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Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins
Full text linkPayer ses soins est une réalité coûteuse pour les usagers des services de santé en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques d’exemption des paiements (PEP). Cette thèse explore trois enjeux majeurs soulevés par ces réformes.
Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu. Cette étude documentaire montre que la majorité des acteurs s’exprime en défaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets néfastes sur l’équité d’accès aux soins.
Le second article met en lumière les effets perturbateurs des PEP sur les systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. Cette synthèse exploratoire indique que leur mise en œuvre perturbe les systèmes de santé de plusieurs manières : augmentation immédiate de l’utilisation des services gratuits, indisponibilité des médicaments, financement imprévisible et insuffisant, multiplicité des organes impliqués dans la mise en œuvre, et déficiences dans la planification et la communication.
Le troisième article examine la manière dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue réaliste a permis de développer une théorie qui explique ce processus, et de la mettre à l’épreuve d’études empiriques. Selon cette théorie, les PEP sont une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de santé gratuits. Trois mécanismes jouent un rôle essentiel dans ce choix : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque.
Cette thèse contribue au développement des connaissances empiriques sur une réforme majeure des systèmes de santé en Afrique subsaharienne. Elle apporte également des enseignements méthodologiques à la revue réaliste, et participe à la construction du champ de la recherche sur les politiques et systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu.The cost of health care is a significant expense for populations in sub-Saharan Africa, and one which many cannot afford. That is why several countries eliminate health user fees for certain population groups, or for basic health care for all, through user fee exemption policies (UFEP). This thesis examines three critical issues raised by these policies in sub-Saharan Africa.
The first article analyzes global health actors’ positions on health user fees in low- and middle-income countries. This documentary study shows that the majority of actors is no longer in favor of user fees, and they justify their stance by pointing out the inequitable impacts of user fees on access to health care.
The second article highlights the disruptive effects of UFEP on health systems of low- and middle-income countries. This scoping study indicates that removing user fees disrupts health systems in many ways: immediate increase in service utilization; unavailability of drugs; unpredictable and insufficient funding; multiplicity of actors involved in the implementation process; and deficiencies in planning and communication.
The third article explores how UFEP influence health care seeking practices. This realist review supported the development of a theory to illuminate this process. According to this theory, free care at the point of service is a resource that empowers users of health services. Empowerment of users is also influenced by several structural, local, and individual factors that affect their capabilities to take advantage of this opportunity, and to choose to seek free care. Primary studies were searched to test the theory. The revised theory incorporates three mechanisms that come into play in users’ choice to seek health care: trust, acceptability, and acknowledgement of risk.
This thesis provided new empirical evidence on a major health system reform in sub-Saharan Africa. It also led to methodological developments for doing realist review, and contributed to building the emerging field of health policy and systems research
La gratuité des soins et ses effets sociaux : entre renforcement des capabilités et du pouvoir d’agir (empowerment) au Burkina Faso
Full text linkLa documentation sur les interventions de gratuité sélective des soins est encore insuffisante et surtout focalisée sur leurs effets au niveau de l’utilisation des services de santé ou de la réduction des dépenses catastrophiques. Leurs effets sociaux sont occultés par les recherches.
L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle constitue la première recherche qui s’est consacrée à cela. Ses résultats sont structurés en quatre articles.
Le premier article montre que la gratuité sélective des soins est socialement acceptée, car elle est vue comme contributive au renforcement du lien social. Toutefois, le choix des cibles bénéficiaires est remis en cause. Au nom d’arguments moraux et humanitaires, les communautés préfèrent inclure les personnes âgées dans le ciblage, quitte à les substituer aux plus pauvres, les indigents. Néanmoins, le ciblage des indigents n’a pas entrainé de stigmatisation.
Le deuxième article souligne que la fourniture gratuite de soins aux populations par les villageois membres des comités de gestion des centres de santé a contribué au renforcement de leur pouvoir d’agir et celui de leur organisation. Cependant, pour que la participation communautaire soit effective, l’étude montre qu’elle doit s’accompagner d’un renforcement des compétences des communautés
Le troisième article soutient que la suppression du paiement des soins a permis aux femmes de ne plus avoir besoin de s’endetter ou de négocier constamment avec leurs maris pour disposer de l’argent des consultations prénatales ou des accouchements. Ce qui a contribué à leur empowerment et rendu possible l’atteinte d’autres réalisations au plan sanitaire (augmentation des accouchements assistés), mais aussi social (renforcement de leur position sociale).
Le quatrième article s’est intéressé à étudier la pérennité de ces interventions de gratuité des soins. Les résultats suggèrent que le degré de pérennité de la prise en charge des indigents (district de Ouargaye) est moyen correspondant au degré le plus élevé dans une organisation alors que celui de la gratuité des accouchements et des soins pour les enfants (districts de Dori et de Sebba) est précaire. Cette différence de pérennité est due principalement à la différence d’échelle (taille des populations concernées) et d’ampleur (inégalité des ressources en jeu) entre ces interventions. D’autres facteurs ont aussi influencé cette situation comme les modalités de mise en œuvre de ces interventions (approche projet à Dori et Sebba vs approche communautaire à Ouargaye)
Au plan des connaissances, l’étude a mis en exergue plusieurs points dont : 1) l’importance de prendre en compte les valeurs des populations dans l’élaboration des réformes ; 2) la pertinence sociale du ciblage communautaire de sélection des indigents ; 3) la capacité des communautés à prendre en charge leurs problèmes de santé pourvu qu’on leur donne les ressources financières et la formation minimale ; 4) l’importance du processus de pérennisation, notamment la stabilisation des ressources financières nécessaires à la continuité d’une intervention et l’adoption de risques organisationnels dans sa gestion ; 5) l’importance de la suppression de la barrière financière au point de services pour renforcer l’empowerment des femmes et son corolaire leur recours aux services de soins.The present evidence on free selective assistance of health care is still insufficient and mostly focused on their effects on the use of health services or the reductions of catastrophic expenses. Most times, their social dimension is often hidden.
The originality of this thesis lies on the fact that it is the first research that focused on the social effects of the free selective health care interventions. The results are structured under four articles.
The first article shows that free selective health care interventions are well accepted since it is seen as a contributor to reinforce social connection. However, the choice of the target recipients is questioned. For moral and humanitarian reasons, communities prefer the inclusion of older people in the target population in place of the poor. Yet, targeting the poor did not lead to stigmatization.
The second article showed that providing free health care to the population by the management committee members of the health centers contributed to strengthening their ability to act as well as that of their organization. Yet, for an effective involvement of the community, the study shows that their services must be followed by a reinforcement of their competence.
The third article supports the evidence that the removal of health fees has enabled women to no longer have the need to borrow or negotiate the approval of their husbands to have money for antenatal and deliveries care. As a result, it contributed to their empowerment and helped them to reach other health (increased of assisted childbirth) and social goals (elevating their social status.)
The fourth article explores the sustainability of free selective health care interventions. The results estimate that the sustainability level of free healthcare for indigent (Ouargaye) is medium corresponding to the highest level in an organization whereas the gratuity of childbirth and health care for children (Dori and Sebba) is precarious. This disparity is mainly caused by a scale difference (size of the population involved) and the magnitude (inequality of the resources involved) between these interventions. Other factors such as the modalities of implementations of these interventions (project strategy in Dori and Sebba vs communal strategy in Ouargaye) played a role.
The study has lead to several outcomes such as: 1) The significance of taking into account the values of the population when planning reforms; 2) The efficiency and social significance of common targeting of the needy; 3) The ability of communities to get involved and take care of their health problems assuming that they are provided with financial resources and minimum training; 4) The importance of the process of sustainability especially the stabilization of financial resources necessary for the continuity of the intervention and the adoption of organizational risks in its management; 5) The importance of removing financial barriers to services in order to enhance women’s empowerment and its corollary , their use of social services
La gratuité des soins et ses effets sociaux : entre renforcement des capabilités et du pouvoir d’agir (empowerment) au Burkina Faso
Full text linkLa documentation sur les interventions de gratuité sélective des soins est encore insuffisante et surtout focalisée sur leurs effets au niveau de l’utilisation des services de santé ou de la réduction des dépenses catastrophiques. Leurs effets sociaux sont occultés par les recherches.
L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle constitue la première recherche qui s’est consacrée à cela. Ses résultats sont structurés en quatre articles.
Le premier article montre que la gratuité sélective des soins est socialement acceptée, car elle est vue comme contributive au renforcement du lien social. Toutefois, le choix des cibles bénéficiaires est remis en cause. Au nom d’arguments moraux et humanitaires, les communautés préfèrent inclure les personnes âgées dans le ciblage, quitte à les substituer aux plus pauvres, les indigents. Néanmoins, le ciblage des indigents n’a pas entrainé de stigmatisation.
Le deuxième article souligne que la fourniture gratuite de soins aux populations par les villageois membres des comités de gestion des centres de santé a contribué au renforcement de leur pouvoir d’agir et celui de leur organisation. Cependant, pour que la participation communautaire soit effective, l’étude montre qu’elle doit s’accompagner d’un renforcement des compétences des communautés
Le troisième article soutient que la suppression du paiement des soins a permis aux femmes de ne plus avoir besoin de s’endetter ou de négocier constamment avec leurs maris pour disposer de l’argent des consultations prénatales ou des accouchements. Ce qui a contribué à leur empowerment et rendu possible l’atteinte d’autres réalisations au plan sanitaire (augmentation des accouchements assistés), mais aussi social (renforcement de leur position sociale).
Le quatrième article s’est intéressé à étudier la pérennité de ces interventions de gratuité des soins. Les résultats suggèrent que le degré de pérennité de la prise en charge des indigents (district de Ouargaye) est moyen correspondant au degré le plus élevé dans une organisation alors que celui de la gratuité des accouchements et des soins pour les enfants (districts de Dori et de Sebba) est précaire. Cette différence de pérennité est due principalement à la différence d’échelle (taille des populations concernées) et d’ampleur (inégalité des ressources en jeu) entre ces interventions. D’autres facteurs ont aussi influencé cette situation comme les modalités de mise en œuvre de ces interventions (approche projet à Dori et Sebba vs approche communautaire à Ouargaye)
Au plan des connaissances, l’étude a mis en exergue plusieurs points dont : 1) l’importance de prendre en compte les valeurs des populations dans l’élaboration des réformes ; 2) la pertinence sociale du ciblage communautaire de sélection des indigents ; 3) la capacité des communautés à prendre en charge leurs problèmes de santé pourvu qu’on leur donne les ressources financières et la formation minimale ; 4) l’importance du processus de pérennisation, notamment la stabilisation des ressources financières nécessaires à la continuité d’une intervention et l’adoption de risques organisationnels dans sa gestion ; 5) l’importance de la suppression de la barrière financière au point de services pour renforcer l’empowerment des femmes et son corolaire leur recours aux services de soins.The present evidence on free selective assistance of health care is still insufficient and mostly focused on their effects on the use of health services or the reductions of catastrophic expenses. Most times, their social dimension is often hidden.
The originality of this thesis lies on the fact that it is the first research that focused on the social effects of the free selective health care interventions. The results are structured under four articles.
The first article shows that free selective health care interventions are well accepted since it is seen as a contributor to reinforce social connection. However, the choice of the target recipients is questioned. For moral and humanitarian reasons, communities prefer the inclusion of older people in the target population in place of the poor. Yet, targeting the poor did not lead to stigmatization.
The second article showed that providing free health care to the population by the management committee members of the health centers contributed to strengthening their ability to act as well as that of their organization. Yet, for an effective involvement of the community, the study shows that their services must be followed by a reinforcement of their competence.
The third article supports the evidence that the removal of health fees has enabled women to no longer have the need to borrow or negotiate the approval of their husbands to have money for antenatal and deliveries care. As a result, it contributed to their empowerment and helped them to reach other health (increased of assisted childbirth) and social goals (elevating their social status.)
The fourth article explores the sustainability of free selective health care interventions. The results estimate that the sustainability level of free healthcare for indigent (Ouargaye) is medium corresponding to the highest level in an organization whereas the gratuity of childbirth and health care for children (Dori and Sebba) is precarious. This disparity is mainly caused by a scale difference (size of the population involved) and the magnitude (inequality of the resources involved) between these interventions. Other factors such as the modalities of implementations of these interventions (project strategy in Dori and Sebba vs communal strategy in Ouargaye) played a role.
The study has lead to several outcomes such as: 1) The significance of taking into account the values of the population when planning reforms; 2) The efficiency and social significance of common targeting of the needy; 3) The ability of communities to get involved and take care of their health problems assuming that they are provided with financial resources and minimum training; 4) The importance of the process of sustainability especially the stabilization of financial resources necessary for the continuity of the intervention and the adoption of organizational risks in its management; 5) The importance of removing financial barriers to services in order to enhance women’s empowerment and its corollary , their use of social services
Du transfert de connaissances à une résistance épistémique en santé mondiale
Full text linkProblématique : Alors que l’on connaît depuis plusieurs décennies les conséquences dramatiques des injustices sociales sur la santé, il existe un profond problème d’application des connaissances pour informer les pratiques et/ou les politiques. Au-delà d’un manque de prise en compte des connaissances pour l’action, il semblerait que la difficulté à lutter contre les inégalités soit plutôt liée à l’enracinement des systèmes de production et d’utilisation des connaissances dans des structures injustes.
Approche théorique et cadre conceptuel : Cette thèse s’inscrit dans la quatrième vague de recherche sur le transfert de connaissances qui consiste à mieux comprendre les caractéristiques sociales des connaissances. En d’autres mots, il s’agit d’intégrer une approche d’épistémologie sociale dans la recherche sur le transfert de connaissances. Nous nous intéressons spécifiquement au concept d’oppression épistémique qui consiste en la répétition dans la durée de trois degrés d’exclusions épistémiques. L’exclusion de troisième degré représente un mode de vie épistémique qui est dirigé par des groupes sociaux dominants, qui ne permet pas de prendre en compte d’autres systèmes de pensée et de connaissances que les leurs. L’exclusion de second degré est le fait, pour des individus déjà opprimés socialement, de devoir utiliser des ressources qui ne sont pas les leurs, pour pouvoir participer à la construction de nouvelles ressources communes dans ce système. L’exclusion de premier degré concerne l’impossibilité, pour des individus, d’être considéré comme des « connaisseur·ses » du fait de préjugés à leur encontre. Cette thèse vise à analyser comment les pratiques quotidiennes et le contexte de la santé mondiale favorisent une oppression épistémique.
Méthodologie : Nous étudions trois phénomènes correspondant aux trois degrés d’exclusion épistémique, en suivant une échelle d’analyse à trois niveaux (macroscopique, mésoscopique, microscopique) qui rappellent les trois branches de l’épistémologie sociale (système, groupe, individus). Pour cela, nous étudions en premier lieu la construction d’une ressource épistémique commune en santé mondiale à un niveau macroscopique : la couverture santé universelle (CSU) grâce à une revue critique des écrits. En deuxième lieu, nous étudions l’appropriation de cette ressource épistémique à un niveau mésoscopique, et la manière dont un groupe de scientifiques prend ou non en compte des voix dissidentes, en promouvant une définition différente de la CSU. Pour cela, nous réalisons une étude de cas d’un programme de recherches interventionnelles sur la CSU. En troisième lieu, nous étudions le rôle de la source des connaissances sur leur perception grâce à une expérimentation en santé mondiale.
Résultats : À travers l’avènement de la CSU, nous observons la présence d’un pouvoir productif qui, tout en donnant l’impression d’une approche ancrée dans les droits humains et inclusive, favorise une conception marchande de la santé, menée par un « centre » de la santé mondiale. Nous avons également observé que l’appropriation de la CSU dans un programme de recherches interventionnelles n’a pas permis de créer une définition dissidente de la CSU. Plusieurs alliances épistémiques, c’est-à-dire des affiliations entre membres partageant la même orientation des études pour analyser la CSU sont apparues : une alliance santé publique, une alliance économique, une alliance anthropologique et une alliance critique. Cette dernière, qui proposait une réflexion globale sur la déconstruction et la gouvernance de la CSU, a été manquée, du fait d’inégalités concomitantes. Enfin, nous avons pu voir à un niveau microscopique que le « messager » peut être plus important que le « message » et participer à invisibiliser ou diminuer certaines voix dans la gouvernance globale en santé.
Discussion et valeur ajoutée de la thèse : Les trois degrés d’exclusion épistémiques peuvent s’entrevoir de façon complémentaire. Du fait de la proximité des mondes scientifique et politique, et de la volonté de produire des connaissances pour l’action en santé mondiale, l’avènement de la CSU peut influencer la manière dont les scientifiques s’approprient ce concept. Cela peut limiter les possibilités de diversité épistémique et favoriser l’exclusion de certaines voix. À l’inverse, le sentiment d’exclusion peut conduire à se limiter dans sa contribution intellectuelle. Partant du postulat dont chacun·e de nous peut participer à changer les structures qui créent les injustices, en résistant à l’oppression épistémique, nous proposons un continuum d’actions pour lutter contre les inégalités dans la gouvernance globale en santé.Background: The dramatic consequences of social injustice on health have been known for several
decades, but social injustice also has an impact on knowledge translation. Rather than relating to a
lack of knowledge uptake for action, the difficulty in addressing inequalities connects to knowledge
production and use systems rooted in unjust structures.
Theoretical approach and conceptual framework: This thesis aims to better understand the
social characteristics of knowledge, and explores the integration of a social epistemology approach
into knowledge translation research. We specifically focus on epistemic oppression, which consists
of the repetition over time of three types of mutually reinforced epistemic exclusion. One type
applies to an epistemic way of life led by dominant social groups, who prevent new systems of
thought and knowledge, different from their own, to surface. A second type relates to socially
oppressed individuals who must use resources they do not own to contribute to the construction of
new common resources within the dominant system. The last type of epistemic exclusion consists
of the impossibility of individuals being recognized as "knowers" because of prejudices that make
them appear illegitimate. This thesis aims to analyze how everyday practices and the global health
context foster epistemic oppression.
Methodology: We study three processes, each related to a type of epistemic exclusion and
following a three-level scale of analysis (macroscopic, mesoscopic and microscopic), which also
covers the three branches of social epistemology (system, group and individual). First, we focus
on the construction of an epistemic resource in global health at a macroscopic level, namely,
universal health coverage (UHC), through a critical review of the literature. Secondly, we study
the appropriation of this epistemic resource at a mesoscopic level, and how a group allows or does
not allow dissenting voices, thus promoting a different definition of UHC. To this end, we conduct
a case study of an interventional research program on UHC. Finally, we elaborate on the role of
knowledge sources on the perception of knowledge through an experiment in global health.
Results: The case of UHC demonstrates the existence of a productive power that, while giving the
impression of an inclusive human approach, favours a market-based conception of health led by a
global health "centre". We also observed that the appropriation of UHC in an interventional
research program did not create a dissident; unorthodox definition of UHC. Several epistemic alliances (i.e. affiliations between members sharing the same orientation of studies to analyse
UHC), emerged: a public health alliance, an economic alliance, an anthropological alliance, and a
critical alliance. The latter, which suggested a global reflection on the deconstruction and
governance of the UHC, did not occur because of concomitant inequalities. Finally, at a
microscopic level, we showed that the "messenger" can be more important than the "message"
when disseminating knowledge.
Discussion and research value: The three types of epistemic exclusion can be read
complementarily. Due to the proximity of the scientific and political worlds, and the desire to
produce knowledge for action in global health, the social construction of UHC may influence how
scientists appropriate this concept. It may limit the possibilities of epistemic diversity, and thus
promoting the exclusion of some voices and points of view. A feeling of exclusion can, in turn,
lead to self-limitation. Based on the premise that everyone can contribute to changing the structures
that create injustice by resisting epistemic oppression, we propose a continuum of actions to
address inequalities in global health governance
Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins
Full text linkPayer ses soins est une réalité coûteuse pour les usagers des services de santé en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques d’exemption des paiements (PEP). Cette thèse explore trois enjeux majeurs soulevés par ces réformes.
Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu. Cette étude documentaire montre que la majorité des acteurs s’exprime en défaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets néfastes sur l’équité d’accès aux soins.
Le second article met en lumière les effets perturbateurs des PEP sur les systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. Cette synthèse exploratoire indique que leur mise en œuvre perturbe les systèmes de santé de plusieurs manières : augmentation immédiate de l’utilisation des services gratuits, indisponibilité des médicaments, financement imprévisible et insuffisant, multiplicité des organes impliqués dans la mise en œuvre, et déficiences dans la planification et la communication.
Le troisième article examine la manière dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue réaliste a permis de développer une théorie qui explique ce processus, et de la mettre à l’épreuve d’études empiriques. Selon cette théorie, les PEP sont une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de santé gratuits. Trois mécanismes jouent un rôle essentiel dans ce choix : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque.
Cette thèse contribue au développement des connaissances empiriques sur une réforme majeure des systèmes de santé en Afrique subsaharienne. Elle apporte également des enseignements méthodologiques à la revue réaliste, et participe à la construction du champ de la recherche sur les politiques et systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu.The cost of health care is a significant expense for populations in sub-Saharan Africa, and one which many cannot afford. That is why several countries eliminate health user fees for certain population groups, or for basic health care for all, through user fee exemption policies (UFEP). This thesis examines three critical issues raised by these policies in sub-Saharan Africa.
The first article analyzes global health actors’ positions on health user fees in low- and middle-income countries. This documentary study shows that the majority of actors is no longer in favor of user fees, and they justify their stance by pointing out the inequitable impacts of user fees on access to health care.
The second article highlights the disruptive effects of UFEP on health systems of low- and middle-income countries. This scoping study indicates that removing user fees disrupts health systems in many ways: immediate increase in service utilization; unavailability of drugs; unpredictable and insufficient funding; multiplicity of actors involved in the implementation process; and deficiencies in planning and communication.
The third article explores how UFEP influence health care seeking practices. This realist review supported the development of a theory to illuminate this process. According to this theory, free care at the point of service is a resource that empowers users of health services. Empowerment of users is also influenced by several structural, local, and individual factors that affect their capabilities to take advantage of this opportunity, and to choose to seek free care. Primary studies were searched to test the theory. The revised theory incorporates three mechanisms that come into play in users’ choice to seek health care: trust, acceptability, and acknowledgement of risk.
This thesis provided new empirical evidence on a major health system reform in sub-Saharan Africa. It also led to methodological developments for doing realist review, and contributed to building the emerging field of health policy and systems research
Facteurs contextuels dans l'évaluation d'une politique de santé maternelle au Burkina Faso
Full text linkCette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso. Cette politique nommée la subvention SONU vise à faire augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité économique des ménages. La thèse propose une évaluation des processus de cette politique. Le cadre d’analyse repose sur des propositions théoriques issues du champ de l’étude des politiques sanitaires (les acteurs et leurs relations de pouvoir) et de l’anthropologie médicale critique (les représentations).
L’étude s’est déroulée dans le district sanitaire de Djibo, situé dans la région du Sahel. Il s’agit d’une étude de cas multiples où chaque centre de santé représentait un cas. L’approche méthodologique employée était qualitative. Une enquête de terrain, des entretiens, des groupes de discussion, des observations non participantes et une analyse documentaire ont été les méthodes de collecte de données utilisées. Les résultats préliminaires de l’étude ont été présentés aux parties prenantes.
Le premier article évalue l’implantation de cette subvention SONU au niveau d’un district et rend compte de l’influence des rapports de pouvoir sur la mise en œuvre de cette dernière. Les résultats indiquent que toutes les composantes de cette subvention sont mises en œuvre, à l’exception du fond d’indigence et de certaines composantes relatives à la qualité technique des soins telles que les sondages pour les bénéficiaires et l’équipe d’assurance qualité dans l’hôpital du district. Les professionnels et les gestionnaires de la santé expliquent les difficultés dans l’application de politique de subvention par un manque de clarté et de compréhension des directives officielles.
Les relations de pouvoir entre les différents groupes d’acteurs ont une influence sur la mise en œuvre de cette politique. Les rapports entre gestionnaires du district et agents de santé sont basés sur des rapports hiérarchiques. Ainsi, les gestionnaires contrôlent le travail des agents de santé et imposent des changements à la mise en œuvre de la politique. Les rapports entre soignants et patients sont variables. Dans certains centres de santé, les communautés perçoivent positivement cette relation alors que dans d’autres, elle est perçue négativement. Les perceptions sur les relations entre les accoucheuses villageoises et les agents de santé sont également partagées. Pour les agents de santé, ces actrices peuvent être de potentielles alliées pour renforcer l’efficacité de la politique SONU en incitant les femmes à utiliser les services de santé, mais elles sont aussi perçues comme des obstacles, lorsqu’elles continuent à effectuer des accouchements à domicile. Les difficultés de compréhension des modalités de remboursement entrainent une rigidité dans les rapports entre agents de santé et comités de gestion.
Le deuxième article vise à comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique SONU. Les facteurs contextuels et plus spécifiquement humains ont une influence sur la couverture des accouchements assistés. Le leadership des agents de santé, caractérisé par l’initiative personnelle, l’éthique professionnelle et l’établissement d’un lien de confiance entre les populations et l’équipe sanitaire expliquent la différence d’effets observée sur la couverture des accouchements assistés après la mise en œuvre de cette dernière.
Le troisième article analyse l’usage stratégique des référentiels ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique SONU dans certains centres de santé. La référence à ces facteurs vise essentiellement à normaliser et légitimer l’absence d’effet de la politique sur la couverture des accouchements assistés. Elle contribue également à blâmer les populations. Enfin, le recours à ces référentiels tend à écarter les interprétations socioéconomiques et politiques qui sous-tendent la problématique des accouchements dans les établissements de santé publics.
Sur le plan pratique, cette thèse permet de mieux comprendre le processus de mise en œuvre d’une politique de santé maternelle. Elle montre que les dimensions relatives à l’équité et à la qualité des soins sont négligées dans ce processus. Cette recherche met en lumière les difficultés auxquelles sont confrontés les agents de santé dans la mise en oeuvre de cette politique. Elle met également en exergue les facteurs qui expliquent l’hétérogénéité observée sur la couverture des accouchements assistés entre les centres de santé après la mise en œuvre de cette politique.
Sur le plan théorique, cette thèse montre l’importance d’identifier les rapports de pouvoir qui s’exercent entre les différents acteurs impliqués dans les politiques sanitaires. Elle rappelle l’influence considérable des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets des politiques. Enfin, cette recherche révèle le poids des représentations sociales des acteurs dans la compréhension des effets des politiques.
Cette thèse contribue au développement des connaissances dans le champ des politiques publiques sur le plan des thématiques abordées (mise en œuvre, rapports de pouvoir) et de l’approche méthodologique (enquête de terrain) utilisée. Elle participe aussi aux réflexions théoriques sur le concept de leadership des professionnels de la santé en Afrique.This thesis focuses on the influence of contextual factors on the implementation and the effects of a maternal health policy in Burkina Faso. The policy – called the subsidy EMOC – aims to increase the coverage of facility based-deliveries in public health facilities by acting on the economic accessibility of households. A process evaluation of this maternal health policy has been conducted. The analytical framework is based on theoretical propositions emanating form health policy approach (actors and power relations) and critical medical anthropology (representations).
The study has taken place in Djibo district in the Sahel region. A multiple case study was undertaken. Each public health facility represents a case. The methodological approach is qualitative. Several methods of data collection were mobilized: a long immersion on the field, in-depth interviews, discussion groups, non- participant observations and documentary analysis. The preliminary results of the study were presented to stakeholders.
The first article analyzes the implementation of the policy at the district and primary care levels. It describes the influence of power relations on the implementation process of the policy. The results indicate that all components of the policy have been implemented except for the grant for the worst-off and some components related to the technical quality of care such as surveys for the beneficiaries. Health workers and managers have perceived difficulties in implementing the policy due to a lack of clarity of the official guidelines.
Power relations have an influence on the implementation of the policy. Relations between staff managers and health workers are based on formal authority and hierarchy. The district managers control health workers and they impose changes over implementation of the policy. The perceptions of the relationship between health workers and patients are mixed. In some health facilities, the relation is perceived positively, while in others is perceived negatively. The perceptions of the relationship between health workers and traditional birth attendants are also ambivalent. On the one hand, traditional birth attendants are seen as an obstacle to the policy because they continue to perform deliveries in villages against the aim of the policy. On the other hand, they are considered as a potential ally in inciting women to use maternal health services. The lack of understanding the modality of reimbursement between health workers and management committee members has strained the relationship between the two groups.
The second article aims to understand the variation observed on the coverage of facility-based deliveries between primary health care centers after the implementation of the policy. Contextual factors especially human have an important influence on the coverage of facility-based deliveries. Health worker’s leadership which is characterized by personal initiatives, professional ethics and the building a trust relation between the population and the health teams explain the difference observed on the coverage of facility-based deliveries.
The objective of the third article is to show how health workers use ethno-cultural factors to justify the partial failure of this policy. The reference to these factors essentially seeks to normalize and legitimize the lack of effect of the policy on the coverage of facility-based deliveries. The results show that the reference to ethno-cultural factors was also used to blame communities. Finally the use of these factors tends to eliminate the socioeconomic and political interpretations that underlie the problem of facility –based deliveries.
This thesis provides insight into the process of implementing a maternal health policy. It shows that the dimensions of equity and quality of care were neglected during this process. This research shows the difficulties faced by health workers on the implementation of this policy. It also highlights the factors that explain the heterogeneity observed on the coverage of facility –based deliveries after the implementation of this policy.
This thesis shows the importance of identifying power relations exerted between the actors involved in health policies. This research shows the importance of taking into consideration the context in which health policies are implemented. Finally, this research reveals the importance of social representations of the actors for understanding the effects of policies.
This thesis contributes to the development of knowledge in the field of public health policies in terms of the topics covered (implementation, power relations) and the methodological approach (fieldwork) used. It also participates in theoretical reflections on the concept of leadership for health professionals in Africa
Exploration des facteurs qui influencent la mise en œuvre de la méthode HEA pour la sélection des ménages bénéficiaires des programmes de filets sociaux au Mali.
No full textPartout dans le monde, l’identification des personnes ou ménages bénéficiaires d’interventions sociales demeure un défi. Dans les pays où la majorité de la population travaille dans le secteur informel, vit d’une agriculture de subsistance et/ou vit sous le seuil de la pauvreté, le ciblage des personnes devant bénéficier d’une intervention fait appel à des méthodes différentes dont la vérification du revenu et la classification de la pauvreté sur base monétaire. En 2014, un projet-pilote intitulé Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) a été mis en place au Mali. L’objectif de ce projet est d’identifier les populations en insécurité alimentaire et nutritionnelle et leur fournir une assistance (transferts monétaires, assistance alimentaire et prévention de la malnutrition pour les femmes enceintes et les enfants), particulièrement en périodes de soudure pastorale et agricole. La méthode de ciblage Household Economy Approach (HEA) est une des méthodes utilisées pour sélectionner les ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali.
L’objectif de cette recherche est d’identifier les facteurs et le contexte qui influencent la mise en œuvre de la méthode HEA. Deux villages dans une commune agricole et deux sites de fraction dans une commune pastorale ont été choisis comme sites. Des entretiens (48 entretiens (12 effectués par l’étudiante et 36 par l’ONG de recherche)) et une collecte de 15 documents ont été réalisés. À l’aide des 23 facteurs du cadre d’analyse de la mise en œuvre de Durlak et Dupré (2008), une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner.
Les résultats démontrent que l’identification des ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali repose essentiellement sur le ciblage géographique et communautaire. Les facteurs qui influencent le processus de ciblage sont liés à la faible connaissance de la méthode HEA, à la lassitude et la faible motivation des personnes impliquées, à la gestion top down et au manque de transparence dans les processus décisionnels au niveau des structures organisationnelles, aux logiques de domination et relations de pouvoir au sein des communautés ainsi qu’aux enjeux liés au financement et aux rapports hégémoniques existants dans le monde de l’aide humanitaire et de l’aide publique au développement. La difficile coordination multisectorielle des acteurs de la protection sociale vient appuyer le besoin en recherches nouvelles sur la mise en place du régime social unifié (RSU) au Mali.Around the world, the identification of people or households benefiting from social interventions remains a challenge. In countries where the majority of the population works in the informal sector, lives on subsistence agriculture and/or lives below the poverty line, targeting people who have to benefit from an intervention requires methods that are different from income verification and from the classification of poverty on a monetary basis. In 2014, an experimental project entitled Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) was implemented in Mali. The objective of this project is to identify the populations who suffer from food and nutritional insecurity and provide them with assistance (cash transfers, food assistance and prevention of malnutrition for pregnant women and children), particularly during pastoral and agricultural lean periods. The Household Economy Approach (HEA) targeting method is one of the methods used to select beneficiary households for cash transfers in Northern Mali.
The purpose of this research is to identify the factors and the context that influence the implementation of the HEA method. Two villages in an agricultural commune and two fractional sites in a pastoral commune were chosen as sites. Interviews (48 interviews (12 carried out by the student and 36 by research NGOs)) and a collection of 15 documents were conducted. Using the 23 factors in the Durlak and Dupré Implementation Analysis Framework (2008), a thematic analysis was conducted using the software © QDA Miner.
The results show that the identification of households receiving cash transfers in Northern Mali is mainly based on geographical and community targeting. The factors that influence the targeting process are related to the low knowledge of the HEA method, to the weariness and low motivation of the people involved, to top down management and lack of transparency in the decision-making processes at the level of organizational structures, to the logic of domination and power relations within communities, and finally to the issues of funding and hegemonic relationships in the world of humanitarian aid and development cooperation. The difficult multisectoral coordination of social protection actors comes to support the need for new research on the establishment of a household registration system in Mali
Exploration des facteurs qui influencent la mise en œuvre de la méthode HEA pour la sélection des ménages bénéficiaires des programmes de filets sociaux au Mali
No full textPartout dans le monde, l’identification des personnes ou ménages bénéficiaires d’interventions sociales demeure un défi. Dans les pays où la majorité de la population travaille dans le secteur informel, vit d’une agriculture de subsistance et/ou vit sous le seuil de la pauvreté, le ciblage des personnes devant bénéficier d’une intervention fait appel à des méthodes différentes dont la vérification du revenu et la classification de la pauvreté sur base monétaire. En 2014, un projet-pilote intitulé Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) a été mis en place au Mali. L’objectif de ce projet est d’identifier les populations en insécurité alimentaire et nutritionnelle et leur fournir une assistance (transferts monétaires, assistance alimentaire et prévention de la malnutrition pour les femmes enceintes et les enfants), particulièrement en périodes de soudure pastorale et agricole. La méthode de ciblage Household Economy Approach (HEA) est une des méthodes utilisées pour sélectionner les ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali.
L’objectif de cette recherche est d’identifier les facteurs et le contexte qui influencent la mise en œuvre de la méthode HEA. Deux villages dans une commune agricole et deux sites de fraction dans une commune pastorale ont été choisis comme sites. Des entretiens (48 entretiens (12 effectués par l’étudiante et 36 par l’ONG de recherche)) et une collecte de 15 documents ont été réalisés. À l’aide des 23 facteurs du cadre d’analyse de la mise en œuvre de Durlak et Dupré (2008), une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner.
Les résultats démontrent que l’identification des ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali repose essentiellement sur le ciblage géographique et communautaire. Les facteurs qui influencent le processus de ciblage sont liés à la faible connaissance de la méthode HEA, à la lassitude et la faible motivation des personnes impliquées, à la gestion top down et au manque de transparence dans les processus décisionnels au niveau des structures organisationnelles, aux logiques de domination et relations de pouvoir au sein des communautés ainsi qu’aux enjeux liés au financement et aux rapports hégémoniques existants dans le monde de l’aide humanitaire et de l’aide publique au développement. La difficile coordination multisectorielle des acteurs de la protection sociale vient appuyer le besoin en recherches nouvelles sur la mise en place du régime social unifié (RSU) au Mali.Around the world, the identification of people or households benefiting from social interventions remains a challenge. In countries where the majority of the population works in the informal sector, lives on subsistence agriculture and/or lives below the poverty line, targeting people who have to benefit from an intervention requires methods that are different from income verification and from the classification of poverty on a monetary basis. In 2014, an experimental project entitled Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) was implemented in Mali. The objective of this project is to identify the populations who suffer from food and nutritional insecurity and provide them with assistance (cash transfers, food assistance and prevention of malnutrition for pregnant women and children), particularly during pastoral and agricultural lean periods. The Household Economy Approach (HEA) targeting method is one of the methods used to select beneficiary households for cash transfers in Northern Mali.
The purpose of this research is to identify the factors and the context that influence the implementation of the HEA method. Two villages in an agricultural commune and two fractional sites in a pastoral commune were chosen as sites. Interviews (48 interviews (12 carried out by the student and 36 by research NGOs)) and a collection of 15 documents were conducted. Using the 23 factors in the Durlak and Dupré Implementation Analysis Framework (2008), a thematic analysis was conducted using the software © QDA Miner.
The results show that the identification of households receiving cash transfers in Northern Mali is mainly based on geographical and community targeting. The factors that influence the targeting process are related to the low knowledge of the HEA method, to the weariness and low motivation of the people involved, to top down management and lack of transparency in the decision-making processes at the level of organizational structures, to the logic of domination and power relations within communities, and finally to the issues of funding and hegemonic relationships in the world of humanitarian aid and development cooperation. The difficult multisectoral coordination of social protection actors comes to support the need for new research on the establishment of a household registration system in Mali
La pérennisation de programmes de financement basé sur les résultats : étude de cas au Mali
Full text linkLe financement basé sur les résultats (FBR) est un type de financement de plus en plus utilisé dans les systèmes de santé en Afrique. Au Mali, un projet pilote de FBR a été implanté afin d’améliorer l’offre et la qualité des soins, en ciblant des services payés à la performance. Aucune étude n’a encore été publiée pour comprendre le processus de pérennisation d’un tel programme en Afrique ou pour évaluer la pérennité de ses résultats; ceci étant le but de la recherche.
La pérennisation a été analysée à travers ses différents déterminants, phases, niveaux et contextes. Ces composantes ont été explorées par différents événements critiques permettant d’obtenir une notion partagée par les parties prenantes de la pérennité du projet. Six centres de santé communautaire et deux centres de référence ont été choisis comme sites. Quarante-neuf entretiens ont été conduits avec les différentes parties prenantes (prestataires de soins, direction, gestionnaires, membres du projet) à divers niveaux administratifs (aires de santé, district, régional et national). Une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner.
Les résultats montrent que le niveau de pérennité du projet est faible pour plusieurs raisons. Concernant les déterminants de pérennité, l’investissement de ressources s’est arrêté à la fin du projet, peu de partage culturel se déroulait autour du FBR, peu de nouvelles tâches ont perduré et le projet n’était pas totalement adapté/approprié pour/par tous les acteurs. Peu d’événements critiques permettent de retracer les différentes phases de pérennisation, cependant, un manque de planification au niveau de la pérennité du projet est constaté. Des questions peuvent donc être posées quant à l’approche par projet et les gains potentiels qui pourraient être effectués grâce à une meilleure compréhension et opérationnalisation du concept de pérennité.Performance-based financing (PBF) is emerging as a new alternative to finance health systems in many African countries. In Mali, a pilot project was conducted to improve demand and supply of health services through financing performance. No study has explored the sustainability process of such a project in Africa. This study’s objectives were to understand the sustainability process of the project and to assess its level of sustainability.
The process of sustainability was examined through its different determinants, stages and contexts. These were explored in interviews to discern, via critical events, stakeholders’ ideas regarding sustainability in terms of this project. Forty-nine stakeholders were interviewed in six community health centres and two referral health centres, including health practitioners, administrators (at district, regional, national levels), and those involved in implementing and conceptualizing the program (government and NGOs). A theme analysis was done with the software © QDA Miner.
The results show a weak level of sustainability of the project due to many factors. Concerning determinants of sustainability, investments stopped at the end of the project, insufficient cultural artefacts were shared around PBF, few new tasks lasted after the project and the latter was not fully adapted/owned for/by the stakeholders. Few critical events were associated to stages of sustainability; however, a lack of planning could be seen linked to sustainability. Therefore, questions can be asked regarding the project approach and the potential gains that could be made through a better comprehension and operationalisation of the sustainability concept
L’exemption de paiement des soins associée à la supervision et à la formation au Burkina Faso : les effets sur la prescription de médicaments
Full text linkL’accès financier limité aux soins de santé a suscité l’instauration de politiques sanitaires de subvention des soins en Afrique. Au Burkina Faso, une ONG, en complémentarité avec la politique sanitaire nationale subventionne à 100% depuis septembre 2008 les soins et les médicaments pour les enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Dori. L’intervention regroupe formation du personnel soignant, supervisions et suppression de paiement des soins et des médicaments. L’objectif de l’étude est d’analyser l’effet de cette intervention sur l’adéquation des prescriptions médicales.
Neuf centres de santé ont été pris en compte. Au total 14956 ordonnances d’enfants de moins de cinq ans ciblés par l’intervention ont été sélectionnées par échantillonnage systématique à partir des registres de consultation un an avant et un an après l’instauration de l’intervention. Quatorze prescripteurs ont été interviewés. Les prescriptions ont été analysées par comparaison au référentiel de l’OMS ainsi qu’au référentiel national. Le discours des prescripteurs a été analysé en vue de comprendre leur perception de leur changement de pratiques depuis de début de la subvention.
L’intervention a eu pour effet de diminuer l’utilisation des injections (Rapport de cote (RC) =0,28; p<0,005) dans le cas des infections respiratoires aiguës (IRA). Elle a entraîné une diminution de l’utilisation inappropriée des antibiotiques dans les cas de paludisme seul (RC=0,48; p<0,0005). Le nombre moyen de médicaments par ordonnance a également diminué de 14% dans les cas d’IRA (p<0,0005). Les prescripteurs ont affirmé pour la plupart que leurs pratiques se sont soit maintenues soit améliorées.
L’intervention a entrainé une amélioration de l’adéquation des prescriptions médicales dans certains cas.The limited financial access to health care has encouraged the creation of health policies for subsidizing care in Africa. In Burkina Faso, an NGO, in line with the national health policy has been subsidizing care and medicines for children under five years in the health district of Dori since September 2008. The program includes training of health workers, supervision and removal of fees for health care and medication. The aim of the study was to analyze the effect of this free care program on the adequacy of drugs prescriptions.
Nine health centers were taken into account. A total of 14,956 prescriptions of the target group of children under five years were collected from consultation records a year before and after the introduction of free care program. In addition, fourteen prescribers were interviewed. The prescriptions were analyzed in comparison to the WHO and the national reference. The prescribers’ responses were analyzed to understand their perception of their change in practice since the introduction of the free care program.
The study showed that the free care program had an effect by decreasing the use of injections (Odds Ratio (OR) =0.28, p < 0.005) in acute respiratory infections (ARI) cases. It also led to decrease in inappropriate use of antibiotics in the case of malaria (OR=0.48, p<0.0005). The average number of drugs per prescription was also found to have decreased by 14% (p<0.0005) in ARI cases. Several prescribers asserted that their practices are maintained or improved.
The program leads to an improvement in the adequacy of drugs prescriptions
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