Medical Visualization (E-Journal) / Медицинская визуализация
Not a member yet
619 research outputs found
Sort by
Распространенное альвеококковое поражение печени с вовлечением нижней полой вены (клиническое наблюдение)
Get PDFAmong parasitic diseases, liver alveococcosis is a particular complication. It is often compared with parasitic liver cancer, due to infiltrative growth, the possibility of metastasis, as well as the high frequency of relapse after surgical treatment. However, the main difference between the course of alveococcosis liver damage is a slow infiltrative growth, which, in combination with large compensatory capacities of the hepatic tissue, often leads to the fact that the clinical manifestations of the disease occur late, even with a significant spread of the pathological process, at the stage of complications. At the same time, complete operative re moval of the tumor remains the only radical treatment for such patients. We present the clinical case of the diagnosis and multistage treatment of the patient E., 57 years old, with the widespread liver alveococcosis involving the inferior vena cava.Среди паразитарных заболеваний особую сложность представляет альвеококкоз печени. Его нередко сравнивают с паразитарным раком печени по причине инфильтративного роста, возможности метастазирования, а также высокой частоты рецидивов после оперативного лечения. Однако основным отличием течения альеококкового поражения печени является медленный инфильтративный рост, что в сочетании с большими компенсаторными способностями печеночной ткани зачастую приводит к тому, что клинические проявления заболевания возникают поздно, уже при значительном распространении патологического процесса, на стадии присоединения осложнений. При этом полное оперативное удаление опухоли остается единственным радикальным методом лечения таких пациентов. Представляем клиническое наблюдение диагностики и многоэтапного лечения пациентки Е., 57 лет, с распространенным альвеококкозом печени с вовлечением нижней полой вены
Магнитно-резонансная томография с отсроченным контрастированием при фибрилляции предсердий: первые достижения и перспективы
Get PDFCurrent paper reviews new opportunities in none invasive evaluation of the left atrial fibrosis in atrial fibrillation using late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging. The first use of this technology in clinical practice is discussed. In a group of prospective studies it has been shown that structural atrial remodeling can influence the clinical course of atrial fibrillation and the efficiency of arrhythmia treatment. Several groups of national and European experts in morphology and MRI studies in a consensus suggest introduction of a new term fibrous atrial cardiomyopathy or fibrous cardiomyopathy of atrii, representing the structural and functional pathology of atrii, of clinical value in atrial fibrillation. These data make evidence for possibly wide noninvasive MRI studies of cardiovascular out-patients in order to make obvious the structure of atrial myocardium and atrial anatomy as a whole. Progress in MRI technologies of heart studies provides the possibility of imaging of thin atrial myocardium both in patients with primarily documented atrial fibrillation and in persons after interventional treatment of the arrhythmia. There are reasons to expect that LGE MRI data regarding atrial structure in atrial fibrillation are in a position to provide in a nearest future the improvement of management of such patients.В статье рассмотрены возможности неинвазивной оценки фиброза левого предсердия при фибрилляции предсердий при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) с отсроченным контрастированием и первый опыт применения этой технологии в клинической практике. В ряде проспективных исследований показано, что выраженность поражения предсердного миокарда может влиять на клиническое течение аритмии и результаты ее лечения. Ряд отечественных и европейских экспертов-морфологов и специалистов МРТ в совместном консенсусе предлагают ввести термин “фиброзная кардиомиопатия предсердий”, отражающий структурно-функциональную патологию предсердий, имеющую клиническую значимость при фибрилляции предсердий. Эти данные обосновывают потребность в неинвазивном обследовании широкого круга кардиологических пациентов с целью оценки структуры предсердного миокарда. Совершенствование технологии МРТ сердца с контрастированием позволяет визуализировать тонкий предсердный миокард как у пациентов с впервые выявленной мерцательной аритмией, так и у лиц, перенесших интервенционные вмешательства. В настоящее время есть все основания полагать, что МРТ-данные о структуре предсердий при фибрилляции предсердий в ближайшей перспективе обеспечат совершенствование тактики ведения таких пациентов
Колебания проекционной минеральной плотности в перипротезной зоне после эндопротезирования тазобедренного сустава (клиническое наблюдение)
Get PDFThe hundreds thousands total hip arthroplasties (THA) annually performed around the world with the number of revision procedures estimated around 10%. Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) allows to control projectional bone mineral density (BMD) around hip stem dynamically with minor radiation exposure and in a cost-effective way. In routine practice there is a monthly interval between investigations that does not allow to evaluate activity and trends in short weekly oscillations of bone metabolism in peri-prothetic areas. Projectional BMD oscillations in peri-prosthetic zone after total hip arthroplasty in chrono-biological manner evalua ted for the first time. Therefore chronobiologic approach opens new opportunities for prognosis of tendencies in structural and functional skeleton reorganization in peri-prothetic zone after THA but there is need in further research that could give more insight.Число ежегодно выполняемых в мире эндопротезирований тазобедренного сустава (ЭТБС) исчисляется сотнями тысяч, при этом частота ревизионных вмешательств достигает 10%. Одним из методов динамического контроля интеграции ножки эндопротеза с костными структурами является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая количественно оценивать проекционную минеральную плотность костной ткани (ПМПКТ) при незначительной лучевой нагрузке, малых трудозатратах и относительно небольшой стоимости исследования. Обычно при динамическом контроле интервал между исследованиями составляет месяц и более. Подобный подход не позволяет оценивать активность и направленность краткосрочных, имеющих околонедельную периодичность обменных процессов, развивающихся в перипротезной зоне. Настоящее исследование представляет результаты впервые проведенного хронобиологического изучения ПМПКТ в перипротезной зоне после ЭТБС, иллюстрирующее возможности использования подобного подхода для оценки местной реакции организма на имплант. Показано, что хронобиологический подход открывает новые возможности для прогноза особенностей течения структурно-функциональной реорганизации скелета в перипротезной зоне после ЭТБС, что требует проведения дальнейших исследований с детальным анализом их результатов
Первично-множественный синхронный рак почки и щитовидной железы у больного с удвоением нижней полой и почечных вен с обеих сторон (клиническое наблюдение)
Get PDFRenal cell carcinoma – the third on occurrence frequency tumor of urinogenital system and the most widespread renal tumor which makes about 2–3% of malignancies at adults. Doubling of inferior vena cava (IVC) is anomaly in case of which two inphrarenal segments of IVC are defined. Left IVC after lockin in it the left renal vein crosses an aorta in front, connects to the right renal vein and the right IVC. Combination of renal cell carcinoma and doubling IVC is rather seldom. The presented clinical case of a combination of renal cell carcinoma and doubling of IVC has the feature existence at the patient of metachronous multiple primary neoplasms that does necessary more careful inspection of the patient. Also a doubling of renal veins on both sides and a doubling of the left renal artery have been revealed. Possibilities of presurgical non-invasive diagnostics (ultrasonography and computer tomography) of retroperitoneal space vessels anomaly at the patient with transmural localization of kidney tumor allowing to plan and execute difficult surgery – an ex vivo resection of a left kidney in the conditions of pharmacological cold ischemia was shown. Performance of an ex vivo nephrectomy in the conditions of pharmacological cold ischemia allows to dilate indications to organ-preserving treatment of patients with the localized kidney cancer. However long cold ischemia and the subsequent vascular reconstruction demand dynamic observation over kidney’s functional conditions.Почечно-клеточный рак – третья по частоте встречаемости опухоль мочеполовой системы и наиболее распространенная опухоль почки, которая составляет приблизительно 2–3% злокачественных образований у взрослых. Удвоение нижней полой вены (НПВ) – аномалия, при которой определяются два инфраренальных сегмента НПВ, левая НПВ после впадения в нее левой почечной вены пересекает аорту спереди, соединяется c правой почечной веной и правой НПВ. Сочетание почечно-клеточного рака и удвоения НПВ достаточно редко. Представ ленное клиническое наблюдение сочетания рака почки с удвоением НПВ имеет своей особенностью наличие у пациента первично-множественного метахронного рака, что делает необходимым более тщательное обследование пациента. Также было выявлено удвоение почечных вен с обеих сторон и удвоение левой почечной артерии. Продемонстрированы возможности дооперационной неинвазивной диагностики (ультразвуковое исследование и компьютерная томография) аномалии сосудов забрюшинного пространства у пациента с опухолью почки трансмуральной локализации, позволяющей спланировать и выполнить сложное оперативное вмешательство – экстракорпоральную резекцию левой почки в условиях фармакохолодовой ишемии. Проведение экстракорпоральной резекции почки в условиях фармакохолодовой ишемии позволяет расширить показания к органосохраняющему лечению больных с локализованным раком почки. Однако длительная ишемия почки и последующие сосудистые реконструкции требуют динамического наблюдения за функциональным состоянием почки
Эффективность комплексной лучевой дифференциальной диагностики непальпируемых заболеваний молочной железы, сопровождающихся локальной тяжистой перестройкой структуры
Get PDFObjective: the aim of the study was to estimate the informative value of multimodality imaging in differential diagnostics of nonpalpable breast architectural distortion of different origin.Matherials and methods. We analyzed the results of multimodality examination of 307 women with nonpalpable breast architectural distortion of different origin. They underwent mammography, handheld sonography (B-mode), compressive elastosonography, Doppler angiography, automated breast volume US-scanning, US-guided core needle biopsy (n = 115; 38%) and stereotactic core needle biopsy (n = 192; 62%), pathomorphologic analysis. Results. Breast cancer were diagnosed in 221 (72%) women, benign lesions – in 86 (28%) women. Surgical treatment was performed In 254 (83%) cases and 31 (10%) breast lesions were removed with vacuum-assisted aspiration biopsy.Conclusion. Multimodality imaging with the invasive procedures gave 92.5% sensitivity, 100% specificity, 100% showed positive prognosis, 72.5% negative prognosis, 93.1% accuracy index.Цель исследования: оценка информативности комплексной лучевой дифференциальной диагностики непальпируемых образований в виде локальной тяжистой перестройки структуры разной природы.Материал и методы. Анализу подвергнуты результаты комплексного лучевого обследования 307 больных в возрасте от 29 до 83 лет с локальной тяжистой перестройкой структуры. В комплекс входили: маммография, УЗИ в ручном В-режиме, соноэластография, допплеровское картирование, полноформатное ABVS УЗ-сканирование, трепанбиопсия под ультразвуковым (n = 115; 38%) или рентгенологическим контролем (n = 192; 62%), патоморфологическое исследование.Результаты. Рак молочной железы выявлен у 221 (72%) пациентки, заболевания доброкачественной природы – у 86 (28%). Хирургическому лечению подлежали 254 (83%) пациентки, у 31 (10%) была выполнена вакуумная аспирационная биопсия образования.Заключение. Эффективность комплексной лучевой дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы с применением инвазивных технологий составила: чувствительность 92,5%, специфичность – 100%, точность – 93,1%, прогностическая ценность положительного результата – 100%, отрицательного результата – 72,5%
Современная методика МР-исследования у пациентов с аномалией Арнольда–Киари, ассоциированной с сирингомиелией
Get PDFObjective: to study the basic characteristics of changes revealed by MRI in patients with syringomyelia associated with Chiari malformations type I before and after surgery.Materials and methods. MRI was performed in 70 patients with syringomyelia before and after surgery in period from 2015 to 2016.Results. There was almost complete regression of syringomyelia cavity in 11 (16%) patients. The reduction in size of syringomyelia cavity was in 50 (71%) patients. Size of syringomyelia cavity has not changed in 9 (13%) patients.Conclusions. The use of modern MRI Protocol allows to evaluate the long-term consequences of surgical treatment in patients with Chiari malformation associated with syringomyelia and to evaluate further the prognosis of this disease.Цель исследования: изучить основные характеристики изменений, выявляемых при МРТ у пациентов с сирингомиелией, ассоциированной с аномалией Киари I; сравнить МРТ-картину до и после оперативного вмешательства.Материал и методы. За период с 2015 по 2016 г. были проведены исследования у 70 пациентов с сирингомиелией как до, так и после оперативного вмешательства.Результаты. По результатам исследований практически полный регресс сирингомиелической полости отмечается у 11 (16%) пациентов, уменьшение в размерах сирингомиелической полости, увеличение объема передних и задних ликворных пространств – у 50 (71%) пациентов. Размеры сирингомиелической полости не изменились у 9 (13%) пациентов.Выводы. Применение современного протокола МРТ позволяет оценить отдаленные последствия оперативного лечения у пациентов с аномалией Арнольда–Киари, ассоциированной с сирингомиелией, и определить дальнейший прогноз при данной патологии
Клиническое наблюдение уротелиальной карциномы с имплантационными метастазами
Get PDFUrothelial cancer ranks 4th in the prevalence of malignant tumors after prostate cancer (or mammary glands), lung and colorectal cancer. Urothelial cancer of the upper urinary tract is quite rare and accounts for 5–10% of all cases of urothelial cancer. The leading clinical symptom of cancer of the renal pelvis and ureter is hematuria. Metastasis of tumors of the upper urinary tract is observed quite often. Metastasis of the tumor can be carried out lymphogenically into the para-aortic and parailiac lymph nodes, hematogenous to the liver, lungs, and bones. In addition, urothelial cancer often spreads through the urinary tract mucosa, mainly in the caudal direction. Currently, multidetector computer urography is considered the gold standard for examining the upper urinary tract, taking the place of excretory urography. This study should be performed under optimal conditions, especially with the inclusion of the excretory phase. It is necessary to perform scanning in a spiral mode (with a step of 1 millimeter) before and after the contrast medium. Clinical case of a patient with urethral carcinoma with implantation metastases in the ureter and in the bladder is presented.Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности злокачественных опухолей после рака простаты (или молочных желез), легкого и колоректального рака. Уротелиальный рак верхних мочевых путей встречается довольно редко и составляет 5–10% от всех случаев уротелиального рака. Ведущим клиническим симптомом рака почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Метастазирование опухолей верхних мочевых путей наблюдается довольно часто. Метастазирование опухоли может осуществляться лимфогенным путем в парааортальные и параилиакальные лимфатические узлы, гематогенным – в печень, легкие, кости. Кроме того, уротелиальный рак часто распространяется по слизистой мочевых путей, главным образом в каудальном направлении. В настоящее время мультидетекторная компьютерная урография считается “золотым стандартом” для обследования верхних мочевых путей, заняв место экскреторной урографии. Данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы. Необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом 1 мм) до и после введения контрастного вещества. Представлено клиническое наблюдение пациента с уротелиальной карциномой с имплантационными метастазами последовательно в мочеточник и в мочевой пузырь
Количественный анализ перфузии и анализ кривой времени интенсивности (TIC-анализ) при ультразвуковом исследовании с контрастным усилением в дифференциальной диагностике очаговых образований поджелудочной железы. Первые результаты
Get PDFContrast-enhanced ultrasound began to develop rapidly in recent years inRussia. Due to the physical properties of contrast agents it is possible to differentiate malignant and benign lesions. However, this method only involves a subjective evaluation of the obtained results. For the objectification of ultrasound with contrast enhancement implemented the function “TIC-analysis” (time intensity curve analysis). The aim: to assess the clinical value of the TIC-analysis in the differential diagnosis of adenocarcinoma of the pancreas and chronic pseudotumoral pancreatitis by contrast – enhanced ultrasound.Materials and methods. In A.V. Vishnevsky Institute of surgery contrast – enhanced ultrasound and TIC-analysis was performed on 23 patients with focal lesions of the pancreas. All patients were operated on, tumors were verified morphologically: adenocarcinoma of the pancreas in 18 (78%) patients, chronic pseudotumoral pancreatitis – in 5 (22%) patients.Results. The results about intensity of the tumors obtained by the TIC analysis do not allow to differentiate these pathological processes statistically significant (p > 0.05), which, in all probability, due to the fact that pancreatic adenocarcinoma and chronic pseudotumoral pancreatitis have similar morphological characteristics in the form of pronounced desmoplastic stromal response and fibrosis-hyalinosis, respectively. The “Time to peak| parameter allowed us to determine statistically significant that pancreatic adenocarcinoma had an early accumulation of contrast agent (average 16 sec) and early washout (from an average of 17 sec); the chronic pseudotumoral pancreatitis had the slow accumulation of contrast agent (average 85 sec) and slow washout (from an average of 86 seconds) (p < 0.05).Conclusion. The “Time to peak” parameter at ultrasound examination with echocontrast allows statistically significantly differentiate adenocarcinoma of the pancreas and chronic pseudotumoral pancreatitis. За последние годы в России стала стремительно развиваться ультразвуковая диагностика с использованием контрастного усиления. Благодаря физическим свойствам контрастных веществ стало возможным дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования. Однако данный метод предполагает лишь субъективную оценку полученных результатов. Для объективизации ультразвукового исследования с контрастным усилением внедрили функцию “TIC-analysis” (анализ кривой времени интенсивности). Цель исследования: оценить клиническую значимость TIC-анализа в дифференциальной диагностике аденокарциномы поджелудочной железы и псевдотуморозной формы хронического панкреатита при ультразвуковом исследовании с контрастным усилением.Материал и методы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского ультразвуковое исследование с контрастным усилением и TIC-анализ выполнили 23 пациентам с очаговыми образованиями поджелудочной железы. Все пациенты были оперированы, образования морфологически верифицированы: аденокарцинома поджелудочной железы – 18 (78%) пациентов, псевдотуморозная форма хронического панкреатита – 5 (22%) пациентов.Результаты. Полученные путем TIC-анализа данные о характере интенсивности накопления контрастного вещества образованием не позволяют статистически достоверно дифференцировать данные патологические процессы (p > 0,05), что, по всей вероятности, обусловлено тем, что аденокарцинома поджелудочной железы и псевдотуморозная форма хронического панкреатита и имеют сходные морфоло гические характеристики в виде выраженной десмо плас тической реакции стромы и фиброза-гиалиноза соответственно. Параметр “Time to peak” позволил нам статистически достоверно (p < 0,05) определить, что у аденокарциномы ПЖ имеется раннее накопление контрастного вещества (в среднем до 16-й секунды) и раннее вымывание (“wash out”) (в среднем с 17-й секунды), в то время как при псевдотуморозной форме хронического панкреатита наблюдали медленное накопление контрастного вещества (в среднем до 85-й секунды) и медленное вымывание (в среднем с 86-й секунды).Заключение. Параметр “time to peak” при ультразвуковом исследовании с эхоконтрастированием позволяет статистически достоверно дифференцировать аденокарциному поджелудочной железы и псевдотуморозную форму хронического панкреатита.
К вопросу о роли лучевых методов в диагностике локорегионарного рецидива рака толстой кишки (клиническое наблюдение)
Get PDFColoncancer is one of the first places in the structure of oncological diseases. According to statistics, edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinskii, G.V. Petrova ofRussiafor 2015 was initially 36494 case of colorectal cancer, while 2% of cases are not diagnosed. Recurrence of colon cancer can occur at any stage regardless of the time elapsed after the radical treatment. Locoregionally originally is the presence of a tumor in the area of primary operation, which is represented by the primary tumor bed, the anastomosis, mesentery of the colon with lymphatic system, peritoneum and adjacent organs. Often after a diagnosis of “recurrence of the tumor in the colon” to the patient it is possible to provide only palliative care (colostomy, chemotherapy). The article cited clinical observation, confirming the important role of radiation techniques in determination of tactics of treatment of locoregional recurrence of the cecum cancer. Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. По данным статистики (под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой) в России за2015 г. первично зарегистрировано 36 494 случая колоректального рака, при этом 2% случаев не диагностировано. Рецидив рака ободочной кишки может возникнуть на любой стадии независимо от времени, прошедшего после радикального лечения. Локорегионарный рецидив – это наличие опухоли в зоне первичной операции, которая представлена ложем первичной опухоли, анастомозом, брыжейкой кишки с лимфатической системой, брюшиной и соседними органами. Часто после постановки диагноза “рецидив опухоли толстой кишки” больному возможно оказать только паллиативную помощь (наложение колостомы, химиотерапия). Поэтому важно диагностировать рецидив как можно раньше и иметь возможность прогнозировать его возникновение. В статье приводится клиническое наблюдение, подтверждающее важнейшую роль лучевых методов в определении тактики лечения местнораспространенного рака слепой кишки.
Сравнительный анализ диагностической ценности систем компьютерного анализа маммограмм I и II поколений
Get PDFAim: to compare the diagnostic efficacy of generation I and II computer aided detection (CAD) systems for mammography of our own design using the large set of unselect ed mammography images obtained in a routine clinical practice settings. Material and methods. Both CADs were tested on the set of 1532 mammography images of 356 women with confirmed breast cancer (BC). We assessed their value in the detection of suspicious areas with various characteristics located on the different density background. Size of BC lesions varied from 4 to 35 mm (mean – 13,4 ± 6,3 mm). We excluded BC representing only with microcalcification clusters from this analysis, because this task is solved using the separate universal module compatible with both CADs.Results. For I and II generation CADs we obtained the following results: detection of small nodular BCs (≤10 mm) – 41 of 52 (78.85%) and 48 of 52 (92.31%; p > 0.05), respectively; detection of BCs visible as asymmetric areas – 18 of 18 (100%) and 13 of 18 (72.2%; p > 0.05), respectively; detection of only partially visible masses – 15 of 18 (83.3%) and 17 of 18 (94.4%; p > 0.05); detection of lesions poorly visible or invisible on standard mammography images due to the high density background (C-D types according to the ACR 2013 classification) – 9 of 16 (56.3%) and 7 of 16 (70.0%; p = 0.046). Total detection rate was 88.76% (316 of 356 cases) – for CAD I and 90.73% (323 of 356 cases; р > 0.05) – for CAD II. Mean false positive marks rate was 1.8 and 1.3 per image, respectively, – for ACR А-В images and 2.6 and 1.8 per image, respectively – for ACR C-D images (p < 0.05).Conclusion. Generally the diagnostic value of CAD II is not inferior that of CAD I in all analyzed situations, except the poorly visible or invisible lesions on the dense breast background. Moreover, CAD II is probably superior CAD I in the detection of spiculated small masses. The rate of false positive marks was significantly higher for CAD I.Цель исследования: сравнительная оценка эффективности работы систем компьютерного анализа (CAD) I и II поколений собственной разработки на обширной базе неотобранных маммографических изображений, полученных в условиях рутинной клинической практики.Материал и методы. Обе системы были протестированы на наборе из 1532 маммограмм 356 пациенток с верифицированным раком молочной железы (РМЖ) на способность обнаруживать подозрительные области с различными характеристиками на маммограммах различной степени плотности. Размер образований, соответствовавших РМЖ, варьировал от 4 до 35 мм (средний – 13,4 ± 6,3 мм). Исключали случаи РМЖ, проявлявшиеся только в виде скоплений микрокальцинатов, поскольку данная задача решается с использованием отдельного универсального блока.Результаты. При использовании систем I и II поколения были получены следующие результаты соответственно: обнаружение малых раков (до 10 мм) с очаговым ростом – 41 (78,85%) из 52 и 48 (92,31%; p > 0,05) из 52; обнаружение РМЖ, проявляющегося в виде асимметрии, – 18 (100%) из 18 и 13 (72,2%; p > 0,05) из 18; обнаружение частично срезанных образований – 15 (83,3%) из 18 и 17 (94,4%; p > 0,05) из 18; обнаружение образований, плохо видимых или вообще невидимых на стандартных маммограммах ввиду плотной паренхимы МЖ (типы C-D согласно ACR 2013), – 9 (56,3%) из 16 и 7 (70,0%; p = 0,046) из 16. Общая частота обнаружения подозрительных образований составила 88,76% (316 из 356 случаев) – для CAD I и 90,73% (323 из 356 случаев; р>0,05) – для CAD II. Частота ложноположительных меток составила в среднем 1,8 и 1,3 соответственно на маммограмму при типах ACR А–В и 2,6 и 1,8 соответственно – при типах ACR C–D (p < 0,05).Выводы. Эффективность CAD II сравнима с таковой CAD I во всех ситуациях, за исключением выявления плохо видимых и невидимых образований вследствие плотной паренхимы МЖ. Кроме того, CAD II, вероятно, превосходит CAD I в выявлении спикулизированных образований малых размеров. Частота ложноположительных меток при использовании CAD I была достоверно выше