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Propranolol: a new pharmacologic approach to counter retinopathy of prematurity progression
No full textDespite the evident progress in neonatal medicine, retinopathy of prematurity (ROP) remains a serious threat to the vision of premature infants, due to a still partial understanding of the mechanisms underlying the development of this disease and the lack of drugs capable of arresting its progression. Although ROP is a multifactorial disease, retinal vascularization is strictly dependent on oxygen concentration. The exposition of the retina of a preterm newborn, still incompletely vascularized, to an atmosphere relatively hyperoxic, as the extrauterine environment, induces the downregulation of proangiogenic factors and therefore the interruption of vascularization (first ischemic phase of ROP). However, over the following weeks, the growing metabolic requirement of this ischemic retina produces a progressive hypoxia that specularly promotes the surge of proangiogenic factors, finally leading to proliferative retinopathy (second proliferative phase of ROP). The demonstration that the noradrenergic system is actively involved in the coupling between hypoxia and the induction of vasculogenesis paved the way for a pharmacologic intervention aimed at counteracting the interaction of noradrenaline with specific receptors and consequently the progression of ROP. A similar trend has been observed in infantile hemangiomas, the most common vascular lesion of childhood induced by pre-existing hypoxia, which shares similar characteristics with ROP. The fact that propranolol, an unselective antagonist of beta 1/2 adrenoceptors, counteracts the growth of infantile hemangiomas, suggested the idea of testing the efficacy of propranolol in infants with ROP. From preclinical studies, ongoing clinical trials demonstrated that topical administration of propranolol likely represents the optimal approach to reconcile its efficacy and maximum safety. Given the strict relationship between vessels and neurons, recovering retinal vascularization with propranolol may add further efficacy to prevent retinal dysfunction. In conclusion, the strategy of contrasting precociously the progression of the disease appears to be more advantageous than the current wait-and-see therapeutic approach, which instead is mainly focused on avoiding retinal detachment
Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication during pregnancy. A case report and brief review of the literature
No full textCarbon monoxide (CO) poisoning during pregnancy is a rare occurrence, associated with high maternal and fetal mortality rates. As CO can cross the placenta, leading to intrauterine hypoxia, CO intoxication can result in neurological sequelae and neurologic complications in fetuses who survive. We report a case of a preterm newborn acutely exposed to CO in-utero and delivered by emergent cesarean section at the 31st week of gestation due to the severe burns suffered by the mother following an indoor boiler explosion. As CO has serious adverse effects both on the mother and fetus, it is important to recognize and treat poisoning in a timely manner. Despite maternal blood CO levels, CO intoxication at critical stage of central nervous system development can lead to hypoxic-ischemic lesions, thus interdisciplinary care and follow up for these patients are mandatory
Fetal oxygenation in the last weeks of pregnancy evaluated through the umbilical cord blood gas analysis
Full text linkIntroductionEmbryo and fetus grow and mature over the first trimester of pregnancy in a dynamic hypoxic environment, where placenta development assures an increased oxygen availability. However, it is unclear whether and how oxygenation changes in the later trimesters and, more specifically, in the last weeks of pregnancy.MethodsObservational study that evaluated the gas analysis of the umbilical cord blood collected from a cohort of healthy newborns with gestational age >= 37 weeks. Umbilical venous and arterial oxygen levels as well as fetal oxygen extraction were calculated to establish whether oxygenation level changes over the last weeks of pregnancy. In addition, fetal lactate, and carbon dioxide production were analyzed to establish whether oxygen oscillations may induce metabolic effects in utero.ResultsThis study demonstrates a progressive increase in fetal oxygenation levels from the 37th to the 41st weeks of gestation (mean venous PaO2 approximately from 20 to 25 mmHg; p < 0.001). This increase is largely attributable to growing umbilical venous PaO2, regardless of delivery modalities. In neonates born by vaginal delivery, the increased oxygen availability is associated with a modest increase in oxygen extraction, while in neonates born by cesarean section, it is associated with reduced lactate production. Independently from the type of delivery, carbon dioxide production moderately increased. These findings suggest a progressive shift from a prevalent anaerobic metabolism (Warburg effect) towards a growing aerobic metabolism.ConclusionThis study confirms that fetuses grow in a hypoxic environment that becomes progressively less hypoxic in the last weeks of gestation. The increased oxygen availability seems to favor aerobic metabolic shift during the last weeks of intrauterine life; we hypothesize that this environmental change may have implications for fetal maturation during intrauterine life
An active simulator for neonatal intubation: Design, development and assessment
No full textThis study describes the technical realization and the pre-clinical validation of a instrumented neonatal intubation skill trainer able to provide objective feedback for the improvement of clinical competences required for such a delicate procedure. The Laerdal® Neonatal Intubation Trainer was modified by applying pressure sensors on areas that are mainly subject to stress and potential injuries. Punctual Force Sensing Resistors (FSRs) were characterized and fixed on the external side of the airway structure on the dental arches and epiglottis. A custom silicone tongue was designed and developed to integrate a matrix textile sensor for mapping the pressure applied on its whole surface. The assessment of the developed tool was performed by nine clinical experts who were asked to practice three intubation procedures apiece. Median and maximum forces, over threshold events (i.e. 2 N for gingival arch sensors and 7 N for epiglottis and tongue sensors respectively) and execution time were measured for each trainee. Data analysis from training sessions revealed that the epiglottis is the point mainly stressed during an intubation procedure (maximum value: 16.69 N, median value: 3.11 N), while the analysis carried out on the pressure distribution on the instrumented tongue provided information on both force values and distribution, according to clinicians’ performance. The debriefing phase was used to enhance the clinicians’ awareness of applied force and gestures performed, confirming that the present study is an adequate starting point for achieving and optimizing neonatal intubation skills for both residents and expert clinicians
Valutazione dell'emogasanalisi cordonale in neonati con restrizione di crescita intrauterina
No full textIl concetto di restrizione di crescita intrauterina (IUGR, intrauterine growth restriction) si riferisce ad un feto che non ha raggiunto il suo ottimale target di crescita. Questo termine è stato a lungo utilizzato come sinonimo di piccolo per età gestazionale (SGA, small for gestational age). Tuttavia, le due condizioni non sono necessariamente coincidenti. L’incidenza dei neonati IUGR è tra il 3-7% di tutte le gravidanze. Stabilire una diagnosi accurata della restrizione di crescita intrauterina è fondamentale sia nella clinica ostetrica per migliorare l’identificazione di feti ad aumentato rischio di esiti perinatali avversi, sia nelle indagini scientifiche per standardizzare i concetti e consentire ulteriori scoperte. I feti con restrizione di crescita intrauterina presentano un aumento della mortalità e della morbidità perinatale. Tuttavia, si assiste anche ad un maggior rischio di complicanze a lungo termine, tra cui disturbi del neurosviluppo, alterazione della funzionalità polmonare e prematuro sviluppo di patologie cardiovascolari.
Il feto e l’embrione, nelle prime fasi della gravidanza, sono soggetti ad un ambiente fisiologicamente ipossico. Il livello di ipossia è variabile nelle varie fasi della gravidanza. Infatti, durante le prime settimane di gestazione lo sviluppo placentare consente l’aumento della disponibilità di ossigeno all’unità feto-placentare, che raggiungerà un picco intorno alla 16esima settimana di gestazione. La condizione di ipossia a cui è sottoposto il feto per gran parte del suo sviluppo, con un andamento variabile, viene definita fisiologica. Infatti, riveste un ruolo chiave nel consentire la proliferazione e la differenziazione cellulare alla base della morfogenesi e dell’embriogenesi. Negli animali l’energia necessaria per i processi vitali è fornita principalmente dalla respirazione cellulare. Grazie alla combustione di carboidrati, grassi e proteine, si ottiene ATP, ovvero energia. La respirazione cellulare, in presenza di ossigeno, consta di tre fasi: la glicolisi aerobia, il ciclo di Krebs e la fosforilazione ossidativa. La glicolisi consente di ottenere da due molecole di glucosio, 32 molecole di ATP. In condizioni anaerobiche, invece, si ha la produzione di sole 2 molecole di ATP. Il metabolismo aerobico, pertanto, rende molto di più in termini energetici. In condizioni ipossiche si instaurano tuttavia diverse strategie di adattamento per consentire il mantenimento dell’omeostasi dell’ossigeno. L’effetto Warburg, centrale nel nostro studio, descrive una condizione di switch metabolico dalla fosforilazione ossidativa alla glicolisi aerobica. Tale effetto è caratteristico delle cellule tumorali, dove infatti venne riscontrato per la prima volta da Otto Heinrich Warburg. Tale orientamento metabolico, sebbene non favorevole dal punto di vista energetico perché capace di garantire una produzione di ATP inferiore, tuttavia, consente di sostenere altre esigenze cellulari, quali la necessità di una elevata proliferazione cellulare. La placenta è un organo che svolge un ruolo centrale nella gravidanza, comunemente presente nei mammiferi. Pur essendo tra gli organi più importanti del corpo umano, la placenta, risulta essere poco conosciuta. L’ipossia che caratterizza le prime settimane di gravidanza è fondamentale per lo sviluppo placentare, ma il processo di placentizzazione favorisce l’aumento della disponibilità di ossigeno all’unità feto-placentare. La fornitura di ossigeno al feto dipende principalmente dal contenuto di ossigeno nel sangue materno, in quanto il trasferimento avviene per diffusione. Alla fine del primo trimestre, l’ambiente intrauterino, subisce un profondo cambiamento, grazie allo sviluppo della circolazione arteriosa materna. Il conseguente aumento della concentrazione di ossigeno rappresenta uno stimolo rilevante per il rimodellamento dei villi. Vari elementi stressogeni, in questa fase, possono influenzare la crescita placentare e indurre stress ossidativo placentare. Strettamente correlato a quest’ultimo è lo stress del reticolo endoplasmatico, che ha un ruolo chiave proprio nella fisiopatologia della restrizione di crescita intrauterina affrontata nel nostro studio. Nelle gravidanze con compromissione dell’invasione del trofoblasto, si potrebbe avere un inizio precoce della circolazione. Quanto detto porterebbe ad una regressione villosa eccesiva, con conseguente forma placentare anormale e inserimento del cordone ombelicale eccentrico.
L’obiettivo principale di questo studio è analizzare, attraverso lo studio dell’emogasanalisi cordonale, le alterazioni dell’ossigenazione nei feti con restrizione di crescita intrauterina. La nostra ipotesi è che placente poco perfuse si organizzino inducendo una riprogrammazione metabolica che sfrutti l’effetto Warburg. Questa riprogrammazione placentare, se da un lato tutelerebbe il feto in quanto permetterebbe un minor consumo di ossigeno che verrebbe pertanto risparmiato per il feto, dall’altro comporterebbe un maggior consumo di glucosio che verrebbe pertanto reso meno disponibile per il feto. Se da un lato questa riprogrammazione metabolica pertanto consentirebbe al feto di essere meno ipossico, lo renderebbe però più ipoglicemico, e questo determinerebbe il ritardo di crescita.
Lo studio è stato condotto nell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa. I campioni di sangue del cordone ombelicale sono stati raccolti immediatamente dopo la nascita, a seguito del clampaggio del cordone, dall’arteria e dalla vena ombelicale, utilizzando siringhe eparinate.
Sono stati valutati i dati relativi all’emogasanalisi cordonale arteriosa e venosa nei neonati con IUGR e con normale crescita (controlli). La popolazione analizzata è stata, poi, suddivisa in due gruppi, in base all’epoca gestazionale al momento del parto: gruppo A (nati pretermine) e gruppo B, (nati a termine).
Nel gruppo di neonati pretermine (gruppo A), i valori dei campioni ombelicali hanno mostrato nei neonati con IUGR rispetto ai controlli un minore livello, sia venoso che arterioso, di pO2, di SaO2, e di glucosio, ma un maggiore di lattato e pCO2. Questa condizione di maggiore ipossia è confermata anche dai più elevati valori di emoglobina.
Nel gruppo di neonati a termine (gruppo B), invece, tali differenze sembrano assottigliarsi. E’ possibile apprezzare, infatti, solo un minore livello venoso di pO2 e di SaO2, senza ulteriori sostanziali differenze.
Le differenze osservate tra l’emogasanalisi cordonale dei neonati con IUGR e controlli dimostrano, nei neonati pretermine, un evidente minor apporto fetale di ossigeno e di glucosio a fronte di un maggior apporto di CO2 e lattato. Questi dati, pertanto, confermano l’ipotesi che la placenta subisca un processo di riprogrammazione metabolica compatibile con la attivazione dell’effetto Warburg. Questo effetto, invece, pare essere molto minore nelle gravidanze a termine. Alterazioni dello sviluppo placentare possono essere l’elemento causale di patologie come la restrizione di crescita intrauterina. In questi casi, infatti, si può osservare dimensioni della placenta ridotte oltre che una compromissione della vascolarizzazione. Oltre alle anomalie macroscopiche è possibile osservare anche delle alterazioni microscopiche che determinano una riduzione dello spazio disponibile per gli scambi e per la perfusione fetale. I dati osservati nei neonati pretermine suggeriscono che la scarsa perfusione placentare induca una riprogrammazione metabolica che spinge il tessuto placentare ad utilizzare maggiormente il metabolismo glicolitico a fronte del metabolismo ossidativo. Questo shift metabolico ha evidentemente un costo, duplice: da un lato, infatti, la resa in termine di ATP è decisamente minore, per cui per ottenere quantità di ATP analoghe a quelle che si sarebbero ottenute utilizzando la fosforilazione ossidativa, la placenta è costretta ad aumentare vertiginosamente il consumo di glucosio. Questo aumentato consumo placentare di glucosio comporta però, evidentemente, una importante conseguenza sul fronte fetale, poiché al feto giunge un sangue in gran parte deprivato di glucosio. Questo minor apporto di glucosio è responsabile, a sua volta, della ridotta crescita fetale. Questo rimodellamento però rappresenta al tempo stesso una strategia di protezione per il feto. La preferenza placentare per un metabolismo glicolitico a fronte di un metabolismo incentrato sulla fosforilazione ossidativa infatti riduce sensibilmente il consumo placentare di ossigeno. Questo significa che placente meno perfuse, che già cioè ricevono una quantità di ossigeno inferiore alla norma, adottando questo shift metabolico riducono in modo sensibile il proprio consumo di ossigeno, che viene così preservato per il feto, la cui ipossia è pertanto limitata. Il riconoscimento che placente ipoperfuse adottino strategie di rimodellamento metabolico per proteggere il feto apre importanti scenari alla luce delle recenti scoperte del ruolo di un recettore beta adrenergico (il recettore adrenergico β3) nella vita embrionale, nello sviluppo placentare e nella modulazione metabolica. E’ noto infatti che i β3ARs sono espressi nell’utero, che si upregolano in condizioni di ipossia e quindi nell’utero gravidico, e che è dimostrato siano coinvolti nella riprogrammazione metabolica. Un recente studio infatti ha dimostrato che i β3ARs inducono tappe enzimatiche della glicolisi, inibiscono la fosforilazione ossidativa, e promuovono l’estrusione extracellulare di lattato. Insomma, dati recenti di letteratura dimostrano un piano coinvolgimento di questi recettori nella riprogrammazione metabolica. E’ pertanto evidente che i risultati di questa tesi suggeriscono di approfondire, in studi successivi, il ruolo svolto da questi recettori nello shift metabolico dello IUGR. Il nostro studio ha individuato la presenza di significative differenze tra l’emogasanalisi cordonale di neonati con IUGR e neonati controllo. Tali alterazioni appaiono attribuibili all’effetto Warburg a livello placentare. In futuro saranno necessari studi approfonditi a livello del tessuto placentare per cercare di comprendere con quali meccanismi molecolari avvenga questa riprogrammazione metabolica
“Espressione dell'asse HIF-1 - β3-AR - VEGF su sangue cordonale di neonati pretermine ed a termine: i risultati dello studio β3-RECORD”
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Fu Sir Joseph Barcroft, nel XX secolo, a paragonare l’ambiente intrauterino nel quale si sviluppa l’embrione ed il feto, alle condizioni di ossigenazione a cui è sottoposto l’essere umano esposto ad elevate altitudini, coniando così l’espressione “Mount Everest in Utero”. La domanda a cui si cerca di rispondere sin dai tempi di Barcroft è come l’embrione ed il feto possano sopravvivere e beneficiare di condizioni di ossigenazione così tanto ridotte e inadatte alla vita extrauterina. Sebbene siano stati fatti numerosi passi avanti dall’inizio del secolo scorso, la risposta a questa domanda non è stata ancora pienamente soddisfatta.
L’ossigeno è fondamentale per la vita e rappresenta il fulcro dei processi metabolici, essendo l’accettore finale della catena di trasporto degli elettroni nella fosforilazione ossidativa. Tuttavia, l’embrione ed il feto riescono a vivere in un ambiente fisiologicamente povero di ossigeno, attraverso la induzione di una serie di fattori di trascrizione, il più importante dei quali è certamente l’Hypoxia-Induced Factor 1 (HIF-1). HIF-1, attraverso il controllo di centinaia di geni, conferisce all’embrione ed al feto numerose competenze, analoghe a quelle riattivate dal cancro, che permettono la crescita all’interno di un ambiente altrimenti potenzialmente inospitale. Embrione, feto e cancro, infatti, sono capaci di utilizzare la via glicolitica indipendentemente dalla presenza di ossigeno (effetto Warburg), di indurre un alone di immunotolleranza locale, di promuovere chemioresistenza nei confronti di sostanze xenobiotiche, di attivare processi di vascolarizzazione indotta da ipossia.
Recenti ricerche hanno dimostrato come molte di queste competenze assicurate da HIF-1 siano in realtà mediate attraverso l’azione di uno specifico recettore adrenergico, il recettore β3 (β3-AR), scoperto attorno agli anni ’90 del secolo appena trascorso. Questo recettore è modulato in maniera significativa dalle variazioni dei livelli di ossigeno, essendo up-regolato quando le concentrazioni di ossigeno si riducono e down-regolato quando l’ambiente è maggiormente ossigenato. Questa osservazione ha generato la domanda se l’ambiente intrauterino, indiscutibilmente ipossico, avesse concentrazioni stabili o variabili di ossigeno. Infatti, sarebbe stato difficilmente spiegabile una modulazione di un recettore sensibile alla variazione dei livelli di ossigeno in condizioni di ossigenazione stabile.
In letteratura era già noto che durante la gravidanza i livelli di ossigenazione variassero. Infatti, durante il primo trimestre di gravidanza, l’entità della ipossia è spiccata, ma con l’inizio della placentazione, soprattutto durante il secondo trimestre di gravidanza, la concentrazione di ossigeno tende ad aumentare significativamente. Tuttavia, poche erano le notizie su come si modificassero i valori di ossigeno durante il terzo trimestre di gravidanza. La nostra attenzione era particolarmente rivolta a cosa succedesse durante questo ultimo trimestre di gravidanza, poiché questo è il periodo in cui nascono i neonati prematuri vitali, ed abbiamo ipotizzato che in questa fase il feto venisse esposto ad una ipossia crescente, e che questo fosse accompagnato ad una progressiva up-regolazione del β3-AR.
Con i nostri recenti studi, eseguiti attraverso l’analisi di migliaia di emogas analisi cordonali prelevate a neonati nati a variabili età gestazionali, abbiamo dimostrato come anche nel terzo trimestre di gravidanza, le concentrazioni di ossigeno si modificassero in modo significativo. Infatti, dalla 22-23a settimana di gestazione abbiamo osservato una progressiva riduzione del livello di ossigenazione fetale attribuibile alla crescita della placenta che sottrae ossigeno al feto. Questo processo prosegue fino alla 33-34a settimana di gestazione quando il processo si inverte, molto probabilmente a causa di un fisiologico invecchiamento placentare che promuove un maggior passaggio di ossigeno al feto. Se da un lato i nostri recenti studi hanno dimostrato che il feto dalla 22-23a settimana è progressivamente più ipossico, non vi era sinora nessuna informazione se a questa progressiva crescente ipossia fetale corrispondesse una progressiva crescente up-regolazione di HIF-1 e del β3-AR.
Scopo di questa tesi era pertanto dimostrare, su un campione di neonati necessariamente limitato, ma comprendente neonati prematuri e a termine, se a questa crescente ipossia corrispondesse una up-regolazione di HIF-1, di β3-AR e anche di VEGF, che costituisce il principale fattore di crescita vascolare notoriamente indotto dalla ipossia. Per questo sono stati arruolati 100 neonati pretermine e 100 a termine ai quali è stato prelevato del sangue cordonale per determinare i livelli di ossigenazione e misurare l’espressione dell’mRNA dell’asse HIF-1, β3-AR e VEGF, correlandole con l’età gestazionale. L’analisi dei risultati ha confermato l’andamento bifasico dei livelli di ossigenazione (progressivamente più bassi dalla 22-23a settimana, fino ad un livello minimo attorno alla 33-34a settimana), accompagnate ad una progressiva up-regolazione dell’mRNA di HIF-1, β3-AR e VEGF.
Uno dei limiti principali di questo studio è stata la valutazione esclusiva della espressione dell’mRNA di HIF-1, β3-AR e VEGF, senza analizzare l’espressione delle relative proteine. E’ pertanto auspicabile che in futuro questa analisi venga eseguita per avere una visione più affidabile dei meccanismi adattativi fetali. Tuttavia, nei neonati arruolati nel presente studio abbiamo analizzato un altro parametro che poteva aiutarci a immaginare se a questa up-regolazione dell’mRNA del β3-AR potesse corrispondere una up-regolazione della espressione proteica. Considerato che alcuni studi eseguiti sul modello murino avevano recentemente dimostrato che la proteina β3-AR promuove il riassorbimento di acqua libera da parte del tubulo distale e del dotto collettore del nefrone, abbiamo raccolto dalle cartelle cliniche dei pazienti arruolati nel presente studio i dati relativi alla stima della loro diuresi. La nostra ipotesi era che se davvero col progredire della gravidanza la crescente ipossia avesse determinato una progressiva up-regolazione della proteina β3-AR, allora avremmo dovuto osservare una progressiva riduzione della diuresi con l’aumento dell’età gestazionale.
L’analisi dei risultati del presente studio ha dimostrato che i neonati con un’età gestazionale minore hanno un output urinario significativamente maggiore rispetto ai neonati di età gestazionale più avanzata, suggerendo così che con il progredire dell’età gestazionale anche la proteina β3-AR sia progressivamente sempre più espressa.
In conclusione, questo studio per la prima volta ha dimostrato come nei feti umani col passare delle settimane aumenti l’espressione dell’mRNA di HIF-1, β3-AR e VEGF, suggerendo che questa up-regolazione favorisca una fisiologica maturazione fetale. Questa osservazione conferma analoghe scoperte recentemente effettuate nel modello animale, e conferisce particolare importanza al tentativo di ripristinare condizioni intrauterine anche dopo la nascita attraverso la stimolazione farmacologica del β3-AR. Nel modello animale sono in corso studi che dimostrano come l’utilizzo di farmaci stimolanti il β3-AR annulli gli effetti di una precoce esposizione ad un ambiente relativamente iperossico e mimi, pertanto, la ricostruzione di un ambiente intrauterino. La dimostrazione che il feto umano subisce le stesse modulazioni dell’asse HIF-1, β3-AR e VEGF già osservate nel modello animale, suggerisce la possibilità che a breve questa virtuale ricostruzione farmacologica dell’utero materno attraverso la stimolazione farmacologica del β3-AR possa essere sperimentata anche nell’uomo
Studio PURINE (ePidemiology of URate level In NEwborn): valutazione dei livelli di acido urico su sangue cordonale in una popolazione di neonati della UO Neonatologia AOUP
No full textL’acido urico è un prodotto del metabolismo dell’azoto, nel corpo umano il prodotto finale di degradazione delle purine; è noto che i neonati possono presentare livelli di acido urico maggiori rispetto alle successive epoche di vita, ma non è ancora del tutto nota la causa di questo particolare dato in epoca neonatale, né è conosciuto il range di normalità dei valori nel neonato. Elevati livelli di acido urico sierico sono predittore indipendente di danno renale acuto nell’adulto, ma sembrano avere anche ruolo come marker predittivo positivo in corso di malattia di Parkinson, in qualità di antiossidante.
Lo studio PURINE (ePidemiology of URate level In NEwborn) è uno studio prospettico osservazionale condotto all’interno del reparto di Neonatologia della AOUP, in cui sono stati valutati i valori di acido urico cordonale in una coorte di neonati di qualsiasi età gestazionale. Lo studio si pone l'obiettivo di contribuire a definire l'intervallo di valori di acido urico da considerare normale nel neonato, oltre a individuare possibili correlazioni tra livelli cordonali di acido urico e variabili prenatali e perinatali.
In seguito all’analisi del database ottenuto possiamo affermare che la coorte di pazienti raccolta appartiene a una popolazione fisiologica; inoltre non sono state rilevate associazioni statisticamente significative tra variabili prenatali e perinatali e livelli cordonali di acido urico, oltre quelle già conosciute in letteratura. In seguito al confronto della coorte di pazienti raccolta con tre casi outlier possiamo ragionevolmente ipotizzare che la causa dell’innalzamento dei livelli di acido urico nei primi giorni di vita sia da attribuire a cause ipossiche perinatali e/o ridotta funzionalità renale
L'ecografia polmonare nella gestione diagnostico-terapeutica dei disturbi della deglutizione in bambini con paralisi cerebrale infantile
No full textINTRODUZIONE: I bambini con compromissione neurologica di varia eziologia, soprattutto i nati prematuri e i soggetti affetti da paralisi cerebrale infantile (PCI), possono presentare alterazioni della capacità deglutitoria, ed in generale della dinamica alimentare, che si manifestano clinicamente soprattutto con disfagia e reflusso gastroesofageo (GERD). Questa condizione complessa predispone a numerose complicanze, in primis a carico delle vie aeree, per le micro-inalazioni continue, manifeste o silenti, che aumentano il rischio di patologie acute e croniche. Possono insorgere inoltre complicanze nutrizionali, con conseguente deficit nell’accrescimento ponderale e dell’ulteriore sviluppo neurologico, ma anche aumento del dolore cronico e delle interazioni stressanti con i caregivers. Attualmente, la gestione di queste difficoltà alimentari prevede valutazioni cliniche multidisciplinari dell’alimentazione e prove empiriche, in assenza di misure standardizzate per la valutazione del rischio di aspirazione. Gli esami strumentali disponibili sono lo studio videofluroscopico della deglutizione (VFSS) e l’esame endoscopico a fibre ottiche della deglutizione (FEES), entrambi invasivi e costosi.
OBIETTIVI: Obiettivo nel nostro studio è stato quello di valutare l’ecografia polmonare (LUS) come strumento non invasivo, privo di radiazioni, di facile e rapida esecuzione, per la diagnosi di microinalazioni polmonari, all’interno di una coorte di bambini con compromissione neurologica di vario grado, a rischio per disturbi della deglutizione.
METODI: Il presente lavoro di tesi riporta i risultati preliminari dello studio LUNCH (Lung Ultrasound for early detection of silent and apparent aspiratioN in infants and young Children with cerebral palsy and other develomental disabilities: a new, fast, safe, cost-effective infant-friendly imaging tool to easily monitor feeding, improve outcomes and reduce morbidities), condotto dalla U.O. Neonatologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, dall’IRCCS Stella Maris e dal CNR di Pisa, e finanziato dal Ministero della Salute con Bando Ricerca Finalizzata 2018 – sezione Giovani Ricercatori. Abbiamo reclutato 100 bambini di età 0-6 anni con alterazioni neurologiche associate a sospetto o diagnosi confermata di GERD e/o disfagia. Al momento dell’arruolamento (T0) e dopo 6 mesi (T6) i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione multidisciplinare neuropsichiatrica, pediatrica e logopedica. La valutazione ha previsto una visita neurologica completa inclusa l’applicazione delle scale HINE (Hammersmith Infant Neurological Examination) e GMFCS (Gross Motor Function Classification System); una consulenza pediatrica con anamnesi ed esame obiettivo prevalentemente incentrati sugli aspetti nutrizionali, auxologici e respiratori; un prelievo venoso per la valutazione dello stato infiammatorio e dello stato nutrizionale complessivo; una valutazione del dolore associato al pasto tramite la scala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability). In entrambi i tempi di valutazione i pazienti sono stati sottoposti inoltre ad indagine ecografica prima (pre-LUS) e circa 15 minuti dopo (post-LUS) la somministrazione di un pasto abituale (ciascun paziente ha quindi così costituito il controllo di sé stesso). Il reperto ecografico è stato quantificato tramite sistema di scoring standardizzato e ha previsto anche il calcolo del DELTA LUS (differenza tra punteggio pre-LUS e punteggio post-LUS). Durante il semestre tra prima e seconda valutazione ai bambini e alle famiglie sono stati proposti interventi conservativi per il miglioramento della capacità deglutitoria: adozione di un sistema di postura per il sostegno del tronco e l’allineamento delle vie digestive, adeguamento delle consistenze dei cibi, adeguamento delle posate (forma e materiale del cucchiaio). Solo nei casi clinicamente più gravi a giudizio logopedico e pediatrico, è stata prescritta anche terapia farmacologica con alginati o inibitori di pompa protonica.
RISULTATI E DISCUSSIONE: I pazienti reclutati avevano al T0 età mediana di 27,6 mesi, e peso con mediana al 23° percentile. L’esame ecografico, eseguibile anche con apparecchiatura portatile in caso di visite domiciliari o con pazienti non collaboranti e difficilmente posturabili, è risultato ben tollerato dai bambini e ampiamente accettato quindi dalle famiglie. La variazione del punteggio ecografico, tra indagine pre-LUS e post-LUS è risultata statisticamente significativa, sia al tempo T0 che al tempo T6 (p-value<0,001). Il Delta-LUS significativo negativo, ovvero indicativo di una condizione polmonare peggiore dopo il pasto, è stato verificato nel 60% dei pazienti al tempo T0 e nel 63% al tempo T6 (variazione non significativa). Nella nostra casistica il punteggio LUS correla in maniera inversa con le scale HINE (p-value<0,005) e GMFCS (p-value<0,05), ovvero con il grado di disabilità neurologica motoria e di ipoposturalità. Abbiamo verificato anche una correlazione statisticamente significativa tra lo scoring ecografico e l’aumento degli indici infiammatori, in particolare la PCR (p-value<0,004), mentre ha un trend verso la significatività la correlazione tra il punteggio ecografico Post-LUS al tempo T0 e la diagnosi di infezioni respiratorie ricorrenti definita secondo i criteri della Consensus Conference 2020 (p-value<0,08) Nei pazienti con diagnosi clinica conclamata di GERD è risultata significativa anche l’associazione del punteggio Post-LUS al tempo T0 con la scala del dolore FLACC (p-value<0,009). Non sono state rilevate correlazioni con deviazioni dei parametri auxologici rispetto ai centili attesi per età e sesso: nella nostra popolazione, dunque, il grado di disfagia/GERD non era tale da compromettere l’accrescimento o gli aggiustamenti nutrizionali attuati dalle famiglie in termini di composizione del pasto sufficienti a compensare.
CONCLUSIONI: I risultati sostanzialmente sovrapponibili al T0 e al T6 suggeriscono che probabilmente 6 mesi sono un tempo non ancora sufficiente per verificare l’efficacia di interventi comportamentali volti alla ottimizzazione della deglutizione, quantomeno in popolazioni ad altissimo rischio come quella reclutata nel presente studio. Per quanto attiene alla ecografia toracica, i risultati ottenuti suggeriscono il suo possibile inserimento quale indagine sensibile, non invasiva e facilmente ripetibile, nella gestione diagnostico-terapeutica dei bambini con PCI, per la valutazione globale delle capacità alimentari. Dati precedenti del nostro gruppo di ricerca hanno già escluso la possibilità di impiego di questo approccio in neonati con perinatalità patologica (prematurità o sindrome da distress respiratorio), per la presenza di reperti di base confondenti. Nel presente studio, riconosciamo il limite dato dalla mancanza di un gruppo di controllo di bambini coetanei sani. Tuttavia, al netto di queste considerazioni, possiamo immaginare l’ecografia toracica, la cui curva di apprendimento è nota essere estremamente rapida, come uno strumento di completamento diagnostico sempre più diffuso nei prossimi anni, anche in ambito pediatrico. Idealmente, essa potrebbe entrare a far parte dello strumentario non solo dello specialista ospedaliero ma anche del pediatra di libera scelta, per la sua non invasività, la sicurezza, la versatilità, il costo relativamente basso e la possibilità di diagnosi real time e di follow up
Valutazione dello stato di ossigenazione intrauterina nei feti dalla 22a alla 36a settimana di gravidanza attraverso le emogasanalisi cordonali.
No full textIntroduzione
È comunemente riconosciuto che l'embrione e il feto sono soggetti ad un ambiente fisiologicamente ipossico, tuttavia una quantità crescente di dati suggerisce che l'ambiente intrauterino sia caratterizzato da un livello variabile di ipossia durante tutta la gravidanza.
Nelle prime fasi della gravidanza, fin dal concepimento, le concentrazioni di ossigeno sono molto basse, simili alle concentrazioni rilevabili nell'utero non gravido; durante le prime settimane di gestazione, però, lo sviluppo placentare, provocato proprio da tale ambiente ipossico, favorisce l'aumento della disponibilità di ossigeno all'unità feto-placentare e all'inizio del secondo trimestre di gestazione l'ossigenazione placentare triplica la disponibilità di ossigeno, raggiungendo un massimo intorno alla 16a settimana di gestazione.
Da questa settimana in poi si osserva una lenta e graduale riduzione dei livelli di ossigeno placentare, e questa tendenza sembra essere coerente con una progressiva riduzione dello stato di ossigenazione fetale. Tale riduzione dell’ossigenazione riveste un ruolo cruciale nello sviluppo fetale, influenzando svariati meccanismi:
mantiene alcune cellule in uno stato altamente proliferativo e preserva uno stato di relativa staminalità, come ad esempio accade per le cellule del tessuto retinico neurale, cellule pancreatiche, cheratinociti ed epatociti
permette la differenziazione di altri tipi cellulari come gli astrociti
favorisce la vascolarizzazione, mediante il fattore inducibile da ipossia (HIF) che attiva svariate citochine pro-angiogeniche come VEGF
Tuttavia, alcune considerazioni hanno portato a immaginare un'inversione del trend di ossigenazione durante le fasi finali della gravidanza. Questa ipotesi prende spunto dall'osservazione che molti animali alla nascita sono immaturi, e che la loro maturazione avviene dopo la nascita. Ciò è particolarmente evidente nella retina dei topi, che è avascolare alla nascita ed inizia a vascolarizzarsi durante la prima settimana dopo la nascita o anche più tardi, dimostrando, almeno cronologicamente, una stretta relazione tra maturazione dei vasi e aumento della esposizione all'ossigeno. Pertanto, se la maturità vascolare richiede un aumento dei livelli di ossigeno, è lecito immaginare che nell'uomo, la cui vascolarizzazione si completa durante le ultime settimane di vita intrauterina, ci sia un progressivo aumento della tensione di ossigeno negli stadi più avanzati della gravidanza.
Per verificare questa ipotesi, la nostra equipe di ricerca ha recentemente eseguito uno studio osservazionale che ha valutato le emogasanalisi cordonali raccolte da una coorte di neonati sani con età gestazionale ≥ 37 settimane. I risultati hanno dimostrato un progressivo aumento dell'ossigenazione fetale dalla 37a alla 41a settimana di gestazione.
Scopo della ricerca
Lo scopo principale di questo studio è quello di ricostruire, con la stessa metodologia utilizzata per analizzare le variazioni dei gas ematici nei neonati a termine, lo stato di ossigenazione nei neonati pretermine ed in particolare di identificare il periodo in cui si presume avvenga il rialzo della concentrazione di 02.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto nell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa. I campioni di sangue del cordone ombelicale sono stati raccolti immediatamente dopo la nascita, a seguito del clampaggio del cordone, dall’arteria e dalla vena ombelicale, utilizzando siringhe eparinate. Sono stati misurati pH, pCO2, pO2, saturazione di ossigeno (SaO2), lattato ed emoglobina (Hb), mentre il bicarbonato e l'eccesso di basi sono stati calcolati, rispettivamente, dal pH misurato e dalla pCO2 utilizzando l'equazione di Henderson-Hasselbalch pH=6.1+log([HCO3−]/pCO2×0.03) e la formula descritta da Siggaard-Anderson: (1 - 0.014 x Hb) x [HCO3- 24.8 + (1.43 x Hb + 7.7) x (pH - 7.4)]. Il contenuto di ossigeno (ml/dl) è stato calcolato utilizzando la formula [(1,36 x Hb (g/dl) x SaO2 (%) /100) + (0,0031 x pO2 (mmHg)]. L'estrazione fetale di ossigeno è stata calcolata come differenza tra il contenuto di ossigeno nel sangue venoso ombelicale e quello arterioso diviso per il contenuto di ossigeno venoso ombelicale. Le produzioni fetali di lattato e CO2 sono state calcolate, rispettivamente, come differenza tra lattato arterioso o CO2 e venoso, diviso per il rispettivo contenuto venoso.
Risultati
Sono stati valutati i dati della pO2 venosa e arteriosa e dell'estrazione di ossigeno con il progredire della gravidanza, per valutare se la tensione dell'ossigeno cambi con il procedere delle settimane di sviluppo intrauterino. I valori dei campioni venosi ombelicali hanno mostrato una progressiva diminuzione dei livelli di pO2 fino a circa 230-240 giorni di gestazione (circa la 33a-34a settimana di gestazione), quando la pO2 sembra raggiungere il suo punto più basso; poi, a partire dalla 34a settimana di gravidanza, la pO2 sembra aumentare, per poi continuare, idealmente, con la progressione positiva osservata dalla 37a alla 41a settimana di gestazione. Anche il livello di pO2 arterioso appare ridotto con la progressione della gestazione, con un aumento minimo nelle ultime settimane gestazionali. Nel complesso, l'estrazione di ossigeno non ha mostrato cambiamenti significativi durante il periodo considerato, anche se è stato evidente un modesto aumento nelle fasi più avanzate della gravidanza.
I livelli di emoglobina venosa e arteriosa (Hb) sono aumentati progressivamente dalla 23a settimana in poi, raggiungendo un plateau approssimativamente a 230-240 giorni di gestazione, intorno alla settimana 33-34 di gestazione.
Contemporaneamente alla diminuzione della pO2, è stata osservata una riduzione lineare del pH venoso e arterioso con il procedere della gravidanza, unita a una lieve riduzione dell'eccesso di base venosa e un lieve aumento del bicarbonato arterioso.
Il contenuto di CO2 nel cordone ombelicale, invece, ha seguito un andamento opposto rispetto all'andamento dell'ossigeno, con un progressivo aumento sia nei campioni venosi che arteriosi. A partire dalla 34a settimana di gravidanza, la pCO2 sembra diminuire per poi continuare, idealmente, con la riduzione recentemente descritta nei feti a termine.
Tra la 23a e la 36a settimana di gestazione, non sono stati osservati cambiamenti significativi nei livelli di lattato nei campioni venosi o nei campioni arteriosi. Sembra evidente, invece, un lieve aumento della produzione di lattato fetale nelle ultime settimane gestazionali.
Discussione
I risultati del presente studio confermano che i feti crescono in un ambiente dinamico a basso contenuto di ossigeno e dimostrano per la prima volta che la concentrazione di ossigeno segue un andamento chiaramente bifasico anche nei neonati pretermine. Infatti, almeno dalla 22a settimana in poi, abbiamo osservato una riduzione progressiva e lineare della pO2 venosa, che rallenta per poi regredire intorno alla 33-34a settimana di gestazione. Un andamento simile si osserva anche per quanto riguarda i prelievi arteriosi, e quindi i valori di estrazione di ossigeno non cambiano sostanzialmente in questo lasso di tempo.
Questi dati suggeriscono che il feto sia soggetto ad una lenta e progressiva riduzione dell'apporto di ossigeno dalla placenta; la progressiva riduzione della pO2 venosa ombelicale suggerisce che la crescita placentare e la sua crescente attività metabolica rendano progressivamente meno ossigeno disponibile al feto. L'aumento del consumo di ossigeno placentare spiega in modo convincente perché il pH venoso diminuisce gradualmente, almeno fino a 33-34 settimane.
L'aumento dell'ipossiemia fetale è confermato dal progressivo aumento della concentrazione di emoglobina, la cui sintesi è notoriamente indotta da bassi livelli di ossigeno. Il presente studio conferma che l'ematocrito e il livello di emoglobina aumentano gradualmente e progressivamente con il procedere della gravidanza, a partire dalla 22a settimana di gestazione, mostrando un andamento opposto a quello della pO2. Nonostante la progressiva diminuzione della pO2, l'aumento di Hb spiega perché il contenuto di ossigeno nel sangue venoso ombelicale rimanga invariato.
In accordo con studi precedenti, i nostri risultati confermano che a fronte di una progressiva riduzione dell'apporto di ossigeno placentare, la pCO2 venosa aumenta progressivamente, almeno fino alla 34a settimana di gestazione, confermando l'ipotesi che questi cambiamenti negli apporti al feto siano conseguenti ad una aumentata attività metabolica della placenta.
Tuttavia, dalla 33a-34a settimana in avanti, inizia il processo di aumento dell'ossigenazione: questa età gestazionale rappresenta lo spartiacque oltre il quale aumenta l'ossigenazione venosa ombelicale e di conseguenza, l'aumento dei livelli di Hb fetale si arresta. Un'analoga inversione si osserva anche per la pCO2 venosa, che aumenta fino alla 34a settimana, dopodiché continua a diminuire fino alla fine della gravidanza. La pCO2 arteriosa invece sembra continuare ad aumentare anche dopo la 34a settimana, suggerendo un possibile aumento della produzione di pCO2 fetale e quindi un possibile spostamento metabolico verso un'attivazione mitocondriale.
Conclusione
Il nostro studio conferma che l'ossigenazione durante la vita fetale subisce importanti fluttuazioni e integra lo studio recentemente pubblicato sullo stato di ossigenazione durante le ultime settimane di gravidanza. La combinazione di questi studi suggerisce che dalla 22a settimana in poi il feto diventi progressivamente più ipossiemico, ma che questa condizione si rovesci intorno alla 33a-34a settimana quando i livelli di ossigeno aumentano progressivamente fino alla fine della gravidanza
I benefici del latte umano donato nei neonati Very Low Birth Weight: studio retrospettivo nella Terapia Intensiva Neonatale della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (anni 2008-2023)
No full textIl latte materno rappresenta il nutrimento migliore per l’alimentazione del neonato a termine e del neonato pretermine. Tuttavia, non sempre questo è disponibile fin dai primi giorni di vita del neonato e il latte umano donato (LUD) costituisce l’alternativa più valida, secondo le evidenze della Letteratura scientifica e le indicazioni dell’UNICEF e dell’OMS. Per questo motivo è sorta la necessità di regolamentare la donazione del latte attraverso l’istituzione delle Banche del Latte Umano Donato (BLUD). Nel 2008 in Toscana è stata costituita la Rete Regionale delle Banche del Latte Umano Donato (ReBLUD), primo esempio di rete in Europa, all’interno della quale si inserisce anche l’Ospedale Unico Versilia al quale, dal 2013, fa riferimento l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) per la donazione del latte.
Il presente studio ha valutato l’impatto dell’utilizzo del latte umano donato all’avvio dell’alimentazione enterale, come sostituto in mancanza di latte materno, nei neonati di peso inferiore a 1500 g (Very Low Birth Weight, VLBW). Abbiamo arruolato retrospettivamente tutti i neonati VLBW dimessi dalla Terapia Intensiva Neonatale (TIN) della AOUP tra gennaio 2008 e dicembre 2023; e li abbiamo distinti in due coorti per il tipo di nutrizione ricevuta all’avvio dell’alimentazione enterale: latte di formula o latte umano, donato o materno.
L’obiettivo primario è stato quello di valutare l’impatto dell’utilizzo del latte umano donato sugli esiti clinici direttamente connessi alla nutrizione, quali l’incidenza di enterocolite necrotizzante, l’incidenza dei segni di intolleranza intestinale (ristagni biliari, rigurgiti, ridotta trattabilità intestinale, necessità di sospensione della alimentazione enterale), il tempo necessario al raggiungimento dell’alimentazione enterale completa e la tipologia di nutrimento al raggiungimento dell’alimentazione enterale completa e alla dimissione nelle due coorti di neonati. Gli obiettivi secondari sono stati, invece, relativi alla valutazione degli esiti più generali quali l’incidenza di ritardo di crescita extrauterina (EUGR), la durata del ricovero e la diagnosi di comorbidità maggiori, con particolare attenzione alle sepsi e alla retinopatia del prematuro. Tra gli obiettivi secondari, abbiamo anche analizzato la collaborazione della TIN della AOUP con la Banca del Latte Umano Donato dell’Ospedale Unico Versilia in termini sia di consumi che di campagna di sensibilizzazione e arruolamento delle donatrici.
Sono stati inclusi nello studio 837 neonati VLBW dimessi dalla Terapia Intensiva Neonatale della AOUP tra gennaio 2008 e dicembre 2023. Sono stati esclusi dall’analisi i neonati per i quali non erano presenti informazioni nutrizionali complete, i neonati deceduti e i neonati che non sono stati dimessi a domicilio, per i quali non erano presenti tutte le informazioni cliniche necessarie. Abbiamo ottenuto due gruppi di neonati distinti per il tipo di nutrizione ricevuta all’avvio dell’alimentazione enterale: latte di formula (n = 187) e latte umano, donato o materno (n = 384).
Le due coorti di neonati presentavano caratteristiche demografiche e perinatali sovrapponibili; tuttavia, la maggior parte dei bambini alimentati con latte di formula erano stati dimessi prima del 2013, anno in cui è stato introdotto il latte umano donato nella Terapia Intensiva Neonatale Pisana.
Non sono emerse differenze significative nell’incidenza della enterocolite necrotizzante (2,4% vs 2,3%). Nonostante la presenza di una Letteratura fortemente a favore dell’utilizzo del latte umano donato nella riduzione dei segni clinici di intolleranza intestinale, nel nostro studio questo non è stato confermato statisticamente a causa di un probabile limite della ricerca, connesso al carattere retrospettivo del lavoro e quindi alla difficoltà di definire univocamente le variabili. Criteri più facilmente oggettivabili quali la necessità di sospensione dell’alimentazione enterale durante il ricovero a causa dei segni di intolleranza intestinale (6,4% vs 4,4%; p = n.s.), la giornata di rimozione del catetere centrale (22,0 ± 15,2 vs 19,9 ± 11,7; p= n.s.) e l’incidenza di sepsi (20,0% vs 17,0%; p = n.s.), pur non raggiungendo la soglia della significatività statistica, hanno mostrato una chiara tendenza verso la significatività, a favore del latte umano.
Nel gruppo alimentato con LUD, è risultata significativamente inferiore l’incidenza di
di Extrauterine Growth Restriction (17,6% vs 11,2%; p = 0,033) e di retinopatia del prematuro (26,2% vs 12,2%; p < 0,001), mentre maggiore la percentuale di alimentazione con latte materno al raggiungimento dell’alimentazione enterale completa (43,9% vs 71,6%; p < 0,001) e alla dimissione (31,6 vs 47,6%; p < 0,001). Quest’ultimo risultato, concorde con la Letteratura, mostrano come l’introduzione del latte umano donato, derivante da una crescente attenzione ad adeguare la nutrizione enterale dei pretermine secondo le evidenze scientifiche e le indicazioni UNICEF-OMS, abbia ulteriormente sensibilizzato il personale sanitario alla questione e lo abbia, quindi, ulteriormente stimolato al supporto delle madri che desiderano allattare i propri figli, nonostante le ovvie difficoltà connesse alla separazione per la nascita pretermine. Tuttavia, la percentuale di neonati nutriti esclusivamente con latte materno al raggiungimento della full enteral feeding cala in percentuale non trascurabile alla dimissione. Risulta, inoltre, che la differenza della percentuale di neonati allattati direttamente al seno alla dimissione non sia statisticamente significativa. È possibile che la causa di queste variazioni risieda da una parte nella difficoltà a mantenere l’abitudine all’estrazione di latte dal seno nelle modalità raccomandate e, dall’altra parte, nella difficoltà da parte degli operatori ad implementare le prassi cliniche che favoriscono l’allattamento diretto al seno, il cui presupposto fondamentale è la vicinanza della madre al neonato. Perché ciò si realizzi è essenziale l’apertura dell’ingresso h24 alle madri, strategia applicata dal 2019 nella TIN dell’AOUP. Al centro vi è, dunque, la corretta cultura e sensibilità del personale medico e infermieristico attraverso anche la strutturazione di una strategia comunicativa adeguata e standardizzata alle madri.
Nonostante i risultati ottenuti dal nostro studio mostrino importanti evidenze a favore dell’utilizzo del latte umano donato nei neonati VLBW e forniscano importanti spunti di riflessione futuri, è necessario riconoscere alcune limitazioni che possono aver influenzato i nostri risultati, quali l’esecuzione di uno studio retrospettivo e non prospettico. Sarebbe stato opportuno, inoltre, eseguire un’analisi multivariata: non è stata, infatti, esclusivamente l’introduzione del latte umano donato a modificare il decorso di questa categoria di neonati. Pur conoscendo questi limiti, il presente studio ha voluto confrontare ciò che ragionevolmente è possibile attribuire ai cambiamenti dell’alimentazione.
Mentre la costituzione e organizzazione delle Banche del Latte è estremamente eterogenea nelle diverse zone d’Italia, la Toscana costituisce una realtà virtuosa poiché vanta un sistema di banche in rete, coordinate in modo tale da assicurare disponibilità di LUD a tutte le TIN della regione. La AOUP storicamente collabora con la Banca dell’Ospedale Unico Versilia ed è uno dei principali consumatori di latte umano donato alla BLUD Versilia dal momento che circa il 47% del latte che viene donato è destinato alla TIN dell’AOUP. Parimenti è risultata buona l’attività di sensibilizzazione delle puerpere e arruolamento delle donatrici: dal 2013, anno di inizio della collaborazione, il numero di donne donatrici arruolate è progressivamente aumentato.
In conclusione, anche nel nostro lavoro di ricerca il latte umano donato si conferma come un valido supporto nutrizionale per i neonati più fragili, soprattutto i VLBW. Alcune limitazioni metodologiche legate alla natura retrospettiva dello studio e all’esecuzione di un’analisi univariata indicano la necessità dell’esecuzione di futuri ulteriori studi prospettici. Lo studio apre, inoltre, a prospettive di ricerca di base e traslazionale sul ruolo delle cellule staminali presenti nel latte umano, potenzialmente coinvolte nello sviluppo intestinale, neurologico e nella rigenerazione dei tessuti danneggiati, e prospettive di ricerca clinica sulle strategie per la promozione, il sostegno e la protezione dell’allattamento materno nei nati prematuri e per la diffusione e il supporto della cultura della donazione biologica
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