha. Les simulations sont conçues pour répondre aux exigences de précision des données BOSS et eBOSS. Elles comportent 768^3 ou 192^3 particules de chaque type et explorent des volumes allant de (25 Mpc/h)^3 pour les simulations haute résolution à (100 Mpc/h)^3 pour les simulations grand volume. En utilisant une technique de raboutage, nous atteignons une précision équivalente à une simulation comportant 3072^3 particules de chaque type dans un volume de (100 Mpc/h)^3. Nous montrons que cette technique est précise à 2% sur des échelles allant de quelques Mpc jusqu'à quelques dizaines de Mpc. Nous explorons l'effet sur le spectre de puissance de 4 paramètres cosmologiques (n_s, sigma_8, Omega_m ,H_0), 2 paramètres astrophysiques (T_0, gamma) décrivant la relation température/densité du milieu intergalactique et de la somme des masses des neutrinos. En faisant varier ces paramètres autour d'un modèle central choisi en accord avec les résultats de Planck, nous avons construit une grille de simulations, permettant non seulement l'étude de l'effet de chaque paramètre individuellement mais aussi l'effet de chaque paire de paramètres. Nous obtenons ainsi un développement au deuxième ordre complet, incluant les termes croisés, autour de notre modèle central. Nous avons vérifié la validité de ce développement avec des simulations indépendantes obtenues soit avec des paramètres différents soit une graine différente pour la génération des conditions initiales. Une comparaison entre le spectre de puissance mesuré à partir des données dans la première partie et celui obtenu à partir de nos simulations montre un excellent accord.Enfin, même s'il reste des biais potentiels et des erreurs systématiques à étudier dans nos simulations, nous avons réalisé des ajustements en combinant notre mesure du spectre de puissance à d'autres sondes cosmologiques comme les mesures du fond diffus cosmologique par le satellite Planck. Ces résultats préliminaires sont très encourageants car ils mènent à des contraintes sur les paramètres cosmologiques parmi les plus précises à ce jour, en particulier sur la sommes des masses des neutrinos avec une limite supérieure à 0.1 ev.The framework of the studies presented in this thesis is the one-dimensional power spectrum of the transmitted flux in the Lyman-alpha forests. The Lyman-alpha forest is an an absorption pattern seen in the spectra of high redshift quasars corresponding to the absorption of the quasar light by the hydrogen clouds along the line of sight. It is a powerful cosmological tool as it probes relatively small scales, of the order of a few Mpc. It is also sensible to small non-linear effects such as the one induced by massive neutrinos.First, we have developed two independent methods to measure the one-dimensional power spectrum of the transmitted flux in the Lyman-alpha forest. The first method is based on a Fourier transform, and the second on a maximum likelihood estimator. The two methods are independent and have different systematic uncertainties. The determination of the noise level in the data spectra was subject to a novel treatment, because of its significant impact on the derived power spectrum. We applied the two methods to 13,821 quasar spectra from SDSS-III/BOSS DR9 selected from a larger sample of over 60,000 spectra on the basis of their high quality, large signal-to-noise ratio, and good spectral resolution. The power spectra measured using either approach are in good agreement over all twelve redshift bins from =2.2 to =4.4, and scales from 0.001 (km/s)^ 1 to 0.02 (km/s)^ 1. We carefully determined the methodological and instrumental systematic uncertainties of our measurements.Then, we present a suite of cosmological N-body simulations with cold dark matter, baryons and neutrinos aiming at modeling the low-density regions of the IGM as probed by the Lyman-alpha forests at high redshift. The simulations are designed to match the requirements imposed by the quality of BOSS and eBOSS data. They are made using either 768^3 or 192^3 particles of each type, spanning volumes ranging from (25 Mpc/h)^3 for high-resolution simulations to (100 Mpc/h)^3 for large-volume ones. Using a splicing technique, the resolution is further enhanced to reach the equivalent of simulations with 3072^3 = 29 billion particles of each type in a (100 Mpc/h)^3 box size, i.e. a mean mass per gas particle of 1.2x10^5 solar masses. We show that the resulting power spectrum is accurate at the 2% level over the full range from a few Mpc to several tens of Mpc. We explore the effect on the one-dimensional transmitted-flux power spectrum of 4 cosmological parameters (n_s, sigma_8, Omega_m ,H_0), 2 astrophysical parameters (T_0, gamma) related to the heating rate of the IGM and the sum of the neutrino masses. By varying the input parameters around a central model chosen to be in agreement with the latest Planck results, we built a grid of simulations that allows the study of the impact on the flux power spectrum of these seven relevant parameters. We improve upon previous studies by not only measuring the effect of each parameter individually, but also probing the impact of the simultaneous variation of each pair of parameters. We thus provide a full second-order expansion, including cross-terms, around our central model. We check the validity of the second-order expansion with independent simulations obtained either with different cosmological parameters or different seeds for the initial condition generation. Finally, a comparison to the one-dimensional Lyman-alpha forest power spectrum obtained in the first part with BOSS data shows an excellent agreement.Eventually, even if there are still some potential biases and systematic errors that need to be studied in our simulation, we performed cosmological fits combining our measurement of the one-dimensional power spectrum and other cosmological probes such as the CMB results provided by Planck. These preliminary results are very encouraging as they lead to some of the tighest cosmological constraints as of today, especially on the sum of the neutrino masses with an upper limit of 0.1 eV.PARIS11-SCD-Bib. électronique (914719901) / SudocSudocFranceF
Evaluation des thérapeutiques parodontales non chirurgicales à l'aide de l'outil photographique
No full textDifférents outils sont à notre disposition pour évaluer l efficacité des thérapeutiques parodontales non chirurgicales. La plupart d entre eux font appel au jugement subjectif de l opérateur, ce qui peut entrainer un manque de fiabilité et de reproductibilité. La technique photographique que nous proposons a pour principal objectif de pallier ces deux inconvénients. Nous avons pour cela élaboré un protocole dont le matériel comprenait 30 individus présentant une gingivite. Chacun a été vu à deux reprises (avant et après traitement) et des photographies ont systématiquement été réalisées, avec un référentiel colorimétrique en situation (pastille rouge). Un traitement parodontal non chirurgical a été fait à la première visite ainsi qu une motivation à l hygiène. La deuxième visite s effectuait au moins 3 semaines et maximum 5 semaines après la première. Pour évaluer l état de cicatrisation d après l aspect colorimétrique des tissus mous, un traitement de l image a été réalisé avec le logiciel Photoshop CS6 (Adobe). Il comprenait deux étapes principales, i.e. l évaluation de la luminosité des pastilles, ainsi que celle des gencives aux différents temps. Les résultats montrent que notre méthode d analyse est reproductible (test des différences des mesures prises 2 à 2 ; p=0,11). Il y a par ailleurs une différence significative avant et après traitement (test de Wilcoxon ; p<0,05) ce qui signifie que la thérapeutique est efficace. Selon le même test, les individus non-fumeurs, ceux âgés de plus de 22 ans, les patients non-bagués, et ceux ne prenant pas de traitement médicamenteux ayant un effet néfaste sur le parodonte, cicatrisaient significativement mieux que les autres. Au final, l outil que nous avons développé est une alternative fiable aux méthodes traditionnelles d évaluation de la santé parodontale.Various tools are available to assess the effectiveness of nonsurgical periodontal treatments. Most of them rely on the subjective judgment of the operator, which can cause a lack of reliability and reproducibility. The main objective of the photographic technique that we propose is to overcome these two drawbacks (by a computed analysis of the measurement of changes in gingival redness on clinical digital pictures). For this, thirty volunteers presenting with a gingival inflammation (gingivitis) were recruited. Each patient was seen twice (before and after treatment) and digital pictures were taken on each visit with a colorimetric (red) calibration disk. Non-surgical periodontal treatment was performed at the first visit and plaque control advices were provided. The second visit was done at least 3 weeks and up to 5 weeks after the first appointment. To assess the state of healing according to gingival redness, image processing was performed with Adobe Photoshop (CS6). The mean value (lightness) of the red calibration disk and the mean value of gingiva were recorded before and after periodontal treatment. The statistical analysis showed that our method is reproducible (differences of test actions 2-2, p = 0.11). Moreover, statistical significant differences before and after treatment were recorded (Wilcoxon test, p < 0.05) which proves the effectiveness of the therapy. According to the same test, non-smoking individuals, those aged over 22 years, patients with no braces, and those which do not take medication with periodontal side effects, healed significantly better than the others. Finally, the tool we developed appeared to be a reliable alternative to traditional methods of assessing periodontal health.BORDEAUX1-Bib.electronique (335229901) / SudocSudocFranceF
Mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique destiné au patient atteint de schizophrénie (l'expérience du centre hospitalier Guillaume Régnier)
No full textLa revue de la littérature montre que les interventions en éducation thérapeutique (ETP) permettent d'accroître l'observance, de diminuer l'iatrogénie et d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques. En psychiatrie l'offre en ETP est particulièrement réduite (seulement 2% des programmes). Or chez les patients atteints de schizophrénie l'arrêt du traitement antipsychotique est la principale cause de rechute de la maladie. Il paraît donc primordial que des actions en ETP soient mises en place pour augmenter l'observance et ainsi diminuer la fréquence de survenue des rechutes. L'objectif de ce travail est de développer les différentes étapes ayant abouti à la réalisation d'un programme d'ETP élaboré par un groupe multidisciplinaire et intersectoriel. Il va permettre de familiariser le patient avec son traitement et ensuite favoriser son intégration dans le système de soins en ambulatoire. Celui-ci va devenir auteur de sa prise en charge.Literature review shows that patient education (PE) is a means to increase compliance, decrease iatrogenia and improve the quality of life of patients suffering from chronic diseases. In psychiatry, PE is not very developed (only 2% of the PE programs). For patients suffering from schizophrenia, stopping antipsychotic medication is the main cause of relapse. It seems essential to set up actions in Pefor these patients in order to increase compliabnce and reduce hospitalisations. The aim of this work at the Centre Hospitalier Guillaume Regnier de Rennes was to elaborate a PE program with a multidisciplinary and intersectorial workgroup. First, this program will provide the patients with informaton about their disease and the medication used to treat it. On the other hand, it will favor the integration of these patients in the ambulatory care system. The final purpose is the empowerment of patients suffering from schizophrenia.RENNES1-BU Santé (352382103) / SudocLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF
Est-il opportun de traiter par antidépresseurs des femmes qui présentent une dépression postnatale et qui souhaitent, dans la grande majorité, allaiter leur nourrisson naturellement?
No full textLa dépression du post-partum fait partie des complications relativement fréquentes liées à la naissance. On estime à environ 10 à 20% le nombre de mères touchées. Les raisons sont d'ordre physiologique et psychologique. Ce problème psychiatrique peut altérer le comportement de la mère et par la même occasion, sa relation avec l'enfant voire son développement psychologique. Parfois, la situation peut être réglée simplement avec une aide extérieure. Mais, dans les cas les plus sévéres, un traitement antidépresseur peut s'avérer nécessaire. Quelle est alors l'attitude à adopter pour une femme désirant allaiter? Souvent et à tort, ce désir est remis en cause, par mesure de précaution. Existe-t-il des solutions compatibles? Les risques pour l'enfant liés au traitement sont-ils plus importants que les bénéfices de l'allaitement maternel? La question: Peut-on allaiter sous antidépresseurs? est donc posée.The dépression of the post-partum is part of the relatively frequent complications linked to the birth. The number of affected mothers is estimated approximately 10 to 20%. The reasons are of physiological and psychological order. This psychiatric problem may alter the behaviour of the mother and the same time, her relationship with her baby or even his psychological development. Sometimes, the problem can be resolved only with outside help. But, in the most severe cases, an antidepressant treatment may be necessary. Which is then the atitude to be adopted for a woman wishing to breastfeed? Often and wrongly, this desire is questioned, as a safety precaution. Are there any compatible solutions? Are the risks for the baby related to treatment more important than the benefits of breastfeeding? The question is Can you breastfeed while taking antidepressant?RENNES1-BU Santé (352382103) / SudocLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF
Evolution de la démarche de qualification/commissioning et validation dans l'industrie pharmaceutique (application à une boucle d'eau hautement purifiée)
No full textSous l'impulsion des guides de l'International Conférence of Harmonisation, le concept de validation est en train d'évoluer vers une nouvelle approche basée sur la connaissance scientifique du produit et du procédé et de la gestion du risque qualité vis-à-vis du patient. Ces guides sont également l'opportunité de faire évoluer les activités d'ingénierie et de qualification dans le cadre des projets de validation pharmaceutique afin d'optimiser les coûts et délais de ceux-ci tout en respectant la réglementation pharmaceutique. La gestion du risque qualité est une composante principale d'un système qualité pharmaceutique mais cette gestion du risque s'inscrit dans un contexte beaucoup plus global de la gestion des risques en entreprise. Par la présentation d'un processus de management du risque dans une entreprise, il est montré comment ce système s'inscrit dans une démarche d'amélioration continue, démarche qui dans l industrie pharmaceutique passe par la gestion du risque qualité. C'est en se basant sur le principe, décrit dans le guide de l'International Conférence on Harmonisation sur la gestion du risque qualité selon lequel le périmètre de qualification d'un système peut être déterminé sur la base d'une analyse de risque, qu'il est réalisé, dans cette thèse, des analyses de risques de type Analyses des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité sur la conception et le fonctionnement d'une installation de boucles d'eau hautement purifiée. Les résultats des deux analyses de risques réalisés, sont ensuite comparés avec une matrice des tests réellement effectués lors de la qualification de ce système et de ces connexions aux équipements utilisateursLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF
Patrons de biodiversité a l'échelle globale chez les dinoflagellés planctoniques marins
No full textLes dinoflagellés forment un groupe complexe de protistes avec une grande diversité de morphologies, physiologies, et cycles de vies qui leur confèrent une forte capacité d'adaptation à l'ensemble des milieux (marins et dulçaquicoles) et habitats (pélagiques et benthiques) aquatiques rendant difficile l¿étude de leur diversité et de leur écologie. L'objectif de cette thèse a été la recherche de patrons globaux de biodiversité et de structuration des communautés de dinoflagellés pélagiques marins à l'échelle planétaire. Un protocole d'échantillonnage morphogénétique, couvrant la totalité de leur spectre de taille et une partie importante de leurs variabilités spatio-temporelles, a été développé (Tara-Oceans). Divers outils d'acquisition automatique à haut débit des données ont été testés. La diversité, l'abondance relative et la distribution géographique des espèces du genre Neoceratium ont été évaluées en mer Méditerranée par FlowCAM. Une étude de la structuration de la biodiversité a été réalisée par metabarcoding de l¿ADNr 18S (fragment V9). La construction d'une base de séquences ADNr de référence (DinR2) a permis l¿assignation taxonomique des metabarcodes environnementaux. L¿approche par metabarcode révèle une diversité remarquable et insoupçonnée des pico-dinoflagellés (<5 m) et que, indépendamment de l'écosystème étudié et de la période d'échantillonnage, l¿abondance des différents ordres dépend essentiellement de la taille (pico-, nano-, micro-, et meso-plancton). La structuration des communautés de dinoflagellés de différentes fractions de tailles de la zone photique a été confrontée à certains facteurs environnementaux ouvrant des pistes de recherche prometteusesDinoflagellates form a complex group of protists with a variety of morphologies, physiologies, and life cycles that give them a strong adaptation to all aquatic environments (marine and freshwater) and habitats (pelagic and benthic) making difficult to study their diversity and ecology. The objective of this thesis was the search for global biodiversity patterns and community structure of marine pelagic dinoflagellates across the world?s oceans. A morphogenetic sampling protocol, covering the entire spectrum of their size and an important part of their spatio-temporal variability, was developed (Tara-Oceans). Various tools for an automatic acquisition broadband data were tested. Diversity, relative abundance and geographical distribution of the genus Neoceratium were evaluated by FlowCAM in Mediterranean Sea. A study of the structure of biodiversity was conducted by metabarcoding with 18S rDNA (V9 fragment). Building a base of rDNA reference sequences (DinR2) allowed the taxonomic assignment of environmental metabarcodes. The metabarcode approach reveals a remarkable and unexpected diversity of pico-dinoflagellates (<5?m) and, regardless of the studied ecosystem and the sampling period, that abundance of different levels mainly depends to the size fractions (pico-, nano-, micro- and meso- plankton). Structuring of dinoflagellates communities in different size fractions of the photic zone was facing to some environmental factors and opens promising avenues for researchPARIS-JUSSIEU-Bib.électronique (751059901) / SudocSudocFranceF
Evaluation de la rentabilité diagnostique de la vidéo-EEG dans le bilan de malaise et la prise en charge de l'épilepsie au CH de Romans sur Isère
No full textL'emploi de la vidéo-EEG longue durée se fait essentiellement dans la prise en charge de l'épilepsie. Depuis 2010, au CH périphérique de Romans, cette technique est employée dans la prise en charge thérapeutique des patients épileptiques mais également dans le bilan étiologique de malaise, sur des périodes d'enregistrement de quelques jours. Evaluer la rentabilité diagnostique de la vidéo-EEG dans cette pratique. Mettre en évidence la durée d'enregistrement et la fréquence des malaises au préalable, nécessaires à cette rentabilité. Méthodes Une étude quantitative évaluative rétrospective s'est faite sur 240 enregistrements vidéo-EEG, réalisés entre juin 2010 et mai 2013 dans le service de neurologie du CH de Romans, sur une population d adultes et d'enfants. Chaque dossier a été analysé, trié en fonction de son indication. La rentabilité diagnostique de chaque cas a été évaluée. Résultats Sur les 240 enregistrements, 104 étaient normaux, 56 ont enregistré une crise clinique (avec signes EEG ou non). La vidéo-EEG était rentable dans les indications thérapeutiques (87 % en adaptation de traitement, 94,1 % en réduction de traitement et 73,8 % en pharmaco-résistance). En indication diagnostique, la rentabilité était de 41,5 % pour l'épilepsie et de 31,8% pour les crises non épileptiques psychogènes et la durée de 24h entraînait la rentabilité la plus haute. La vidéo-EEG présente un intérêt dans la prise en charge de l'épilepsie sur le plan thérapeutique. Elle peut être utile dans le bilan de malaise où une orientation étiologique particulière est suspectée. La durée d'enregistrement et la fréquence des crises optimales sont difficiles à mettre en évidence étant donné le critère de rentabilité choisi et les faibles échantillonsLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF
La publicité au service de la cosmétologie, une longue histoire (exemple des produits de protection solaire)
No full textLa beauté est une notion complexe car elle évolue dans le temps, en fonction des époques. L'une des constantes à toutes les périodes de l'histoire, permettant d'atteindre tel ou tel critère de beauté, est le soleil. Les laboratoires ont élaboré les produits de protection solaire, permettant à chacun de prôner le teint souhaité. Avec la commercialisation de ces nouveaux produits, arrivent différents outils marketing, afin de les mettre en avant. Ces outils vont évoluer au fil du temps en passant par des notions de beauté pour aujourd'hui mettre en avant les notions de santé publique. Le pharmacien devra trouver sa place au sein de ces nouveaux produits, en se fixant de nouveaux objectifs.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF
Impact de l évaluation échographique systématique du genou sur la décision clinique du rhumatologue chez les patients consultant pour une gonalgie
No full textLa gonalgie est un symptôme fréquent en consultation de rhumatologie mais la place de l échographie du genou est controversée, après bilan radiographique en l absence de recommandation de bonne pratique. L objectif de cette étude était d évaluer si les résultats d une échographie systématique pour une gonalgie modifiaient la prise en charge diagnostique et thérapeutique proposée par le rhumatologue. Méthodes Les patients consultant pour une gonalgie avec radiographie récente du genou au CHU de Dijon ont été inclus de manière prospective entre le 1er septembre 2013 et le 1er mai 2014. Le rhumatologue clinicien proposait un diagnostic puis une conduite à tenir thérapeutique et décidait d une stratégie d examen complémentaire en fonction. Une échographie du genou douloureux était ensuite réalisée de manière systématique, en aveugle de la décision clinique. Le résultat échographique était fourni au rhumatologue clinicien qui réévaluait son attitude diagnostique, thérapeutique et sa stratégie d exploration complémentaire en fonction.Résultats Dans cette cohorte de 90 patients consultant pour gonalgie, le diagnostic a été modifié dans 40% des cas suite à l examen échographique, ce qui a entrainé une modification thérapeutique dans 20% des cas. On retenait des sur-diagnostics d arthrose et de chondrocalcinose alors que le diagnostic de kyste poplité, de goutte ou de certaines tendinites était parfois uniquement retenu après l échographie. La majorité des modifications thérapeutiques après échographie (83%) correspondait à des intensifications thérapeutiques de type gestes infiltratifs. Il y avait peu de modification dans la stratégie de prescription d examens complémentaires (5,6%). Conclusion Dans ce recrutement rhumatologique, la réalisation d une échographie du genou permet de préciser le diagnostic clinique initial dans plus d un tiers des cas mais cela modifie peu la prise en charge thérapeutique, en faisant privilégier les gestes locaux. Cela ne change pas le recours aux autres examens complémentaires dans l immense majorité des cas.DIJON-BU Médecine Pharmacie (212312103) / SudocSudocFranceF