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Latent pulmonary hypertension in atrial septal defect: Dynamic stress echocardiography reveals unapparent pulmonary hypertension and confirms rapid normalisation after ASD closure
No full textClosure of atrial septal defects (ASD) prevents pulmonary hypertension, right heart failure and thromboembolic stroke. The exact timing for ASD closure is controversial. In a prospective study to address the question whether unapparent pulmonary hypertension can be revealed prior to right ventricular (RV) remodelling, patients were investigated before and 6, 12, and 24 months after ASD closure using exercise stress echocardiography (ESE) and ergospirometry (n = 24). At rest, RV systolic pressure (RVSP) was normal in 58.8 %, slightly elevated in 26.5 %, and moderately elevated in 11.8 %. One patient showed severe pulmonary hypertension. During ESE, all patients with normal RVSP at rest exhibited an increase (25.7 +/- 1.2 mmHg vs. 45.3 +/- 2.3 mmHg, p < 0.001). After closure the RVSP was lower, both at rest and ESE. RV diameters decreased too. Tricuspid annulus plane systolic excursion (TAPSE) at rest remained lower after closure (24.0 +/- 0.9 vs. 22.0 +/- 0.9 mm, p < 0.05). TAPSE in ESE was elevated, and stayed stable after closure (30.1 +/- 1.8 mm vs. 29.3 +/- 1.6 mm). Before closure, RV systolic tissue velocities (s(a)) at rest were normal and decreased after closure (14.0 +/- 1.0 cm/s vs. 11.5 +/- 0.7 (6 month) vs. 10.6 +/- 0.5 cm/s (12 month), p < 0.05). During ESE, s(a) velocity was similar before and after closure (23.0 +/- 1.3 cm/s vs. 23.3 +/- 1.9 cm/s). Maximal oxygen uptake (VO2/kg) did not differ between baseline and follow-ups. Latent pulmonary hypertension may become apparent in ESE. ASD closure leads to a significant reduction in this stress-induced pulmonary hypertension and to a decrease in the right heart diameters indicating reverse RV remodelling. RV functional parameters at rest did not improve. The VO2/kg did not change after ASD closure
Author comment on RC4: 'Review of Strasser et al.: Rofental catchment', Adam Winstral, 02 Oct 2017
No full text
The New Paternalism
No full textThe author argues that the belief that patient autonomy has great
moral value has justified a new form of medical paternalism which can have
effects similar to those of the old rejected form. He cites the argument that
"all illness represents a state of diminished autonomy" and that therefore
autonomy is not overridden when physicians make all decisions. Another view
is that, in some situations, withholding information may prevent patient
deterioration and loss of autonomy. Abridgement of present autonomy, then, is
permissible if it promotes future autonomy. Strasser also rejects physician
decision making based on patients' previously communicated values or on the
theory that patient values are important but not decisive. He concludes that
if we "allow paternalistic practices, then we should admit that we are denying
autonomy in light of some other good rather than claim that, somehow, we are
respecting autonomy by abridging it." (KIE abstract
The calcium channel blocker felodipine attenuates the positive hemodynamic effects of the beta-blocker metoprolol in severe dilated cardiomyopathy - A prospective, randomized, double-blind and placebo-controlled study with invasive hemodynamic assessment
No full textBackground: In addition to standard therapy with ACE-inhibitors, digitalis and diuretics, beta-adrenergic receptor blockers have become a widely accepted strategy in the treatment of chronic heart failure. The role of calcium antagonists in CHF however remains controversial. To evaluate if a combination therapy of metoprolol and felodipine might improve hemodynamic parameters, a randomized and placebo-controlled study was designed. Methods and results: Sixty-three patients with DCMP, LVEF 3 months in NYHA II-III on standard medication were prospectively treated with either a) a combination of metoprolol+felodipine (MF group, n=20), b) metoprolol+felodipine-placebo (MP group, n=23), or c) metoprolol-placebo+felodipine-placebo (PP group, n=20). Compared to baseline, LVEF and LVEDD significantly improved after 6 months in the MP group (LVEF: 36 +/- 2% vs 29 +/- 2%, p<0.01; LVEDD: 68 +/- 3 mm vs 64 +/- 3 mm, p<0.05), whereas in the other treatment groups only minor changes were observed. A significant benefit in hemodynamic parameters as determined by right heart catheterization was noted also only in the MP group with a marked reduction in PAP mean (17 vs 24 mmHg, p<0.01), PCWP (10 vs 15 mmHg, p<0.001) resulting in a significant increase in cardiac and stroke volume index at rest with no marked changes in the MF and PP group. Conclusion: beta-blocker treatment in CHF patients improves left ventricular function and additionally invasive hemodynamic measurements both at rest and during exercise. In contrast, the combined therapy with the long-acting calcium antagonist felodipine neutralizes these beneficial effects of metoprolol therapy to almost placebo level, providing evidence based on hemodynamic measurements that this combination should be avoided in patients with CHF. (C) 2008 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved
besondere Indikationen und neue therapeutische Strategien
No full textEinleitung Der interventionelle Verschluß eines einfachen Vorhofseptumdefekts (ASD) vom Sekundumtyp und eines persistierenden Foramen ovale (PFO) ist zur Routinemethode gereift (1). Die Intervention wird unter Röntgendurchleuchtung (Strahlenexposition) durchgeführt. Sie ist wegen der geringen Invasivität auch bis ins hohe Alter mit deutlich niedrigerem Risiko als eine Operation durchführbar (2). Die hier vorgestellten Arbeiten haben systematisch untersucht, welche Möglichkeiten bestehen, bei der Intervention auf eine Strahlenexposition zu verzichten (3-6), welche interventionellen Möglichkeiten bei multiplen Defekten und Vorhofseptumaneurysmen bestehen (7,8) und welche Auswirkungen ein restriktiver linker Ventrikel auf die hämodynamische Adaptation nach Defektverschluß haben kann (9-11). Methodik Alle Untersuchungen wurden im Rahmen der klinischen Routine im Herzkatheterlabor am sedierten Patienten mit Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp, persistierendem Foramen ovale, perforiertem Vorhofseptumaneurysma oder multiperforiertem Vorhofseptum durchgeführt. 1. Es wurde eine Methode zum Verschluß von Vorhofseptumdefekten unter alleiniger Ultraschallkontrolle entwickelt, d.h. unter vollständigem Verzicht auf die sonst notwendige Röntgenstrahlung. 2. Die Morphologie von Vorhofseptumaneurysmen und multiperforierten Vorhofsepten wurde analysiert und im Hinblick auf die interventionellen Verschlußmöglichkeiten klassifiziert. Dabei wurde auch die Möglichkeit der simultanen Implantation mehrerer Okkluder mit einbezogen. 3. Zur Erkennung von Patienten mit einem restriktiven linken Ventrikel, der unmittelbar nach ASD-Verschluß insuffizient werden könnte, wurde eine Methode der präinterventionellen hämodynamischen Evaluation etabliert. Dazu wird die Vorlast und die diastolische Funktion des linken Ventrikels unter temporärem Verschluß des ASD mit einem Okklusionsballon untersucht. Demaskiert sich eine linksventrikuläre Restriktion, so wird als Therapiekonzept der Ventrikel auf den interventionellen Verschluß durch eine prophylaktische 'Konditionierung' mittels Diuretika und Inotropika vorbereitet. Resultate 1. Interventioneller ASD-Verschluß ohne Strahlenexposition Wir konnten zeigen, daß der interventionelle ASD-Verschluß ohne Einsatz von Röntgenstrahlung durchführbar ist (3). Dies gilt für die präinterventionelle Diagnostik, die invasive Größenmessung (Ballonsizing) (6) und den interventionelle Verschluß selbst (4). Als einziges bildgebendes Verfahren für die Intervention dient die Echokardiographie. Im Vergleich zum Standardprocedere waren beim Verzicht auf eine Strahlenexposition gleich gute Ergebnisse zu erzielen, die Prozedurdauer war vergleichbar. Beim spontan atmenden Patienten sind für diese Methode höhere Dosen an Sedierung erforderlich, um die längere Verweilzeit der transösophagealen Echokardiographiesonde zu ermöglichen (5). Der Amplatzer Occluder ist wegen seiner guten Sichtbarkeit im transösophagealen Ultraschall, seiner Rotationssymmetrie und seiner einfachen Plazierung für diese neue Methode des ASD-Verschlusses ohne Röntgenstrahlung besonders geeignet. 2. Verschluß morphologisch komplexer Vorhofseptumdefekte Auch multiperforierte Vorhofsepten können interventionell erfolgreich verschlossen werden. Bei dicht nebeneinander liegenden Defekten ist dies mit einem Occluder, der alle Defekte abdeckt, möglich, bei weiter auseinanderliegenden Defekten ist die simultane Implantation zweier Occluder sinnvoll. Zwei Occluder führen mit größerer Sicherheit zu einem Verschluß ohne Restshunt (7). Multiple Defekte sind häufig mit einem Vorhofseptumaneurysma vergesellschaftet. Im Hinblick auf die Interventionsmöglichkeiten läßt sich diese Anomalie in vier Gruppen unterteilen: Aneurysma mit PFO (Typ A), mit ASD (Typ B), mit mehreren dicht nebeneinander liegenden Defekten (Typ C) und große Aneurysmen mit einer Vielzahl irregulär verteilter Perforationen (Typ D). Die ersten drei Formen lassen sich interventionell verschließen. Dabei gelingt zumindest eine Teilstabilisierung der Aneurysmen (8). 3. Vorhofseptumdefekte und restriktiver linker Ventrikel Wir konnten zeigen, daß insbesondere bei älteren Patienten mit ASD eine verdeckte linksventrikuläre Restriktion vorliegen kann. Ein interventioneller ASD-Verschluß kann bei diesen Patienten zur akuten kardialen Dekompensation führen (9). Als Hinweis auf eine gestörte linksventrikuläre Compliance fanden wir bei temporärer Okklusion des Defekts einen deutlichen Anstieg des linksatrialen Drucks und einen gestörten Mitralklappeneinstrom (10). Nach einer prophylaktischen 'Konditionierung' des linken Ventrikels mittels vorlastsenkenden und inotropiesteigernden Medikamenten (Diuretika, Phosphodiesterasehemmer, Katecholamine) gelang bei fast allen Patienten der interventionelle ASD-Verschluß mit guter Adaptation des Ventrikels, ohne daß es zur kardialen Dekompensation kam (11). Schlußfolgerungen Die in dieser Habilitationsschrift ausgeführten Arbeiten haben weiterführende Fragestellungen und Grenzbereiche des interventionellen Verschlusses von ASD und PFO aufgezeigt und neue interventionelle Therapiestrategien dargestellt. Dadurch ist es möglich, im klinischen Alltag weniger Röntgenstrahlung und Röntgenkontrastmittel zu verwenden, auch morphologisch komplexe Defekte standardisiert zu behandeln und selbst im hohen Alter bei Vorliegen einer linksventrikulären restriktiven Dysfunktion Defekte mit geringem Risiko zu verschließen.Introduction Interventional closure of the simple secundum type atrial septal defect (ASD) and of persistent foramen ovale (PFO) has developed into a routine procedure (1). The intervention is carried out under X-ray monitoring (X-ray exposure). Since it is minimally invasive it can be carried out even in patients of advanced age with significantly less risk than an operation (2). The work presented here investigates systematically the possibilities of carrying out the intervention without X-ray exposure (3-6) and in the case of multiple defects and atrial aneurysms (7, 8). It also looks at the effects of a restrictive left ventricle on hemodynamic adaptation after closure of the defect (9-11). Methods All examinations were carried out as part of the clinical routine of the heart catheter laboratory in sedated patients with a secundum type atrial septal defect, persistent foramen ovale, perforated atrial aneurysms or multiply perforated atrial septum. 1. A method was developed whereby the closure of atrial septal defects can be carried out solely under echocardiographic monitoring, i.e. completely without X-ray exposure. 2. The morphology of atrial septal aneurysms and multiply perforated atrial septum was analyzed and classified with regard to the possibilities of interventional closure. The possibility of simultaneous implantation of several occluders was also considered. 3. To recognize patients with a restrictive left ventricle, which might become insufficient directly after ASD closure, a method of preinterventional hemodynamic evaluation was established. This involves examining preload and the diastolic function of the left ventricle during temporary closure of the ASD with an occlusion balloon. If this procedure reveals left ventricular restriction, the ventricle is prepared for interventional closure by prophylactic conditioning by means of diuretics and inotropes. Results 1. Interventional ASD Closure without X-Ray Exposure We were able to show that interventional ASD closure is possible without the use of X-rays (3). This applies to the preinterventional diagnostic procedures, invasive size measurement (balloon sizing) (6) and the interventional closure itself (4). The sole imaging procedure used for the intervention is echocardiography. In comparison with the standard procedure, the results are equally good and the duration of the procedure is comparable. In the spontaneously breathing patient higher sedative doses are necessary so that the transesophageal echocardiography tube can remain in place throughout (5). The Amplatzer occluder is particularly suitable for this new method because it is easily viewed in transesophageal echocardiographic imaging, rotationally symmetrical and easily positioned. 2. Closure of Morphologically Complex Atrial Septal Defects Multiple perforations of the atrial septum can also be successfully closed by intervention. If the defects are close together, one occluder can be used to cover all the defects; if they are further apart, the simultaneous implantation of two occluders is indicated. Two occluders are more likely to achieve occlusion without residual shunt (7). Multiple defects are often associated with an atrial septal aneurysm. With regard to the interventional possibilities these anomalies can be divided into four groups: aneurysm with PFO (type A), with ASD (type B), with several defects situated close together (type C) and large aneurysms with a number of irregularly distributed perforations (type D). The first three types may be closed by intervention, which mostly achieves partial stabilization of the aneurysms (8). 3. Atrial Septal Defects and Restrictive Left Ventricle We showed that, in particular in older patients with ASD, left ventricular restriction may be concealed. In these patients interventional ASD closure can lead to acute cardiac decompensation (9). A sign of disruption of left ventricular compliance was a marked rise in the left atrial pressure and disturbance of the mitral valve inflow during temporary occlusion of the defect (10). Following prophylactic 'conditioning' of the left ventricle by drugs that reduce the preload and increase inotropism (diuretics, phosphodiesterase inhibitors, catecholamines), interventional ASD closure succeeded in almost all patients with good adaptation of the ventricle and without cardiac decompensation occurring (11). Conclusion The work reported here addresses complex questions and frontier areas of the interventional closure of ASDs and PFO and presents new interventional strategies. It enables less X-ray exposure and less X-ray contrast medium to be used in clinical practice. Morphologically complex defects can be treated by standard procedures and with a small risk, even in patients with advanced age and left ventricular restrictive dysfunction
Pharmakologische Postkonditionierung mit Neuregulin-1ß und Relaxin-2 im 24-Stunden- in vivo -Langzeitversuch
No full textHintergrund: Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in den entwickelten Industrieländern die Haupttodesursache. Unter diesen Erkrankungen sind insbesondere Gefäßverschlüsse an den Herzkranzgefäßen von Bedeutung. Sie bedingen durch die entstehende Ischämie die Entwicklung eines Herzinfarktes. In der Folge finden pathophysiologische Veränderungen wie die Invasion von Immunzellen im Herzen statt, die zu einer verminderten Funktion und veränderten Struktur und damit letztlich zu einer verschlechterten Prognose für den Patienten führen. Die etablierte Therapie umfasst die Rekanalisation mittels Katheterintervention oder Bypass-Operation. Es konnte gezeigt werden, dass nachdem der Blutfluss wieder hergestellt wird, weitere Zellen im Rahmen des Reperfusionsschadens in die Apoptose gehen. Diese Zelltode konnten mittels repetitiven Re-Ischämien vor der Gefäßwiedereröffnung (mechanische Postkonditionierung) reduziert werden. Es zeigten sich in den Tierversuchen eine verbesserte kardiale Funktion und eine Reduktion der endgültigen Infarktgröße. Dieser Effekt konnte ebenso mit pharmakologischen Interventionen erreicht werden. Im Tierversuch konnten z.B. Opioide, volatile Anästhetika und Ciclosporin A protektiv wirken. Neben diesen körperfremden Stoffen sind auch körpereigene Substanzen wie z.B. Östrogene wirksam. In vorhergehenden Versuchen wurden Neuregulin-1β (NRG) und Relaxin-2 (RLX) als potenzielle Kandidaten mit vielversprechenden Ergebnissen identifiziert. Fragestellung: Mit dieser Arbeit soll gezeigt werden, dass Neuregulin-1β und Relaxin-2 entweder einzeln oder in der Kombination im in vivo Rattenmodell des akuten Myokardinfarktes nach 24 h kardioprotektiv sind. Der primäre Endpunkt ist die Reduktion der Infarktgröße. Material und Methoden: Es wurde ein in vivo Rattenmodell verwendet. Hierfür wurde operativ ein Vorderwandinfarkt mit 30-minütiger Ischämie erzeugt. Anschließend erfolgte die pharmakologische Postkonditionierung in den Behandlungsgruppen mit NRG und RLX (jeweils 3µg/kg i.p.) und die 24-stündige Nachbeobachtung. Hiernach wurde das Herz zur weiteren Analyse entnommen. Vor den beiden Eingriffen wurde jeweils eine Echokardiografie durchgeführt. Ebenso wurden invasive Blutdruckdaten erhoben. In der histologischen Analyse wurden die Apoptose mittels TUNEL-Färbung sowie die Invasion von neutrophilen Granulozyten und Makrophagen mittels Immunhistologie erfasst. Des Weiteren wurde das Versorgungsgebiet der verschlossenen Koronararterie als area at risk via Mikrosphärenfärbung und die Infarktgröße mittels TTC-Färbung planimetrisch gemessen. Ergänzend wurde das NT-proBNP als Herzinsuffizienz-Marker im Serum bestimmt. Ergebnisse: Die demografischen Basisdaten zeigten keine Unterschiede und bestätigten damit homogene Ausgangsbedingungen. In der echokardiografischen Funktionsanalyse zeigten sich die Auswirkungen des Infarktes als Reduktion von Schlagvolumen und linksventrikulärer Ejektionsfraktion. Bei nominell leicht besseren Werten in der NRG+RLX Gruppe konnten indes keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen berechnet werden. Zudem wurden invasive Druckmessungen über den Verlauf der ersten Operation mit Infarktinduktion und als Einmalmessung intraventrikulär vor der Organentnahme mitgeführt. Der arterielle Mitteldruck sank aufgrund der operativen Manipulation an den entsprechenden Stellen ab, ohne jedoch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen abzubilden. Ebenso zeigten die intraventrikulären Drücke wie der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP) 24 h nach dem Infarkt keine Signifikanzen. In der histologischen Analyse wurden einerseits Makrophagen (ED1-Färbung) und neutrophile Granulozyten (MPO-Färbung) und andererseits die Apoptose im Infarktareal betrachtet. Der Infarkt führte zu einer Steigerung der Apoptose circa um den Faktor 10. Weder in der Apoptose noch in der Invasion der oben genannten Immunzellen ließen sich signifikante Unterschiede aufzeigen. Letztlich wurde als primärer Endpunkt die Infarktgröße bestimmt. Mittels RLX (19,83% ± 2,42%) und NRG + RLX (19,12% ± 2,79%) konnte die Infarktgröße auch nach 24 h im Vergleich zur Kontrollgruppe (42,27% ± 5,06%) signifikant reduziert werden. Die relative Reduktion betrug hierbei ca. 54%. NRG allein bildete einen statistischen Trend zur Infarktgrößenreduktion (28,05% ± 4,80%, p = 0,108). Schlussfolgerung: In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass RLX und NRG+RLX im in vivo Modell zu einer anhaltenden Infarktgrößenreduktion nach 24 h führen. Dieses vielversprechende Ergebnis konnte leider nicht an funktionellen oder histologischen Verbesserungen nachvollzogen werden, sodass die Ursache der Infarktreduktion und der hämodynamischem Ineffektivität Gegenstand weiterer Untersuchungen wie dem Schwesterprojekt mit 7-Tage-Intervall bleibt. Sollten sich auch dort positive Ergebnisse zeigen, wäre eine Übertragung der pharmakologischen Postkonditionierung mit NRG und RLX in die klinische Forschung denkbar
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