Fukuoka University Repository / 福岡大学機関リポジトリ

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Japanese

研究機関研究所近況

研究チーム報告

Ito, Akiko

伊藤, 亜希子

インターセクショナリティの視点から捉える異文化間教育の研究・政策・実践 : ドイツ・ブレーメン州を事例として

Honda, Yasuo

本多, 康生

熊本地震被災地の農山村部における民生委員活動の論理

Yamazaki, Yoshihiro

山崎, 好裕

経済学と社会学の間

法人の起源と天皇機関説

Hamaguchi, Tomohiko

Kuraoka, Ryo

Yamamoto, Takumi

Ando, Isao

濱口, 智彦

倉岡, 遼

山本, 拓実

安藤, 功

ルベアン酸架橋多核ニッケル錯体における電気化学的水素発生触媒挙動

福岡大学博士（スポーツ健康科学）2023doctoral thesi

飯竹, 烈士

イイタケ, ツヨシ

English

Dynamics of Soccer Instep Kicking in Female and Male Players

福岡大学博士（医学）2023doctoral thesi

武田, 和大

タケダ, カズヒロ

氏 名 
たけだ かずひろ 
武田 和大 
学 位 の 種 類 博士（医学） 
報 告 番 号 甲第 2027 号 
学位授与の日付 令和 6 年 3 月 14 日 
学位授与の要件 学位規則第 4 条第 1 項該当（課程博士） 
学 位 論 文 題 目 
Chromoendoscopy Using the Non-extension Sign as a Marker 
Is Comparable to Endoscopic Ultrasonography in Terms of 
Diagnostic Performance for Evaluating the Invasion Depth 
of Early Colorectal Cancer 
(早期大腸癌の深達度診断において non-extension sign を指標
に用いた色素内視鏡は，超音波内視鏡と同等の診断能を有する) 
論 文 審 査 委 員 （主 査） 福岡大学 教授 平井 郁仁 
 （副 査） 福岡大学 教授 濵﨑 慎 
  福岡大学 准教授 塩飽 洋生 
     
     
 
 
 
内 容 の 要 旨 
 
 
【目的】 
 伸展不良所見 (Non-extension sign ; NES) は腫瘍と腫瘍周囲の粘膜の伸展性の違い
から深達度を評価する単純な指標であり，T1b (粘膜下層浸潤距離≧1000μm)癌による局
所的な厚みと硬さの増大と関連している．一方，超音波内視鏡検査 (Endoscopic 
ultrasonography ; EUS)は垂直断面から直接的に深達度を評価することができる唯一の
方法である．NES を指標に用いた色素内視鏡検査 (Chromoendoscopy ; CE) による T1b 癌
の深達度診断能と EUS によるそれとを比較した報告はこれまでにない．また，NES を指標
に用いた CE による T1b 癌の深達度診断能と NBI 併用拡大内視鏡検査 (Magnifying 
endoscopy with narrow-band imaging ; M-NBI) や色素拡大内視鏡検査 (Magnifying 
chromoendoscopy ; M-CE) のそれらと比較した報告もない．そこで我々は，早期大腸癌
に対する NES を指標に用いた CE による深達度診断能と EUS によるそれとを比較し，さら
に，M-NBI や M-CE のそれらと比較することを目的に，本研究を計画した． 
 
【対象と方法】 
 研究デザインは，単施設による後ろ向きの観察研究である．研究対象は以下の選択基
準と除外基準を満たした症例とした．選択基準は, 1. 2010 年 1 月から 2020 年 4 月まで
の期間に福岡大学筑紫病院で内視鏡的切除あるいは外科的切除が行われ，詳細な病理組
織学的診断が可能であった早期大腸癌の症例，2. 術前検査として NES を指標に用いた
CE，M-NBI，M-CE，EUS の全てのモダリティで深達度診断が行われた症例とした. 除外基
準は, 1. 各モダリティで評価が困難であった症例，2. EUS で描出が困難であった症例と
した． 
 本研究の内視鏡検査について概説する．まず全大腸内視鏡検査を行い，対象となる病変
に対し早期大腸癌を疑った際に，以下の深達度診断を行った．まず，NES を指標に用いた
CE，次に，M-NBI，引き続き，M-CE を行った．これらの検査で，T1b 癌が疑われた病変に対
して EUS を行った． 
全ての内視鏡所見は, それぞれ 5 年以上の大腸内視鏡検査の経験を持つ 2 名の内視鏡
専門医のレビュアー（K.O., K.T.）によってレトロスペクティブに解析された. 
 各モダリティの深達度診断の定義について概説する．NES を指標にした CE は，弧の硬
化像，台状挙上，ヒダ集中像のいずれかの所見を認めた際に NES 陽性とし，T1b 癌と診断
した．M-NBI は The Japan NBI Expert Team (JNET)分類の Type 3 を T1b 癌と診断した．
クリスタルバイオレット染色を用いた M-CE は工藤・鶴田分類に準じ，ⅤI high-grade と
ⅤNを T1b 癌と診断した．EUS は腫瘍により第 3 層 (粘膜下層) の狭小化や断裂を来す病
変を T1b 癌と診断した．各モダリティにおいて上記以外を Tis (粘膜内) 癌/cT1a (粘膜
下層浸潤距離＜1000μm) 癌と診断した． 
 主要評価項目は，NES を指標に用いた CE による T1b 癌の深達度診断能 (感度・特異度・
正診率)と EUS によるそれらとの比較とした．副次的評価項目は，CE による T1b 癌の深達
度診断の誤診例を EUS で正診する上乗せ効果を求めること，CE による T1b 癌の深達度診
断能 (感度・特異度・正診率)と拡大内視鏡検査 (M-NBI，M-CE)によるそれらとを比較す
ること，CE による T1b 癌の深達度診断の誤診例を拡大内視鏡検査 (M-NBI，M-CE)で正診す
る上乗せ効果を求めることとした． 
 
【結果】 
 2010 年 1 月から 2020 年 4 月まで当院で治療した早期大腸癌は，521 例であった．その
うち，EUS 未施行例 470 例を除外すると 51 例であった．NES の評価が困難であった 3 例
と EUS での描出困難であった 3 例を除外し，45 例を研究に組み入れ，解析対象とした．
平均年齢±_SD は 68.4±10.2 歳，男女比は 31：14，病変の平均直径は 18.3±8.3 ㎜であ
った．病変部位は 1 病変が盲腸，6 病変が上行結腸，6 病変が横行結腸，2 病変が下行結
腸，10 病変が S 状結腸，20 病変が直腸であった．肉眼型は 0-Is 型が 11 病変，0-Isp 型
が 11 病変，0-IIa 型が 20 病変，0-IIb 型が 1 病変，0-IIc 型が 2 病変であった．組織学
的所見は，Tis 癌が 5 病変，T1a 癌が 12 病変，T1b 癌が 28 病変であった． 
T1b 癌の深達度診断能の正診率，感度，特異度は，CE で 75.6%，78.1%，69.2%であり，
EUS では，それぞれ 71.1%，78.1%，53.9%であった．CE の感度は EUS のそれと同等であっ
た．CE の特異度と正診率は，有意差はないものの EUS のそれらを上回る成績であった．
また，CE の誤診例を EUS で正診することができたのは CE で浅読みした誤診例 1 例のみで
あった．CE の深読み誤診例 4 例に対して EUS で正診する上乗せ効果は認められなかっ
た．また，CE の浅読み誤診例 7 例中 1 例を EUS で正診することが可能であった． 
拡大内視鏡検査の T1b癌の深達度診断の正診率，感度，特異度は，M-NBIで 53.3%，46.9%，
69.2%であり，M-CE では 60.0%，62.5%，53.9%であった．CE の正診率・感度・特異度は，
拡大内視鏡検査 (M-NBI，M-CE)のそれらと比較して，有意差は認めなかったが，高い傾向
であった．CE の感度は M-NBI のそれと比較して有意に高かった．  
 
【結論】 
 NES を指標に用いた CE は，EUS と遜色ない診断能を有することが，本研究によりはじめ
て明らかになった．本研究では，NES を指標とした CE の T1b 癌の深達度診断の感度は EUS
のそれと同等であり，正診率と特異度において有意差はないものの EUS より高い傾向であ
った．このことは，NES を指標とした CE が行えれば EUS を行う必要がない可能性を示唆し
ている．NES を指標とした CE の誤診例を EUS で正診することができたのは CE で浅読みし
た誤診例 1 例のみであり，深達度診断で最も重要な oversurgery を回避することに EUS
は貢献した訳ではない．従って EUS の CE に対する上乗せ効果も限定的と考えられた． 
 本研究の limitations は，単施設での retrospective study であることである．今後，
多施設で前向き試験を行い，本研究結果を検証する必要がある．また，本研究では 4 つの
診断方法の全てを使用して観察された病変のみが分析に含まれているため，選択バイアス
が存在した可能性がある．従って，連続した症例を対象にした前向き試験を行い，本研究
結果を検証する必要がある．また，各モダリティによる画像は同じ医師により評価された
ため，診断結果に carrying over effect が影響した可能性がある．しかし，carrying over 
effect を考慮しても，NES を指標とした CE による深達度診断能に対する，EUS など他のモ
ダリティによる上乗せ効果は得られなかった点は強調しておきたい．  
本研究により NES を指標に用いた色素内視鏡検査は，深達度診断能において EUS と同
等であり，医療経済性の点からも優れた早期大腸癌の診断法となりうることが示唆され
た． 
 
 
 
審査の結果の要旨 
 
 
本論文は、大腸癌の治療をする上で最も重要な深達度診断に関するものである。早期
大腸癌の深達度診断は，治療方針に直結する．粘膜内癌や粘膜下層浸潤癌のうち浅層ま
でにとどまる癌（T1a）は，内視鏡的粘膜下層剥離術など内視鏡的切除が適応となる．一
方，粘膜下層深部以深に浸潤した癌（T1b）は，リンパ節転移のリスクがあり，原則的に
外科手術が必要である．したがって，各種の方法で深達度診断がなされるが，精度が高
く，かつ合理的な診断ストラテジーが求められている．内視鏡を用いた深達度診断に
は，白色光や色素内視鏡検査（chromoendoscopy : CE）による伸展不良所見（non-
extension sign : NES）を用いたもの，拡大内視鏡および超音波内視鏡検査 
（endoscopic ultrasonography : EUS）などがある．本研究は, 早期大腸癌に対する深
達度診断能，とくに T1a と T1b の鑑別に関して，NES を指標に用いた CE と EUS の両群を
後ろ向きに比較検討したものである．さらに，narrow-band imaging (NBI)併用拡大内視
鏡検査（magnifying endoscopy with NBI : M-NBI）や色素拡大内視鏡検査（magnifying 
chromoendoscopy : M-CE）の深達度診断能についても追加解析を行っている. 術前検査
として, NES を指標に用いた CE と M-NBI, M-CE, EUS の全てのモダリティを用いた深達度
診断が行われた早期大腸癌症例を対象とした. 全ての内視鏡所見は, それぞれ 5 年以上
の大腸内視鏡検査の経験を持つ 2 名の内視鏡専門医によって後方視的に解析された. そ
の結果, NES を指標に用いた CE は, 深達度診断能において EUS と同等であった．このよ
うな研究は過去にはなく、今回の研究で初めて明らかとなった.  
 
本論文の斬新さ, 重要性, 研究方法の正確性, 表現の明瞭性, 審査員との質疑応答は 
以下の通りである.  
 
1. 斬新さ 
NES は, 早期大腸癌の壁深達度を診断する上で重要な内視鏡所見の一つであり, 既に論
文化されている. 本研究は NES を指標に用いた CE の深達度診断能が, どの程度有用か, 
EUS, M-NBI, M-CE のそれらと比較検討した最初の研究であり, その点から斬新である.  
 
2. 重要性 
早期大腸癌の治療方針を決定する上で, 癌の壁深達度を評価することは必須である. 
本研究では,癌の壁深達度を評価する方法として従来から用いられている EUS や M-NBI, 
M-CE と比較して, NES を指標に用いた CE が遜色のない感度, 特異度, 正診率を担保でき
ることが証明されている. NES を指標に用いた CE は, 検討された検査法の中でも, より
簡便に短時間で, 特殊な機器（超音波装置, 拡大内視鏡, 画像強調内視鏡など）を用い
ずに行えるため, 検査時間の短縮による患者負担の軽減やコストカットによる医療経済
的利点が大きく, 優れた早期大腸癌の診断法となり得ることが示された. 以上のことか
ら, 本研究は学術的意義があり今後の医療に貢献できる点で重要であると考えられる.  
 
3. 研究方法の正確性 
本研究は単施設の後ろ向き研究であり, 症例数に限界がある点や, 比較検討のため異
なる検査法結果がすべて揃った症例しか解析されていないこと, 評価者が限られている
ことなど，症例の選択バイアスが否定できず，評価者間信頼性に懸念が残る. しかしな
がら, ①多数の早期大腸癌を診療しているエキスパートが標準的な手技に基づき一定の
手順で系統的に施行した下部消化管内視鏡検査の結果を用いていること, ②早期大腸癌
の内視鏡を用いた壁深達度診断について，十分な経験を有する医師が判定していること, 
③組織学的所見については, 消化管専門の病理医が精密に判定していることから，正確
な組織所見を gold standard に用い解析している，など上記のバイアスや懸念事項を最
小のものにする方法論が採択されている. また, 統計学的にも適正な解析がなされてい
る．以上の点から研究の正確性も問題ないと考えられる.  
 
4. 表現の明瞭性 
 まず, 本研究の意義についての research question が明快に呈示され, それを解決す
るための本研究の対象と方法が系統的に呈示された. 結果として, 早期大腸癌の深達度
診断において NES を指標に用いた CE が, EUS と同等の診断能を有することが示唆され, 
その社会的意義についても聴講者が容易に理解できるような表現で提示されていた. プ
レゼンテーションにおける論理展開にも整合性があり，結論に至る根拠がきちんと表現
されていた.  
 
5. 主な質疑応答 
 以下のような質疑がなされ, 申請者は正確かつ丁寧に回答した． 
 Q: 内視鏡の読影者を同じような経験をもつ 2 名とした理由を教えてほしい. 診断に主
観が入る所見だと思われるので, ビギナーとエキスパートの違いは着目すべきと考える.  
 A: 論文には 5 年以上の大腸内視鏡検査の経験を持つ内視鏡専門医と記載したが, 実際
は, 今回診断した 2 名に関しては同じような経験年数ではなく, かなり上級医と専門医
を取得した直後の医師で判定した.  
 
 Q: 論文では, その 2 名がディスカッションの上, アグリーメントで一つの答えにした
と記載されているが, その判定した 2 名の診断一致率について教えてほしい.  
 A: 今回の検討では 2 名の診断一致率に関しては検討していない. しかし, 概ね 2 名の
診断は一致しており, 不一致の場合は上級医の診断を優先した.  
 
 Q: ということは, ある程度の年数を経験した場合に, 共通した見解が得られる所見と
考えてよいか.  
 A: そのように考えている. NES の検者間一致性については今後の検討課題とする.  
 
 Q: 論文では内視鏡的 T1b 癌の判定基準として 3 つの伸展不良所見の内, １つでも認め
れば T1b 癌と判定したとなっているが, 3 つの伸展不良所見のそれぞれの病理組織学的
T1b との相関性について教えてほしい. どの所見が最も相関性が高いのか, あるいは, 所
見の組み合わせで相関性が高くなるのか.  
 A: 本研究では 3 つの伸展不良所見と, それぞれの病理組織学的 T1b との相関性につい
ては検討していない. また, そのような報告も私が知る限りない. しかし, 当院の久部
らの論文において, ３つの伸展不良所見の内, いずれかを認めた場合に T1b 癌と診断す
ることの信頼性が高いことは証明されており, その特異度は色素拡大内視鏡検査よりも
高く, 陽性的中率も 88%とされている.  
 
 Q: 病変全体を俯瞰してみる診断法である NES や EUS と, 病変の表面構造の一部のみか
ら深達度を予測する M-NBI や M-CE を比較することに違和感があるが, そのような検討は
これまでも報告されているのか教えてほしい.  
 A: これまでも同様の比較検討の報告はある. 表面構造を保ったまま浸潤するような癌
であれば EUS が有用であり, 丈の高い病変であれば, EUS では深部減衰するため, 表面構
造をみる拡大内視鏡が有用である. 病変によって診断法を選択する必要もある.  
 
 Q: 通常の分化型癌と特殊型といわれる癌で浸潤の程度に違いがあると思われるが, 内
視鏡で形態や深達度の評価の際に組織型を推定することはあるのかを教えてほしい.  
 A: 一般的に, 白色光観察が内視鏡観察の基本となるが, そこで組織型を推定する. そ
の後, 拡大内視鏡観察で推定した組織型と一致しているかを確認する.  
 
 Q: M-CE で用いられているピオクタニンは形成外科領域では発がん性が問題となり, 使
用できないことが話題になっているが, 今後, 内視鏡検査の際にも使用できなくなる, 
つまり, M-CE を使えないと考えた場合, 検査の組み立ては, EUS を含めてどのようにした
らよいと考えられるか.  
 A: NES は特異度と陽性的中率が高く, 簡便に行えるため, これまで通り初めに行うこ
とが望ましく, 腫瘍の表面構造に関しては M-NBI で評価し, EUS は平坦・陥凹型に症例を
絞って行うことが望ましいと考える.  
 
 Q: 腫瘍の局在によって内視鏡での評価のし易さに差はあるか.  
 A: 腫瘍が屈曲部や襞上にある場合は, スコープを固定することが難しく, 手技自体が
難しくなるため, 良好な画像を得ることが困難な場合がある.  
 
 Q: 貴院での本研究以外の早期大腸癌における EUS の正診率・感度・特異度は分かるか. 
施設によっては EUSを得意とする施設もあれば, 貴院のように NESを診断の根拠として重
視している施設もあるため, それにより, 結果が左右されると思われる.  
 A: 当院ではストラテジー通り, CE と拡大内視鏡検査で診断に難渋した症例に対しての
み EUSを施行しているため, 本研究の症例以外で早期大腸癌に対して EUSを行った症例は
ない. 今後, 前向き試験を検討する際は, 検査に対する技量を上げる一つの方法として, 
診断に難渋しない症例に対しても EUS を行う必要がある.  
 
 Q: 論文の結果を踏まえて, EUS の適応症例について貴殿の考えを教えてほしい.  
 A: 本研究の結果からは, まず, 対象症例を肉眼型で分類し, 隆起型であれば EUS は行
わず, 平坦陥凹型であれば EUS を行うというストラテジーが考えられる.  
 
本論文は, 以上の内容の斬新さ, 重要性, 研究方法の正確性, 表現の明瞭性, 及び質
疑応答の結果を踏まえ, 審査員で討議の結果, 学位論文に値し, 学位申請者についても
学位授与に値すると評価された.  
 


Chromoendoscopy Using the Non-extension Sign as a Marker Is Comparable to Endoscopic Ultrasonography in Terms of Diagnostic Performance for Evaluating the Invasion Depth of Early Colorectal Cancer

御鍵, 昌史

ミカギ, マサシ

Association between paroxysmal or persistent atrial fibrillation and hyperuricemia in patients who underwent coronary computed tomography angiography: from the FU-CCTA‐ AF Registry

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