1,720,985 research outputs found
Komplikationen am Hebedefekt nach vertikaler Rektus-abdominis-Muskel (VRAM)-Lappenplastik -Erfahrungen bei 192 Patienten-
Get PDFBackground and Purpose: We analyzed donor-site morbidity of 192 patients receiving transpelvic vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap for pelvic, vaginal, perineal or inguinal reconstruction. Donor-site complications were evaluated following different methods of donor-site closure. Methods of donor-site reconstruction included implementation of different synthetic meshes or direct closure.
Methods: 192 patients received transpelvic VRAM flap following surgery for malignant disease or recurrent fistula at the Surgical Department of the Friedrich-Alexander-University Erlangen-Nürnberg between January 2003 and 30st of September 2015. The prospectively collected data were retrospectively reviewed using structured files by the Erlanger cancer registry. Additionaly data was taken from the patients files and electronic filing system. The duration of follow-up represented the period from surgery to September 30, 2015 or the patients death. The data included age, gender and general health status of the patients according to the American Society of Anesthesia (ASA) score. Pathological stages were presented in the form of prognostic group staging according to the Union Internationale contre le Cancer (UICC 2009). General health status (BMI, smoking habits, alcohol consumption, diabetes mellitus, immunsuppressive drug intake), surgical treatment, primary disease, type of tumour, preoperative radiochemotherapy and different methods for reconstruction of the abdominal wall were evaluated. Methods of donor-site reconstruction included implementation of synthetic mesh (VYPRO®, VICRYL®, MARLEX®/PROLENE®) or direct closure. Donor-site complications were analyzed. The complications included donor-site complications like wound dehiscence, seroma, hematoma, necrosis, granuloma and hernia.
Results: Malignant disease occurred in 182 of 192 patients. Most patients received VRAM flap for reconstruction due to rectal cancer (n=91), recurrent rectal cancer (n=42) or complications following surgery for rectal cancer (n=11). The majority of patients with benign disease (n=10) suffered from complications following chronic inflammatory bowel disease (n=7). Methods of donor-site reconstruction included implementation of VYPRO® mesh (n=117), VICRYL® mesh (n=46), direct closure (n=23), others (n=6). 32 patients developed 34 donor-site complications. Most complications were minor complications. The majority could be treated conservatively (n=22). Complications that required surgical intervention were found in 6% (n=12). Postoperative parastomal hernias were found in 16% of patients. In total 30 patients developed 33 parastomal hernias, including 3 patients with hernias at the urostoma as well at the colostoma. Highest incidence of parastomal herniation was found in direct closure group (n=8, 35%). 9% of patients developed postoperative incisional hernia. Highest incidence of incisional herniation was found in the VICRYL® mesh group (n=8; 17%). Lowest incidence was found in the VYPRO® mesh group (n=7; 6%).
Conclusions: Most donor-site complications were minor complications. Using a
partly resorbable mesh (VYPRO®) leads to a low incidence of hernias and a low postoperative complication rate.Hintergrund und Ziele: Der vertikale Rektus-abdominis-Muskel-Haut (VRAM)- Lappen ist ein gängiges Verfahren zur Deckung perinealer, vaginaler oder inguinaler Defekte. In der vorliegenden Arbeit wurden postoperative Komplikationen am Hebedefekt bei 192 Patienten nach VRAM-Lappendeckung untersucht. Dabei wurden insbesondere die unterschiedlichen Formen der Rekonstruktion der Bauchdecke nach Hebung des VRAM-Lappens, berücksichtigt. Die Rekonstruktion erfolgte entweder primär, d.h. durch Direktverschluss des Hebedefekts, oder durch Verwendung alloplastischen Materials. In unserer Studie wurden resorbierbare (VICRYL®), teilresorbierbare (VYPRO®) oder nicht resorbierbare (MARLEX® und PROLENE®) Netz-implantate verwendet.
Methoden: Die Studie umfasste Patienten, die im Zeitraum 01/2003 bis 09/2015 eine VRAM-Lappenplastik im Rahmen einer Rektumexstirpation, Beckenexenteration oder zur sekundären Defektdeckung im kleinen Becken bzw. inguinalen Defektdeckung in der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg erhalten hatten. Die Daten von 192 Patienten (121 Männer, 71 Frauen) wurden prospektiv erfasst und an Hand der elektronischen Patienten-akte retrospektiv ausgewertet. Endpunkt der Datenanalyse war der Zeitpunkt des Todes des Patienten oder der 30.09.2015. Die gesammelten Daten umfassten Alter, Geschlecht, allgemeinen Gesundheitszustand nach der American Society of Anesthesia (ASA), Body-Mass-Index (BMI), Nikotin- und Alkoholkonsum, Komorbiditäten, Voroperationen, Grunderkrankung, tumorspezifische Charakteristika, Rekonstruktionstechniken des Hebedefekts (VYPRO®-Netz, VICRYL®-Netz, MARLEX®/PROLENE®-Netz, Primärver-schluss), Lage des Hebedefekts sowie postoperative Komplikationen, die entweder konservativ oder operativ versorgt wurden. Das Auftreten von parastomalen Hernien und Narbenhernien wurde ebenso erfasst.
Ergebnisse: Bei den 192 erfassten Patienten lagen in 182 Fällen maligne und in 10 Fällen benigne Grunderkrankungen vor. Die Patienten mit Rektum-karzinomen (n=144) umfassten 91 Patienten mit Erstdiagnose eines histologisch gesicherten Rektumkarzinoms und 42 Patienten mit klinisch bzw. histologisch gesichertem Rektumkarzinomrezidiv. Weiterhin wurden zu dieser Gruppe 11 Patienten gerechnet, die ein Rektumkarzinom oder Rektum-karzinomrezidiv in der Vorgeschichte hatten, im weiteren Verlauf perineale oder pelvine Fisteln bzw. Abszesse, ohne aktuellen Nachweis eines Karzinoms, entwickelten und deshalb eine Rekonstruktion des Defektes mittels eines VRAM-Lappens erhielten. Weitere maligne Erkrankungen waren primäre Analkarzinome (n=4), Analkarzinomrezidive (n=10) und sonstige Malignome (n=24). Zu den benignen Erkrankungen (n=10) zählten chronisch entzündliche Darmerkrankungen (n=7) und Fisteln nach benigner Grunderkrankung (n=3). In dem untersuchten Patientenkollektiv (n=192) lag der Hebedefekt bei 163 Patienten auf der rechten und bei 29 Patienten auf der linken Seite. 117 Patienten (61%) erhielten eine Rekonstruktion des Hebedefekts mittels eines VYPRO®-Netzes, 46 Patienten (24%) erhielten ein VICRYL®-Netz, 23 Patienten einen Primärverschluss (12%), 4 Patienten (2%) ein MARLEX®- bzw. PROLENE®-Netz sowie 2 Patienten (1%) ein VYPRO®- und VICRYL®-Netz. Von den 192 Patienten entwickelten 32 Patienten (17%) insgesamt 34 Komplikationen am Hebedefekt. In 11% (n=22) traten konservativ, in 6% (n=12) operativ zu behandelnde Komplikationen auf. Die konservativ behandelten Komplikationen (n=22) umfassten Wundheilungsstörungen bzw. kleinere Wund-dehiszenzen (n=8), Serome/Verhalte (n=10), Hämatome (n=2), ein Granulom (n=1) und Schmerzen im Bereich des Netzansatzes (n=1). Die operativ behandelten Komplikationen (n=12) umfassten fasziale Dehiszenzen (n=4), Serome (n=3), Hämatome (n=2), Wundheilungsstörungen (n=2) und eine Nabelnekrose (n=1). Im postoperativen Verlauf traten bei 16% der Patienten (n=30) parastomale Hernien auf. 3 Patienten entwickelten parastomale Hernien sowohl am Kolo- als auch am Urostoma. Die höchste Inzidenz von para-stomalen Hernien war in der Gruppe mit Primärverschluss (n=8, 35%) zu verzeichnen. 9% der Patienten (n=17) entwickelten im postoperativen Verlauf eine Narbenhernie. Darunter kam es bei 2% der Patienten (n=4) sowohl zum Auftreten einer Narben- als auch einer parastomalen Hernie. Narbenhernien traten am häufigsten bei Patienten nach VICRYL®-Netz-Implantation auf (n=8; 17%). Die niedrigste Inzidenz war in der Gruppe mit VYPRO®-Netz- Rekonstruktion (n=7; 6%) zu verzeichnen.
Schlussfolgerung: Nach Rekonstruktion des Hebedefekts treten vor allem konservativ zu behandelnde Komplikationen auf. Die Implantation von teil-resorbierbaren Netzen (VYPRO®-Netz) kann die Inzidenz von Hernien reduzieren ohne die postoperative Komplikationsrate am Hebedefekt zu erhöhen
CT-gesteuerte Drahtmarkierung zur thorakoskopischen Resektion kleiner Lungenknoten bei Kindern
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Introduction: In pediatric patients, thoracoscopic wedge-resection of pulmonary nodules is an established therapy. However, intraoperative localization of small lesions is still challenging. Purpose of this study was to evaluate the efficacy of preoperative computed tomography (CT)-guided wire-marking of small lung nodules.
Materials and Methods: Between 2012 and 2017 a total of six cases receiving thoracoscopic resection of CT-marked lung nodules were analyzed. The nodules were preoperatively tagged by a wire, which was attached to the thoracic wall by sterile dressing. Characteristics of interest were stability of wire, complete resection, and prevention of open thoracotomy.
Results: Six procedures were performed on five patients, including four men and one woman. Median age at intervention was 16 years (range 11–19 years). All patients had a history of primary malignancies, including osteosarcoma (n = 4) and synovial sarcoma (n = 1). A total of 10 nodules were visualized in CT of which 9 were marked by wire. The median expected size of nodules was 6 mm (range 2–23 mm). Two patients had bilateral, two left-sided and two right-sided lung lesions. There was no wire slippage. In five procedures wedge resection was possible; one case needed a near total lobe resection. In one case a mini-thoracotomy at port insertion site was performed to extract the specimen. There was no conversion to thoracotomy. Histopathology showed R0 resection in all patients. Malignancy was found in all specimens. In one patient postoperative hemorrhagic anemia necessitated transfusion.
Conclusions: Preoperative wire-localization of small lung nodules is a safe and effective tool to enable thoracoscopic resection in children and to avoid thoracotomic interventions.Hintergrund und Ziele:
In den letzten Jahren haben sich thorakoskopische Eingriffe auch im Kindesalter als sichere und effiziente Methode erwiesen. Aufgrund geringerer Traumatisierung und weniger Schmerzen wird sie als Operationstechnik bevorzugt. Dies gilt auch für die Resektion von Lungenraumforderungen. Gleichzeitig gilt, dass im Kindesalter Lungenherde in der Bildgebung schwieriger einzuschätzen sind und keine verlässliche Aussage zur Dignität möglich ist. Gerade bei kleinen oder tiefliegenden Lungenraumforderungen ist eine Identifikation und Resektion thorakoskopisch kaum möglich. Daher sollte bei einem Pleuraabstand >5mm oder eine Größe unter 10mm eine präoperative Markierung, beispielsweise durch Drahtmarkierungen, erfolgen.
Methoden:
Wir analysierten die Daten aller pädiatrischer Patienten, die von 2012 bis 2017 einer thorakoskopischen Resektion von zuvor drahtmarkierten Lungenraumforderungen zugeführt wurden (n=5). Die Markierung erfolgte durch die Abteilung für interventionelle Radiologie. Während Transport und Markierung verblieben die Patienten in Allgemeinanästhesie. Die Patienten wurden thorakoskopiert und die markierte Läsion als Keil-Exzision mittels linearem Stapler-Device entfernt.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Wir führten 6 Eingriffe an insgesamt 5 Patienten (4 männliche und 1 weibliche) durch. Es wurden insgesamt 9 drahtmarkierte Läsionen exzidiert. Das mediane Alter der Patienten betrug 16 Jahre. Bei den Primärtumoren handelte es sich um 4 Osteosarkome und ein Synovialsarkom. Die Intervention erfolgte im Median 17 Monaten nach Erstdiagnose der Tumorerkrankung, die Zeit zwischen Diagnose und Exzision des jeweiligen Befundes lag zwischen 5 und 112 Tagen. Die Läsionen waren seitengleich verteilt. 3 Patienten hatten einen einzelnen Knoten, 2 Patienten 2 Knoten und ein Patient 3 Knoten. Alle markierten Läsionen lagen tief im Lungengewebe und 6 Läsionen waren kleiner als 10mm in der CT. Keiner der Knoten zeigte eine kritische Nähe zu vitalen Strukturen.
Bei allen Patienten war eine radiologische Markierung mittels Coil möglich, trotz Läsionen von teilweise nur 2mm Größe. In einem Fall wurde beim gleichen Patienten im Intervall von 6 Monaten zweimalig die drahtmarkierte Resektion durchgeführt. Alle Resektionen erfolgen thorakoskopisch, einmalig war zur Gewebeextraktion eine Mini-Thorakotomie notwendig. Die Operationszeiten lagen im Median bei 82 Minuten. In einem Fall war bei ausgeprägten Adhäsionen eine subtotale Lobektomie nötig. Dieser Patient entwickelte 3 Tage postoperativ einen Transfusionsbedarf. Der mediane Krankhausaufenthalt betrug 5 Tage. Alle Knoten erwiesen sich als Metastasen, eine Läsion wurde mikroskopisch nicht gefunden. Die Größe der resezierten Knoten reichte von 2 bis 26mm. Alle Patienten mit Osteosarkom erhielten standardisierte Nachsorgekontrollen.
Schlussfolgerungen:
Eine operative Versorgung ist die Behandlung der Wahl bei vermuteten Lungenmetastasen, deshalb bleibt die chirurgische Resektion unser primäres Ziel. In unseren Fällen waren die Knoten intraoperativ nicht sichtbar, was die Notwendigkeit der Drahtmarkierung bestätigte. Die Risiken CT-gesteuerter Markierungen sind als gering einzustufen. Die operativen Risiken einer Keilresektion peripherer Lungenraumforderungen erscheinen ebenfalls niedrig zu sein, wobei jedoch bei parenchymatöser Dissektion und Adhäsionen das Blutungsrisiko steigt. Dies muss in der Planung beachtet werden. Wir sahen eine deutlich raschere Erholung als nach Thorakotomie. Entscheidend für die Durchführung eines solchen interdisziplinären Eingriffes ist seine sorgfältige Koordination.
Unsere Patientenzahlen sind zu klein um Aussagen zum Effekt auf das Überleben zu treffen, zumal bei den genannten Grunderkrankungen eine schlechte Prognose und ein hohes Rezidiv-Risiko bestehen. Es gibt keine Evidenz für einen Unterschied im Überleben zwischen Thorakotomie oder Thorakoskopie. Greenwood et al. befürwortet daher den weniger traumatischen Zugang. Eine Meinung, der wir uns auch bei unseren pädiatrischen Patienten anschließen. Größere Studien sind notwendig um zu zeigen, ob der postulierte Vorteil in der Lebensqualität im Verhältnis zum Effekt auf das Überleben steht
Die hypertherme isolierte Extremitätenperfusion beim malignen Melanom und Weichgewebssarkom - Analyse der HILP hinsichtlich Therapieerfolg, prädiktiver Faktoren und Komplikationen an der Erlanger Patientenpopulation
Get PDF1.Background and purpose: Hyperthermic isolated limb perfusion (HILP) is a procedure that is used for the treatment of primary, non-resectable, multiple and recurrent metastasis of the skin and subcutaneous tissue in malignant melanoma, such as primary non-resectable soft tissue sarcoma. In melanoma, HILP can be used for stage IIIB, IIIC and IV cancer according to the AJCC-classification. HILP competes with other treatments and is exclusively used in a few centers in Germany. In this dissertation, a single center, retrospective study has been analyzed especially regarding success, postoperative complications and treatment outcome.
2.Methods: Altogether we analyzed 106 Patients who received HILP between January 2007 and December 2016 at the University Hospital Erlangen. Out of 106 patients, 84 were primarily diagnosed with melanoma, whereas 22 patients had soft tissue sarcoma.
All data being collected preoperatively and intraoperatively, belong to the archive of the University Hospital Erlangen. Some patients received follow-up treatment at our facility in Erlangen giving us the opportunity to collect postoperative data from the local archive. Some patients received follow-up and further treatment after intervention at alternative facilities. In these cases we contacted the physicians in charge to provide them with a questionnaire. Subsequently, we evaluated the answers given in the questionnaire.
The analysis of the collected data was performed using SPSS (version 25.001 © SPSS Inc.) and tables and illustrations were generated. Kaplan-Meyer-Curves were used to illustrate survival analysis. The level of significance was set at p<0,05.
3.Results:
The mean age of the patients with melanoma was 63 years (range 16 to 87 years). The mean age of the patients with soft-tissue sarcoma was 64 years (range 28 to 82 years). 63 patients (59%) were female and 43 (41%) were male. Out of the patients with melanoma, 52 patients (62%) were male and 32 (38%) were female. There were 11 male patients (50%) and 11 female (50%) patients in the sarcoma subgroup.
Postoperative stay: The mean duration of postoperative hospitalization for melanoma and sarcoma patients collectively was 12.7 days and was mainly affected by the occurrence of complications after intervention.
Complications were defined as severe local toxicity (Wieberdink stage 3, 4 and 5), systemic complications due to perfusion of chemotherapy or to surgery and lymph-node-dissection. In total, 83 of the 106 patients (78%) suffered from postoperative complications. 91 patients (86%) did not experience any severe local toxicity reaction or just a slight local redness or edema of the extremity (stage 1 or 2 of the Wieberdink-Classification). In 7 cases (7%), a moderate local toxicity of stage 3 occurred, whereas 6 patients had a severe local reaction of grade 4 and two patients developed complications that demanded amputation of the limb. In search for predictive factors, we detected a correlation of higher local toxicity rates with female gender in the melanoma group (melanoma p=0,023, n=84; sarcoma p=0,300, n=22).
In 78 cases, dissection of the draining lymph node basin was done simultaneously. After lymph-node dissection, 36 patients (46%) developed lymphatic fistulas, 12 patients (15%) suffered from lymphoceles and 3 patients experienced wound-ruptures with the need for surgical intervention. Furthermore, we recognized alterations of the blood-count: 25 patients (24%) with melanoma or sarcoma developed anemia requiring further treatment. 10 patients (10%) had wound healing complications. 7 patients (6%) experienced wound infection during hospitalization. Occasionally, other complications such as thrombopenia (n=1), pancytopenia (n=2), thrombosis (n=2), cardiac side effects due to TNF-alpha treatment (n=1) or nerve injury (n=1) occurred.
Response: The overall response was 75% (n=56) for patients with melanoma and 43% (n=9) for the patients with sarcoma. Complete response to HILP occurred in 26 patients with melanoma (35%) and in 3 patients with sarcoma (14%). Partial response was present in 30 patients with melanoma (40%) and 6 patients with sarcoma (29%). 19 Patients with melanoma (25%) and 12 patients with sarcoma (57%) did not respond to HILP at all. We identified a low AJCC-stage (IIIB) as a predictive factor for response in patients with melanoma without reaching statistical significance (p=0,061 for melanoma). Compared to tumors of the lower limb, tumors of the upper limb had a better response to HILP (p=0,089) and amelanotic melanoma showed the best response rate of all melanoma subtypes (p=0,108), although both factors could not reach the level of significance. For soft tissue sarcomas we could not identify any predictive factors.
Overall survival: The mean follow-up time for patients with melanoma was 37 months, with a median of 25 months (range 13 days to 11.1 years). For soft tissue sarcomas, the mean follow-up time was 54 months with a median of 42 months (range 1.5 months to 10.1 years). The mean time of survival for patients with melanoma was 32.8 months (minimum 13 days). At the end of observation, 21 patients (25%) with melanoma were still alive. The mean time of survival for patients with sarcoma was 44.4 months (minimum 1,5 months), with 9 patients (41%) still being alive at the end of the observation period.
As a significant predictive factor for longer survival after HILP we could identify the AJCC-stage (p=0,035) and a good response towards HILP (p=0,005) in patients with melanoma. Furthermore, superficial-spreading melanoma had a better mean-survival-rate (54.7 months) compared with other melanoma subtypes (p=0,121) – without a significant difference. For patients with soft tissue sarcoma, tumors with a smaller diameter (p=0,078) and tumors with a good response towards HILP (p=0,117) had a positive, non-significant impact on survival rates.
Conclusion: HILP is an effective treatment for patients with melanoma and soft tissue sarcoma but there is a risk of complications. Looking at local tumor control, HILP shows higher response rates compared to other established treatment strategies but also the highest rate of complications. Therefore, HILP should be discussed with the patient individually considering also other treatment options. Furthermore, predictive factors for response, complications, and survival should be considered in any patient before setting the indication for HILP. Additionally the patient should be informed about further necessary treatments because the intervention reaches complete local tumor control in a few cases. Therefore, HILP remains a possibility in individual cases with extended disease when alternative treatment strategies have not shown the anticipated success.1. Hintergrund und Zielsetzung: Die hypertherme isolierte Extremitätenperfusion (HILP) ist ein Verfahren, welches bei weit fortgeschrittenen primär nicht resektablen multiplen, rasch rezidivierenden Haut- und subkutanen Metastasen des Melanoms, sowie bei primär nicht resektablen Weichgewebssarkomen zum Einsatz kommt. Beim malignen Melanom entspricht dies prinzipiell den Stadien IIIB, IIIC und IV nach der AJCC-Klassifikation. Die HILP steht in Konkurrenz zu weiteren lokalen Verfahren und wird nur an wenigen Zentren in Deutschland angeboten. In der vorliegenden Arbeit wurden die Erfahrungen unseres Zentrums mit der HILP retrospektiv analysiert und prädiktive Faktoren in Bezug auf postoperative Komplikationen und Therapieerfolg untersucht.
2. Methodik: Insgesamt lagen die Daten von 106 Patienten vor, die zwischen Januar 2007 und Dezember 2016 eine Extremitätenperfusion in der Chirurgischen Klinik in Erlangen erhalten hatten. Von den 106 Patienten waren 84 Patienten an lokoregionären Metastasen eines malignen Melanoms erkrankt, 22 Patienten an einem Weichgewebssarkom.
Alle Daten, die prä- und intraoperativ erhoben wurden, stammen aus dem Archiv der Chirurgischen Klinik der Universität Erlangen. Bei den Patienten, die zur Tumornachsorge nach Erlangen kamen oder später noch einmal an der Universitätsklinik der FAU vorstellig wurden, konnten auch die postoperativen Daten und damit das Follow-up aus dem Archiv der Chirurgischen Klinik der Universität Erlangen entnommen werden. Der Großteil der Patienten wurde jedoch nicht mehr in unserem Haus vorstellig, in diesen Fällen, oder auch bei unvollständigen Datensätzen, wurde den nachbehandelnden Kollegen ein Fragebogen zugesandt und die Antworten ausgewertet.
Die Analyse der gesammelten Daten wurde mit der Software SPSS (Version 25.001 © SPSS Inc.) vorgenommen und Tabellen und Grafiken erstellt. Überlebensanalysen wurden mit Kaplan-Meier-Kurven dargestellt. Zudem wurden Signifikanztests durchgeführt, um prädiktive Marker für eine höhere Ansprechrate, längeres Überleben und höhere Komplikationsraten zu identifizieren. Das Signifikanzniveau lag bei p<0,05.
3. Ergebnisse:
Von den 106 Patienten, die zwischen Januar 2007 und Dezember 2016 eine HILP erhielten, waren 84 Patienten (79%) an einem malignen Melanom und 22 (21%) an einem Weichgewebssarkom erkrankt. Das mittlere Alter der Patienten mit malignem Melanom zum Therapiezeitpunkt betrug 63 Jahre (Spannweite 16 bis 87 Jahre). Bei den Weichgewebssarkomen betrug das mittlere Alter zum Therapiezeitpunkt 64 Jahre (Spannweite 28 bis 82 Jahre).
Insgesamt waren 63 Patienten (59%) männlich und 43 (41%) weiblich. Bei den Melanomen waren 52 Patienten (62%) männlich und 32 (38%) weiblich, bei den Weichgewebssarkomen waren je 11 Patienten (50%) männlich und 11 (50%) weiblich.
Postoperativer Aufenthalt: Die mittlere postoperative Aufenthaltsdauer nach der HILP betrug bei Melanomen und Sarkomen 12,7 Tage und wurde im Wesentlichen davon beeinflusst, ob postoperativ Komplikationen auftraten.
Insgesamt traten bei 83 der 106 Patienten (78%) postoperative Komplikationen auf. Eingeschlossen davon waren eine höhergradige lokale Toxizität durch Zytostatika (Wieberdink-Klassifikation Grad 3, 4 und 5), systemische Komplikationen durch die Perfusion, operationsbedingte Komplikationen sowie Komplikationen durch eine (meist) intraoperativ durchgeführte Lymphknotendissektion. Hinsichtlich der lokalen Toxizität entwickelten 91 Patienten (86%) nach Perfusion keine oder nur eine leichte Rötung und/oder ein Ödem der Extremität (Wieberdink Grad 1 oder 2 – leichte lokale Toxizität), in 7 Fällen (7%) kam es zu einer mittelschweren lokalen Toxizität (Wieberdink Grad 3), 6 Patienten (6%) hatten eine schwere lokale Toxizität vom Grad 4 und in 2 Fällen (2%) kam es zu Komplikationen, die eine Amputation der Extremität notwendig machten (Grad 5). In der Analyse auf prädiktive Faktoren in Bezug auf die Komplikationsrate fiel auf, dass es beim weiblichen Geschlecht zu einer höheren lokalen Toxizität kam, bei den Melanomen war der Unterschied signifikant (p= 0,023 beim Melanom (n=84) und p=0,300 beim Sarkom (n=22)). Zudem traten nach HILP Veränderungen des Blutbildes auf: 25 Patienten (24%) mit Melanom oder Weichgewebssarkom entwickelten behandlungsbedürftige Anämien. Bei 10 Patienten (10%) traten postoperativ Wundheilungsstörungen und bei 7 Patienten (6%) Wundinfekte auf. Selten kam es zu Thrombopenien (n=1), Panzytopenien (n=2), Thrombosen (n=2), kardialen Nebenwirkungen durch TNF-alpha (n=1) und intraoperativen Nervenverletzungen (n=1).
Von den 78 Patienten, bei denen simultan eine Lymphknotendissektion durchgeführt wurde, entwickelten 36 Patienten (46%) eine Lymphfistel, 12 (15%) eine Lymphozele bzw. ein Serom und 3 (4%) eine Wundruptur, die operativ versorgt werden musste.
Ansprechen auf die HILP: Die Gesamtansprechrate der Patienten mit malignem Melanom lag bei 75% (n=56), bei den Patienten mit Sarkom betrug sie 43% (n=9). Ein komplettes Ansprechen zeigte sich bei 26 (35%) Patienten mit Melanom und 3 (14%) Patienten der Sarkomgruppe, ein partielles Ansprechen zeigte sich bei 30 (40%) der Melanompatienten bzw. 6 (29%) der Sarkompatienten. 19 der Patienten mit Melanom (25%) bzw. 12 der Patienten mit Sarkom (57%) sprachen nicht auf die Therapie an. Als prädiktiver Faktor für ein gutes Ansprechen zeigte sich bei den Melanomen ein niedriges AJCC-Stadium, ohne das statistische Signifikanzniveau zu erreichen (p=0,061). Tumore mit einem höheren Stadium hatten eine deutliche niedrigere Ansprechrate auf die HILP, wobei der Unterschied nur knapp das statistische Signifikanzniveau verfehlte. Weiterhin korrelierten Tumore an der oberen Extremität mit einem besseren Remissionsverhalten als solche an der unteren Extremität. Bezogen auf die Subtypen der Melanome zeigten die amelanotischen Melanome die beste Gesamtansprechrate. Beide Faktoren verfehlten ebenfalls das Signifikanzniveau. Bei den Weichgewebssarkomen konnte vermutlich aufgrund der geringen Fallzahl (n=22) kein prädiktiver Faktor für das Remissionsverhalten bestimmt werden.
Gesamtüberleben: Die mittlere Nachbeobachtungszeit beim malignen Melanom betrug 37 Monate, der Median lag bei 25 Monaten (Spanne: 13 Tage bis 11,1 Jahre). Bei den Weichgewebssarkomen betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 54 Monate, hier lag der Median bei 42 Monaten (Spanne: 1,5 Monate bis 10,9 Jahre). Bei den Patienten mit malignem Melanom lebten bis zum Ende des Beobachtungszeitraums 21 Patienten (25%). Die mediane Überlebenszeit lag hier bei 32,8 Monaten (kleinster Wert: 13 Tage). Bei den Patienten mit Weichgewebssarkom lebten zum Ende des Beobachtungszeitraumes noch 9 Patienten (41%), die mediane Überlebenszeit lag mit 44,4 Monaten (kleinster Wert: 1,5 Monate) knapp ein Jahr über der medianen Überlebenszeit der Melanome.
Als signifikante prädiktive Faktoren für ein längeres Gesamtüberleben konnte beim Melanom das AJCC-Stadium (p=0,035) und die Ansprechrate auf die HILP (p=0,005) identifiziert werden. Zudem zeigte sich, dass das superfiziell-spreitende Melanome mit 54,7 Monaten eine deutlich bessere mediane Überlebenszeit hatte als Patienten mit anderen Melanom-Subtypen (p=0,121) – der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Auch bei den Sarkomen zeigte sich in der statistischen Analyse, dass ein kleiner Tumordurchmesser (p=0,078) und ein gutes Ansprechen auf die HILP (p=0,117) einen positiven Einfluss auf die Überlebenszeit haben – auch hier waren die Unterschiede jedoch nicht signifikant.
Schlussfolgerung: Die HILP stellt bei Patienten mit lokoregionär metastasiertem Melanomen und Weichgewebssarkomen eine effektive, aber nebenwirkungsreiche Behandlungsmöglichkeit dar.
Beim malignen Melanom und auch bei Weichgewebssarkomen führt die HILP zur Ansprechraten, die zwar deutlich über den Ansprechraten anderer lokaler Therapiemöglichkeiten zur Tumorkontrolle liegt, allerdings auch die höchsten Komplikationsraten mit sich bringt. Daher sollte die Extremitätenperfusion immer individuell mit dem Patienten unter Einbezug weiterer Therapiemöglichkeiten besprochen werden. Zudem sollten prädiktive Faktoren auf das Ansprechen, die Komplikationen und das Überleben bei jedem Patienten individuell geprüft werden, bevor die Indikation zur HILP gestellt wird. Auch sollte der Patient über die nach der HILP weiteren notwendigen Maßnahmen informiert werden, da die HILP nur in wenigen Fällen als alleiniges Therapieregime eine komplette Tumorkontrolle mit sich bringt. Bei den Melanomen kam es im Anschluss an die HILP häufig zum Einsatz weiterer adjuvanter Therapieoptionen oder zur Resektion einzelner Läsionen. Bei den Weichgewebssarkomen folgte auf ein gutes Ansprechen auf die HILP die operative Resektion des Sarkoms
Retrospective single-center analysis of thyroid and parathyroid surgery in pediatric patients
No full text1. Purpose
Thyroid and parathyroid surgery in children and adolescents is characterized by low case numbers and requires interdisciplinary management. The child's anatomy such as the higher incidence of malignancies in children compared to adults are challenging. Both aspects have to be considered regarding the preoperative diagnostics and indication for surgery. The aim of this study was a detailed analysis of the own cases compared to reports in the literature. Treatment guidelines were regarded. Differences between pediatric and adult patients were identified and the perioperative setting, surgical procedures and postoperative results were analyzed.
2. Methods
Data of all thyroid and parathyroid operations in children under the age of 18 years performed at our Department between January 2000 and December 2018 were collected prospectively. In total 49 patients respectively 51 operations were included; data analysis was based on the operations performed. All operations were performed conventionally open. Patient-related data were extracted retrospectively from the written and electronic patient records. The database as well as the graphics were generated using Microsoft Excel.
3. Results
The average age at the time of the operation was 13 years. 45 operations were performed on female patients (88%) and 6 operations on male patients (12%). The most common underlying disease was refractory Graves' disease. Malignant tumors were detected in 12% (n=6). Depending on the underlying disease, surgery was performed according to the guidelines in all cases. The analyzed collective contained 46 thyroid operations and 5 parathyroid glands operations. Thyroid operations showed a ratio of 2.5:1 between thyroidectomies and hemithyroidectomies/nodulectomies. Due to the underlying diseases, a radical surgical approach was often indicated. Three total thyroidectomies were preventively performed due to high-risk constellations regarding the development of thyroid carcinomas. The accidental paralysis rate of the laryngeal recurrent nerve was 0%. The transient hypoparathyroidism rate was 24%. Both rates are below average compared to published reports. By using TachoSil® a reliable intraoperative hemostasis was achieved and the postoperative length of stay could be reduced significantly. A reduction in secondary morbidity was not achieved. Redon drainages were used in 92% and extracted quantity of secretion was above average compared to the international literature. We did not observe an impact of the use of redon drainages on postoperative complication rates. In one case, surgical revision was required due to postoperative bleeding.
4. Conclusions
The low number of cases of thyroid and parathyroid operations in childhood such as the mentioned characteristics in this population require a specialized and interdisciplinary setting. We therefore recommend medical care at experienced centers. Due to the lower complication rates, but also with regard to the relatively high malignancy rates, the conventional open procedure is the surgical method of choice for infantile thyroid and parathyroid surgery. The application of TachoSil® convinced by reducing the length of hospital stay and reliable intraoperative hemostasis.1. Hintergrund und Ziele
Die Chirurgie der Schilddrüse und Nebenschilddrüsen im Kindes- und Jugendalter ist geprägt durch niedrige Fallzahlen und erfordert ein interdisziplinäres Management. Herausforderungen stellen vor allem die Besonderheiten der kindlichen Anatomie und der verhältnismäßig hohe Anteil an Malignomen in der kindlichen Population dar. Beides ist bei der Indikationsstellung zur Operation und präoperativen Diagnostik zu berücksichtigen. Ziel der Arbeit war eine detaillierte Aufarbeitung des eigenen Patientenkollektivs im Vergleich mit der aktuellen Literatur unter Berücksichtigung allgemeiner Behandlungsempfehlungen. Besonderheiten der pädiatrischen Patienten gegenüber der Erwachsenenpopulation wurden herausgearbeitet und das perioperative Setting, die operativen Vorgehensweisen und die postoperativen Ergebnisse analysiert.
2. Material und Methoden
Es erfolgte eine retrospektive Datenerhebung aller Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen bei Kindern < 18 Jahren, die zwischen Januar 2000 und Dezember 2018 an unserer Klinik durchgeführt wurden. Eingeschlossen wurden insgesamt 49 Patienten mit insgesamt 51 Operationen, wobei die Datenauswertung anhand der durchgeführten Operationen erfolgte. Alle Operationen wurden konventionell offen vorgenommen. Alle patientenbezogenen Daten wurden retrospektiv aus den schriftlichen und elektronischen Patientenakten extrahiert. Die Datenbank wurde mithilfe des Programms Microsoft Excel erstellt, ebenso die Graphiken.
3. Ergebnisse und Beobachtungen
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 13 Jahren. Es wurden 45 Operationen bei weiblichen Patienten (88%) und 6 Operationen bei männlichen Patienten (12%) vorgenommen. Die häufigste zugrundeliegende Erkrankung war der therapierefraktäre Morbus Basedow. Der Anteil maligner Befunde lag bei 12% (n=6). Entsprechend der vorliegenden Grunderkrankungen erfolgte das operative Vorgehen in allen Fällen leitliniengerecht. Im untersuchten Kollektiv erfolgten 46 Eingriffe an der Schilddrüse und 5 an den Nebenschilddrüsen. Bei den Schilddrüsenoperationen zeigte sich ein Verhältnis von 2,5:1 zwischen den Thyreoidektomien und Hemithyreoidektomien/Knotenexzisionen. Durch die Verteilung der Grunderkrankungen war die Indikation zu einem radikalen Vorgehen im Sinne einer totalen Thyreoidektomie häufig gegeben, ebenso bei 3 Fällen, die aufgrund vorliegender Hochrisikokonstellationen hinsichtlich der Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms präventiv reseziert wurden. Die akzidentelle Recurrenspareserate lag mit 0% im internationalen Vergleich unter Durchschnitt, ebenso der transiente Hypoparathyreoidismus mit 24%. Durch den Einsatz von TachoSil® wurde eine verlässliche intraoperative Hämostase erreicht, die postoperative Verweildauer konnte hierdurch signifikant gesenkt werden. Eine Reduzierung der sekundären Morbidität wurde nicht erzielt. Redondrainagen kamen in 92% der Eingriffe zum Einsatz und förderten im internationalen Literaturvergleich überdurchschnittlich viel. Eine Beeinflussung der postoperativen Komplikationsraten durch den Gebrauch von Redondrainagen konnten wir nicht beobachten. In einem Fall war eine operative Revision aufgrund einer postoperativen Blutung erforderlich.
4. Schlussfolgerungen
Die geringen Fallzahlen von Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen im Kindesalter und die genannten Besonderheiten in dieser Population erfordern ein spezialisiertes und interdisziplinäres Setting, sodass diese Eingriffe erfahrenen Zentren vorbehalten sein sollten. Aufgrund der niedrigeren Komplikationsraten, aber auch im Hinblick auf die verhältnismäßig hohen Malignitätsraten, stellt das konventionell offene Vorgehen im Kindesalter die Operationsmethode der Wahl dar. Die Applikation von TachoSil® überzeugt im eigenen Patientenkollektiv durch eine Verkürzung der Hospitalisierungszeit und eine zuverlässige intraoperative Hämostase
Kurz- und Langzeiterfolge der Magen-Darm-Passage bei Patienten mit (Sub-) ileus
Get PDF1 Zusammenfassung
1.1 Deutsche Fassung
1.1.1 Zielsetzung
Die Magen-Darm-Passage (MDP) ist ein Verfahren, welches sowohl bei der Diagnostik als auch der Therapie des (Sub-) ileus eingesetzt werden kann. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Wirksamkeit der MDP in Bezug auf die Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Gastrointestinaltraktes (GIT) zu analysieren.
Hierfür wurde der therapeutische Effekt der MDP bei Patienten mit Ileus auf Kurz- und Langzeiterfolge hin überprüft. Unter einem Kurzzeiterfolg wurde verstanden, ob durch die MDP die Passage wieder hergestellt werden konnte, sodass der Patient ohne eine Operation aus dem stationären Aufenthalt entlassen werden konnte. Ein Langzeiterfolg bedeutete, dass es im Nachuntersuchungszeitraum des Patienten zu keiner Wiedervorstellung aufgrund eines (Sub-) ileus kam. Weiterhin sollte untersucht werden, ob das primäre MDP-Ergebnis eine Aussagekraft bezüglich des Risikos für einen erneuten (Sub-) ileus sowie der Notwendigkeit einer späteren Operation wegen Darmadhäsionen hat. Dazu wurden die Patienten anhand ihres MDP Ergebnisses (zeitgerecht durchgängig/ verzögert durchgängig/ nicht durchgängig) eingeteilt und bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes nachverfolgt. Schließlich sollte ermittelt werden, bei welchen (Sub-) Ileus-Patienten, bezogen auf ihre Symptome, Voroperationen, Laborparameter, bildgebenden Befunde und Medikamentenanamnese, der therapeutische Effekt der Magen-Darm-Passage am größten ist.
1.1.2 Methodik
Die Datenerhebung für die vorliegende Arbeit erfolge anhand des elektronischen Klinikdokumentationssystems „Soarian Clinicals“ (Cerner, Deutschland). In den Jahren 2007 bis 2010 wurden 167 Patienten mit der Diagnose eines (Sub-) ileus in unserer Klinik behandelt. Es wurden zunächst in Microsoft Excel 2013 allgemeine Patientencharakteristika wie Alter und Geschlecht sowie Voroperationen und Malignome in der Vorgeschichte der Patienten festgehalten. Weiterhin wurden die Symptome, Laborparameter, bildgebenden Befunde, Nebenbefunde, Begleiterkrankungen und Medikamente der Patienten bei Erstvorstellung registriert. Die Symptome, Laborparameter, bildgebenden Befunde, Voroperationen und Medikamente wurden zudem auf einen signifikanten Zusammenhang mit dem primären MDP-Ergebnis hin untersucht. Bei allen Patienten, die eine primäre MDP erhielten (n=121), wurde untersucht, ob und wie oft sich diese Patienten im Nachuntersuchungszeitraum bis Ende 2015 erneut vorstellten und welche nachfolgende Therapie erfolgte. Somit wurden die Patienten im Median 7 Jahre (5-9 Jahre) nachverfolgt. Die oben beschriebene Einteilung anhand des primären MDP-Ergebnisses erlaubte bei diesen 121 Patienten eine differenzierte Nachverfolgung. Die 46 übrigen Patienten erhielten eine primäre Operation und wurden ebenfalls bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes nachverfolgt.
Die Diagramme wurden mit Microsoft Excel und Microsoft Word 2013 erstellt. Für die Korrelationen wurde das Softwareprogramm „SPSS 23“ (SPSS Inc., USA) verwendet. Es wurde der Chi-Quadrat-Test sowie der Kontingenzkoeffizient (C) nach Pearson als statistisches Zusammenhangsmaß ermittelt. Ein p-Wert ≤0.05 wurde als signifikant gewertet.
1.1.3 Ergebnisse
Das Patientenkollektiv von 167 Patienten bestand aus 83 Frauen (50 %) und 84 Männern (50 %). Das Durchschnittsalter war 68 Jahre, wobei die meisten Patienten (27 %, n= 45) ein Alter zwischen 70 und 80 Jahren hatten.
73 % der 167 Patienten des Gesamtkollektivs (n=121) erhielten bei Erstvorstellung eine Magen-Darm-Passage und 27 % (n=46) eine sofortige Operation. Bei 75 % der 121 Patienten (n=91) mit einer primären MDP konnte ein Kurzzeiterfolg mit einer Entlassung ohne Operation erreicht werden. Ein Langzeiterfolg ohne eine Wiedervorstellung in unserer Klinik im gesamten Untersuchungszeitraum stellte sich nach der primär erfolgreichen MDP bei 42 % der Patienten (n=38) ein. Insgesamt 63 % der 121 Patienten (n=76) mit initialer Magen-Darm-Passage konnten eine operative Adhäsiolyse im weiteren Verlauf umgehen. Bei 37 % der Personen (n=45) mit primär erfolgreicher MDP bei Erstvorstellung war eine sekundäre Operation im Nachbeobachtungszeitraum notwendig.
Die Patienten mit primärer MDP wurden, wie oben beschrieben, entsprechend des primären MDP-Ergebnisses eingeteilt und nachverfolgt. Bei 41 % dieser 121 Patienten mit primärer MDP (n=49) war die Magen-Darm-Passage durchgängig. Von diesen Patienten stellten sich 55 % (n=27) erneut im Untersuchungszeitraum vor. Bei 50 % der Patienten (n=61) war die primäre MDP „verzögert durchgängig“. In dieser Gruppe stellten sich 75 % der Patienten (n=46) zu einem späteren Zeitpunkt erneut vor. In 8 % der Fälle (n=10) war die MDP nicht durchgängig. Diese Patienten wurden noch beim ersten Aufenthalt operiert. „Abgebrochen“ wurde die MDP bei einer Person (1 %), die in der Folge ohne weitere operative Therapie entlassen wurde. Am Ende des Untersuchungszeitraumes war der Anteil der Patienten, die keine Operation erhalten hatten, bei den Patienten mit primär zeitgerechter MDP mit 80 % am höchsten (verzögert durchgängig: 56 %, nicht durchgängig: 0 %).
Signifikante prognostische Parameter, bei denen die MDP seltener zu einer Entlassung ohne Operation führte, waren die Symptome Stuhlverhalt (p=0,047), Abwehrspannung (p=0,010), Übelkeit (p=0,027) und Erbrechen (p=0,035). Auch bei Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern (CRP und Leukozyten, p=0,038) kam es seltener zu einer Entlassung ohne Operation. Weiterhin war die konservative Therapie bei Patienten mit den Befunden Dickdarmspiegel (p=0,028), freie Flüssigkeit (p=0,021), verdickte Darmschlingen (p=0,010), Pendelperistaltik (p=0,001) und Wandverdickung (p<0.001) signifikant seltener ausreichend.
1.1.4 Schlussfolgerung
Die Mehrheit der Patienten (63 %) konnte mit Hilfe der Magen-Darm-Passage eine operative Adhäsiolyse während der Nachbeobachtung umgehen. Bei 42 % genügte zudem eine einmalige MDP für einen langfristigen Erfolg bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes. Dennoch muss man feststellen, dass sich die Mehrheit der Patienten (58 %) nach der primär erfolgreichen MDP mit gleicher Symptomatik erneut vorstellte und über ein Drittel der Patienten (37 %) im weiteren Verlauf eine Operation trotz zuvor teils durchgehender MDP erhielt. Es konnte gezeigt werden, dass das primäre MDP-Ergebnis eine starke Aussagekraft bezüglich der Erfolgsaussichten der konservativen Therapie und der weiteren Prognose der Patienten darstellte, da die Patienten mit zeitgerechter MDP bei Erstvorstellung zu 80 % keine Operation bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes erhielten (verzögert durchgängig: 56 %, nicht durchgängig: 0 %). Vor allem bei nicht durchgängigen und stark verzögerten Magen-Darm-Passagen wird im weiteren Verlauf eine operative Adhäsiolyse wahrscheinlicher. Daher kann die MDP dazu dienen, Patienten zu identifizieren, die von einem konservativen Vorgehen langfristig profitieren. Da jede Operation wieder mit einem hohen Rezidivrisiko für Verwachsungen einhergeht, kann die MDP bei vielen Ileuspatienten als Mittel der Wahl angesehen werden.
1.2 Englische Fassung
1.2.1 Objectives
The gastrointestinal passage (GIP) with water-soluble contrast agents is a common procedure used for diagnosis and therapy in the treatment of an ileus. This thesis aimed to scrutinize its beneficial, therapeutic effect.
For this purpose this study examined the short and long-term success of the GIP when used as a treatment for patients with (sub-) ileus. A short-term success was achieved when the gastrointestinal passage was restored using a GIP so that the patient could be released from hospital with no need of surgery. A long-term success implied that the patient did not return with similar symptoms after the first GIP in the entire follow-up. It also aimed to determine whether the result of the primary GIP could predict the need of surgery and the overall prognosis (risk of another (sub-) ileus) of the patients. Therefore, patients were divided into groups according to the result of their primary GIP (timely passage, delayed passage, no passage) and followed up independently. Lastly, it also aimed to assess which patients, based on their symptoms, previous surgeries, laboratory parameters, diagnostic findings and medication could benefit the most when treated with a water-soluble contrast medium.
1.2.2 Design & Methods
The computerized documentation system „Soarian Clinicas“(Cerner, Germany) was used for data acquisition in this study. In the years 2007 until 2010 167 patients with symptoms of an ileus or a minor form of bowel obstruction (subileus) were treated in our clinic. Initially, general characteristics such as age and gender were registered in Microsoft Excel 2013 as well as previous surgeries and malignant tumours of the patients. Moreover, the symptoms, laboratory parameters, diagnostic and auxiliary findings and medication of the patients were also noted. The symptoms, laboratory parameters, diagnostic findings, previous surgeries and medication were then examined for a significant correlation with the success of the GIP. All patients with a primary successful GIP were followed up for a median of 7 years (5-9 years) until the end of 2015. Diagrams were created using Microsoft Excel as well as Microsoft Word 2013. The correlations were performed with the statistics program „SPSS 23“ (SPSS Inc., USA). The Chi-Squared test and Pearson’s contingency coefficient were used in this thesis. The p-values were generated according to the significance level of p≤0.05.
1.2.3 Observations & Results
The patient collective of 167 patients consisted of 83 women (50 %) and 84 men (50 %). The mean age was 68 years but the majority of patients (27 %, n=45) had an age in between 70 and 80 years.
73 % of the patients (n=121) received a GIP at their initial treatment while 28 % (n=46) underwent immediate surgery. Out of the 121 patients with a primary GIP a short-term success with a hospital release after a single GIP was noted in 75 % of the cases (n=91). 42 % of the patients with a primary GIP (n=38) did not return for further treatment in the entire follow-up after their hospital release (long-term success). Overall, 63 % of the 121 patients (n=76) with a primary GIP could avoid surgery during the period of examination. However, 37 % of the patients (n=45) underwent surgery after successfully being treated with an oral contrast medium. 41 % of the patients (n=49) received a timely passage. In this group 55 % of these people (n=27) needed further treatment during the period of examination. A delayed gastrointestinal passage was noted in 50 % of the cases (n=61). Of those patients 75 % (n=46) returned for further treatment. 8 % of the patients (n=10) showed no passage during the examination and, therefore, all of them had to undergo surgery. Ultimately, 80 % of the patients with a timely passage could avoid surgery until the end of 2015 (delayed passage: 56 %, no passage: 0 %). The gastrointestinal passage was significantly less successful for patients who showed constipation of stool (p=0.047), abdominal distension (p=0.010), nausea (p=0.027), vomiting (p=0.035), increased inflammatory parameters (p=0.038), colon fluid levels (p=0.028), free fluid (p=0.021), dilated intestinal loops (p=0.010) and intestinal wall thickening (p<0.001).
1.2.4 Conclusions
The majority of patients (63 %) could avoid surgery by being treated with an oral contrast medium during the period of examination. 42 % could even be successfully cured with a single GIP and did not return to our clinic in the entire follow-up. Nevertheless, most of the patients (58 %) did show up again with similar symptoms after initially receiving a successful GIP. More than one third of the patients (37 %) with an initial GIP even had to undergo surgery during the time of examination. It could be demonstrated that the result of the primary GIP had a major informative value for the overall prognosis of the patients. 80 % of the patients that initially received a timely passage were able to avoid surgery during the observation period (delayed passage 56 %, no passage: 0 %). Thus, surgery becomes more probable when the obstruction is more severe. No sign of passage during the first GIP inevitably leads to a surgical intervention. Therefore, the GIP can screen those patients that will benefit the most from a conservative approach. Due to the fact that surgery often comes with a higher risk of a recurrence of the ileus, it is beneficial to many patients to receive a GIP instead. Consequently, it can be seen as the first-line therapy for a considerable amount of patients
Malignes Melanom an der unteren Extremität - stellt die Lokalisation am Bein einen Risikofaktor für eine erneute Tumormanifestation dar?
Get PDFObjectives: Melanoma is associated with one of the highest skin cancer-related mor-tality. The histological result of the sentinel lymph node biopsy (SNB) is considered one of the most important prognostic factors. If tumor cells are detected, there is a significantly worse prognosis and a high risk of recur-rence. Nevertheless, even with an initially tumor cell-free sentinel lymph node, metastases may occur during further follow-up. Previous analyses demonstrated that patients with a primary tumor of the lower extremity were more likely to develop metastases compared to patients with a primary tu-mor at other locations. These observations raised the question that led to the present investigation: Is the localization of malignant melanoma of the lower extremity in patients with negative SNB a significant risk factor for re-currence of melanoma?
Design and Methods: From August 2005 to December 2013, 158 patients with malignant mela-noma of the lower extremity underwent a guideline-based SNB at the De-partment of Surgery of the University Hospital in Erlangen. The patient col-lective was divided into SNB positive (tumor cells detected in the SLN) and SNB negative patients (tumor cell-free SLN) based on the results of the his-tological examination of the removed SLN. The latter were followed up until August 2019 in cooperation with the Department of Dermatology of the University Hospital Erlangen for recurrence of melanoma.
Observations and Results: In the patient collective (n=158), 133 patients (84.2%) showed a negative SNB result. 29 SNB negative patients (21.8%) developed a new tumor manifestation during the follow-up. Local metastasis in the regional lymph node occurred in 15 of these patients (51.7%). Ten patients (34.5%) showed regional skin metastases and four (13.8%) systemic distant metas-tases as first recurrence of melanoma. Additionally, seven patients (28.0%) with initial loco-regional relapse (lymph node or skin metastases) devel-oped distant metastases. The following risk factors were significant for re-currence in the examined collective: Patients with ulcerated primary tumors had a 2.4-fold higher risk for a new tumor manifestation (p=0.038). A BMI ≥ 25.0 kg/m2 increased the risk of recurrence by a factor of 4 (p=0.006). Addi-tionally, older patients at primary diagnosis (p=0.004) and a higher tumor thickness of the primary tumor (p=0.002) were associated with an in-creased risk of recurrence. Analysis of the melanoma subtypes revealed a higher risk of developing metastases for acral lentiginous melanoma (p=0.004), nodular melanoma (p=0.019) and unclassified melanoma (p=0.020) compared to superficial spreading melanoma. Patients with hy-pertension had an increased risk of recurrence by factor 3.2 (p=0.007). Re-garding localization, there was a 3.3-fold increased risk of recurrence in patients with primary tumor at the feet compared to patients with primary tumor at the thigh/knee (p=0.034). After performing the age adjustment, the effects of almost all factors influencing the risk of relapse were not signifi-cant.
Conclusions: The more distant the localization of melanoma on the lower extremity, the higher the risk for false negative SNB as well as overall relapse rate in our patients. Patients with melanoma of the lower extremity preferentially de-veloped primarily lymph node recurrence in the former surgical area of the SNB, less frequently regional cutaneous metastases. Primary distant me-tastases only occurred sporadically. After adjusting our data for age, the ef-fects of most of the chosen parameters were abolished with the exception of BMI, melanoma subtypes and tumor thickness. Our data can merely state correlation of age and recurrence, not about causality. It cannot be ruled out that the other parameters may also play a role in the risk of a new tumor manifestation. Thus, our data underline the importance of an intensified tumor follow-up including sonography for melanoma of the distal lower ex-tremity, especially the feet, is warranted in the follow-up of these patients.Hintergrund und Ziele: Das maligne Melanom geht mit einer der am höchsten Hautkrebs-assoziierten Mortalität einher. Als essentieller prognostischer Faktor gilt das histologische Ergebnis der Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNB). Bei Tumorzellnachweis liegt eine deutlich schlechtere Prognose und ein hohes Rezidivrisiko vor. Dennoch kann es auch bei initial tumorzellfreiem Sentinel-Lymphknoten (SLN) im weiteren Verlauf zu einem erneuten Auftreten in Form von In-transit-/Satelliten-Metastasen, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen kom-men. Klinisch war in vorangegangenen Untersuchungen des Erlanger Kollek-tivs auffällig, dass insbesondere Patienten mit Melanom an der unteren Ext-remität trotz negativer SNB im weiteren Verlauf Metastasen entwickelten. In der vorliegenden Arbeit wurde deshalb die Fragestellung bearbeitet, ob die jeweilige Lokalisation des Primärtumors an der unteren Extremität und der hierdurch vorgegebene Lymphabflussweg das Rezidivrisiko bei Patienten mit initial negativer SNB beeinflussen.
Methoden: Zwischen August 2005 und Dezember 2013 wurde an der Chirurgischen Kli-nik des Universitätsklinikums Erlangen bei 158 Patienten mit malignem Mela-nom an der unteren Extremität eine leitliniengerechte SNB und Nachexzision durchgeführt. Das Patientenkollektiv wurde anhand der histologischen Unter-suchungsergebnisse der entfernten SLN in SNB positive (Tumorzellen im SLN nachgewiesen) und SNB negative Patienten (tumorzellfreier SLN) unterteilt. Letztere wurden bis August 2019 in Zusammenarbeit mit der Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen hinsichtlich eines erneuten Auftretens des Me-lanoms nachverfolgt.
Ergebnisse und Beobachtungen: In dem Gesamtkollektiv (n=158) zeigte sich bei 133 Patienten (84,2%) ein ne-gativer SNB-Befund. 29 der SNB negativen Patienten (21,8%) entwickelten in der weiteren Nachsorge eine erneute Tumormanifestation. Bei 15 dieser Pati-enten (51,7%) fanden sich Lymphknotenmetastasen im regionären Lym-phabstromgebiet, bei zehn Patienten (34,5%) wurden regionäre Hautmetasta-sen festgestellt und bei vier Patienten (13,8%) kam es zu Fernmetastasen. Folgende Einflussfaktoren waren für das Auftreten eines Rezidivs in dem un-tersuchten Patientenkollektiv signifikant: Ulzerierte Primärtumore erhöhten das Risiko für ein Rezidiv um das 2,4-fache (p=0,038). Ein BMI ≥ 25,0 kg/m2 (p=0,006), ein höheres Alter bei Erstdiagnose (p=0,004) sowie eine größere Tumordicke des Primarius (p=0,002) gingen mit einem gesteigerten Rezidivri-siko einher. Die Analyse der Melanomtypen zeigte bei Patienten mit akrolenti-ginösem Melanom (p=0,004) sowie bei Patienten mit nodulärem Melanom (p=0,019) und unklassifizierten Melanomen (p=0,020) ein höheres Risiko für die Entwicklung von Metastasen als bei Patienten mit superfiziell spreitendem Melanom. Bei Patienten mit arterieller Hypertonie war das Rezidivrisiko auf das 3,2-fache gesteigert (p=0,007). Bezüglich der Lokalisation ergab sich ein 3,3-fach erhöhtes Rezidivrisiko bei Patienten mit Primärtumor am Fuß im Ver-gleich zu Patienten mit Primarius am Oberschenkel/Knie (p=0,034). Nach Durchführung der Altersadjustierung verloren die Effekte fast aller Parameter ihre Signifikanz und zeigten, dass dem Alter in diesem Kollektiv eine bedeu-tende Rolle zukommt.
Schlussfolgerungen und Diskussion: Patienten mit Melanom am Fuß hatten in dem Kollektiv ein gesteigertes Risiko für eine falsch negative SNB mit zusätzlich erhöhter Gesamtrezidivrate. Die Altersadjustierung ließ diesen Parameter zwar in den Hintergrund treten, je-doch kann im Rahmen dieser Untersuchung ausschließlich eine Aussage über die Korrelation von Alter und Auftreten eines Rezidivs, nicht jedoch über die Kausalität getroffen werden. Es lässt sich nicht ausschließen, dass hin-sichtlich des Risikos einer erneuten Tumormanifestation auch die anderen Parameter eine Rolle spielen. Trotz fehlender statistischer Signifikanz legen die vorliegenden Ergebnisse beim Melanom der unteren Extremität, insbe-sondere des Fußes, eine intensivierte Tumornachsorge nahe
Going Beyond Counting First Authors in Author Co-citation Analysis
Get PDFThe present study examines one of the fundamental aspects of author co-citation analysis (ACA) - the way co-citation
counts are defined. Co-citation counting provides the data on which all subsequent statistical analyses and mappings
are based, and we compare ACA results based on two different types of co-citation counting - the traditional type that
only counts the first one among a cited work's authors on the one hand and a non-traditional type that takes into
account the first 5 authors of a cited work on the other hand. Results indicate that the picture produced through this non-traditional author co-citation counting contains more coherent author groups and is therefore considerably clearer. However, this picture represents fewer specialties in the research field being studied than that produced through the traditional first-author co-citation counting when the same number of top-ranked authors is selected and analyzed. Reasons for these effects are discussed
Variations on the Author
Get PDF“Variations on the Author” discusses two of Eduardo Coutinho’s recent films (Um Dia na Vida, from 2010, and Últimas Conversas, posthumously released in 2015) and their contribution to the general question of documentary authorship. The director’s filmography is characterized by a consistent yet self-effacing form of authorial self-inscription: Coutinho often features as an interviewer that rather than express opinions propels discourses; an interviewer that is good at listening. This mode of self-inscription characterizes him as an author who is not expressive but who is nonetheless markedly present on the screen. In Um Dia na Vida, however, Coutinho is completely absent form the image, while Últimas Conversas, on the contrary, includes a confessional prologue that moves the director from the margins to the center of his films. This article examines the ways in which these works stand out in the filmography of a director who offers new insights into the notion of cinematic authorship
Appropriate Similarity Measures for Author Cocitation Analysis
Get PDFWe provide a number of new insights into the methodological discussion about author cocitation analysis. We first argue that the use of the Pearson correlation for measuring the similarity between authors’ cocitation profiles is not very satisfactory. We then discuss what kind of similarity measures may be used as an alternative to the Pearson correlation. We consider three similarity measures in particular. One is the well-known cosine. The other two similarity measures have not been used before in the bibliometric literature. Finally, we show by means of an example that our findings have a high practical relevance.information science;Pearson correlation;cosine;similarity measure;author cocitation analysis
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