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Hypoxemia and hemodynamic modifications in pediatric liver transplantation
No full textLa transplantation hépatique est actuellement reconnue comme la thérapeutique de choix dans le traitement des enfants atteints de maladie hépatique irréversible. La survie est possible dans plus de 80% des cas. Ces résultats furent obtenus grâce aux incessantes améliorations apportées aux soins de ces enfants, qui commencent tôt après le diagnostic de l’affection et se poursuivent ensuite tout au long de la surveillance du patient. La période périopératoire bien qu’étant la plus courte est aussi celle qui s’accompagne des plus importants changements physiologiques. Cette thèse s’intéresse à certains de ces évènements et présente notre expérience dans leur approche. Les techniques anesthésiques et chirurgicales sont s’abord présentées et illustrées par les améliorations observées durant les 450 premières transplantations réalisées par notre équipe, ensuite, nous décrivons l’approche que nous avons adoptée dans le cas particulier de l’enfant cirrhotique et hypoxémique, et finalement, nous démontrons de nouvelles théories concernant les mécanismes responsables des modifications hémodynamiques du patient cirrhotique. Nous avons montré que grâce à la mise en place de nouvelles stratégies et au développement d’innovations dans les techniques chirurgicales, nous pouvions réduire considérablement les besoins transfusionnels de ces patients ainsi que la fréquence de décès peropératoires. Auparavant, vu le risque opératoire trop important, nous nous trouvions devant l’obligation de récuser les enfants souffrant d’hypoxémie secondaire à leur cirrhose hépatique. De plus, la physiopathologie de cette complication chez l’enfant était peu connue. Nous avons étudié celle-ci en utilisant la méthode des gaz inertes et avons pu ainsi montrer que cette hypoxémie était principalement due à d’importantes inégalités du rapport ventilation/perfusion causées très probablement par une vasodilatation exagérée des capillaires pulmonaires. Nous avons aussi démontré la réversibilité de ces lésions ce qui ne nous fait plus considérer l’hypoxémie comme une contre-indication à la transplantation. Cette vasodilatation pulmonaire entre dans le cadre plus général de l’hyperdynamisme cardiocirculatoire fréquemment observé dans le décours de la cirrhose. Plusieurs substances vasodilatatrices endogènes ont été décrites comme étant responsables de cet état. Nous avons étudié plus particulièrement le rôle du monoxyde d’azote, un vasodilatateur produit par la cellule endothéliale, dans les perturbations vasculaires et myocardiques induites par la cirrhose. Ceci fut réalisé sur un modèle animal de cirrhose biliaire en étudiant d’une part la réponse à la phényléphrine de vaisseaux isolés en chambres tissulaires et d’autre part, la contractilité myocardique du cœur dans un système de Langendorff. Nous avons d’abord confirmé l’état d’hyporéactivité de ces vaisseaux aux vasoconstricteurs ainsi que la diminution de la contractilité myocardique engendrée par la cirrhose. Un analogue de l’arginine fut utilisé pour inhiber la synthèse du monoxyde d’azote et démontrer ainsi la participation de ce dernier dans les modifications préalablement décrites.Liver transplantation is now widely recognized in the management of children with end-stage liver disease. Survival rates are in excess of 80%. This has been achieved by continuous improvements of the care provided throughout the whole procedure, starting very early after diagnosis and going on during all the follow-up of these patients. The perioperative period probably represents the shorter period of this challenge though it is undoubtedly accompanied by the greater physiological stresses. This thesis reviews some of the complications of pediatric liver transplantation and our experience in their management. We will first present the improvements in anesthetic management observed during the first 450 liver transplantations performed by our team. In the first part, we then describe our approach in the particular case of the hypoxemic and cirrhotic child and finally, in the second part, we give new insights on the mechanisms involved in the hemodynamic modifications induced by liver disease. We have shown that the development of new surgical techniques and appropriate intraoperative strategies enabled us to dramatically decrease the blood requirements and the intraoperative mortality. Because of its prohibitive perioperative risks, hypoxemia in children was until recently considered as contraindication for liver transplantation and the physiopathology of this complication was poorly understood. We studied it with the use of the multiple inert gas elimination technique (MIGET), and showed this hypoxemia to be due to a severe intrapulmonary ventilation/perfusion mismatch probably caused by intrapulmonary vascular dilatations. We demonstrated that theses modifications were fully reversible after liver transplantation, for which hypoxemia can therefore no longer be viewed as a contraindication. The pulmonary vasodilatation is part of the more general hyperdynamic circulation, which is a well-known complication of cirrhosis. Many vasodilators have been suggested to be responsible for these changes. We have studied the role of nitric oxide, an endogenous vasodilator produced by the endothelial cell, in the vascular and cardiac modifications associated with liver cirrhosis. The response of aortic rings in organ chambers to vasoconstrictor as well as the myocardial performance of the isolated heart in a Langendortff apparatus were studied in rats with biliary cirrhosis secondary to bile duct ligation. We confirmed the decreased vascular response to vasoconstrictors such as phenylephrine as well as the myocardial hypocontractility in cirrhotic animals. The inhibition of the nitric oxide synthesis by an L-arginine analog enabled, us to demonstrate its role in both the vascular and myocardial modifications observed in cirrhosis.Thèse d'agrégation de l'enseignement supérieur (faculté de médecine) -- UCL, 199
Alfentanil-induced miosis as liver CYP3A in vivo activity measure in healthy volunteers and patients with liver cirrhosis
No full textAlfentanil induced miosis after intravenous bolus of 15µg/kg was studied in 10 healthy volunteers and 12 patients with mild and moderate cirrhosis. Significant correlations were observed between plasma alfentanil and miosis kinetic parameters. Our results showed, that the best parameter to use when measuring CYP3A activity is miosis AUC0-120'. The miosis test can be performed in dark and/or ambient luminosity conditions. Although the kinetic parameters of ALF induced miosis are significantly altered, there were no changes of miosis pharmacodynamic properties in mild or moderate cirrhosis compared to healthy subjects. To be validated as liver CYP3A in vivo activity measure in clinical practice, ALF induced miosis test must be studied in a higher number of patients with altered ALF metabolism.Thèse de doctorat en sciences pharmaceutiques (FARM 3) -- UCL, 200
Etude de la fonction endothéliale microvasculaire: aspects physiologiques et physiopathologiques
No full textLa pandémie de maladies cardiovasculaires, actuellement en hausse, pose un problème majeur de santé publique. Malgré les progrès remarquables de la médecine au cours des précédentes décennies, les maladies cardiovasculaires constituent à l’heure actuelle la première cause de mortalité et de morbidité dans le monde. Parmi ces maladies, l’insuffisance cardiaque occupe une place assez importante. Les recherches réalisées au cours de ces dernières années ont permis d’établir que de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’hyperlipidémie, l’obésité et le tabagisme s’accompagnent d’une dysfonction endothéliale précoce, caractérisée par la diminution de la biodisponibilité du monoxyde d’azote, et d’une rigidité artérielle. La DE semble être le dénominateur commun aux lésions microvasculaires, résultant d’une augmentation du stress oxydatif et d’une activation des voies de l’inflammation. Les conséquences fonctionnelles de ces lésions sont une altération de la capacité de la vasodilatation en réponse aux stimuli physiologiques, une augmentation de la rigidité artérielle et une ischémie tissulaire relative.Pour ce faire, nous avons étudié l’effet des différents facteurs affectant la fonction endothéliale microvasculaire et la biodisponibilité endothéliale du NO chez le sujet sain et pathologique, à l’aide d’une technique non invasive et reproductible appelée « laser Doppler imaging ».Nous avons dès lors démontré que le jeûne intermittent améliore la fonction endothéliale microvasculaire, produit une augmentation de la biodisponibilité du NO chez des sujets masculins en surcharge pondérale par rapport au groupe contrôle, de même qu’il exerce un effet favorable sur la tension artérielle et les paramètres biologiques.Dans un deuxième temps, nous avons examiné les effets des assistances ventriculaires à flux continu centrifuge sur les patients insuffisants cardiaques au stade terminal. Ainsi, nous avons pu montré que ces pompes, n’altèrent pas la dysfonction endothéliale existante chez les patients non assistés, et qu’elles sont respectueuses de la production du vWF, et permettent ainsi de diminuer l’incidence des hémorragies sans pour autant induire de thromboses.Doctorat en Sciences biomédicales et pharmaceutiques (Médecine)info:eu-repo/semantics/nonPublishe
Cardiac modifications occurring in the ascitic rat with biliary cirrhosis are nitric oxide related
No full textA second-generation blood substitute (perflubron emulsion) increases the blood solubility of modern volatile anesthetics in vitro
No full textPerfluorocarbon-based emulsions increase the blood solubility of isoflurane, enflurane, and halothane, with a maximal effect reported for the less soluble isoflurane. Current volatile anesthetics are less soluble and may be more affected by this phenomenon. Perflubron (Oxygent(TM)) is a perfluorocarbon-based emulsion in late-stage clinical testing in surgical patients for use as a temporary oxygen carrier. We tested the hypothesis that perflubron increases the solubility of isoflurane, sevoflurane, and desflurane, as reflected by their blood/gas partition coefficient (lambda(Bl:g)). Fresh whole-blood samples were drawn from eight volunteers and mixed with perflubron to obtain concentrations of 1.2%, 1.8%, and 3.6% by volume (equivalent to in vivo doses of 1.8 to 5.4 g/kg, which represent up to twice the intended clinical dose range). By using the double-extraction method, we demonstrated increased lambda(Bl:g) for isoflurane, sevoflurane, and desflurane. However, the solubility in blood does not really change, because volatile anesthetics are actually partitioning into perflubron. Increasing the amount of emulsion in the blood consequently increases the amount of gas carried, as reflected by the measured linear correlation between the A,,:g values of all three volatile anesthetics and perflubron doses. Even though the increase ranges from 0.9 (desflurane) to 2.6 (sevoflurane) times the normal value, the apparent lack of clinical implications in current trials with perflubron may trigger further in vivo experiments
Pharmacokinetics of ropivacaine after brachial flews blockade in patients with chronic renal failure
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