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Study of Cell Proliferation in Hepatocellular Carcinoma and Hepatocyte Transplantation
No full text肝細胞癌是世界上人類常見惡性腫瘤之一，約佔所有惡性腫瘤的百分之四，據統計西元兩千年當年，全世界約有五十六萬四千名新病例發生，同時也有大約相同的病患死於肝細胞癌。肝細胞癌好發於南中國、東南亞、撒哈拉地區之下的非洲(sub-Saharan Africa)以及台灣。雖然造成肝細胞癌的真正機制仍然未能全盤了解，但造成肝細胞癌的主要原因為B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、黃麴毒素、酒精、阿爾發-1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症等。在我國，癌症位居國人十大死因之首。根據行政院衛生署統計，2003年在台灣約有四萬六千位病患因肝細胞癌而住院或接受門診治療，而因肝癌去世的病人佔所有因癌症死亡人數的第一位，2004年台灣因肝癌而死亡的人數也居所有因癌症死亡人數的第二位。雖然超過百分之六十的肝細胞癌合併有肝硬化，外科治療仍然是目前治療肝細胞癌最有效的方法，但能藉由外科手術切除腫瘤的比例仍然很低。雖然在台大醫院的病人當中可以藉由手術切除腫瘤的比例已由1987年的百分之十八提高到1997年的百分之三十三，但是1995年在台灣所有新增的4812位病例中還是只有百分之十的病人可以接受手術切除腫瘤。隨著分子生物以及細胞生物學研究的發展，包括p53基因和其相關分子、血管生成因子、細胞週期調控因子、致癌基因及其接受器、細胞凋亡相關因子、細胞增殖標記、細胞外基質分解相關的蛋白酶以及細胞附著分子等被陸續發現，且和肝細胞癌侵襲性、轉移性、再發性以及病人存活率有關的研究也積極的展開，這些研究成果雖然能夠應用於推測疾病的預後情況，但整體而言對肝癌病人的病情的改善並沒有特別的幫助，因此在這方面的發展還是有極大的空間。對肝細胞癌而言，腫瘤的侵襲性是影響預後最重要的因子，可以造成臨床上腫瘤分級、腫瘤分期、血管侵襲、肝臟內早期再發以及預後的差別，因此本研究希望能夠找到與腫瘤細胞增殖，造成腫瘤侵襲性有關的基因，一方面可以作為病人預後的指標，另一方面可以作為將來治療的標的。
根據美國肝臟協會1996年的統計，肝衰竭是美國第七大死亡原因，每年有25萬人因肝臟疾病入院，且有52,000人因肝臟疾病而死亡，平均一年花費在治療肝臟疾病的醫療費用高達90億美元。國內由於B型肝炎、C型肝炎普遍，因此慢性肝臟疾病病人極多。2003年台灣的慢性肝臟疾病(慢性肝炎及肝硬化)排名十大死亡原因的第六位，而2004年則排名十大死亡原因的第七位。此外急性肝衰竭也是造成病人死亡重要的疾病，由於致病原因的不同急性肝衰竭死亡率可達40~90%，而肝臟移植也是治療急性肝衰竭的方法之一，因此肝臟移植的需求至今有增無減。國內的肝臟移植開始於1984年3月，臺大醫院的肝臟移植開始於1989年，兒童的活體肝臟移植自1996年開始，成人的活體肝臟移植自2000年開始。由於免疫抑制藥物的發展，國內肝臟移植四年平均存活率大於70%，手術成
功率雖然高，但是術後的合併症仍多(如急性感染、排斥及膽道狹窄)。但肝臟來源有限，雖然捐贈的肝臟可以切開後分給不同的人進行移植(Split liver transplantation)，甚至可以近親活體捐肝(living related donor)，但器官缺乏的問題仍然存在，因此除了預防與治療肝臟疾病的研究必須持續進行外，尋找新的移植方法以彌補肝臟器官移植的不足就顯得極為迫切且重要。以上所述顯示肝細胞癌、慢性肝病的研究以及治療方法的改進對國人健康的重要性，也因此本研究主要分成兩大部分，分別針對肝細胞癌分子病理以及肝細胞移植中影響細胞增殖的因素進行探討。
肝細胞癌之細胞增殖研究
根據台大醫院經驗，許輝吉教授曾經報告過許多基因上的變化與肝細胞癌的腫瘤分級、腫瘤分期、血管侵襲、肝臟內早期再發以及預後的差別有關。本論文利用抑制性減差雜交法及微陣晶片技術(suppression subtractive hybridization and microarray)探討肝細胞癌相關基因時發現差異最顯著的就是胰臟再生蛋白1A (Regenerating gene 1A - REG1A)，此蛋白與胰臟再生關係非常密切，而在人類肝細胞癌中的過量表現是一個全新的發現。REG1A位於人類第二對染色體上，而同一區域上有另一與人類肝細胞癌有關係的胰臟炎相關蛋白(Pancreatitis Associated Protein - PAP) 基因存在，兩者前後串聯排列，可能是由相同的祖源基因經過複製而來。雖有報告指出PAP在部分肝細胞癌中有過量的表現，但卻缺乏任何臨床上相關性的研究，因此在肝細胞癌之細胞增殖研究的第一部分研究就決定同時探討REG1A及PAP這兩種和細胞增殖有關的蛋白在人類肝細胞癌中所扮演的角色。
胰臟再生基因(Regenerating gene)是分析接受了百分之九十胰臟切除的大鼠於胰臟再生時所發現的基因，其蛋白具有抗細胞凋亡及增加細胞生長的作用。胰臟再生基因目前被分成四型，REG1A是屬於第一型，而PAP屬於第三型，兩者前後串聯排列於第二對染色體長度95 kb的2p12區域上。REG1A是胰島細胞中β-細胞所合成，可在過度增生的胰島細胞內表現，也和神經細胞以及消化道上皮細胞的增殖有關，但在正常胰島、胰島細胞瘤及再生的肝臟中並不表現。此外在胃癌、大腸直腸癌、膽管細胞癌也可以見到REG1A的過量表現，且隨著細胞分化的變差而增加。PAP和REG1A有百分之四十九的相似性，在正常胰臟中只有極少量的表現，但在急性胰臟炎或慢性胰臟炎時會明顯的增加表現。PAP可表現在正常的小腸、胰臟以及腦下腺，但在其他組織中無法偵測到。此外胃癌、大腸直腸癌、胰臟癌以及四分之一的肝細胞癌中也有PAP的過量表現，這些皆顯示REG1A以及PAP的過量表現與細胞的增殖有密切的關係，但是他們在臨床病理上所扮演的角色仍需進一步的研究。
為了研究腫瘤的病理與臨床之間的關係，我們將腫瘤細胞分化程度分三級：分化良好(第一級)，分化中等(第二級)，分化差(第三級和第四級)。同時也將腫瘤分為四期，第一期及第二期沒有血管侵犯，第三期及第四期則有不同程度的血管侵犯。第一期包括纖維被膜完全包覆而≦2 cm的腫瘤且沒有血管侵犯；第二期包括≦2 cm的腫瘤有肝臟的侵犯，而不論有否主要腫瘤旁邊顯微鏡下可見的衛星腫瘤，或>2cm腫瘤而不論有否肝臟的侵犯以及小的衛星腫瘤在主要腫瘤的旁邊，重要的是沒有血管的侵犯。第三A期可見到纖維被膜內薄壁的血管有腫瘤侵犯現象，但沒有肝門靜脈侵犯或肝臟深層實質內的衛星腫瘤。第三B期在主要腫瘤旁邊的肝門靜脈區可以見到小的肝門靜脈腫瘤侵犯，但主要的肝門靜脈分枝沒有腫瘤侵犯，也沒有肝臟深層實質衛星腫瘤。第四期在主要的肝門靜脈分枝有腫瘤侵犯，肝臟深層實質有衛星腫瘤，腫瘤破裂或是腫瘤侵犯到周圍的器官。此外利用腹部超音波、電腦斷層的影像診斷，輔以臨床上血中胎兒蛋白的增加來診斷腫瘤在肝臟內的再發，並定義一年內的腫瘤再發為早期再發。
在隨機取樣的265位病例當中，包括209位男性以及56位女性，年齡介於14~88歲，平均55.6歲，其中有236位病人(89.1%)可以評估腫瘤早期再發。腫瘤分化程度依次為分化良好(第一級，61個病例)，分化中等(第二級，102個病例)，分化差(第三級和第四級，102個病例)。腫瘤分期為第一期(6個病例)，第二期(115個病例)，第三A期(43個病例)，第三B期(33個病例)以及第四期(68個病例)。結果發現55例(20.8%)有REG1A的過量表現，97例(36.6%)有PAP的過量表現，但在鄰近腫瘤的正常肝臟組織中兩者都沒有過量表現。
PAP過量表現常見於低血清胎兒蛋白值(≦200ng/ml, P=0.039)，以及分期低且沒有血管侵襲的腫瘤(stage I~II，P=0.013)，但REG1A則沒此現象。兩者的過度表現和年齡、性別、慢性B型或C型肝炎、腫瘤大小、腫瘤分級或是腫瘤的早期再發都沒有關係。此外44.8%病例有p53基因突變，14.9%病例有β-catenin基因突變，REG1A及PAP的過量表現都和β-catenin基因突變有關(P<0.00001及P=0.00005)，但和p53基因突變則無關。
進一步分析發現所有病例中，有46例(17.4%)同時有REG1A及PAP的過量表現，而兩者均沒有過量表現者共有159例(60.0%)，因此兩者的一致性非常高(77.4%, P<0.00001)。因此我們將所有的病例依照REG1A及PAP有過量表現(+)與沒有過量表現(-)分成四組：PAP(+)/REG1A(+)，PAP(+) /REG1A(-)，PAP(-)/REG1A(+)以及PAP(-)/REG1A(-)。結果發現四組在年齡、性別、血清胎兒蛋白值以及慢性B型或C型肝炎上都沒有差異。PAP(+) /REG1A(-)病例，多為分級低(grade I，P<0.007)、分期低且沒有血管侵襲的腫瘤(stage I~II，P<0.001)，而且腫瘤在肝臟內早期再發頻率也是四組中最低(P=0.051)。比較PAP(+)/REG1A(-)以及PAP(+)/REG1A(+)病例時發現，在同樣有PAP過量表現的肝癌中，若合併有REG1A的過量表現，則病例多為大於2 cm (P=0.009)，分級高 (grade II~IV，84.8% versus 58.8%，P=0.005)，分期高有血管侵襲 (stage III~IV，60.9% versus 29.4%，P=0.002)的腫瘤，且肝臟內早期再發的頻率也比較高(61.8% versus 31.3%，P=0.006)，顯示REG1A的負面影響甚巨。
由於p53及β-catenin基因突變是肝癌的重要基因突變，病例在分成四組後發現，在沒有PAP過量表現[PAP(-)/REG1A(+)及PAP(-)/REG1A(-)]的肝癌中，大部分的腫瘤都沒有β-catenin基因突變，而有PAP過量表現[PAP(+)/REG1A(+)及PAP(+)/REG1A(-)]時，則不論有無REG1A的過量表現，有β-catenin基因突變腫瘤的比例增加很多(P<0.0001)。分析p53基因突變時發現四組有p53突變的比例並沒有顯著的差異，但在有PAP過量表現[PAP(+)/REG1A(-)及PAP(+)/REG1A(+)]的肝細胞癌中，只有PAP過量表現[PAP(+)/REG1A(-)]的肝癌p53基因突變的比例最低(25.6%)，但是若合併有REG1A的過量表現[PAP(+)/REG1A(+)]時，腫瘤出現p53基因突變的比例就明顯提高(46.2%)，而與其他兩組腫瘤[PAP(-)/REG1A(+)及PAP(-)/REG1A(-)]中p53基因突變的比例相當(48.9%及50.0%)。由以上的結果顯示PAP與REG1A的存在與β-catenin及p53基因突變有微妙的關係存在，因此進一步分析具有PAP過量表現的肝癌[PAP(+)/REG1A(+)及PAP(+)/REG1A(-)]時發現，在有β-catenin基因突變的肝癌中不論是否有REG1A的過量表現，大部分的腫瘤是低分期而沒有血管侵襲(82.1%)且較少有腫瘤早期再發(17.4%)，顯示β-catenin具有比REG1A更強的腫瘤侵襲壓制效應。但在有p53基因突變的肝癌中若同時有REG1A的過量表現，則腫瘤為高分期有血管侵犯(66.7%)、高分級分化差(88.9%)的比例較多，且較多有腫瘤的早期再發(62.5%)，顯示在p53基因突變存在下，REG1A可以抵消PAP使腫瘤傾向侵襲性低的作用。
雖然p53及β-catenin基因突變是肝癌的重要基因突變，且影響肝細胞癌生物行為極深，但仍約有一半的病例並沒有p53或β-catenin基因的突變，其基因變化及影響仍待研究。在沒有p53或β-catenin基因的突變的肝細胞癌病例中，相較於PAP(+)/REG1A(-)病例言，PAP(+)/REG1A(+)病例較多出現分級高(grade II~IV)的腫瘤(P<0.002)，且伴隨分期高有血管侵襲腫瘤的機率是PAP(+)/REG1A(-)病例的三倍(P<0.005)。因此不論是否有p53基因突變的存在，REG1A的過量表現還是會造成侵襲性較強的腫瘤。以上結果顯示，腫瘤只有PAP過量表現者與β-catenin基因突變的腫瘤類似，是傾向於低分級、低分期沒有血管侵犯且較少早期再發；而合併REG1A過量表現者與p53基因突變的腫瘤類似，傾向於高分級、高分期有血管侵犯且較容易發生早期再發。雖然PAP過量表現後腫瘤傾向較好發展的作用會被REG1A過量表現所拮抗，但是β-catenin基因突變對於腫瘤傾向較好進展的效力並不會被REG1A的過量表現所拮抗。最後分析四組病例的五年存活率發現，PAP(+)/REG1A(-)者存活率最高(P=0.044)，但是合併REG1A過量表現者存活率顯然比只有PAP過量表現者低(P<0.0002)。綜合以上結果顯示，PAP和REG1A雖然是同源基因，但在人類肝細胞癌中所扮演的角色卻是相反的。本文可能是最早發現在沒有p53或β-catenin基因突變的肝癌之PAP與REG1A變異表現者，而此兩基因之過量表現呈現相反的效益。
接著在肝細胞癌之細胞增殖研究的第二部分研究是探討另一種同樣與細胞增殖有關的基因-血癌伴隨蛋白18 (leukemia associated protein- LAP18)與人類肝細胞癌的相關性。LAP18最早是在人類血癌細胞HL60內所發現，是一種普遍存於細胞質(cytosol)內的磷酸複合蛋白質(phosphoprotein)，可由細胞外控制細胞增殖、分化的訊息所調節，因而被認為是細胞訊息傳導中(signal transduction)的綜合中繼站(general relay)，此外LAP18也會在細胞分裂過程中調控微細管絲(microtubule filament)的形成與分解，因此與細胞的增殖也有密切關係。LAP18通常在細胞增殖時大量表現，但當細胞開始分化時LAP18的表現會降低。在急性白血病中也可以見到LAP18的大量表現，但當血癌細胞碰到分化促進因子而停止增殖開始分化時，LAP18的表現量也會減少，而同樣的在分化很差的實質腫瘤(solid tumor)且具有高增殖潛能者也可見到LAP18的大量表現。目前文獻上關於LAP18與人類肝細胞癌的報告只有一篇，其中提及B型肝炎相關肝細胞癌會有LAP18的過量表現，但對於LAP18的角色並沒有任何陳述。為了辨認肝細胞癌的預後指標，提供治療的對策，我們研究並討論LAP18和肝細胞癌細胞增殖以及腫瘤侵襲性的關係。
隨機取樣的184個病例包括145位男性以及39位女性，年齡介於14-88歲，平均為55.5歲，其中的124位病例在血漿中可以偵測到B型肝炎表面抗原。腫瘤細胞分化程度依次為分化良好(第一級，39個病例)，分化中等(第二級，79個病例)，分化差(第三級和第四級，66個病例)，腫瘤分期依次為第一期(1個病例)，第二期(76個病例)，第三A期(30個病例)，第三B期(28個病例)以及第四期(49個病例)。結果發現95例(52%)有LAP18的過量表現，且有慢性B型肝炎感染病人有LAP18過量表現的傾向(P=0.06)，但和年齡、性別以及血液中AFP level無關。在組織病理方面，LAP18的過量表現常見於大於5cm腫瘤(P=0.0053)、分級高而分化不良(grade II to IV，P=0.027)以及分期高有血管侵襲的腫瘤(stage IIIA to IV，P=0.0001)。此外，有LAP18過量表現者較常發生腫瘤的早期再發(P=0.022)，且病人七年的存活率顯然比沒有LAP18過量表現者差(P=0.001)。
人類肝細胞癌中p53基因的突變常伴隨高侵襲性的腫瘤以及不好的預後，本研究中雖然有46%病例有p53基因突變，但LAP18的過量表現和p53的突變並沒有直接的相關性。但由於這兩種蛋白與細胞週期的調控都有關，為了解這兩種都會增加腫瘤侵襲性並造成不佳預後的蛋白間是否有某種程度的相互作用，因此我們也針對LAP18有過量表現(+)或沒有過量表現(-)以及p53基因有突變(+)或沒有突變(-)做了組合分析並將病例分成LAP18(+)/p53(+)(共41例)，LAP18(+)/p53(-)(共41例)，LAP18(-)/p53(+)(共32例)，以及 LAP18(-)/p53(-)(共44例)四組。結果發現，LAP18(+)/p53(+)最常見於有高分期有血管侵襲(Stage IIIA to IV，85%，P=0.00003.)、高分級分化不良(II~IV，90%，P=0.073)的腫瘤，而且腫瘤早期再發的機率也是最高(68%, P=0.0035)，甚至比只有p53突變者[LAP18(-)/p53(+)]差。
利用免疫組織染色法來偵測有LAP18 mRNA過量表現的病例中LAP18蛋白的表現時發覺，腫瘤細胞的細胞質中也有廣泛且濃厚的LAP18蛋白表現。這些LAP18蛋白過量表現的地方以位於肝癌組織小樑邊緣(borders of trabeculae)、腫瘤邊緣以及血管內腫瘤的血栓表現特別明顯；而在沒有LAP18 mRNA過量表現的腫瘤中最多只有散在性少量的細胞有LAP18蛋白的表現；鄰近非腫瘤組織中則最多也只有散在性少量細胞有LAP18蛋白的表現。本研究在追蹤的180個月中，178位病人(96.7%)追蹤超過七年或到其死亡，研究結束時仍有41位病人(22.3%)存活，因此用七年當追蹤的終點，結果發現有LAP18 mRNA過量表現者七年的存活率比沒有過量表現者差(P=0.001)。而在配對的研究中觀察LAP18與p53的相對影響發現，同時有LAP18 mRNA過量表現又有p53基因突變[LAP18(+)/p53(+)]的病例七年的存活率最差(P<0.016)。針對有p53突變的腫瘤中，若合併LAP18的過量表現[LAP18(+)/p53(+) versus LAP18(-) /p53(+)]，則多有血管侵襲的腫瘤(P=0.0025)以及預後較差(P<0.035)。至於沒有p53突變的腫瘤中，不論是LAP18(+)/p53(-)或是LAP18(-)/p53(-)，在血管侵犯以及預後上都沒有差異。但和LAP18(-)/p53(-)的病例相比，LAP18(+)/p53(+)常伴隨有血管侵襲 (Stage IIIA to IV，85% versus 34%，P<0.000002)、分化差(Grade II~IV，90% versus 68%，P=0.013)的腫瘤以及高的肝臟內早期腫瘤再發機率(68% versus 32%，P=0.0016)。以上研究顯示，於細胞增殖而表現的LAP18在p53正常的肝癌中與肝癌的進行關係不大，但是在p53突變的肝癌中則似與肝癌的血管侵襲關係密切，似乎為p53下游的標的物。
肝細胞移植之細胞增殖研究
肝臟機能衰竭的治療在早期即已分成三個方向，其一為肝臟的器官移植，其二為人工肝臟，其三為肝細胞移植。肝細胞移植的優點在：(1)若捐贈的肝臟不適合移植時，仍可分離出部分健康的肝細胞；(2)一個肝臟分離出的細胞可以捐贈給數名病人；(3)移植細胞經由靜脈導管輸入，其過程比肝臟移植簡單而安全；(4)可當作病人等待器官移植時的輔助治療；(5)移植的肝細胞可執行部分肝臟功能，延長病人生存的時間，讓原來的肝臟有再生的機會；(6)用於遺傳疾病或其它疾病的基因治療。此外細胞移植所需經費只要器官移植的十分之一，且由於肝細胞基因植入技術進步使得自體移植也不在是個問題，可降低免疫排斥上的問題，實用性不容忽視。
肝細胞移植是一種較不具侵入性的手術，但是肝細胞移植常常會碰到植入細胞在肝臟內無法持續繁殖生長。現階段的動物實驗多半是在細胞移植後利用部分肝臟切除或連續性的肝臟損傷，提供移植細胞繁殖的刺激，但是接受者的肝細胞也接受相同的訊號同樣繼續增殖，無法選擇性只讓移植的細胞繼續繁殖生長。目前應用在細胞移植研究而且結果非常令人滿意的動物模式有三，尿激素纖維蛋白溶酶原活化體基因植入小鼠實驗模式(uPA - urokinase-type plasminogen activator transgenic mouse )、延胡索醯乙醯乙酸基因剔除小鼠實驗模式(FAH - fumarylacetoacetate hydrolase null mouse)以及倒千里光鹼(retrorsine)/百分之七十部分肝臟切除(partial hepatectomy)的動物模式。前兩者是利用代謝所產生的毒物使得原有肝細胞不斷被破壞，移植細胞因代謝正常不會被破壞而佔有生長優勢。第三種實驗模式則是利用藥物抑制原有的接受者肝細胞再生的能力，使移植細胞在肝臟切除後有生長優勢取代不會分裂生長的原有肝細胞。這
些出生時即會致命以及利用毒物抑制原有肝細胞分裂的動物模式在人類並不適用，因此我們希望可以發展更接近人類疾病的動物模式，不但可以選擇性的增加移植細胞的增殖，將來又可能應用到人類疾病的治療。因此在肝細胞移植之細胞增殖研究的第一部分我們將移植具有增殖優勢的基因改造肝細胞，並與移植的正常的肝細胞做相互的對照，以比較在小鼠接受急性肝臟損傷、慢性肝臟損傷以及不做任何損傷等不同的動物模式下，兩種不同的移植細胞在細胞增殖能力以及肝臟重建(repopulation)上的差別。
我們在此部分所使用的移植細胞是不具增殖優勢的正常肝細胞(wild type hepatocytes)以及具有增殖生長優勢的基因改造細胞(p27-/- gene knockout hepatocytes)，而接受細胞移植的動物主要是DPPIV基因剔除鼠(DPPIV-/- gene knockout muce，又叫做CD26 knockout mice)以及DPPIV-/-/Rag2-/- 雙重基因剔除鼠(DPPIV-/-/Rag2-/- double gene knockout mice)。由於細胞移植研究需要辨別所植入的細胞，而文獻上使用的方法都很複雜，本研究則利用簡單的組織化學染色法來區別移植細胞。Dipeptidyl peptidase IV (DPPIV)，是一種外多胜酶(ectopeptidase)，可表現在許多不同的上皮組織包括腎臟、肝臟以及小腸，而DPPIV也是一種T淋巴球訊息傳導有關的細胞表面分化標記。DPPIV gene knockout mice是一種健康的老鼠，由於DPPIV也是肝細胞表面膽管小管(Canaliculi)側的酶，利用組織化學染色法可在正常小鼠肝細胞表面染出紅色膽管小管形態，而DPPIV突變小鼠則無此型態，因此移植正常肝細胞到DPPIV-/- gene knockout mice時，可以很容易分辨出染有紅色膽管小管形態的移植細胞，是追蹤移植細胞很好的標記。將C57BL/6小鼠(DPPIV+/+)的肝細胞移植到接受百分之七十肝臟切除手術的DPPIV-/-小鼠，在移植後一、二、三以及六個月後犧牲小鼠並採其肝臟做切片分析發現，移植細胞不但可以在DPPIV-/- gene knockout mice中存活，且可在細胞周圍膽管小管處清楚的表現DPPIV活性，並與原有肝細胞互相結合。植入後六個月仍可以清楚見到移植細胞，但移植細胞的擴充有限且在肝臟重建比例不到百分之一。由於移植細胞群大部分只含有一或二個細胞，極少數含有三個以上的細胞，這表示移植細胞嵌入接受百分之七十肝臟切除手術小鼠後，由於缺乏進一步的增殖刺激而停止生長，不過這部分的結果證明DPPIV小鼠實驗模式是可行的。
由於缺乏移植後的刺激使得移植細胞增殖受限，因此我們想要探討移植後的肝臟損傷對於移植細胞的增殖以及肝臟重建是否有幫助。本實驗將小鼠分成三組：第一組(對照組)只移植正常肝細胞；第二組(急性傷害組)除了移植正常細胞外並接受急性四氯化碳(CCl4)傷害；第三組(急性傷害合併慢性傷害組)除了移植正常細胞並接受急性CCl4傷害外並於每週接受一次的慢性CCl4傷害，並分別在四週以及八週犧牲。結果發現在移植細胞後四週，不論是第二組急性傷害組或是第三組急性傷害合併慢性傷害組，移植正常細胞造成肝臟重建都不到百分比之一，但是比第一組對照組有效率(P值分別是0.03及0.01)。但是CCl4慢性傷害的強化作用到了八週卻消失了(P值分別是0.09及0.18)。因此對於移植的正常細胞
而言，急性傷害以及慢性損傷是給予移植細胞初期增殖上的優勢，但繼續給予慢性傷害並無法有效增加移植細胞肝臟重建的比例，原因是它們與受贈者肝細胞的增殖能力相同，兩者有相同的分裂週期因此無法造成明顯的差別。
既然移植的正常細胞無法有效的增加肝臟重建，接下來要探討的是移植具有增殖優勢的基因改造細胞是否可以得到較好的肝臟重建。p27-/- gene knockout mice的肝細胞除了對於H-thymidine以及BrdU的鍵結能力增加，Cdk2-kinase的活性也增加，且利用p27-/- gene knockout mice肝細胞可以比正常細胞更有效的挽救FAH gene knockout mcie的肝臟傷害。p27kip1是週期素倚賴性激酶的抑制劑，可以和 Cyclin A以及Cyclin E/Cdk複合體穩定結合而抑制細胞的過度繁殖，是調控細胞週期的重要蛋白。由於p27-/- gene knockout mice與DPPIV-/- gene knockout mice的遺傳背景不相同，移植細胞會被排斥，因此要移植細胞必須培養出具免疫耐受性(immunotolerant)的DPPIV-/- gene knockout mice。活化重組基因第二型(Recombination- Activating Genes 2 -- Rag2) 是製造B淋巴球抗體以及T淋巴球接受器(T-cell receptor, TCR)成熟時在重組過程(VDJ rearrangement process)中所需的特殊重組酶(recombinase)。缺乏此酶的老鼠由於無法進行基因片段重組，因此沒有成熟的B淋巴球及T淋巴球，反而可以接受同種異體(allogeneic)以及異種異體(xenogeneic)的移植細胞，因此我們選定Rag2-/- gene knockout mice)與DPPIV-/- gene knockout mice交配出DPPIV-/-/Rag2-/- double gene knockout mice，此特殊培育的小鼠不但具有免疫耐受性，也和DPPIV-/- gene knockout mice相同可以很容易的利用DPPIV組織化學染色法來區分移植細胞。
移植p27-/- gene knockout肝細胞到只接受百分之七十肝臟切除手術的DPPIV-/-/Rag2-/- double gene knockout mice時可以見到移植細胞在小鼠肝臟中存活，植入後六個月也可以清楚見到移植細胞仍然存在。雖然在移植p27-/- gene knockout肝細胞的小鼠肝臟中偶而可以見到比移植正常細胞時較大的細胞群體積，但兩者造成肝臟重建的比例在統計上沒有顯著的差異。由於移植細胞群大部分也只含有一或二個細胞，結果與移植正常細胞類似，顯示即使移植具有增殖優勢的細胞，由於收贈者肝臟缺乏進一步的增殖刺激也同樣會停止增殖，這表示具有增殖優勢的細胞仍然受到正常肝臟中增殖的調控，不會自行無限制的增殖。
接著我們探討移植後的肝臟損傷對於增殖優勢細胞移植後的增殖以及肝臟重建是否有幫助，本部分將實驗小鼠也分成三組而延續前項實驗的編號：第四組(對照組)只移植p27-/- gene knockout肝細胞；第五組(急性傷害組)除了移植p27-/- gene knockout肝細胞外並給予急性CCl4傷害；第六組(急性傷害合併慢性傷害組)除了移植p27-/- gene knockout肝細胞給予急性CCl4傷害外並合併每週一次的慢性CCl4傷害，之後分別在四週以及八週犧牲。結果發現在移植p27-/- gene knockout 肝細胞四週後，不論是只有給予急性四氯化碳傷害(第五組)或是再加上慢性四氯化碳傷害(第六組)，移植細胞重建的比例都比只移植細胞不做任何傷害者來的有效率(第四組，P值分別是0.08及0.03)，甚至在加上慢性四氯化碳傷
害後肝臟重建比率可以多於百分比之一。與移植正常細胞相異而更有趣的結果是，合併慢性四氯化碳傷害者肝臟重建比例到了八週反而加強了(第六組versus 第四組，P值是0.01)，甚至顯著的比僅有急性傷害者好(第六組versus 第五組，P值是0.02)，且此重建能力的加強在八週時比四週時更明顯 (第六組，第八週versus第六組，第四週，P值為0.049)。
比較移植p27-/- gene knockout 肝細胞與正常細胞時發現，慢性肝臟傷害明顯的增加p27-/- gene knockout 肝細胞的增殖能力。對合併慢性四氯化碳傷害的小鼠來說，在移植p27-/- gene knockout 肝細胞(第六組)四週後，每100x視野中的細胞群數量雖然在統計上和移植正常小鼠肝細胞者(第三組)差異不顯著，但是數量卻增加了兩倍(第六組versus 第三組，P值為0.075)。到了八週時此種差異更加明顯(第六組versus第三組，P值為0.015)，幾乎達到移植正常小鼠肝細胞者的五倍。此外我們比較合併慢性四氯化碳傷害者細胞群數量在四週到八週的變化時發現，移植正常小鼠肝細胞(第三組)者每100x視野中的細胞群數量有減少的趨勢，但是移植p27-/- gene knockout肝細胞(第六組)者每100x視野中的細胞群數量反而有增加的趨勢。
在每個細胞群中平均所含細胞數量方面，移植正常肝細胞者在四週時大部分細胞群所含細胞數量是一個或兩個，此現象在八週時並沒有差異。但相對的移植p27-/- gene knockout肝細胞後，細胞數目介於三到五個的細胞群不論在四週或八週時，都比移植正常肝細胞者多得多。移植正常肝細胞者在八週時，含有六到十個細胞的最大細胞群只有四個，沒有一個細胞群所含的細胞數量大於十個細胞，但移植p27-/- gene knockout肝細胞者含有六到十個細胞的細胞群共有兩百六十八個，而細胞群所含的細胞數量大於十個細胞者甚至有一百一十個，因此移植p27-/- gene knockout肝細胞後，細胞數目大於十個的細胞群甚至佔了全部細胞群的8.16 %。
只針對合併慢性四氯化碳傷害的小鼠而言，若在所有的細胞群中剔除細胞數目只有一個或是兩個者，再加以計算每個細胞群平均所含的細胞數量發現，不論在四週或八週，移植p27-/- gene knockout肝細胞與移植正常肝細胞者在細胞群平均所含細胞數量上都有顯著的差異(P值分別為0.0459及0.0462)。尤其重要的是，移植p27-/- gene knockout肝細胞者最大的細胞群所含細胞數可達五十個細胞，而移植正常肝細胞者只有十個細胞。假設每一個細胞群是立體球型，且是由一個細胞所衍生而來時，我們可以估計移植p27-/- gene knockout肝細胞要得到最大的細胞群平均需分裂八次，而移植正常肝細胞得到最大的細胞群平均只需分裂五到六次。
我們也比較慢性四氯化碳傷害所造成的增殖刺激對於移植p27-/- gene knockout肝細胞與移植正常肝細胞在肝臟重建上的影響，結果發現不論是移植何種細胞，若不做任何肝臟傷害，不論四週或八週後兩者肝臟重建的比例並沒有差異。若加上急性肝臟傷害，肝臟重建的比例只有小幅度的增加，兩者的差異在統計上也不顯著。但當每週給予慢性低劑量四氯化碳刺激時，移植p27-/- gene knockout肝細胞後肝臟被取代的比例有強化的現象，但移植正常肝細胞則沒有變化。雖然在統計上差異不顯著(P = 0.14)，經過四週的低劑量四氯化碳肝臟損傷後移植p27-/- gene knockout肝細胞的肝臟被取代的比例是移植正常肝細胞的兩倍，而到了八週後移植p27-/- gene knockout肝細胞的肝臟被取代的比例是移植正常肝細胞的七倍，差異非常顯著(P = 0.036)。甚至在某些移植p27-/- gene knockout肝細胞的小鼠，經過八週後p27-/-細胞除了位於肝門周圍外也擴展到了肝小葉中間帶，且肝臟重建的比例更可以達到12-15%，而移植正常肝細胞者肝臟重建的比例最多也只有1-1.5%。此外移植正常肝細胞者且不論在有沒有急性或慢性四氯化碳傷害，移植細胞所佔全部細胞的比例都有減少的趨勢，移植p27-/- gene knockout肝細胞後若不給任何傷害，或只給急性傷害移植細胞所佔比例也有減少的趨勢，但若合併有慢性傷害者，移植細胞肝臟重建的比例反而有意義的增高。以上種種結果顯示p27-/- gene knockout肝細胞的增殖還是受到正常肝臟生長調控，但p27-/- gene knockout肝細胞比正常肝細胞存著較為強化的增殖能力，且這種增殖的差異在肝臟受到不斷的慢性傷害產生生長刺激時更加顯著。
由本論文先前的研究顯示，慢性肝臟傷害可以增加移植細胞對於肝臟的重建，而臨床上需要進行肝臟移植的人類肝臟疾病大部分在移植前都有慢性肝臟疾病的存在，因此細胞移植前的慢性肝臟損傷對於移植細胞的影響也是值得研究的。移植前的百分之七十肝臟切除以及急性四氯化碳傷害也可以增加移植細胞肝臟重建的比例，但是這些實驗模式並無法直接應用到人類，因此發展更符合人類肝臟疾病的實驗模式還是需要的。由於在肝細胞移植的動物模式中，當移植細胞進入肝臟時約有70~80%細胞會被肝臟巨噬細胞(Kupffer cell)所破壞，而也有報告減低Kupffer cell的功能而增加移植細胞肝臟重建的比例，因此我們在此也希望探討進行細胞移植時肝臟巨噬細胞所扮演的角色。在肝細胞移植之細胞增殖研究的第二部份(也是本論文的最後部分)是利用慢性四氯化碳傷害來模擬細胞移植前的慢性肝臟損傷，並利用人類經常使用且容易造成急性肝衰竭的藥物- acetaminophen當作移植前的急性肝臟損傷的模式，探討移植前的慢性肝臟損傷如何造成肝臟Kupffer cell功能上的改變而影響移植細胞增殖以及肝臟重建。
Acetaminophen 中毒是臨床上常見的問題，在英國因藥物中毒而住院的病人約有50%和acetaminophen有關；在美國約有10%，而且每年造成約八百例的急性肝衰竭，其中有三分之一因而死亡。Acetaminophen在肝臟中的代謝途徑主要是經由glucuronidation或sulphation，所得到含有劇毒性的結合物(non-toxic conjugates)可經由腎臟排泄。此外acetaminophen也可以經由cytochrome P-450系統代謝，造成高活性的代謝物N-acetyl-p- benzoquinoneimine與肝臟的蛋白結合而造成細胞壞死。在正常情況下N-acetylp-benzoquinoneimine的毒性會被自然界的解毒劑glutathione所中和。但是若服用過量的acetaminophen或因飲酒過量造成glutathione不足，便會導致肝臟centrilobular necrosis甚至致死。由acetaminophen所引起的急性衰竭包括肝衰竭、腎衰竭、低血壓、敗血症、凝固因子病變、腦病變以及腦水腫。通常在服藥過量的24小時內大部分的病人都可以利用N-acetylcysteine拮抗劑以內科療法治療，但對於出現急性肝衰竭的病人則必須立即評估，並決定是否需要肝臟移植來挽救。
這一部分實驗將小鼠分為兩組，第一組只接受Acetaminophen傷害之後移植細胞，第二組合併每週兩次的慢性CCl4肝臟損傷四週後加上Acetaminophen急性傷害再移植細胞，移植後第七天與第十天犧牲小鼠取其肝臟分析。結果發現移植細胞七天後，在移植前受到慢性肝臟損傷的小鼠體內移植細胞的細胞數量及細胞群數量都比只給acetaminophen者明顯的增加(P值分別是<0.001及<0.001)。而在十四天時兩者的細胞數量及細胞群數量也是有顯著的差異(P值分別是0.001及0.004)。但是觀察七天及十四天的結果發現，幾乎所有的細胞群都只含有一個到兩個細胞，而且移植前有慢性肝臟損傷者的細胞數量以及細胞群數量都有減少的趨勢，此證實移植前所給予的肝臟的損傷只能增加初期細胞的增殖，並無法持續增加進入肝臟後移植細胞的量。
我們的實驗證實肝臟細胞生長的調控不論在肝臟受到移植前或移植後的慢性傷害時仍然存在，移植具生長優勢的基因改造細胞確實可以得到較好的結果，但這些細胞還是受到肝臟的生長調控，但是有趣的是何以移植前受到慢性肝臟損傷的小鼠可以在移植後有較多的移植細胞。根據文獻的報告，當細胞進入肝臟後會有七八成細胞受到破壞。雖然破壞植入細胞的因素很多，但是肝臟內的巨噬細胞(kupffer cells)在破壞移植細胞中扮演了極為重要的角色，因此我們也希望探討慢性肝臟損傷是否對於肝臟巨噬細胞有某種程度的影響，直接或間接導致移植細胞的破壞減少使小鼠肝臟中有較多的移植細胞。
CD68 是一種透膜醣蛋白(transmembrane glycoprotein)，在人類的單核球以及組織巨噬細胞中有強烈的表現，利用CD68免疫螢光染色在未經過任何刺激的肝臟中可以見到少量的Kupffer cells散佈在肝臟中，經過慢性四氯化碳傷害後，Kupffer cells不但大量的增加而且大部分的細胞都集中在肝門區域 (poral area)。至於只有acetaminophen的傷害者，Kupffer cells的分佈與未經過任何刺激者相似但數量有增加，細胞的分佈較廣，並不侷限在肝門區域。至於先有慢性四氯化碳傷害再加上acetaminophen的傷害時，Kupffer cells細胞量雖然比只有acetaminophen傷害者多，但是和只有慢性四氯化碳傷害者相比相差並不多且分佈相似，似乎kupffer cells的活化並不時很明顯。為了探討Kupffer cell功能上的變化，我們在體外培養模式下利用脂多醣類(lipopolysaccharide，LPS)刺激kupffer cells，偵測TNF-αmRNA產生量的變化。結果發現合併慢性傷害者在LPS刺激前TNF-αmRNA的表現比只有急性acetaminophen傷害者高(P=0.012)，但是受到LPS刺激後合併慢性傷害者TNF-α mRNA的表現量反而比只有急性acetaminophen傷害者低(P=0.004)，也就是說移植前CCl4的慢性傷害顯著減緩了Kupffer cells受到LPS刺激時TNF-αmRNA的表現能力，至於LPS所產生的刺激是否相似於移植細胞所產生的刺激則需要進一步研究來證實。
我們的研究顯示REG1A、PAP以及LAP18的過量表現與肝細胞癌的進展、
侵襲以及病人預後有相關性。REG1A及PAP雖然與β-catenin基因的突變有關聯性但是REG1A和PAP對於肝細胞癌的進展以及轉移卻有相反作用，PAP減少腫瘤侵襲性而REG1A增加腫瘤侵襲性。LAP18的過量表現雖然與p53基因的突變無直接關係但兩者有協同加強作用，使得腫瘤具有較強的侵襲性。此研究不僅讓我們了解到不同基因可以在肝細胞癌中扮演不同的角色，也認知了組合分析的運用對於發覺不同族群的肝細胞癌是非常重要的，且認知了不同基因導致腫瘤不同的發展可以造成不同的預後。此篇論文提出許多肝細胞癌分子生物層面上新的發現，我們的觀察也提供了不同基因在肝細胞癌腫瘤發展中伴隨不同侵襲性的生物體內證據，此發現可以當作術後病人是否具有高度危險性的指標，也可作為將來發展抗癌藥物的參考，但是真正造成腫瘤發展與轉移的分子機制仍然需要進一步的探討，且不同基因與β-catenin和p53基因突變的關係以及作用機制也需要更進一步的研究。此外本論文對於肝細胞移植所面臨的困難有所探討，並應用p27-/-基因改造肝細胞進行動物活體移植研究。 p27-/- gene knockout肝細胞具有細胞增殖的優勢，因此得到比移植正常肝細胞更好的結果，這是直接在活體中觀察到應用基因改造小鼠肝細胞可以得到強化移植效果的成功報告，但是在考慮應用於人類疾病治療前，除了近程移植的治療效果外，遠程的影響如基因改造細胞是否有產生惡性腫瘤的可能也是必須因此需要長時間的追蹤才能了解的。另一方面利用藥物短暫抑制p27基因而給予移植細胞增殖優勢以取代原有的基因改造細胞，或設計攜帶自殺基因的基因改造肝細胞來作為移植的細胞，而當病人脫離險境甚至康復後再活化自殺基因破壞移植細胞以避免移植細胞癌化的疑慮也是一個可能性。最後我們也探討接受者生物體內影響移植細胞的重要因素，希望可以藉由降低受贈者破壞移植細胞的比例來提高肝臟重建的比例，達到應用於治療的目的。
本論文藉由細胞增殖能力的探討進行肝細胞癌及肝細胞移植兩方面的研究，提供基因治療及細胞治療新的方向，希望對於解決人類肝臟疾病的研究有所助益。Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the common malignancies worldwide, and the incidence was relatively higher in south China, Taiwan, southeastern Asia, and sub-Saharan Africa. According to the annual statistics by Department of Health, Executive Yuan, Taiwan, malignant disease is the number one cause of death in 2003 and 2004. Among them, HCC is the number one cause of death in 2003, and the secondary cause of death in 2004. In addition, chronic liver disease including chronic hepatitis, liver cirrhosis that finally resulting in hepatic failure is the number sixth cause of death in 2003, and the number seventh in 2004. Consequently, nearly ten percent of the people in Taiwan died of liver-related disease in the recently two years. At present, liver transplantation is the only available and effective method for treatment of end-staged liver diseases, but the organ donation is still limited. Therefore, researches on both HCC and liver transplantation are imperative, especially in our country.
Part One: Study of Cell Proliferation in Hepatocellular Carcinoma
Section One: Overexpression of REG1A and PAP in Human Hepatocellular Carcinoma
Even though many clinical studies have been made for prognostic prediction in HCC, the overall outcome of patients with HCC has not been completely changed, and specific prognostic indicators are still lacking. HCCs are genetically heterogeneous neoplasm and the genetic heterogeneity correlates with the variety of etiologic factors. Recent studies have shown that many genes that expressed aberrantly in the neoplastic transformation of liver cells had made the HCC differently in tumor invasiveness, metastatic potential, tumor recurrence and patient survival. These factors include p53 gene, angiogenic factors, cell cycle regulators, oncogenes and their receptors, apoptosis related factors, cellular proliferation markers, growth factors, proteinases that involved in the degradation of extracellular matrix, and adhesion molecules.
To identify the candidate genes that expressed differently in human HCC, suppressive subtraction hybridization and microarray techniques were used in this study, and several genes including regenerating islet-derived 1 alpha (REG1A), secreted phosphoprotein 1 (osteopontin), pancreatic lipase-related protein 2 (PNLIPRP2), defender against cell death 1 (DAD1), ATP-binding cassette protein C11 (ABCC11), glycine receptor alpha 1, apolipoprotein B (APOB), dihydropyrimidinase (DPYS), RB1-inducible coiled-coil 1 (RB1CC1), angiotensinogen proteinase inhibitor and so on were discovered. After literatures reviewing, the REG1A was selected to be studied in this study because it’s never been reported in human HCC before. In addition, another gene called pancreatitis-associated protein (PAP) that belongs to the same Reg gene family and located tandemly in the same chromosome region as REG1A was selected in this study because the PAP had been found overexpressed in human HCC but the clinical significance was till unknown. Therefore, in the first portion of this thesis, we studied the expression pattern of these two cell proliferation-related genes in human HCC, and correlated their expression pattern with the clinicopathological features of the patients.
Regenerating gene (Reg), which is expressed prominently in regenerating pancreatic islet, was first identified in the screening of regenerating islet-derived cDNA library taken from 90% depancreatized rat. The Reg gene family consists of a group of antiapoptotic factors or growth factors for pancreatic islet-cells, neural cells and epithelial cells, and was classified into four classes (I~IV) and contained 17 different members till now. In humans, there are two members in Reg I family, REG1A and REG1B. The REGIA gene encodes a 166-amino-acid protein with a 22 amino acids signal sequence, and is highly represented in human pancreatic secretion. The REG1A protein is identical to the pancreatic thread protein, pancreatic stone protein. The REG1B gene codes for a transcript with 87% homology to the REG1A transcript, but the Reg1B protein has never been characterized and its expression in the pancreas remains questionable. Pancreatitis-associated protein (PAP), a member belongs to Reg III family, is also called islet neogenesisassociated protein (INGAP), pancreatic β cell growth factor, na d REG-III. The human PAP cDNA encodes a 175-amino acid protein with 49% identity with the human Reg protein. PAP protein is merely detectable in normal pancreas, but remarkably increased, representing up to 5% of secreted protein in acute pancreatitis and in some chronic pancreatitis, and is also called hepatocarcinoma-intestine-pancreas (HIP) because it can also be detected in intestine and HCC.
In human, the REG1A, REG1B, RS (REG-relat
Multi-frequency studies of very high energy peaked blazars
No full textObservations have shown that blazars (a special sub-class of active galactic nuclei) of the high synchrotron peak type (HSPs) play a crucial role in TeV/Very High Energy (VHE) astronomy.
To provide a large list of potential VHE emitters, and therefore candidate targets for current and future TeV instruments, we have assembled a catalog including over 2000 confirmed and candidate HSP blazars selected on the basis of multi-frequency data.
The catalog, named 3HSP, is currently the largest and most complete sample of HSP blazars, and can be used for detailed statistical properties of the whole HSP population and may shed light on some of the the long-standing issues in the cosmological evolution of blazars.
The most recent successful case is a new TeV source, PGC 2402248, was detected by the MAGIC (Major Atmospheric Gamma Imaging Cherenkov Telescopes), applying a 3HSP source as observation seed.
Moreover, with a dedicated gamma-ray analysis on the position of bright 3HSP sources using Fermi PASS8 data, we have found 150 new gamma-ray detections recently published in the 1BIGB catalog.
To optimise the search for new blazars making full use of all available multi-frequency data we have developed a new software tool, called VOU-Blazars.
The tool, based on Virtual Observatory (VO) protocols and developed within the Open Universe initiative, can identify blazars in relatively large regions of the sky, such as gamma-ray and
neutrino uncertainty regions.
% and rule out bad and uncertain candidates.
%With VOU-Blazars, we will find more HSP candidates and figure out the counterpart for VHE sources in a more efficient way.
Using radio and gamma-ray flux limited and largest ever subsamples of the 3HSP catalog we explored the statistical and evolution properties of HSP blazars, deriving the radio and gamma-ray LogN-LogS, luminosity function, as well as testing for the presence of cosmological evolution using the V/Vmax test.
Our results confirm with unprecedented statistical robustness the presence of negative evolution.
The luminosity function and LogN-LogS of HSP blazars imply that there is no preference for high nu peak sources in faint luminous/flux bins, contrary to the predictions of the ``blazar sequence''
The Research on the Management of Process for Granting Yuan-Ye Awards
No full textYuan-Ye Awards, held by the Kaohsiung Building Management Association, has entere its 23rd year. Over the years the region of Yuan-Ye Awards has gradually extended from the Kaohsiung city to Pingtung County, Tainan city, Chiayi County and City ahd Yunlin County. In addition, its contestants included from merely construction company cases at the begining, to public landscapes, campus buildings and Community renovation as well. Yuan-Ye Awards hope to emphasize Taiwan original landscape from points to lines. After twenty years, Yuan-Ye Awards already stands stable, but it is a great pity that all experiences have not been effectively preserved. As a result, each year the organization team take a long time and considerable effort to familiarize themselves. Usually, they gain the most of their experiences at the conclusion of the National Award. How to effectively pass on the experience gained to future successors remain the biggest the problem. It was estimated that nearly half of the time and energy wasted in trying to correct the mistakes of the restrictions, thereby reducing the time for exploring new directions of Yuan-Ye Awards toward.
Each year Yuan-Ye Awards require the commitment of a large number of members. Due to its complication, the tasks are divided into 10 teams with parallel cooperative relations. Now the problem is each team already been overwhelmed by their own work, hardly fully understand the correlation between each other, not to mention the positive cooperation.
The purpose of this thesis is to employ the concept of process management to properly organize and coordinate tasks of each group, in the hope that all members are able to understand their own workflow and at the same time understand the activities of other groups. By following activity schedule and process model, core activities of Yuan-Ye Awards can be executed in a more effective way. In addition, we apply DMAIC as a process improvement mechanism to examine the current Yuan-Ye Awards process model and provide suggestions for future process improvement
Laparoscopic Management of a Gastric Perforation after Snare Removal of a Gastric Leiomyoma
No full textA 67-year-old man with a history of myocardial infarction, who had been suffering intermittent epigastric pain and tarry stool for nine months, was referred to our hospital with a suspected gastric tumor. The panendoscopy showed a round, hard submucosal tumor at the greater curvature of the upper gastric body, near the fundus. An ulcer scar was observed on the surface of the tumor. Polypectomy using snare cauterization was carried out. However, severe abdominal pain and abdominal distension developed. A chest radiograph revealed bilateral subphrenic free air. Due to the high risk in this patient, laparoscopic repair of the gastric perforation was carried out using an Endo-GIA instrument. The postoperative course was uneventful. Feeding started on the third postoperative day, and the patient was discharged on the eighth day. A follow-up panendoscopy two months later showed a well-healed scar
Minilaparoscopic Splenectomy: A New Minimally Invasive Approach
No full textThis report introduces our new technique in laparoscopic splenectomy. A 2 -mm mini-laparoscope and a conventional 10- mm laparoscope were used alternatively during the procedure, with a result of nearly no visible scar after the operation . Two young females diagnosed with idiopathic thrombocytopenic purpura, refractory to medical treatment, underwent laparoscopic splenectomy in our hospital. The whole procedure was finished through one 12-mm port ( supraumbilical) and three 2-mm ports (subxiphoid , left midclavicular, and left midaxillary). The short gastric vessels and splenic vessels were clipped and divided by Endo -GIA II: (U.S. Surgical Corp., Norwalk, CT) that was applied through the 12-mm port. The spleen was placed in a bag and was fractured to be removed piece by piece. A drain tube was not necessary after meticulous hemostasis. Two weeks after the operation, only three tiny wounds, resembling mosquito bites, were present at the left subcostal region. In conclusion, minilaparoscopic splenectomy is feasible and safe for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura, and may ultimately be an alternative choice for patients desiring superior cosmesis
Advantages of Laparoscopic Splenectomy for Splenomegaly Due to Hematologic Diseases
No full textRecent advancements in laparoscopic surgery have made laparoscopic splenectomy possible. We retrospectively compared the outcomes of laparoscopic vel sus open splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) or beta-thalassemia. From July 1993 to July 1997, 52 patients (ITP, 43 cases; beta-thalassemia, 9 cases) underwent either laparoscopic (30 patients, 9 men, 21 women ; average age, 36.9 years) or conventional open splenectomy( 22 patients, 5 men, 17 women: average age, 34.3 years). The two groups were similar in terms of sex, age , diagnosis, duration of disease, preoperative platelet count, and spleen size. The mean surgical time, estimated amount of blood loss, duration of postoperative recovery, analgesic usage, and complications were compared between the two groups. Laparoscopic splenectomy was successful in 29 (97% ) of the 30 patients. The mean surgical time in the laparoscopy group was longer than in the open splenectomy group (190.6 vs 113 .9 minutes, p < 0. 01). The laparoscopy group had earlier postoperative oral intake (15.2 vs 52.6 hours, p < 0.01), less usage of analgesics (meperidine 50 mg/unit, 1. 1 vs 2.8 units, p < 0.01) and a shorter postoperative hospital stay ( 4.1 vs 6.8 days, p < 0.01). The estimated blood loss, incidence of accessory, spleen, surgical complication rate, and recurrence rate of thrombocytopenia were similar in the two groups. Our findings show that laparoscopic splenectomy in patients with ITP or beta-thalassemia is as safe as the open approach. While laparoscopy required a longer surgical time, the recovery period was shorter, analgesic use was less, and physical discomfort was less severe
[Letter from Alex Bradford to Lieutenant and Mrs. Ray Starner - November 4, 1940]
No full textLetter from Alex Bradford to Lieutenant and Mrs. Ray Starner describing the the current state of affairs that the author was experiencing, including: the London blitz, the moral of the troops on the ground, and the collective company of men opposing the Nazi regime
High-brightness soft X-ray generation under optimized laser-cluster interaction
No full textHigh-brightness soft X-ray emissions are obtained by optimizing the interaction between high-intensity ultrashort optical pulses & Ar clusters. With only 100-mJ pump energy, the yield at 13.8 nm with 0.1-nm bandwidth reaches 0.3 mJ/pulse, while the yield in the spectral range of 11–20 nm reaches 12 mJ/pulse in 4p solid angle. The relation between optimal pulse durations & cluster sizes are found to conform with the nano-plasma expansion model, while the optimal pump beam size is related to the pulse contrast by the condition that prepulse ionization is sufficiently weak to preserve the local plasma density
[[alternative]]The Theory Testing of Combing Meta-Analysis and Structure Equation Modeling. For Example: Stress- Moderator-Response Model’s Building and Confirmation.
No full text[[abstract]]The Theory Testing of Combing Meta-Analysis and Structure Equation Modeling. For Example: Stress- Moderator-Response Model’s Building and Confirmation.
Bao-Yuan Hwang
ABSTRACT
There are three purposes in this research.Ⅰ.Explore the main content of stressor and moderator variable. Ⅱ. Analyze the relations between each observed variable of the SMR model in meta-analysis. Ⅲ. The theory of structure equation modeling (SEM) testifies to the theory of SMR model.
In the first stage of exploring the main content of stressor and moderator variable, after reviewing the related theories, the researcher assumes that an individual will maintain equilibrium function by reducing negative stress through personality characteristics and social support when he accepts various stresses,
Between the relations of each observed variable, after the 116 individual research work, 429 comparison, and the correlation coefficient among 13 observed variable which is collected in meta-analysis, we can find all the correlation coefficient are significant. At least we can get a correlation matrix of 13 × 13, and the correlation matrix regards as the data entry in the testimony of the third stage modeling.
In the third stage, according to the model of SMR in building the model, the researcher adopts the data from second stage to verify the goodness of fit of the SMR Model. As a result we can find this research of the theoretical model has the fairly ideal goodness of fit in the probation of each goodness of fit. And the work stress, life stress, personality characteristics, social support, and physical and psychological health show the effectiveness in moderator function. On the other hand, both of personality characteristics and social support work for its moderator. And the result also supports the view and hypothesis of this research.
The student's guide to completing an author study
No full textThe 'Student's guide to completing an author study' emerged during the early development of the school library resource center program at Glen Stewart Elementary School in Stratford Canada on Prince Edward Island. This research process centered on an author study, with direct teaching and clear assignment. The resulting model has been adapted to various grade levels and subject areas in different schools.Source type: Electronic(1)http://proquest.umi.com/pqdweb?did=49237063&Fmt=7&clientId=65345&RQT=309&VName=PQ
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