Revista Portuguesa de Cirurgia
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Reflexões de um Cirurgião Semi-Retirado - Um dos Editores Eméritos tece considerações sobre as vivências tidas durante a sua vida profissional
Get PDFOne of the Emeritus Editors, surgeon who has done great part of his Career in the public sector, from which he has retired, working now only in the private sector, present his opinions about several areas of hospital medical and surgical practice. For about 3 decadeshe has been watching changes and its implications on persons, professionals, economy, in the existing health system and in patients, caused by these successive adaptations as well as on the impact of all technical and scientific innovations introduced meanwhile.Keywords: Healthcare Systems, Specialisation, Departments, Medical Careers, Ambulatory Surgery, Training and EducationUm dos Editores Eméritos, cirurgião que fez grande parte da sua Carreira no sector público, do qual se reformou, trabalhando agoraapenas no sector privado, tece considerações sobre várias áreas da prática médica e cirúrgica hospitalar. Durante cerca de 3 décadas foiobservando as mudanças havidas e as suas implicações pessoais, profissionais, económicas, no sistema de saúde existente e nos doentescausadas por essas sucessivas adaptações, bem como pelo impacto de todas as inovações técnicas e científicas havidas.Palavras-chave: Sistemas de Saúde, Especialização, Departamentação, Carreiras Médicas, Cirurgia do Ambulatório, Treino e Educaçã
Reparación herniaria mediante abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal en una Unidad de Cirugia Mayor Ambulatoria.¿Avanzamos hacía el futuro?
Get PDFObjetivos: La Cirugía Mayor Ambulatoria se ha convertido en un pilar imprescindible de la actividad asistencial, abarcando casi el 30% de la misma. Nuestro principal objetivo es presentar la reparación herniaria por vía laparoscópica, totalmente extraperitoneal, en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de un hospital de tercer nivel. Materiales y Métodos: se trata de un estudio retropectivo, observacional, que analiza desde Marzo de 2010 a Febrero de 2012. Resultados: En este período hemos realizado 105 hernioplastias laparoscópicas por vía totalmente extraperitoneal (TEP), 80 de ellas han sido en régimen ambulatorio (76,2%) y las 25 restantes han precisado 24 horas de hospitalización (23,8%). De ellas 81 eran bilaterales (77,14%) y unilaterales 24 (22,85%). Todos los pacientes han sido de sexo masculino, jovenes, con una edad media de 46 años. El tiempo medio de intervención fue de 75 minutos en las bilaterales y de 50 minutos en las unilaterales. La tasa de conversión a cirugía abierta fue de un 5,71% (6 pacientes). Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen seromas en 8 casos (7,61%), 3 casos de hematomas del cordón (2,85%) y 3 neuralgias postoperatorias transitorias (2,85%), y como complicación más grave cabe mencionar la reintervención de un paciente (0,95%) por sangrado postoperatorio. El número de recidivas fue de 2 pacientes (1,9%),los cuales se repararon por vía abierta. Conclusiones: Nosotros consideramos que la hernioplastia laparoscópica es un procedimiento seguro y reproductible
Tratamento de sinus perineal persistente, após amputação abdominoperineal do recto, com retalho muscular pediculado do recto interno
Get PDFIntroduction: After an abdomino-perineal resection of the rectum, infection of the perineal wound is a complication observed in 7-47% of cases. Its incidence increases when associated to inflammatory bowel disease. Persistent sinus is observed in 3-69% of cases. There are various etiological factors associated with this complication; preoperative radiotherapy is the most important. There are various techniques using muscle flaps that can create conditions for closing the persistent perineal sinus. Gracilis muscle flap is a simple technique with good results. Case report: Male, 66 years old, underwent radio and chemotherapy neoadjuvant followed by an abdomino-perineal resection in November 2007 due to an extraperitoneal rectal cancer involving the anal canal to dentate line. A postoperative infected seroma was noted, which was drained, resulting in persistent sinus. Operation to closure the sinus is below described. Comments: Use of gracilis muscle flap is a good option for treat persistent perineal sinus. It can be accomplished by general surgeons with good results. Keywords: abdomino-perineal excision of rectum, chronic perineal sinus, Gracilis muscle flap.Introdução: Após uma amputação abdómino-perineal do recto, a infeção da loca perineal é uma complicação observada em 7 a 47% dos casos, sendo a sua incidência maior quando associada ao tratamento da doença inflamatória intestinal. A persistência da loca perineal observa-se em 3 a 69 % dos casos. Existem vários fatores etiológicos relacionados com esta complicação, sendo a radioterapia pré-operatória o mais importante. Têm sido descritas várias técnicas, que utilizando retalhos musculares conseguem criar condições para o encerramento dos sinus perineais persistentes, sendo o retalho muscular do recto interno da coxa (gracilis) uma técnica simples e com bons resultados. Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 66 anos de idade, com neoplasia do recto com envolvimento do canal anal até à linha pectínea, status pós rádio e quimioterapia neo-adjuvante, e amputação abdómino-perineal em novembro de 2007. No pós-operatório apresenta seroma infetado da loca perineal, que foi drenado e que resultou num sinus perineal persistente, pelo que lhe foi proposto o encerramento do sinus perineal, com retalho do músculo recto interno, que iremos descrever. Comentários: A utilização do retalho muscular pediculado do recto interno da coxa é uma boa opção no tratamento do sinus perineal persistente. Pode ser realizado por cirurgiões gerais com bons resultados. Palavras-chave: Amputação abdómino-perineal do recto, sinus perineal persistente, retalho muscular gracilis.
O actual papel da cirurgia no tratamento da úlcera gastroduodenal
Get PDFSurgery for gastroduodenal ulcer disease has been declining in the past few decades and the role of surgery in the treatment of gastroduodenal ulcer has been referred to the treatment of this complications. In this paper, the authors proposed to study the current role of surgery in the treatment of this disease between January 2001 and December 2010. During this period 134 patients were operated, all for complications of gastroduodenal ulcers (83 by perforation, 34 by hemorrhage, 16 by stenosis and 1 by intractability). Patients were mostly male (63.4%) and 67.2% had no known past ulcer. Alcohol habits, medication with NSAIDs and smoking habits were the most prevalent risk factors. Most patients were ASA III or IV and only 36.57% were submitted to definitive surgery. Hemorrhage behaved the highest rate of complications, re-intervention and mortality. Comparing with previous study periods, the medical intractability is today a rare indication for surgery, and the perforation, gastrointestinal hemorrhage and stenosis represent the most common indications. The emergency surgery mostly associated with older patients and their co-morbidities, may have contributed to some of the unfavorable results.Keywords: Peptic ulcer, gastric ulcer, peptic ulcer perforation, gastrointestinal hemorrhage, piloric stenosisA frequência da cirurgia por úlcera gastroduodenal tem vindo a diminuir nas últimas décadas sendo que o papel da cirurgia no tratamento da úlcera gastroduodenal tem sido remetido para o tratamento das complicações. Os autores propuseram-se a estudarretrospectivamente o actual papel da cirurgia no tratamento desta patologia entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2010. Neste período foram operados 134 doentes, todos por complicação de úlcera gastroduodenal (83 por perfuração 34 por hemorragia 16 por estenose e 1 doente por intratabilidade). Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino (63,4%) e 67,2% não tinham passado ulceroso conhecido. Os hábitos alcoólicos, a medicação com AINE’s e os hábitos tabágicos foram os factores de risco mais prevalentes.A maioria dos doentes eram ASA 3 e 4. Apenas 36,57% foram submetidos a cirurgia definitiva. A hemorragia comportou maior taxa de complicações, re-intervenção e mortalidade. Relativamente a períodos estudados anteriormente, a intratabilidade médica é hoje uma rara indicação para cirurgia, representando-se como as indicações mais frequentes a perfuração, a hemorragia digestiva e a estenose. O facto de se terem efectuado as intervenções maioritariamente em situação de urgência, associada à idade avançada dos doentes e suas co-morbilidades, poderá ter contribuído para alguns dos resultados desfavoráveis.Palavras-chave: Úlcera péptica, úlcera gástrica, perfuração de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, estenose pilóric
Invaginação intestinal idiopática no adulto: a propósito de um caso clínico
Get PDFIntroduction: Intussusception in adults is a rare entity, representing only 5% of all cases of intussusception. It represents 1% of all cases of intestinal obstruction, and in adults normally have an underlying organic cause (11-91% of cases). However, 8-21% of cases are idiopathic. Clinical case: Patient, 19 years, history of prostatectomy, inguinal hernia repair, hydrocele correction and bilateral hip prothesis, referred to emergency department to partial obstruction, with 48 hours of evolution, admitted for conservative treatment. On second day, the patient presents worsening abdominal pain, and made TC: “distended loops of small bowel, sausage image in the right inferior abdominal region compatible with ileocecal intussusception.” Submitted to right hemicoletomy complicated by surgicall site infection. Discharged after 28 days. Histopathologycal examination revealed “areas of transmural ischemic necrosis and inflammation, compatible with ileocecal intussusception without dysplasia or malignant lesions.” No further complications at follow-up at first 3 months. Discussion / Conclusion: The intussusception in adults is a rare cause of abdominal pain that should be considered in the differential diagnosis of partial or complete intestinal obstruction. The authors reported a case of ileocecal intussusception without underlying organic cause, which emphasizes the role of CT as a method of choice in diagnostic imaging of intussusception in adults. Keywords: intussusception, ileocecal intussusception, intestinal obstruction, diagnosis, treatment.Introdução: A invaginação intestinal no adulto constitui uma entidade nosológica rara, correspondendo apenas a 5% de todos os casos de invaginação. É responsável por 1% dos casos de oclusão intestinal, sendo que, nos adultos, normalmente tem subjacente uma causa orgânica (11-91% dos casos). Todavia, 8-21% dos casos são idiopáticos. Caso clínico: Doente, 19 anos, antecedentes de prostatectomia, hernioplastia inguinal, PTA (prótese total da anca) e correção de hidrocelo bilateral, que recorreu ao serviço de urgência por quadro suboclusivo, com 48 horas de evolução, tendo sido internado para tratamento conservador. Em D2, por agravamento de dor abdominal, efetuada TC (tomografia computorizada): “distensão das ansas de delgado, imagem em “pseudo-rim” na região da FID compatível com invaginação ileocecal”. Submetido a hemicolectomia direita, complicada por infeção do local cirúrgico, com alta após 28 dias. O exame histopatológico revelou “áreas de necrose isquémica transmural e inflamação, compatível com invaginação ileocecal, sem lesões de displasia ou malignidade”. Sem registo de complicações no follow-up até aos 3 meses. Discussão/Conclusão: A invaginação intestinal no adulto é uma causa rara de dor abdominal que deverá ser considerada no diagnóstico diferencial de suboclusão/ oclusão intestinal. Os autores relataram um caso de invaginação ileocecal, sem causa orgânica subjacente, no qual se enfatiza o papel da TC como método de escolha no diagnóstico imagiológico de invaginação no adulto. Palavras-chave: invaginação intestinal, invaginação ileocecal, oclusão intestinal, diagnóstico, tratamento.
Recomendações para o diagnóstico e tratamento do adenocarcinoma gástrico (Grupo de Investigação de Cancro Digestivo)
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Mastectomia preventiva: ainda uma estratégia controversa?
Get PDFThe follow up and care of BRCA1/2 women, and the decisions concerning risk reduction strategies, challenge the classical patient-doctor relationship. Non-directive counseling with open discussion about different alternatives for breast cancer risk reduction is usually recommended. Scientific evidence in this field is complex, due to the lack of randomized data and heterogeneous selection criteria for different studies. The physicians in charge of this follow up must be aware of the latest scientific data, to allow for an informed discussion with their patients. Decisions must be tailored taking into account individual factors. Surgical prevention (prophylactic mastectomy and/or oophorectomy) reduces the risk of invasive breast cancer in BRCA and BRCA2 patients, with prophylactic mastectomy (PM) being the most effective procedure for cancer prevention, in these women. Although effective in this setting, prophylactic surgery is still criticized because it could be non-therapeutic and only decided on the family history or clinical decision. With generalization of commercial BRCA1 and BRCA2 screening, a more accurate selection of candidates for PM is possible. Acceptance of this procedure by women at risk and health practitioners is variable. We suggest that risk management of these high-risk women must be done by multidisciplinary teams. Keywords: breast cancer, BRCA1, BRCA2, prophylactic mastectomy. O seguimento de portadoras de mutações nos genes BRCA1/2 e a tomada de decisões sobre as suas estratégias de gestão de risco, desafiam a relação médico-doente clássicamente estabelecida. Neste contexto, há quem advogue o aconselhamento não directivo, com discussão das várias alternativas de redução de risco de cancro, nomeadamente do cancro da mama. A evidência cientifica nesta area é complexa de analizar pois há falta de estudos randomizados e os critérios de selecção são complexos. Os médicos responsáveis pelo seguimento destas doentes devem estar actualizados de forma a possibilitar uma discussão informada e orientá-las na decisão que melhor se adequa aos seus factores individuais. A prevenção cirurgica (mastectomia preventiva e/ou ooforectomia preventiva) reduz de forma significativa o risco de cancro da mama invasivo em mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 and BRCA2. A mastectomia preventiva é, neste contexto, a estratégia mais eficaz na redução da incidência de cancro da mama. Apesar da sua eficácia, é um procedimento controverso, principalmente porque é considerado não terapêutico e a decisão da sua realização poder ser tomada apenas baseada em critérios clínicos. Com a generalização do rastreio BRCA1 e BRCA2 é possivel fazer uma selecção mais correcta das candidatas para mastectomia preventiva. A aceitação desta técnica cirurgica pelas mulheres em risco e pelos profissionais de saude é variável. A integração da gestão do risco hereditário de cancro da mama em unidades multidisciplinares é sugerida. Palavras chave: cancro da mama, BRCA1, BRCA2, mastectomia profilactica.
Metastização gástrica e entérica de Carcinoma Lobular Invasivo da Mama
Get PDFO carcinoma lobular invasivo (CLI) representa 5-15% dos casos de cancro invasivo da mama, diferindo do carcinoma ductal invasivo (CDI), o tumor invasivo mais frequente da mama, quer na forma de apresentação clínica, quer nos aspectos imagiológicos e histológicos, assim como no padrão de metastização. O objectivo deste artigo passa pelo relato clínico de um padrão atípico de metastização de cancro da mama. Mulher de 80 anos, que apresentava queixas de dor abdominal, com 6 meses de evolução, de carácter generalizado, com maior intensidade nos quadrantes direitos, associada a episódios de sub-oclusão. O exame objectivo revelou volumosa hérnia incisional paramediana direita sem sinais de sofrimento e uma lesão ulcerada da mama esquerda nunca antes revelada pela doente. Realizou uma mamografia que mostrou uma lesão T4 e a biópsia da mesma revelou Carcinoma Ductal Invasivo. Por apresentar anemia microcítica hipocrómica de 7 g/dL realizou também uma Endoscopia Digestiva Alta que demonstrou uma úlcera da pequena curvatura gástrica cuja biópsia revelou um carcinoma difuso. Optou-se pela intervenção cirúrgica com ideação paliativa. Foi efectuada mastectomia simples esquerda e correcção de hérnia incisional com enterectomia segmentar. Os resultados histológicos das peças operatórias foram surpreendentes: Carcinoma lobular invasivo da mama e metástase do mesmo no segmento de intestino ressecado. Foram revistas as lâminas referentes à biopsia gástrica previamente realizada, tendo sido feito estudo imunohistoquimico que mostrou positividade para os receptores hormonais o que favorecia tratar-se de metástase de carcinoma lobular da mama no estômago. Como conclusão temos a referir que o CLI apresenta um padrão distinto de metastização em relação ao CDI, com diferentes órgãos-alvo, realçando o papel fundamental da suspeição clínica e de uma histologia exigente para o seu diagnóstico