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La difficile diagnosi differenziale tra malattia reumatica e malattia autoimmunitaria.
No full textSi riporta il caso di un bambino di 11 anni che presentava febbre, faringodinia , artrarlgie a carico delle caviglie e delle ginocchia e rush cutaneo (lesione figurata sulla fronte a margini netti, rilevati e pruriginosa).
Gli esami ematochimici evidenziavano leucocitosi neutrofila ( GB 13.6 x10^9/L; N 11.8 x10^9/L) ed incremento degli indici di flogosi. Veniva dimesso con diagnosi di orticaria e terapia con Prednisone e Antistaminico per os. La successiva visita allergologica rilevava prove cutanee positive per gli acari della polvere.
Giungeva da noi, dopo 2 mesi, per la persistenza di rush cutanei con lesioni simil eritema marginato, circa 5 episodi. Al momento della nostra prima osservazione il bambino era in buone condizioni generali, con evidenza agli esami ematochimici di leucocitosi neutrofila, elevati indici infiammatori ,titolo anti streptolisinico e ANA positività con pattern ++omogeneo, confermati anche ai successivi controlli, associati ad un tampone faringeo positivo per Streptococco beta emolitico di gruppo A.
L’ecocardiografia evidenziava un minimo ed incostante rigurgito mitralico non emodinamicamente significativo,e l’ ECG era nei limiti della norma. In considerazione della positività degli anticorpi anti nucleo, veniva eseguita una visita oculistica con valutazione della camera anteriore risultata nei limiti della norma cosi come gli esami della tiroide, l’esame parassitologico delle feci,lo screening per celiachia, e il complemento.
In base al quadro clinico e ai dati di laboratorio si sospettava la Malattia Reumatica, e si decideva di iniziare una profilassi primaria con Penicillina (1.200.000 U) IM ogni 28 giorni e Antistaminico 1 compressa la sera.
Nonostante la profilassi , presistevano cefalea, faringodinia e rush cutaneo marginato al volto e, a seguire, diffuso su tutto il corpo, associati a febbre (max 39°C),artralgie localizzate a ginocchia e rachide e ci si orientava per una forma di Criopirinopatia.
Le indagini genetiche confermavano la diagnosi di Sindrome Familiare Autoinfimmatoria da freddo , evidenziando l’analisi molecolare del gene CIAS1/NLRP3 una mutazione missenso in omozigosi del gene CIAS1/NLRP, in particolare si tratta della transizione c.2107C>A responsabile della sostituzione amminoacidica p.Q703K. [1].
Attualmente continua solo la terapia con antistaminico con buon controllo clinico
Uno strano caso di febbre e infezioni ricorrenti: dalla ipotesi infettivologica alla ipotesi di immunodeficienza
No full textSi presenta presso il nostro PS e viene ricoverato nel nostro Dipartimento un bambino di 4 anni con febbre persistente, nonostante prolungata terapia antibiotica (claritromicina, e cefixima)
La spettrometria tandem mass nello screening neonatale per la SCID-ADA
No full textIntroduzione: l’immunodeficienza severa combinata da deficit di adenosina-deaminasi (SCID-ADA) è causata da un difetto dell’enzima adenosina-deaminasi. È una rara malattia ereditaria del metabolismo delle purine caratterizzata da immunodeficienza, ritardo di accrescimento e alterazioni metaboliche (1). L'adenosina monofosfato deaminasi è un enzima della via di metabolismo delle purine che catalizza la deaminazione dell'adenosina e del 2-deossiadenosina a inosina e 2-deossiinosina, rispettivamente. Nella forma classica ad esordio precoce (85-90 % dei casi), l’enzima è totalmente assente e si verifica un accumulo dei metaboliti a monte del difetto. Questo avviene potenzialmente in tutte le cellule dell’organismo, ma gli effetti tossici maggiori si verificano nelle cellule del sistema immunitario l’evoluzione è di solito infausta. La forma ritardata o a insorgenza tardiva sono associate ad un’evoluzione insidiosa con sequele permanenti.
Sia l’analisi dei TREC (T cell receptor excision circle) che la spettrometria tandem-mass (STM) eseguite sugli spot di sangue alla nascita sono mezzi riconosciuti per identificare la SCID-ADA ad insorgenza precoce e possono essere utilizzati per lo screening dei nuovi nati. Tuttavia poco è ancora noto riguardo l’identificazione della SCID-ADA ritardata o ad insorgenza tardiva nel periodo asintomatico.
Obiettivo: valutare se la STM e/o l’analisi quantitativa dei TREC può identificare la SCID-ADA ritardata o ad insorgenza tardiva sugli spot di sangue alla nascita.
Metodi: spot di sangue alla nascita su Guthrie Card, provenienti da 3 pazienti residenti nel Lazio (età: 4 anni, 2 anni e 4 mesi) affetti da SCID-ADA diagnosticata tramite l’analisi genetica, sono stati analizzati con la STM per valutare i livelli di adenosina e 2’-deossiadenosina e con l’analisi quantitativa dei TREC metodica Real-Time PCR. I tests sono stati eseguiti presso l’ospedale Anna Meyer di Firenze.
Risultati: la media dei livelli di adenosina e 2’-deossiadenosina erano pari rispettivamente a 18.24 μmol/L (v.n. < 1.5 μmol/L) e 1.95 μmol/L (< 0.07). Tali valori sono maggiori di 12.1 volte e 27.8 volte i valori medi normali.
L’analisi quantitativa dei TREC non ha mostrato anomalie nell’espressione dei TREC in tutti i pazienti.
Discussione: nel corso degli anni sono stati proposti vari metodi in grado di identificare alla nascita un difetto grave del sistema immunitario che fossero applicabili a tutti i tipi di SCID. Perché una procedura possa essere inserita nel programma di screening neonatale routinario, deve essere compatibile con le metodiche già in uso, che si basano, oggi, sulla raccolta nel II giorno di vita di una goccia di sangue prelevata dal calcagno ed assorbita su un cartoncino di Guthrie (dried blood spot o DBS).
Lo screening per la SCID-ADA attraverso la spettrometria di massa, dal semplice DBS può essere facilmente attuabile in una popolazione per: basso costo, nessuna spesa per ulteriori strumenti, nessun incremento di tempo impiegato per il personale. Infatti il costo per un singolo test usando la spettrometria di massa è circa 0.01 €/paziente; inoltre saranno utilizzate le stesse apparecchiature già in uso per gli altri screening neonatali e infine non richiederà altro personale oltre a quello già utilizzato per lo screening routinario.
L'ADA-SCID sembra avere, nei casi early-onset, un'incidenza fra 1:375.000 e 1: 660.000 (2) quindi utilizzando il metodo descritto, il costo per poter individuare 1 paziente può essere fra 3.750 e 6.600 € l’anno, e questa spesa è molto probabilmente inferiore a quella che il sistema sanitario spenderebbe per il primo ricovero, le cure intensive e il trattamento delle sequele di un paziente diagnosticato tardivamente. Infatti, il costo di un ricovero in Italia è più di 500 € al giorno nelle unità di pediatria e più di 1000 € al giorno nelle unità di terapia intensiva (3).
Conclusioni: la STM, e non l’analisi quantitativa dei TREC che richiede un laboratorio in grado di quantificare PCR ( una tecnica attualmente non usata nei programmi di screening), è uno degli strumenti necessari per identificare la SCID-ADA ritardata o ad insorgenza tardiva alla nascita tramite spot di sangue su Guthrie Card
Allergia alle proteine del LV
No full textL'allergia alimentare presenta un'incidenza in costante aumento, prima tra tutte quella nei confronti delle proteine del latte vaccino (PLV), che si stima sia pari al 2-3% nella popolazione generale infantile dei paesi industrializzati. Il progressivo aumento dell'incidenza ha veicolato l'attenzione di molti autori sulle possibili strategie di prevenzione primaria
RAPPORTI FRA ALLERGIA, VIRUS RESPIRATORI E ASMA
No full textL’asma bronchiale è una patologia di grande interesse medico e socio-economico, oltre che estremamente invalidante se non diagnosticata e curata. La presenza di atopia insieme alla suscettibilità genetica e all’iperreattività bronchiale è un fattore predisponente l’asma, mentre le infezioni virali o batteriche sono i principali fattori aggravanti e scatenanti le riacutizzazioni.
Nel bambino in età prescolare uno dei fattori scatenanti più importanti del wheezing è l’infezione respiratoria virale: si è evidenziato che nei primi tre anni di vita il wheezing ha per il 90% una eziologia virale. E’ stato stimato che una percentuale compresa tra il 40 e il 90% delle crisi asmatiche siano precipitate da infezioni respiratorie causate da virus. I Rhinovirus (RV) sono gli agenti più frequentemente responsabili almeno nell’80% dei casi. La precoce infezione da RV determinante wheezing è considerata il più potente fattore predittivo di sviluppo di asma all’età di 6 anni in bambini ad alto rischio.
Le infezioni delle basse vie aeree e wheezing da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) o altri virus possono alterare il normale sviluppo del polmone e predisporre all’insorgenza di asma. La sensibilizzazione allergica e le infezioni respiratorie virali agiscono sinergicamente nell’aumentare il rischio di ospedalizzazione per asma acuto e nel contribuire allo sviluppo di asma persistente, soprattutto nei primi anni di vita.
Il ruolo delle infezioni nell’asma refrattaria a tutt’oggi non è completamente chiarito. Si ipotizza che le infezioni possano scatenare una infiammazione cronica responsabile di alterazioni strutturali e rimodellamento a carico delle vie aeree iperreattive.
La natura della risposta immunitaria ai virus può essere un importante determinante del rischio di esacerbazione dell’asma. Fattori genetici e ambientali possono condizionare un pattern di risposta immunitaria ai virus con innesco di infiammazione cronica responsabile dell’ostruzione bronchiale e dei sintomi di riacutizzazione dell’asma.
Nel bambino atopico l’eccessiva risposta immunitaria all’infezione da VRS o RV, polarizzata verso il fenotipo Th2, contribuisce al deficit di produzione di citochine Th1 quali interferon β e interferon γ e ad una precoce morte delle cellule epiteliali. La scarsa risposta Th1 non riesce a bloccare l’attivazione del processo di infiammazione con conseguente produzione di citochine proinfiammatorie e di chemochine quali TNF-α, IL-6, CCL3/MIP 1α, CCL5/RANTES, CCL2/MCP-1, CXCL8/IL-8, leucotrieni e molecole di adesione ICAM-1. Le citochine prodotte dalle cellule dendritiche (DC) della mucosa delle vie aeree in seguito a infezione virale, promuovono a loro volta l’espressione di alti livelli del recettore FcɛRI da parte delle cellule midollari, esacerbando la risposta infiammatoria. Le IgE e gli allergeni presenti a livello della mucosa delle vie aeree, mediante il crosslink dei recettori FcɛRI, scatenano una reazione a cascata che porta allo sviluppo di cellule memory Th2 che inibiscono la risposta Th1, unica risposta utile all’eradicazione del virus. La condizione di infiammazione persistente è responsabile della stimolazione dei miofibroblasti con aumentata deposizione di matrice extracellulare e della induzione di fattori angiogenetici che sono alla base del rimodellamento del bronco.
Nei bambini ospedalizzati con bronchiolite, oltre al Virus Respiratorio Sinciziale (VRS), sono frequentemente in causa i Rhinovirus (RV). Ultimamente è stato identificato un cappo (RV-C) apparentemente più virulento che è in grado di causare gravi esacerbazioni asmatiche. Agisce causando gravi ostruzioni delle basse vie aeree per effetto della liberazione di grandi quantità di citochine proinfiammatorie, creando così le basi della predisposizione dei pazienti asmatici a infezioni respiratorie più severe: in tutto questo il difetto della risposta dei Th1 sembra avere u ruolo determinante. Di certo nei bambini con wheezing da RV e atopia nel primo anno di vita, il RV si associa ad una elevata incidenza (86%)di asma negli anni successivi, mentre la sensibilizzazione ad aeroallergeni non influisce sullo sviluppo successivo di asma. Infatti al circa il 90% dei pazienti infettati da RV entro il terzo anno di vita manifesta asma ai 6 anni sia in presenza che in assenza di aerosensibilizzazione.
altri virus possono colpire il tratto respiratorio, quali coronavirus, metapneumovirus, virus parainfluenzale, adenovirus e bocavirus e lo stesso virus dell’influenza H1N1, responsabile della pandemia del 2009, può indurre severe esacerbazioni in pazienti con asma.
Nell’ambito infine delle infezioni respiratorie di origine batterica, solo alcuni batteri (quali Mycoplasma Pneumoniae e Clamydophila Pneumoniae) possono dare riacutizzazioni asmatiche ma gli studi a proposito sono contraddittori e non danno spiegazioni patogenetiche esaurienti. Forse nei bambini non allergici la forte risposta immunitaria Th1 per combattere l’infezione da C. Pneumoniae sopprime la risposta Th2 (quindi lo sviluppo di asma), mentre nei bambini allergici la risposta immunitaria prevalentemente Th2 può comportare la mancata eradicazione batterica con persistenza dell’infezione-infiammazione respiratoria.
Nonostante siano ancora scarsi gli studi pediatrici sull’argomento, si è evidenziato che i macrolidi migliorano in modo significativo i sintomi in pazienti con asma causata da batteri atipici, scarsamente controllata dalla terapia, diminuendo nelle vie respiratorie l’espressione di TNF, IL-3, IL-4 e IL-5, la trascrizione del mRNA e riducendo l’infiammazione. Inoltre la contemporanea associazione di broncodilatatori al bisogno e corticosteroidi inalatori, nonostante questi ultimi non siano in grado di modificare la storia naturale dell’asma, favorirebbe la riduzione della infiammazione delle vie aeree e conseguentemente la diminuzione di frequenza di esacerbazioni di asma. Recentemente è stato suggerito che il supplemento con vitamina D in bambini atopici asmatici ad alto rischio è in grado di prevenire le riacutizzazioni di asma virus-indotte. Il meccanismo implicato è sconosciuto, tuttavia sembrerebbe che i livelli di vitamina D siano in grado di potenziare l’attività delle cellule T regolatorie.
Anche l’esposizione indoor a funghi quali Aspergillo, Cladosporidio, Penicillum e Alternaria sembrerebbe determinare un aumento della frequenza di esacerbazione di asma.
In conclusione non si può escludere che le infezioni respiratorie influenzino lo sviluppo dei disordini di sensibilizzazione e di atopia nei bambini delle età successive, ma di certo influenzano la comparsa di sma. Uno dei fini primari nella gestione dell’asma è senza dubbio minimizzare il rischio di future esacerbazioni.
Obiettivo delle prossime ricerche sarà comprendere bene la complicata relazione che esiste tra virus, batteri e infiammazione allergica nella precoce infanzia e individuare se una determinata infezione sia o meno predittiva di uno specifico fenotipo di asma, allo scopo di ottenere nuovi target terapeutici in grado di prevenire gli episodi di wheezing virus-indotti e il successivo sviluppo di asma nel bambino
OMALIZUMAB: CLINICAL USE FOR THE TREATMENT OF AN ADOLESCENT WITH DIFFICULT ASTHMA
No full textWe describe the case of a 14 year old girl, followed by our Pediatric Allergology and Immunology Service for persistent rhinitis and
asthma. The child suffered from asthma since the age of three years with a worsening of symptoms during the winter months. At 4 years
of life, she was hospitalized for the first severe asthma episode. The SPT were positive for dust mites, Alternaria, pollens of Grasses,
Cypress, Birch, Plane, epithelium of dog and cat, fish and soy. She started a fish and soy free diet and therapy with ICS (50 mcg daily for
2), antihistamine and antileukotriene. At six years of life she performed spirometry, that showed moderate airflow obstruction (FEV1
75.8%) and significant dilatation after salbutamol (+16%). For persistence of asthma despite the therapy, at the age of 8 years she added
LABA to the ICS (25/125 mcg daily for 2), with significant improvement for the next two years; spirometry normalized (FEV1 88.2%).
When ten, she started with almost daily wheezing that required the use of OCS; spirometry showed severe bronchial obstruction and
restriction (FEV1 58.8%). Chest x-ray was performed, showing peribronchial infiltration and air trapping; ph-metry, sweat test and
Mantoux were negative; HRCT showed areas of thickening with appearance "ground glass" air trapping and bronchiectasis predominantly
in the upper lobes. Immunological and autoimmune evaluation were negative. Monitoring with the Peak Flow Meter showed the persistence
of frequent and severe symptoms; FEV1 was 48.5% with expansion of 28.6% after salbutamol. The girl was considered a candidate for
therapy with Omalizumab and this was started in Autumn 2011 (575 mg / 2 weeks) with significant improvement (FEV1 100.5%). To date
she is still treated with Omalizumab, plus therapy with CSI + LABA, antileukotriene and antihistamine, with good control of asthma. On the
basis of our experience, the use of omalizumab is an effective treatment for asthma resistant to common therapies, to reduce bronchial
reactivity, symptoms and use of OCS
Going Beyond Counting First Authors in Author Co-citation Analysis
Full text linkThe present study examines one of the fundamental aspects of author co-citation analysis (ACA) - the way co-citation
counts are defined. Co-citation counting provides the data on which all subsequent statistical analyses and mappings
are based, and we compare ACA results based on two different types of co-citation counting - the traditional type that
only counts the first one among a cited work's authors on the one hand and a non-traditional type that takes into
account the first 5 authors of a cited work on the other hand. Results indicate that the picture produced through this non-traditional author co-citation counting contains more coherent author groups and is therefore considerably clearer. However, this picture represents fewer specialties in the research field being studied than that produced through the traditional first-author co-citation counting when the same number of top-ranked authors is selected and analyzed. Reasons for these effects are discussed
Livelli sierici di resistina in bambini con Rinite Allergica
No full textLa resistina è una proteina sierica prodotta dagli adipociti e dai macrofagi circolanti con dimostrata attività proinfiammatoria. Molti autori hanno descritto un aumento dei livelli di questa adipochina sierica negli atopici con malattie respiratorie come la rinite allergica (RA)
WHEN BRONCHIAL OBSTRUCTION IS NOT ONLY ASTHMA: A CASE OF CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION TYPE 0
No full textCongenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) is one of the most common congenital lung anomalies. It is a rare pulmonary
alteration, characterized by lung tissue dysplastic or hamartomatous, mixed with normal tissue. The injury is likely related to an insult
during embryological development with altered terminal bronchiolar structures. We describe an unusual case of a boy came to our
observation at the age of 12 years, for mild persistent bronchial asthma with exercise induced asthma, allergic to dust mites, pollens of
Grasses, Cypress and to epithelium of the cat. At birth, respiratory distress treated with oxygen therapy, which resolved on the second
day of life. For the first two years of life, he had recurrent episodes of wheezing requiring bronchodilator therapy and oral corticosteroids;
subsequently, he presented rare episodes of bronchospasm, and asthma induced from intensive exercise. He practiced martial arts at a
competitive level. The routine spirometry showed FEV1 58.5% and MEF50 24.7%, values that were not reversible after salbutamol, despite
therapy with CSI + LABA. Chest x-ray showed thickening of the right parietal pleura and of the apical one and evidence of fibrotic striae.
The chest HRCT revealed mosaic bilateral parenchymal destruction, bronchiectasis and multiple formations nodules like, poly-lobed with
blurred margins, the larger of a diameter of 12 mm. The bronchioloalveolar lavage was normal. Inflammatory, autoimmune, infectious
and other congenital diseases were excluded. The histology of the lung biopsy obtained by thoracotomy surgery, suggested the diagnosis
of CCAM type 0 without malignancy
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