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Vorurteilsbezogene Kriminalität und das begrenzte Interventionspotential des Strafrechts
No full textVorurteilsbezogene Kriminalität und das begrenzte Interventionspotential des Strafrechts
No full textPsychiatrische und psychologische Gesichtspunkte bei chronischen Krankheiten und Behinderungen
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Anamnese - Symptom - Diagnose. Strukturanalysen in einem kinder- und jugendpsychiatrischen Krankengut
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Interindividual and intraindividual variability of clozapine serum concentrations in adolescent patients with schizophrenia
No full textEinleitung
Clozapin (CLZ) ist in der Behandlung therapieresistenter juveniler Schizophrenie anderen Antipsychotika überlegen. Es liegen nur begrenzt Daten über Serumkonzentrationen und hierauf einflussnehmende Variablen vor. Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird empfohlen, um die Compliance bei der Einnahme sowie mögliche Toxizität zu erfassen und unterstützt auf der Basis der gemessenen Blutspiegel die Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit.
Methodik
Bei 272 kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie (Alter bei erster Messung: MW +- SD, 17.3 +- 1.6 Jahre; Spann-weite, 10.1-19.9 Jahre; 166 männlich, 106 weiblich) wurden mittels Hochleis-tungsflüssigkeitschromatographie die Serumkonzentrationen Clozapins und seiner Metaboliten bestimmt. Der erste im Fließgleichgewicht gemessene Talwert jedes Patienten wurde in die Berechnungen zur interindividuellen Variabilität eingeschlossen. Darüber hinaus wurden 2578 Messungen (2 bis 58 Messungen pro Patient) zur Analyse der intraindividuellen Variabilität herangezogen.
Ergebnisse
Die Patienten erhielten CLZ-Dosen zwischen 12.5 und 1000 mg (MW +- SD, 260.0+- 136.2 mg). Die CLZ-Serumkonzentration (MW +- SD) betrug 298.8 +- 218.3 ng/ml. Das Verhältnis der CLZ-Konzentration zur Dosis (C/D) betrug im Mittel 1.4 +- 1.2 (ng/ml)/(mg/d). Für das weibliche Geschlecht ergaben sich höhere CLZ-Konzentrationen und CLZ-C/D im Vergleich mit männlichen Patienten (p < 0.001). CLZ-C/D war bei Rauchern und Patienten mit Monotherapie niedriger. Im linearen gemischten Modell zeigten sich signifikante Einflüsse von Dosis, Geschlecht, Körpergewicht, Rauchen und Vorhandensein von Begleitmedikation auf die Clozapin-Serumkonzentration. Patienten, die zusätzlich den SSRI Fluvoxamin einnahmen erhielten niedrigere CLZ-Dosen und zeigten niedrigere CLZ-C/D als Patienten ohne Fluvoxamin als Komedikation. Die intraindividuelle Variabilität der CLZ-Serumkonzentration betrug 49.8 % der gesamten Varianz.
Diskussion
Die Serumkonzentrationen Clozapins und seiner Metaboliten zeigten bei adoleszenten Patienten mit einer Schizophrenie hohe inter- und intraindividuelle Variabilität, vergleichbar den Daten erwachsener Patienten. Wiederholte Messungen der Serumkonzentration werden empfohlen, um eine präzisere Ab-schätzung der intraindividuellen Schwankungen der Serumkonzentrationen vornehmen zu können.Introduction
In treating youth with refractory early onset schizophrenia, Clozapine (CLZ) demonstrated superior efficacy compared to other antipsychotics, but data on the serum clozapine concentrations and its influencing factors are limited. Therapeutic drug monitoring is recommended to assess toxicity and adherence while providing assistance in judging therapeutic response based on serum levels of CLZ.
Methods
Dose-related steady-state serum concentrations of CLZ and its metabolites were assessed by high-performance liquid chromatography in 272 child and adolescent psychiatric patients diagnosed with schizophrenia (age at first as-sessment: mean +- SD, 17.3 +- 1.6 years; range, 10.1-19.9 years; 166 male, 106 female). The first steady-state concentration of each patient was included for analysis of interindividual variability and in addition a total of 2578 steady-state CLZ serum concentrations (2 to 58 measurements per patient) was analyzed for intraindividual variation.
Results
The patients received CLZ doses between 12.5 to 1000.0 mg (mean +- SD, 260.0 +- 136.2 mg). The CLZ serum concentration (mean +- SD) was 298.8 +- 218.3 ng/ml. CLZ concentration-to-dose (C/D) ratio (mean +- SD) was 1.4 +- 1.2 (ng/ml)/(mg/d). Females had higher CLZ concentrations und CLZ concentration-to-dose (C/D) ratios than males (p < 0.001). CLZ concentration-to-dose (C/D) ratio was lower in smokers and patients with CLZ monotherapy.
Linear mixed model analysis shows significant influences of daily CLZ dose, gender, smoking and presence of co-medications on the CLZ serum concentration (p < 0.001). Patients who were additionally taking the SSRI fluvoxamine received lower CLZ doses and exhibited lower CLZ concentration-to-dose (C/D) ratios than patients without fluvoxamine as a co-medication. Intraindividual variability of CLZ serum concentration accounted for 49.8 % of total variance.
Discussion
The serum concentrations of CLZ and CLZ metabolites in adolescents with schizophrenia show high inter- and intraindividual variability, comparable to that seen in adults. Repeated serum concentration measurements are recommended to obtain a more precise estimate of the intraindividual variability of serum concentration
The assessment of body-image distortion using a semantic differential. A methodological study
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The meaning of premorbid and psychopathological parameters for the course of schizohrenic psychoses in adolescence
No full textIn der Arbeit aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurden anhand einer Klientel von 40 Rehabilitanden, die an einer schizophrenen (92,5 %) oder schizoaffefktiven (7,5%) Psychose erkrankt waren, prognostische Kriterien für den mittelfristigen sowie den Langzeitverlauf schizophrener Psychosen in der Adoleszenz ermittelt. Mit 14,8 Jahren waren erstmals schizophrenietypische prodromale Symptome aufgetreten. Der erste stationäre Aufenthalt im Durchschnittsalter von 15,6 Jahren markiert den Beginn der ersten Episode. Die Hälfte der Patienten war auf Clozapin eingestellt. Bei einer Erkrankungsdauer von durchschnittlich 8,1 Jahren ergab sich ein Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 23,4 Jahren. Die Arbeit fasst die Ergebnisse dreier Forschungsabschnitte zusammen:
1. Retrospektiv ließen sich anhand des IRAOS prämorbide Verhaltensauffälligkeiten gegen Symptome der Prodromalphase und der Erstmanifestationsepisode differentialdiagnostisch abgrenzen.
Das Herkunftsmilieu zeichnete sich aus durch ein niedriges Schul-, Ausbildungs- und Beschäftigungsniveau, Alkohol- und/oder Drogenabusus (30%), broken-home Situation (27,5%) sowie schizophren erkrankte Angehörige (17,5).
77,5% der Kinder zeigten extro bzw. introversive Störungen und psychomotorische Entwicklungsverzögerungen, bei 13 Kindern lagen auffällige hirnorganische Befunde vor.
Der Anteil niedriger Intelligenz (IQ <85) lag bei 37,5 %, nur 65 % der Jugendlichen wiesen einen Schulabschluss auf, davon 90% einen Haupt- oder Sonderschulabschluss.
Niemand hatte einen ernsthaften Kontaktversuch zu Vertretern des anderen Geschlechts unternommen.
2. Während der prospektiven Einjahresuntersuchung wurde für jeden Patienten in sechs semistrukturierten Interviews ein psychopathologischer Befund erhoben und Parameter der kognitiven Leistungsfähigkeit gemessen.
Das Ausmaß der Symptombelastung sowie der kognitiven Beeinträchtigung wurde einerseits - in ihrer Funktion als Prädiktoren - in Relation gesetzt zu den prämorbiden Eingangsparametern, andererseits - in der Funktion der Prädiktionskriterien - zu den in der Nachuntersuchung ermittelten Parametern hinsichtlich des psychosozialen Anpassungsgrades.
Das Prädiktionskriterium, der Beeinträchtigungsgrad psychosozialer Funktionsfähigkeit, wurde einmal zwei Jahre nach Beginn der Follow-up-Studie - zum zweiten Mal durch eine telefonische Nachuntersuchung 8,3 Jahre nach der durchschnittlichen Erkrankungsdauer ermittelt.
Zu diesem Parameter wurden sowohl die Daten der Prämorbidität und des Frühverlaufs als auch die Ergebnisse der Follow up Untersuchung als Querschnittsbild des mittelfristigen Verlaufs in Beziehung gesetzt.
Als Prädiktoren für den mittelfristigen Verlauf erwiesen sich:
1. Der Ausprägungsgrad der Positivsymptomatik am Ende der ersten Episode.
Er prädizierte die Negativsymptomatik zu Beginn sowie die Gesamtbelastung während der Einjahresuntersuchung. Außerdem diente er als Prädiktor für die Positiv und Negativsymptombelastung innerhalb des Untersuchungszeitraumes.
2. Ein eher protrahierter Beginn der Erkrankung
3. Die Dauer der Erstmanifestationsepisode
Beide wirkten sich auf die Positiv- und Gesamtsymptombelastung aus.
4. Das Ersterkrankungsalter prädizierte den Ausprägungsgrad der Negativsymptomatik je früher der Erkrankungsbeginn umso größer die Symptombelastung.
5. Die Einbußen der kognitiven Leistungsfähigkeit ließen sich prädizieren durch die prämorbiden Entwicklungsstörungen sowie die Dauer der ersten Episode.
Als Prädiktoren für den Langzeitverlauf ließen sich ermitteln:
1. prämorbide Entwicklungsstörungen
2. die Dauer der ersten Episode
3. die Positivsymptomatik am Ende der ersten Episode
4. das Geschlecht
5. die kognitiven Einbußen während des Follow up
6. die Gesamtsymptombelastung während des Follow up
Das dichotomisierende Prinzip ANDREASENs erwies sich nicht als geeignet, zwei distinkte Typen in Bezug auf das psychosoziale Anpassungsniveau herauszukristallisieren. Dies könnte jedoch ebenfalls auf die Selektionsbedingungen der Stichprobe zurückzuführen sein, die sich zu Beginn der prospektiven Untersuchung fast ausschließlich den Typen II und III (92,5%) zuordnen ließ. Die nach LEONHARD als systematisch eingestuften Patienten zeigten zu 84% einen ungünstigen Verlauf (psychosoziales Funktionsniveau 5-7 nach MAS-Achse VI), während fast 65% der guten Ausgänge (MAS-Achse VI: Stufen 3 und 4) dem unsystsematischen Typ zugeordnet werden konnten.
Der Verlaufstyp 7 (nach HARDING) mit den Verlaufsmerkmalen protrahierter Beginn, mehrere Episoden und ungünstiges Ausgangsniveau stellte den Hauptrepräsentanztyp (40%) unserer Klientel dar.
3. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lagen 12,5% der Patienten (nach DAS-M, bzw. GAF-Score) im Bereich guter oder befriedigender sozialer Anpassung, 27,5 % zeigten eine geringe - 60% eine schlechte bzw. fehlende Anpassung. Durch Rehabilitationsmaßnahmen konnte eine Anhebung des Funktionsniveaus in 57,5% der Fälle erzielt werden.
In Vergleichsuntersuchungen lag der Remissionsanteil höher.
Im Vergleich zu Verlaufsuntersuchungen im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie, z. B. BLEULER 1972, CIOMPI und MÜLLER 1976, HARDING 1988 stellte sich unser Ergebnis in Bezug auf das psychosoziale Anpassungsniveau nach längerem Krankheitsverlauf ungünstiger dar.
Ein Grund für die Diskrepanz ist sicher in unseren Selektionskriterien zu sehen.
So stellt unsere Klientel schon zu Beginn der Studie eine Gruppe schwer erkrankter Jugendlicher mit ungünstigen psychosozialen Ausgangsbedingungen dar. Dieses schlechte Eingangsniveau, bzw. die ungünstige Ausgangsbasis reflektiert einerseits das hohe Maß an prämorbiden Risikofaktoren und prädiziert andererseits gleichzeitig ein ungünstiges Outcome-Level.The aim of this doctoral thesis in the field of child psychiatry was to identify prognostic factors of the medium and long-term outcome of schizophrenic disorders in the adolescence. The study includes a retrospective, and a prospective exploration as well as a catamnesis of 40 rehabilitants with an overall observation period of 23.4 years. The date of first admission at the average age of 15.6 years corresponds to the first incidence of the disease and coevally defines the beginning of the first psychotic episode. At the time of the catamnesis the average duration of the disease was 8.1 years.
1. The retrospective study allowed a distinction between premorbid abnormal behaviour symptoms of the predromal phase and the episode of the first manifestation of the disease based on the IRAOS (Instrument for the Retrospective Assessment of Onset of Schizophrenia). The social background was described as affected by a low level of education and employment, abuse of alcohol and drugs, broken-home (27.5%), and schizophrenic relatives (17.5%).
77 % of the children suffered from extro- and introversive disorders as well as from a retardation of development. In 13 cases, pathological changes of the brain were diagnosed. 37.5 % showed to be relatively low intelligent (IQ<85). 90 % out of 65% of children with graduation had attended either the secondary school or the school for mentally handicapped children. None of them had tried to get in nearer contact with the opposite sex.
2. The psychopathological findings of the prospective study were collected during 6 semi-structured interviews which were analysed based on BPRS. Additionally the parameters of the cognitive capacity were measured. The collected data was then related to the premorbid items (see retrospective study) and to the degree of psychosocial adaptation (GAF- Score) as shown in the catamnesis. The prediction criteria, and the degree of impairment of the psychosocial functioning was once detected two years after the start of the prospective study, and then explored during the catamnesis. The data of the premorbid period, and the early course as well as the findings of the prospective study were later related to the acquired GAF-Score.
The following predictors determine the medium-term course of the disease:
1. The extent of the positive symptoms (according to ANDREASEN) at the end of the first episode. It predicts the extent of the negative symptoms at the beginning and the global symptoms score of the prospective study.
2. A long-lasting beginning of the disease.
3. A long-lasting duration of the first period.
Both have an effect on the positive and global symptoms-score.
4. The age of the onset of schizophrenia predicts the extent of the negative symptoms -the earlier the beginning, the higher the extent of symptoms.
5. The impairment of the cognitive abilities is predicted by the developmental disorders.
Following factors are predictors for the long-term-outcome:
1. Premorbid developmental disorders.
2. Duration of the first episode
3. The extent of positive symptoms at the end of the first episode.
4. Gender
5. Cognitive abilities during the prospective study
6. The extent of the global symptoms-score during the prospective study.
The dichotomizing principle of ANDREASEN was not useful to distinguish two types of schizophrenia.
The patients rated as systematical (according to LEONHARD) showed an unfavourable course, while 65% of those with a better outcome were classified as the unsystematical type.
The course type 7 (according to HARDING) with the signs beginning , several episodes , and unfavourable outcome was the most frequently found type in our population.
3. In time to the catamnesis 12.5% of the patients were rated as well and satisfying socially adapted (according to DAS-M, respectively GAF-Score), 27.5% showed a low degree of social adaptation, 60% a bad or a completely missing adaptation.
The level of psychosocial adaptation was improved by rehabilitation procedures in 57.5% of the cases.
In comparison to course studies in the field of adults-psychiatry, see e.g. BLEULER (1972), CIOMPI and MÜLLER (1976), and HARDING (1988), the findings of this study proved to be far more unfavourable referring to the psychosocial-functioning level. Responsible for the difference are the given selection criteria.
Even at the beginning of the study, the explored group of adolescent patients could be classified as seriously suffering from schizophrenia, and being exposed to unfavourable psychosocial conditions. The adverse starting point reflects on one hand the extent of premorbid risk factors and predicts on the other hand an unfavourable outcome level
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