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Une Etude qualitative sur la connaissance et la perception par les patients des différents modes de rémunération des médecins généralistes
No full textINTRODUCTION Il existe dans le monde trois principaux modes de rémunération des médecins généralistes : le paiement à l acte, la capitation et le salariat, auxquels vient s ajouter depuis quelques années le paiement à la performance. Ces modes de paiement ont des conséquences directes sur les dépenses de santé, l exercice des médecins et la prise en charge des patients. L objectif de cette thèse était d explorer les connaissances et l avis des patients sur ces modes de rémunération. MATERIEL ET METHODE Etude qualitative menée au moyen d entretiens individuels semi directifs réalisés entre mars et juillet 2013 dans la région parisienne, reposant sur un guide d entretien élaboré par trois chercheurs. RESULTATS Quarante entretiens ont été nécessaires pour atteindre la saturation des données. L analyse thématique des entretiens a retrouvé une connaissance limitée du paiement à l acte par les patients et une méconnaissance des autres modes. Les patients ont montré un attachement au paiement à l acte qui leur a semblé correspondre à l image qu ils se font de l exercice de la médecine générale, à travers les idées de liberté, de productivité et de disponibilité du médecin. Malgré les ressentis négatifs qu ils ont exprimé au sujet du salariat et de la capitation, ils ont déclaré que ces deux modes pouvaient pallier certains inconvénients de la rémunération à l acte : comme le risque de surenchère de consultation, les abus de dépassements d honoraires, la durée trop courte des consultations et la charge importante de travail des médecins. Le salariat et la capitation favorisaient à leurs yeux l égalité dans l accès aux soins, la prévention et facilitaient l organisation du médecin. CONCLUSION Grâce à la mise en valeur par les patients interrogés de certains avantages et inconvénients des différents modes de rémunération des médecins généralistes, cette étude a permis de préciser les attentes de ces patients dans ce domaine.INTRODUCTION The three main methods of payment for general practitioners worldwide are: fee-for-service, capitation and payment by salary. In recent years, pay-for-performance has gained popularity. These payment schemes have direct consequences on healthcare costs, physicians' practice and patients' treatment. The aim of this thesis is to explore patients' knowledge and opinions of the aforementioned payment methods. METHODS AND MATERIAL A qualitative study conducted in the Paris area between March and July of 2013 through semi-directive individual interviews and based on an interview guide developed by three researchers. RESULTS Forty interviews were necessary in order to achieve data saturation. Thematic analysis of the interviews revealed patients' limited knowledge of fee-for-service payment method and a lack of knowledge of the other means of payment. The patients showed a preference for fee-for-service payment because it corresponded to the image they had of general physicians' practice, an image that is based on freedom, productivity, and physicians' availability. Despite the negative feelings the interviewees expressed about payment by salary and capitation, they said that these methods could compensate for certain drawbacks of fee-for-service: such as the risk of higher consultation fees, abusive excess fees, too-short consultations and physicians' heavy workloads. In their view, salaries and capitation would promote equal access to healthcare, preventive healthcare, and make it easier for physicians to be better organised. CONCLUSION Thanks to the patients' showcasing of certain advantages and disadvantages of the different methods of payment for general practitioners, this study has helped specify their expectations in this domain.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF
Hypertension artérielle : prise en charge ambulatoire et hypertension artérielle masquée.Conséquences de la mise en évidence d'une hypertension masquée chez des hypertendus traités et suivis en médecine générale ou en consultation spécialisée
No full textLE KREMLIN-B.- PARIS 11-BU Méd (940432101) / SudocSudocFranceF
Apport du test d'activation des basophiles dnas le diagnostic de l'allergie aux protéines de lait de vache de l'enfant
No full textAIX-MARSEILLE2-BU Méd/Odontol. (130552103) / SudocSudocFranceF
Sentiment d insécurité chez les femmes médecins généralistes (Etude qualitative dans les Bouches-du-Rhône)
No full textCONTEXTE : Les médecins généralistes sont soumis à des violences. En 2012, 798 médecins avaient fait une déclaration d incident selon l enquête de l Observatoire pour la Sécurité des Médecins, dont 46% de femmes. En posant l'hypothèse qu'une meilleure connaissance des causes du sentiment d'insécurité chez les femmes médecins généralistes permettrait d'en mieux prévenir les conséquences et donc d'améliorer les conditions d'exercice de la médecine générale, nous avons mené une étude qualitative au moyen d'entretiens individuels. METHODE : Douze entretiens semi-dirigés ont été réalisés avec des femmes médecins généralistes installées dans les Bouches-du-Rhône. Un guide d entretien a été utilisé. Après retranscription, ces entretiens ont été codés selon une méthode d'analyse de contenu à l'aide du logiciel Nvivo10. RESULTATS : Toutes avaient déjà été confrontées à des situations de violence, les agressions verbales étant les plus fréquentes. La plupart d entre elles estiment que leur condition de femme les rend plus vulnérables et plus facilement attaquables. Paradoxalement elles exercent sans se sentir en insécurité, soit banalisant les violences dont elles sont l objet, soit évoquant le caractère exceptionnel des agressions. Elles ont néanmoins conscience des dangers potentiels et identifient clairement les profils de patients et les situations à risques. Leur mode d exercice s adapte en fonction de critères sécuritaires même si elles se munissent de peu de moyens matériels de protection. La diminution de leur participation aux gardes ainsi que leur souhait de travailler en collectivité sont deux mesures fréquemment citées. Elles estiment ne pas avoir reçu de formation spécifique pour gérer la violence et méconnaissent pour la plupart les moyens de prévention mis à leur disposition tel que le guide de sécurité édité par le Conseil National de l Ordre des Médecins. Les agressions sont rarement signalées aux instances judiciaires et ordinales. CONCLUSION : Les femmes médecins généralistes sont soumises aux violences dans leur exercice professionnel même si elles n ont pas de sentiment d insécurité au quotidien. Elles intègrent cette notion de violence à leur pratique en l adaptant, faisant ainsi évoluer le visage de la médecine libérale en raison de la féminisation grandissante de la profession. Mais une prévention plus efficiente serait souhaitable afin d éviter un risque de désertification médicale dans certains endroits. L évolution vers une pratique de la médecine collective par le travail de groupe et les maisons médicales semble inéluctable.BACKGROUND : General practitioners are subjeced to violence. In 2012, 798 doctors have reported an incident according to the Observatory for the Safety of Physicians, of which 46 % are women. OBJECTIVE : Under the assumption that a better understanding of the causes of insecurity among women GPs would better predict the consequences. METHODS : A qualitative stud was conducted by twelve individual semi-structured interviews of women GPs located in the Bouches-du-Rhône. An interview manual was used. After transcription, the interviews were coded according to a method of content analysis using the software Nvivo10. RESULTS : All had experienced situations of violence, mainly verbal abuse. Some feel that their gender makes them more vulnerable. Paradoxically they exercise without feeling insecure or trivializing the violence, or evoking the exceptional nature of attacks. They are aware of potential hazards and clearly identify patient and risk situations. Their mode of exercise gets adapted to safety criteria even if they provide themselves with little protection equipment and advocate lower guards and work in community. They feel they have not received specific training to deal with viiolence and generally ignore the existing means of preventon. Assaults are rarely reported to judicial and professional bodies. CONCLUSION : Women GPs are subjected to even if they feel no insecurity. They acknowledge the concept of violence in adapting their practice, thereby changing the face of liberal medicine because of the growing feminization of the profession. Better prevention would be desirable to limit medical desertification. The move towards a practice of collective medicine through group work and medical homes seems inevitable.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF
Immanence et transcendance (recherches phéménologiques sur l'articulation de l'intuition et de l'intentionnalité)
No full textLa présente recherche met en évidence un phénomène qui est le fond commun des manières d apparaître analysées par la phénoménologie française contemporaine. Ce phénomène est mis en évidence par l analyse des œuvres de Jean-Luc Marion, Mihel Henry et Emmanuel Lévinas. L analyse de l œuvre de Marion permet de définir la métaphysique : celle-ci considère que l apparaître est nécessairement la prérogative d un Je. Contre cette idée, la phénoménologie met en évidence un phénomène qui apparaît avant qu un Je ne s en reçoive. Ce qui se montre ainsi de soi-même est le phénoménal. C est sur fond de ce phénoménal que la donation se déploie, et si la donation ne donne plus son contenu à l apparaître, elle est déploiement des phases qui structurent la phénoménalité. L analyse de l œuvre de Henry permet de distinguer la manière d apparaître du phénoménal de celle du Je. Le contenu de l apparaître du phénoménal est identiquement sa manière d apparaître, et en cela le phénoménal est affectivité. Mais cette affectivité est impersonnelle et se dit d une foison de tonalités affectives. Elle doit donc être distinguée du fait de se sentir soi-même considéré en lui-même qu est cette essence de l affectivité où le Soi se saisit de son ipséité. L analyse de l œuvre de Lévinas permet de décrire le déploiement des phases de la phénoménalité en deux mouvements. Par un mouvement d en-stase, l essence de l affectivité se distille du phénoménal. Par un mouvement d extase, le gouffre de l il y a , l idée d infini et la distance phénoménologique s évaporent du phénoménal. L unité de ces deux mouvements contraires est nommée diastase, et cette diastase est comprise comme quête d emphase.This researh highlights a phenomenon that is the common bakground of the various modes of manifestation analysed by the french contemporary phenomenology. That phenomenon is highlighted by the analysis of the works of Jean-LucMarion, Mihel Henry and Emmanuel Levinas. The analysis of the works of Marion brings us to a definition of the metaphysics : it considers that the manifestation is always the prerogative of a subject. Against this idea, the phenomenology highlights a phenomenon that appears before any subject. The phenomenon that shows itself that way is the phenomenal. It s on that that the donation spreads, and if that donation does not give its content to the manifestation, it is the deployment of the phases that structure the phenomenality. The analysis of the works of Henry brings us to a distinction between the way that the phenomenal appears and the way that the ego appears. The contents of the manifestation of the phenomenal is also its way of appearance, and in that sense, the phenomenal is affectivity. But that kind of affectivity is impersonal, and concerns an abundance of affective qualities. It must be distinguish from the fact to feel itself considered in itself whih is that essence of affectivity on whih the self seize its selfhood. The analysis of the works of Levinas allows a description of the deployment of the phases of the phenomenality in two movements. By a movement of enstasis, the essence of affectivity gets distilled from the phenomenal. By a movement of extasis, the gulf of the there is , the idea of infinity, and the phenomenological distance, evaporates from the phenomenal. The unity of these two movements is called diastasis.NICE-Bibliotheque electronique (060889901) / SudocSudocFranceF
L'image échographique normale (l'imagerie médicale comme support des représentations parentales pendant la grossesse)
No full textIntroduction : La grossesse constitue une période de remaniements psychiques importants chez la femme enceinte. Durant cette période, les examens médicaux se succèdent, avec notamment les trois échographies obstétricales préconisées et remboursées par la sécurité sociale. Cette exploration, a priori anodine, contribue à alimenter l imaginaire déjà très riche du psychisme parental. Les nouvelles techniques à disposition (échographie 3D, 4D) proposent une image toujours plus précise et plus précoce aux parents, bouleversant ainsi parfois la temporalité des neuf mois de grossesse, en offrant des représentations de l enfant bien avant sa naissance. Méthode : Ce travail de thèse propose d illustrer comment l échographie obstétricale normale peut servir de support aux représentations parentales pendant la grossesse. Pour ce faire, des entretiens semi-directifs avec trois femmes enceintes et deux futurs pères ont été réalisés à différents temps de la grossesse. Résultats : L échographie obstétricale a constitué un support à l imaginaire parental et aux représentations parentales du futur enfant et d eux-mêmes comme futurs parents, via les images et les propos tenus par l échographiste. Le rôle de ce professionnel est apparu primordial pour décrypter les images obtenues et fournir aux parents des explications claires et soutenantes. Les parents se sont projetés eux-mêmes en tant qu enfant, ont cherché des ressemblances entre eux et leur progéniture, ont imaginé leur bébé physiquement et bâti des hypothèses sur son tempérament. Les images et les paroles lors de cet examen ont soutenu cette activité psychique et contribué par la suite à conforter la parentalisation débutante et les liens parents-fœtus. L échographie est apparue comme constituant un pont de jonction pour le père, en l aidant à concrétiser et investir ce futur bébé en début de grossesse, même s il ne perçoit pas, comme la mère, les mouvements fœtaux qui témoignent bien pour elle de sa présence. Elle a été utilisée comme objet de médiation et comme moyen de présenter et d inscrire le futur bébé au sein de la constellation familiale et sociale. Parfois source d angoisse, l échographie est aussi apparue rassurante pour les couples. Conclusion : L échographie normale est apparue au fil de nos rencontres comme offrant un support à l imagination parentale du futur bébé et facilitant la projection des futurs parents dans leur nouveau rôle. Les croyances issues de la culture, des traditions ou de la religion ont fait écho à l échographie, qui, au-delà de son interprétation médico-technnique, est enrichie de multiples significations. L influence de la modification et de la complexification des représentations parentales pendant la grossesse sur l établissement des liens parents-enfant en post-natal n a pas pu être étudiée et pourra faire l objet d un travail ultérieur.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF
Co-infection leishmaniose viscérale - infection VIH (à propos de cinq cas suivis dans le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Toulouse, 2007 - 2013)
No full textTOULOUSE3-BU Santé-Centrale (315552105) / SudocSudocFranceF
Développement d'un procédé innovant pour le remplissage des tranchées d'isolation entre transistors des technologies CMOS avancées.
Get PDFRéalisées au début du processus de fabrication des circuits intégrés, les tranchées d'isolation permettent d'éviter les fuites de courant latérales qui pourraient avoir lieu entre les transistors. Les tranchées sont remplies par un film d'oxyde de silicium réalisé par des procédés de dépôt chimiques en phase vapeur (aussi appelés CVD). Le remplissage des tranchées est couramment réalisé par un procédé CVD à pression sub-atmosphérique (SACVD TEOS/O3). Cependant, la capacité de remplissage de ce procédé pour les nœuds technologiques CMOS 28 nm et inférieurs est dégradée à cause de profils trop verticaux dans les tranchées. Cela induit la formation de cavités dans l'oxyde et entraine des courts-circuits. Afin de pallier ce problème, une nouvelle stratégie de remplissage en trois étapes est proposée pour la technologie CMOS 14 nm. Dans la première étape, un film mince d'oxyde est déposé dans les tranchées. Puis, dans la deuxième étape, les flancs du film sont gravés à l'aide d'un procédé de gravure innovant, basé sur un plasma délocalisé de NF3/NH3, permettant de créer une pente favorable au remplissage final réalisé au cours de la troisième étape. Le développement de cette nouvelle stratégie de remplissage s'est déroulé selon plusieurs axes. Tout d'abord, le procédé de dépôt a été caractérisé afin de sélectionner les conditions optimales pour la première étape de la stratégie. Puis, le procédé de gravure innovant a été caractérisé en détail. L'influence des paramètres de gravure a été étudiée sur pleine plaque et sur plaques avec motifs afin de comprendre les mécanismes de gravure et de changement de pente dans les tranchées. Enfin, dans un troisième temps, la stratégie de remplissage a été développée et intégrée pour la technologie CMOS 14 nm. Nous montrons ainsi qu'il est possible de contrôler le changement de pente avec les conditions de gravure et que cette stratégie permet un remplissage des tranchées d'isolation sans cavités.Achieved at the beginning of the integrated circuits manufacturing, shallow trench isolation permits to electrically isolate transistors from each other's to avoid current leakage. Trenches are filled with silicon dioxide film deposited by chemical vapor deposition (also called CVD). Trenches gap-filling is usually performed by TEOS/O3 Sub-Atmospheric Chemical Vapor Deposition (TEOS/O3 SACVD). However, trenches gap-filling with SACVD process reveals some limitations for advanced technology nodes (mainly 28 nm & 14 nm) due to quasi-vertical trenches profile and slope sensitivity of SACVD, which can lead to voids formation in gap-filling oxide and consequently to electrical isolation failure. To solve this issue, a new three steps gap-fill strategy is proposed for the CMOS 14 nm technology node. During the first step, a thin oxide liner is deposited into trenches. Then, in the second step, film sidewalls are etched with an innovative process, based on downstream plasma of NF3/NH3, to create tapered profile favorable for final SACVD gap-fill achieved in the third step. The development of this strategy has followed three work leads. First, the deposition process has been characterized to select best conditions for the first step. Then, the innovative etching process has been widely characterized. The influence of etching parameters has been studied on blanket and patterned wafers to understand etching mechanisms and slope modification. Finally, the gap-fill strategy has been developed and integrated for the CMOS 14 nm technology node. We demonstrate that it is possible to control the slope modification by tuning etching conditions and that strategy allows a void-free trenches filling.SAVOIE-SCD - Bib.électronique (730659901) / SudocGRENOBLE1/INP-Bib.électronique (384210012) / SudocGRENOBLE2/3-Bib.électronique (384219901) / SudocSudocFranceF
Intérêt du propranolol dans le traitement des chorioangiomes géants évolutifs
No full textIntroduction: Le chorioangiome est une tumeur bénigne retrouvée dans environ 1% des examens placentaires. Cette malformation vasculaire dont l'histologie se rapproche de celle des hémangiomes infantiles (HI) peut être à l'origine de complications foeto-maternelles. Hypothèse: Le propranolol qui est efficace pour le traitement des HI pourrait avoir un effet favorable sur les chorioangiomes géants (>4cm). Objectif: Etudier à propos d'un cas clinique, la pertinence de proposer le propranolol dont l'utilisation est connue en obstétrique, comme une alternative dans le traitement des chorioangiomes géants évolutifs. Cas clinique: Un traitement par propranolol a été proposé à une femme de 29 ans présentant un diagnostic de chorioangiome géant évolutif à 19 SA. Le traitement a été débuté à 32 SA à la posologie de 40mg/8h. L'évolution a été favorable et la grossesse à pu être menée à terme sans complication. Conclusion: A l'issue de l'analyse de ce cas les auteurs proposent de tester cette molécule dans cette indication. Pour se faire ils réalisent une revue de la littérature sur l'histoire naturelle des choriangiomes ainsi que sur l'emploi du propranolol à la fois au cours de la grossesse et pour traiter les HI.Introduction: A chorioangioma is a benign tumor found in about 1% of placental examinations. This is a vascular malformation which histology is similar to that of infantile hemangiomas (IH) and it may cause fetomaternal complications. Hypothesis: Propranolol is effective for the treatment of IH and could have a favorable effect on giant chorioangiomas (>4cm). Target: Study with a clinical case, the relevance of the use of propranolol which is known in obstetrics as an alternative in the treatment of giant scalable chorioangiomas. Clinical case: A treatment with propranolol was offered to a 29 year old woman with a diagnosis of giant evolutionary chorioangioma at 19th weeks of amenorrhea (WA). Treatment begun at 32 weeks at a dose of 40mg/8h. The evolution was favorable and pregnancy could be completed without complications. Conclusion: Following the analysis of this case, the authors propose to test this molecule in this indication. To do they make a review of the literature about the natural history of chorioangiomas and about the use of propranolol during pregnancy and outside to treat IH.RENNES1-BU Santé (352382103) / SudocLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF
L'aspirine et ses dérivés dans la prévention du cancer colorectal
No full textLes cancers colorectaux représentent près de 15% de l'ensemble des cancers en France. C'est ainsi que ces dernières années de nombreuses études et analyses ont été effectuées afin de mettre en évidence de nouvelles méthodes de prévention. La prise régulière d'aspirine à faibles doses journalières s'est révélée bénéfique sur la réduction du développement d'adénomes colorectaux. Toutefois, à long terme, l'utilisation de l'aspirine est à l'origine d'effets secondaires non souhaités, tels que le développement d'ulcères gastriques et l'insuffisance rénale. Des chercheurs ont tenté de pallier ces problèmes en développant de nouvelles molécules chimio préventives. L'ajout de groupement no et sh sur l'aspirine s'est ainsi révélé très prometteur. En effet, ces nouvelles molécules, no-aspirine, sh-aspirine et l'hybride nosh-aspirine présentent une efficacité très nettement supérieure à celle de l'aspirine seule sur le développement du cancer colorectal.Colorectal cancers represent about 15% of all cancers in France. That is why over the past few years lots os studies and analysis have been carried out in order to highlight new methods of prevention. The regular se of aspirin at a low daily dose seems to be beneficial in the reduction of the development of colorectal adenomas. However, in the long term, aspirin use induces lots of side effets such as gastric ulcers and renal failure. Researchers have tried to resolve theses problems by developing new chimiopreventive molecules. The addition of no or sh groups has revealed to be promising. Indeed, no-aspirin, sh-aspirin, nosh-aspirin seem to be more effective than aspirin on the colorectal cancer development.RENNES1-BU Santé (352382103) / SudocLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF