Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascula (E-Journal)
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Crisis hipertensivas
Get PDFIn order to characterize the patients with hypertensive crisis that attend the Emergency Department of the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery an observational descriptive study was conducted among 128 consecutive patients with elevated readings and symptoms attributable to attack to a target organ. Of the 128 patients, 12 (9.3%) were emergencies and 86 (67%) were urgencies. The hypertensive crises were much more frequent in women than in men. 28 patients with crisis did not take any drug, 49 received only one drug and 17 had stopped the treatment through more than 3 mean excretory ducts. The patients went to the emergency department mostly in the morning and late in the afternoon. A signficant reduction of patients with crisis was observed during the evening. On Tuesdays and Wednesdays there were more crises than in the rest of the week. The commonest symptom on admission was precordial pain followed by headache. The most efficient drugs to obtain normotension were nifedipine and clonidine. Captopril was significantly less effective (p<0.05). Nifedipine had the relative risk of modifying the T wave of the EKG 12.3 times more (p<0.0001) than the rest of the drugs. Most of the patients with hypertensive crisis that receive medical attention at the Emergency Department of the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery are urgencies that should be treated at the outpatient department. Emergencies appear with symptoms and signs attributable to an attack to a target organ and not to hypertension itself.Con el propósito de caracterizar los pacientes con crisis hipertensivas que acuden al Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, se realizó un estudio observacional prospectivo en 128 pacientes consecutivos con cifras elevadas y síntomas atribuibles de ataque a órgano diana. De los 128 pacientes 12 (9,3 %) fueron emergencias y 86 (67 %) fueron urgencias. Las crisis hipertensivas fueron significativamente más frecuentes en mujeres que en hombres. Veintiocho pacientes con crisis no tomaban medicamentos, 49 recibían un solo medicamento y 17 habían abandonado el tratamiento por más de 3 vidas medias de excreción. Los pacientes acudieron al cuerpo de guardia con mayor frecuencia en la mañana y al final de la tarde. Durante la noche hubo disminución significativa de pacientes con crisis. Los días de la semana en que se presentaron mayor cantidad de crisis fueron los martes y miércoles. El síntoma más frecuente al ingreso fue dolor precordial seguido de cefalea. Los medicamentos más eficaces para ocasionar normotensión resultaron ser la nifedipina y la clonidina. El captopril fue significativamente menos eficaz (p < 0,05). La nifedipina tuvo un riesgo relativo de modificar la onda T del electrocardiograma 12,3 veces mayor (p < 0,0001) que el resto de los medicamentos. Los pacientes con crisis hipertensivas que acuden al Cuerpo de Guardia del ICCV, son en su mayoría urgencias que deben tratarse en la consulta externa, las emergencias se presentan con síntomas y signos atribuibles al ataque a órgano diana, no por la hipertensión en sí
Cambios ecocardiográficos en los pacientes trasplantados renales
Get PDFIntroduction: Cardiovascular affectation is frequent in the patients with chronic kidney failure and cardiovascular complications constitute the first cause of death in these patients.Objective: identify echocardiographic changes in transplanted renal patients in the Hospital "Arnaldo Milián" of Santa Clara.Methods: A descriptive - prospective study was carried. 46 patients were studied, The average age was 45,2 years, an echocardiogram was perform before transplant and at three, six and nine months after it.Conclusions: Six patients died during the study. In pre-transplant patients the average ejection fraction was 53,4%, and the main findings were left ventricular hypertrophy and pericardial effusion, present in 73,9% of patients. The longer the time on hemodialysis, the greater the deterioration of the cardiac function. After kidney transplant pericardial effusion as well as the cardiac function improved significantly.Introduction: affectation cardiovasculaire est fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique et des complications cardiovasculaires constituent la première cause de décès chez ces patients. Objectif: identifier les changements échocardiographiques chez les patients transplantés rénaux à l'hôpital "Arnaldo Milián" de Santa Clara. Méthodes: Un descriptif - étude prospective a été menée. 46 patients ont été étudiés, l'âge moyen était de 45,2 ans, un échocardiogramme était effectuer avant la greffe et à trois, six et neuf mois après. Conclusions: Six patients sont décédés pendant l'étude. Chez les patients pré-transplantation de la fraction d'éjection moyenne était de 53,4%, et les principales conclusions ont été l'hypertrophie ventriculaire gauche et un épanchement péricardique, présent dans 73,9% des patients. Plus le temps de l'hémodialyse, plus la détérioration de la fonction cardiaque. Après une greffe de rein épanchement péricardique, ainsi que la fonction cardiaque se sont améliorés de façon significative.Introdução: afetação Cardiovascular é freqüente em pacientes com insuficiência renal crônica e complicações cardiovasculares constituem a primeira causa de morte nesses pacientes. Objetivo: identificar as alterações ecocardiográficas em pacientes renais transplantados no Hospital "Arnaldo Milián" de Santa Clara. Métodos: estudo descritivo - prospectivo foi realizado. Foram estudados 46 pacientes, com idade média de 45,2 anos, o ecocardiograma foi realizar antes do transplante e aos três, seis e nove meses depois. Conclusões: Seis pacientes morreram durante o estudo. Em pacientes pré-transplante a fração de ejeção média foi de 53,4%, e os principais resultados foram a hipertrofia ventricular esquerda e derrame pericárdico, presente em 73,9% dos pacientes. Quanto maior for o tempo de hemodiálise, maior será a deterioração da função cardíaca. Após transplante renal efusão pericárdica, assim como a função cardíaca melhorada significativamente.La afectación cardiovascular es frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica y las complicaciones cardiovasculares constituyen la primera casusa de muerte en estos pacientes. Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo para identificar los cambios ecocardiográficos en trasplantados renales en el Hospital “Arnaldo Milián” de Santa Clara. Se estudiaron 46 pacientes, la edad media fue 45,2 años, se realizó un ecocardiograma pretrasplante y a tres, seis y nueve meses después del trasplante. Fallecieron seis pacientes durante el estudio. En el ecocardiograma pretrasplante la fracción de eyección media fue de 53,4%, y los principales hallazgos fueron hipertrofia ventricular izquierda y derrame pericárdico en 73,9% de los pacientes. A mayor tiempo en hemodiálisis hubo mayor deterioro de la función cardiaca. Después del trasplante mejoraron significativamente el derrame pericárdico y la fracción de eyección cuya media se incrementó 2,1%. En general la función cardiaca mejoró después del trasplante
Comparación entre el grado de regurgitación mitral detectada por ventriculografía nuclear y por ecocardiograma Doppler
Get PDFSe estudiaron 18 pacientes con diagnóstico de insuficiencia mitral a quienes se les realizó una ventriculografía nuclear (basal y luego de 5 mg de nisoldipina oral) y un ecocadiograma Doppler con el propósito de validar un método radioisotópico para calcular el índice de regurgitación usando el análisis factorial. Mientras que la frecuencia cardíaca, el volumen telediastólico y el volumen sistólico no cambiaron significativamente posnisoldipina, la presión sanguínea, así como la fracción de eyección ventricular izquierda, el volumen telesistólico y el índice de regurgitación, disminuyeron significativamente (p < 0,05). Hubo una buena concordancia (78 %; Kappa = 0,66) entre la valoración de la severidad de la insuficiencia mitral por ventriculografía nuclear y por eco Doppler, mientras que al comparar los resultados de la evaluación clínica con la ventriculografía nuclear, la concordancia fue moderada (67 %; kappa = 0,48). Se concluye que el cálculo del índice de regurgitación por análisis factorial en una ventriculografía nuclear, constituye un método no invasivo adecuado para la evaluación semicuantitativa de la severidad de la insuficiencia mitral
Indicaciones de la ecocardiografía transesofágica
Get PDFTransesophageal echocardiography provide a second window for the exploration of the heart, eliminating the limitations of transthoracic echocardiography. Its main indications are: aortic dissection and other aortic diseases, endocarditis, cardiac mass, stenosis and valve failure; valvular prosthesis, congenital cardiopathies, evaluation of the critically ill patient, intraoperative and intervention echocardiography. Transesophageal echocardiography constitutes an excellent complement to transthoracic echocardiography and with the technological development it is possible to expand these indications in the future.La ecocardiografía transesofágica brinda una segunda ventana para la exploración del corazón, con la que se eliminan las limitaciones de la ecocardiografía transtorácica. Sus principales indicaciones son: disección aórtica y otras enfermedades aórticas, endocarditis, focos embolígenos y masas cardíacas, estenosis e insuficiencias valvulares, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas, evaluación del paciente en estado crítico, ecocardiografía intraoperatoria y de intervención. La ecocardiografía transesofágica constituye un excelente complemento a la transtorácica y con el desarrollo tecnológico es posible que se amplíen estas indicaciones en los próximos años
No full textEn los últimos años existe un creciente interés por la incursión en el estudió de las tumoraciones del corazón. El objetivo que se persigue con este material es realizar una compilación de temas relacionados con las generalidades y particularidades clínicas de las tumores cardiacos primarios. Para este propósito se realiza una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema presentándose en esta primera parte una puesta al día que transita desde los antecedentes históricos pasando por la epidemiología y la clasificación actualizada hasta las manifestaciones clínicas expuestas desde un enfoque semiológico complementado por las diferencias fundamentales que caractreizan a los procesos primarios tanto benignos como malignos del corazón
La apoptosis y el sistema cardiovascular
Get PDFLa apoptosis o muerte celular programada ha sido demostrada en diversas condiciones fisiológicas y patológicas del sistema cardiovascular. Esta forma de muerte celular se diferencia de la necrosis en que sin inflamación o trauma aparente y con la membrana celular íntegra se fraccionan las cadenas de DNA y la célula muere en unas horas. Ocurre en humanos en la miocardiopatía de Uhl, en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y en la miocardiopatía dilatada de origen idiopático. Existen evidencias experimentales de que puede ser un sustrato importante en el Síndrome de Wolf Parkinson White, en el bloqueo AV congénitoy en el Síndrome de QT prolongado. También parece estar presente en la remodelación posinfarto, mientras que el precondicionamiento isquémico parece inhibirla. Se ha encontrado apoptosis en los órganos diana de la hipertensión arterial y puede ser parte del proceso aterosclerótico vascular. Es posible que en el futuro se pueda controlar este «suicidio celular» ubicuo en el organismo
Qualidade de vida em cirurgicamente reconstruído incorporado doença cardíaca congênita à reabilitação cardíaca. Treze anos de experiência
No full textIntroduction and Objectives: Cardiovascular rehabilitation in patients with congenital heart defects reconstructed main purpose is to prolong survival in the best conditions posibles.En This article presents an analysis of the behavior of variables measuring the quality of life inthis type of heart disease was performed. Methods: Included in 2454 congenital heart disease surgically reconstructed in the period between 1992 and 2004, having joined the Cardiac Rehabilitation Program of the Child, the William Soler Pediatric Cardiology, from pre-surgical step, followed with postoperative scheduled checkups. Variables such as age, nutritional status, baseline functional capacity and exercise, the need for drug treatment and social development reached thirteen years of the program were studied. Results: Tetralogy of Fallot was the most common congenital heart disease (21.0%) operated. An average follow-up of 5 to 10 years after surgery was performed. At thirteen, the majority of patients were between 6 and 15 years of age, nutritional status assessment revealed that 80.3% were normal weight, 72.9% of patients remained free of symptoms and functional capacity improved with rehabilitation efforts, on the other hand only 15.5% remained on medication. 76.8% of patients were incorporated into the various levels of education. Conclusions: The quality of life of the reconstructed congenital heart disease patients improved significantly with infant cardiac rehabilitation.Introducción y objetivos: La rehabilitación cardiovascular en pacientes con cardiopatías congénitas reconstruidas tiene como objetivo fundamental prolongar la supervivencia en las mejores condiciones posibles.En el presente artículo se realizó un análisis del comportamiento de variables que miden la calidad de vida eneste tipo de cardiópatas.Material y Método:Incluyó a 2454 cardiópatas congénitos reconstruidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre 1992 y 2004, incorporados al Programa de Rehabilitación Cardiaca del Niño, del Cardiocentro Pediátrico William Soler, desde la etapa pre-quirúrgica, seguidos con chequeos posoperatorios programados. Se estudiaron variables como la edad, el estado nutricional, la capacidad funcional basal y al ejercicio, la necesidad de tratamiento farmacológico y el desarrollo social alcanzado durante trece años de aplicación del programa.Resultados: La Tetralogía de Fallot fue la cardiopatía congénita operada más frecuente (21.0%). Se realizó un seguimiento promedio de entre 5 y 10 años después de operados. A los trece años, la mayoría de los pacientes se encontraban entre los 6 y 15 años de edad, la valoración de estado nutricional reveló que el 80.3% eran eutróficos, el 72.9% de los pacientes permanecían libres de síntomas, y la capacidad funcional al esfuerzo mejoró con la rehabilitación, por otra parte sólo el 15.5% se mantenía bajo tratamiento farmacológico. El 76.8% de los pacientes estaban incorporados a los diferentes niveles de la enseñanza.Conclusiones: La calidad de vida de los pacientes cardiópatas congénitos reconstruidos mejoró notablemente con la rehabilitación cardiaca infantil.Introduction et objectifs: la réhabilitation cardiovasculaire chez les patients avec des malformations cardiaques congénitales reconstruits but principal est de prolonger la survie dans les meilleures conditions posibles.En Cet article présente une analyse du comportement des variables mesurant la qualité de vie inthis type de maladie cardiaque a été réalisée. Méthodes: Inclus dans 2454 cardiopathie congénitale chirurgicalement reconstruit dans la période entre 1992 et 2004, après avoir rejoint le programme de réadaptation cardiaque de l'enfant, la cardiologie pédiatrique William Soler, de l'étape de pré-chirurgicale, suivie d'postopératoires prévue examens. Des variables telles que l'âge, l'état nutritionnel, la capacité fonctionnelle de base et de l'exercice, le besoin de traitement de la toxicomanie et du développement social a atteint treize ans de programme ont été étudiés. Résultats: Tétralogie de Fallot était la maladie la plus commune cardiaque congénitale (21,0%) exploité. Un suivi moyen de 5 à 10 ans après la chirurgie a été effectuée. A treize ans, la majorité des patients avaient entre 6 et 15 ans, l'évaluation de l'état nutritionnel a révélé que 80,3% étaient de poids normal, 72,9% des patients est restée libre de symptômes et de la capacité fonctionnelle l'amélioration des efforts de réadaptation, d'autre part que 15,5% sont restés sur le médicament. 76,8% des patients ont été incorporées dans les différents niveaux d'enseignement. Conclusions: La qualité de vie des patients atteints de maladies congénitales du cœur reconstruits améliorée de façon significative avec la réadaptation cardiaque infantile.Traductor de Google para empresas:Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market FinderIntrodução e Objetivos: A reabilitação cardiovascular em pacientes com cardiopatias congênitas reconstruídos principal objetivo é prolongar a sobrevivência nas melhores condições posibles.En Este artigo apresenta uma análise do comportamento de variáveis que medem a qualidade de vida inthis tipo de doença cardíaca foi realizada. Métodos: Incluídos em 2454 cardiopatia congênita reconstruído cirurgicamente no período entre 1992 e 2004, tendo ingressado no Programa de Reabilitação Cardíaca da Criança, o William Soler Cardiologia Pediátrica, a partir da etapa pré-cirúrgica, seguido de pós-operatório com exames agendados. Variáveis como idade, estado nutricional, capacidade funcional da linha de base e exercício, a necessidade de tratamento medicamentoso e desenvolvimento social alcançado foram estudadas 13 anos do programa. Resultados: Tetralogia de Fallot foi a doença mais comum congênita (21,0%) operados. Uma média de seguimento de 5 a 10 anos após a cirurgia foi realizada. Aos treze anos, a maioria dos pacientes tinham entre 6 e 15 anos de idade, avaliação do estado nutricional revelou que 80,3% eram do peso normal, 72,9% dos pacientes ficaram livres de sintomas e capacidade funcional melhorado com os esforços de reabilitação, por outro lado apenas 15,5% permaneceram em uso de medicação. 76,8% dos pacientes foram incorporados nos vários níveis de ensino. Conclusão: A qualidade de vida dos pacientes reconstruídos cardiopatias congênitas melhorou significativamente com a reabilitação cardíaca infantil
Alteraciones cardíacas en la insuficiencia renal crónica. Correlación clínico-patológica
Get PDFMedical records of 40 deceased patients who presentes with chronic renal failure are revised, and the clinical and laboratory findings are correlated with electrocardiographic, telecardiographic, and echocardiographic findings. The statistical analysis was performed by the analysis of variance. From the clinical elements of interest, no correlation was found between acute pulmonary edema and the atypic thoracic pain with findings of important heart disease diagnosed by echocardiography and corroborated in the autopsy. Regarding the diagnosis of left ventricular hyperthrophy, the electrocardiogram, telecardiogram, and the echocardiogram yielded a specificity of 57.5 %, 27.5 % and 97.36 % respectively, while sensitivity was found to be of 50 %, 100 %, and 66 %.Taking into account other results, it is concluded that it is necessary to include M-mode echocardiography to evaluate cardiac morphological function in patients presenting with chronic renal failure. Also the most important alterations that are observed in our patients on their cardiac function are pointed out.Se revisan los expedientes clínicos de 40 fallecidos por insuficiencia renal crónica (IRC) y se correlacionan los hallazgos clínicos y del laboratorio, electrocardiografía, telecardiografía y ecocardiografía. El análisis estadístico se realizó mediante análisis de varianza. De los elementos clínicos de interés, no se encontró correlación entre el edema pulmonar agudo y el dolor torácico atípico, con hallazgos de enfermedad cardiaca importante diagnosticados por ecocardiografía y corroborado en la necropsia. En el diagnóstico de Hipertrofia Ventricular Izquierda se encontró una especificidad para el electrocardiograma, telecardiograma y ecocardiograma de 57,5 %, 27,5 % y 97,36 % respectivamente, mientras que la sensibilidad fue del 50 %, 100 % y 66 %. Unido a otros resultados se concluye la necesidad de incorporar el ecocardiograma de modo M para evaluar morfofunción cardiaca en pacientes con IRC. También se ponen de manifiesto las importantes alteraciones que como consecuencias sobre la función cardiaca, se aprecian entre nuestro enfermos
Os custos hospitalares por um surto de Acinetobacter spp no Instituto de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular. 2013
No full textIntroducción: En una encuesta de prevalencia realizada por la Organización Mundial de la Salud en 55 hospitales de 14 países reveló que en promedio el 8.7% de los enfermos internados en un hospital presentan una infección nosocomial. Este problema incrementa el promedio de estadía y aumenta los costos hospitalarios. En el año 2013 hubo un brote de sepsis nosocomial por Acinetobácter spp en el Instituto de Cardiología Cirugía Cardiovascular.Objetivo: Realizar un estudio de costos por sobreestadía hospitalaria como consecuencia de un brote de sepsis nosocomial en el Instituto de Cardiología Cirugía Cardiovascular en el año 2013.Método: Se realizó una evaluación económica parcial de tipo análisis de costo en un horizonte temporal de un año. La unidad monetaria utilizada fue el peso cubano. Para las comparaciones con otros países se consideró la equivalencia de un peso cubano igual a un dólar estadounidense. La investigación se realizó con el total de enfermos (18) que desarrollaron la sepsis. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y se llevaron a una hoja de cálculo Excel. A partir de esa información se confeccionaron tablas.Resultados: Predominó el sexo femenino y los grupos de edades de 61-70 y de 71-80 años. Hubo 5 fallecidos (27,7%). El 53.1 % del total de la estadía correspondió a la sobreestadía por la sepsis. El costo total fue de 102 124, 11 pesos, con una media por paciente de 5 673.56 pesos.Conclusión: El dinero empleado en la atención a los enfermos afectados por la sepsis nosocomial constituye un costo de oportunidad que el centro dejó de utilizar en la mejor alternativa disponible.Introduction: In a prevalence survey conducted by the World Health Organization in 55 hospitals in 14 countries found that on average 8.7% of patients admitted to hospital have a nosocomial infection. This problem increases the average length of stay and increased hospital costs. In 2013 there was an outbreak of nosocomial sepsis caused by Acinetobacter spp at the Institute of Cardiology Cardiovascular Surgery. Objective: To study hospital demurrage costs as a result of an outbreak of nosocomial sepsis in the Institute of Cardiology Cardiovascular Surgery in 2013. Method: a partial economic evaluation of cost analysis type in a time horizon of one year was carried out. The currency used was the Cuban peso. For comparisons with other countries the equivalent of a Cuban peso equals one dollar was considered. The research was conducted with the total number of patients (18) who developed sepsis. Data were obtained from clinical records and led to an Excel spreadsheet. From this information tables were prepared. Results: Female sex predominated and the age groups of 61-70 and 71-80 years. There were 5 deaths (27.7%). The 53.1% of the total stay corresponded to demurrage for sepsis. The total cost was 102 124, 11 pesos, with an average of 5 per patient 673.56 pesos. Conclusion: The money spent on the care of patients suffering from nosocomial sepsis is an opportunity cost to the center stopped using the best available alternative.Keywords: Hospital costs; Nosocomial infection; Acinetobacter spp.Introduction: Dans une enquête de prévalence menée par l'Organisation mondiale de la santé dans 55 hôpitaux dans 14 pays a montré qu'en moyenne 8,7% des patients admis à l'hôpital ont une infection nosocomiale. Ce problème augmente la durée moyenne de séjour et augmentation des coûts hospitaliers. En 2013, il y avait une épidémie de septicémie nosocomiale causée par Acinetobacter spp à l'Institut de Cardiologie de chirurgie cardiovasculaire. Objectif: étudier les coûts de surestaries hôpital à la suite d'une épidémie de septicémie nosocomiale à l'Institut de Cardiologie Chirurgie cardio-vasculaire en 2013. Méthode: une évaluation économique partielle du coût de type d'analyse dans un horizon de temps d'un an a été réalisée. La monnaie utilisée est le peso cubain. Pour les comparaisons avec d'autres pays l'équivalent d'un peso cubain est égal à un dollar a été envisagée. La recherche a été menée avec le nombre total de patients (18) qui ont développé une septicémie. Les données ont été obtenues à partir des dossiers cliniques et ont conduit à une feuille de calcul Excel. De cette information tableaux ont été préparés. Résultats: Le sexe féminin prédomine et les groupes de 61-70 et 71-80 ans d'âge. Il y avait 5 décès (27,7%). Le 53,1% du total du séjour correspond à surestaries de septicémie. Le coût total était de 102 124, 11 pesos, avec une moyenne de 5 par patient 673,56 pesos. Conclusion: L'argent dépensé pour les soins des patients atteints de septicémie nosocomiale est un coût d'opportunité pour le centre a cessé d'utiliser la meilleure alternative disponible.Introdução: Em um estudo de prevalência realizado pela Organização Mundial de Saúde em 55 hospitais em 14 países constatou que, em média, 8,7% dos pacientes internados no hospital tem uma infecção nosocomial. Este problema aumenta o tempo médio de permanência e aumento dos custos hospitalares. Em 2013 houve um surto de sepsis nosocomial causada por Acinetobacter spp no Instituto de Cardiologia Cirurgia Cardiovascular. Objetivo: Estudar os custos de demurrage do hospital, como resultado de um surto de sepsis nosocomial no Instituto de Cirurgia Cardiovascular Cardiologia em 2013. Método: a avaliação econômica parcial do tipo análise de custos em um horizonte de tempo de um ano foi realizado. A moeda utilizada foi o peso cubano. Para comparações com outros países o equivalente a um peso cubano é igual a um dólar foi considerado. A pesquisa foi realizada com o número total de pacientes (18) que desenvolveram sepse. Os dados foram obtidos a partir de registros clínicos e levaram a uma planilha do Excel. A partir desta informação tabelas foram preparadas. Resultados: O sexo feminino predominou e os grupos etários de 61-70 e 71-80 anos. Ocorreram 5 óbitos (27,7%). O 53,1% do total da estadia correspondeu demurrage para sepse. O custo total foi de 102 124, 11 pesos, com uma média de 5 por paciente 673,56 pesos. Conclusão: O dinheiro gasto com o tratamento de pacientes que sofrem de sepsis nosocomial é um custo de oportunidade para o centro parou de usar a melhor alternativa disponível