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The Effects of Lung Protective Ventilation or Hypercapnic Acidosis on Gas Exchange and Lung Injury in Surfactant Deficient Rabbits.
No full textPermissive hypercapnia has been shown to reduce lung injury in subjects with surfactant deficiency. Experimental studies suggest that hypercapnic acidosis by itself rather than decreased tidal volume may be a key protective factor.To study the differential effects of a lung protective ventilatory strategy or hypercapnic acidosis on gas exchange, hemodynamics and lung injury in an animal model of surfactant deficiency.30 anesthetized, surfactant-depleted rabbits were mechanically ventilated (FiO2 = 0.8, PEEP = 7cmH2O) and randomized into three groups: Normoventilation-Normocapnia (NN)-group: tidal volume (Vt) = 7.5 ml/kg, target PaCO2 = 40 mmHg; Normoventilation-Hypercapnia (NH)-group: Vt = 7.5 ml/kg, target PaCO2 = 80 mmHg by increasing FiCO2; and a Hypoventilation-Hypercapnia (HH)-group: Vt = 4.5 ml/kg, target PaCO2 = 80 mmHg. Plasma lactate and interleukin (IL)-8 were measured every 2 h. Animals were sacrificed after 6 h to perform bronchoalveolar lavage (BAL), to measure lung wet-to-dry weight, lung tissue IL-8, and to obtain lung histology.PaO2 was significantly higher in the HH-group compared to the NN-group (p<0.05), with values of the NH-group between the HH- and NN-groups. Other markers of lung injury (wet-dry-weight, BAL-Protein, histology-score, plasma-IL-8 and lung tissue IL-8) resulted in significantly lower values for the HH-group compared to the NN-group and trends for the NH-group towards lower values compared to the NN-group. Lactate was significantly lower in both hypercapnia groups compared to the NN-group.Whereas hypercapnic acidosis may have some beneficial effects, a significant effect on lung injury and systemic inflammatory response is dependent upon a lower tidal volume rather than resultant arterial CO2 tensions and pH alone
Prospektive Surveillance von Risikofaktoren für Hirnblutungen bei Frühgeborenen : Auswirkungen auf die Rate an Hirnblutungen und neurologische Untersuchung im korrigierten Alter von 2 Jahren
No full textBackground: Intracranial hemorrhage (ICH) occurs in around 15-25% of premature infants with a gestational age <30 weeks and birth weight <1500g and an existing ICH increases the risk of neurodevelopmental impairements.
Method: A working group at the University of Ulm, Germany, developed a prospective monitoring program for risk factors and a bundle of measures including altered clinical approaches to delivery, initial care of the neonate in the delivery room immediately after birth, and intensive care in the first few days for preterm infants with gestational age (GA) <30 weeks and birth weight <1500g. Adherence to these measures was checked regulary. The evaluation was performed for a period of 5 years (August 2010 to July 2015) compared to a historical control group (January 2008 to July 2010). Furthermore the neurodevelopmental outcome at the age of 24 months was assessed for the children treated with the bundle of measures (August 2010 to July 2013) compared to a historical control group (January 2008 to July 2010) by Bayley- II- Test and documentation of cerebral palsy, blindness and deafness. Impairement was defined by having either a Bayley -Score (PDI or MDI) <70, deafness, blindness or GMFCS≥1.
Results: Before implementing the bundle of measurements 197 preterm infants with a median GA of 26,6 weeks (IQR 24,4-28,7 SSW) were born and after implementation 387 preterm infants with a median GA of 26,4 weeks (IQR 24,3-28,7). ICH rate was reduced from 52/197 (26,4%) significantly to 56/387 (14,5%) (p<0,001) for all grades of ICH. For ICH °III+°IV after Papile a reduction from 20/197 (10,2%) before to 24/387 (6,2%) after implementation (p=0,087) was seen. Before implementation 128/197 (65,0%) preterm infants were examined at corrected age of 24 months (Median GA 26,6 weeks; IQR (24,4-28,7), after implementation 173/226 (76,5%) (Median GA 27,4 weeks, IQR (25,3-28,7)). Overall ICH was significanty lower in the group after implementation [21/173 (12,1%) after versus 36/128 (28,1%) before, p<0,001]. ICH °III+°IV after Papile were lower after implementation of the bundle of measurements [12/128 (9,4%) before versus 7/173 (4,0%) after, p=0,06]. At the corrected age of 24 months in the group after implementation the rate of impaired children was significantly lower than in the group before [41/128 (32,0%) before versus 36/173 (20,8%), p=0,027 after].
Conclusions: The rate of ICH in premature neonates can be considerably lowered by prospective monitoring of risk factors. The reduced rate of ICH may improve the neurodevelopmental outcome at the age of 24 months
Vergleich der Adaptation von Frühgeborenen mit 23+0 bis 26+6 Schwangerschaftswochen mit oder ohne Blähmanöver im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie
No full textDie hohe Morbidität und Mortalität bei Frühgeborenen liegen in der extremen Unreife begründet. Die respiratorische Unterstützung unmittelbar nach der Geburt ist deshalb essentiell für die erfolgreiche Adaptation. Ein Blähmanöver soll durch Applikation eines positiven Druckes über einen längeren Zeitraum im Vergleich zu herkömmlichen Atemzügen die verbliebene Lungenflüssigkeit verdrängen und den Aufbau einer funktionellen Residualkapazität (FRC) erleichtern. Die aktuelle Studienlage beschreibt eine mögliche Reduktion der mechanischen Beatmungsdauer ohne einen relevanten Einfluss auf die Inzidenz der bronchopulmonalen Dysplasie (BPD). Die Datenlage bezüglich des Blähmanövers ist inkonsistent und die Daten vor allem für extrem Frühgeborene sind lückenhaft. Deshalb schloss sich das Universitätsklinikum Ulm der internationalen SAIL (Sustained Aeration of Infant Lungs)-Studie an mit der Hypothese, dass sich extrem Frühgeborene durch Applikation von Blähmanövern im Rahmen der Erstversorgung schneller stabilisieren und die Vitalparameter rascher in die üblichen Referenzbereiche ansteigen würden im Gegensatz zu allein mit dem Standardverfahren behandelten Frühgeborenen.
In diese randomisierte Studie wurden in dem Zeitraum vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 bei insuffizienter Eigenatmung oder Bradykardie zwölf Frühgeborene in die Interventionsgruppe und zehn in die Kontrollgruppe randomisiert mit einem Gestationsalter von 23+4 SSW bis 26+4 SSW und vergleichbaren demographischen Variablen. Die Interventionsgruppe wurde mit einem initialen Blähmanöver von 20 cmH20 für 15 Sekunden versorgt. Erfüllte das Frühgeborene weiterhin die Kriterien wurde ein zweites Blähmanöver mit 25 cmH20 für 15 Sekunden appliziert. Die Vitalparameter inkl. der zerebralen Gewebeoxygenierung und die Beatmungsparameter wurden für die ersten 20 - 25 Minuten nach der Geburt aufgezeichnet. Das Frühgeborene wurde für den Verlauf der Beatmung sowie das Auftreten möglicherweise assoziierter Erkrankungen nachbeobachtet. Limitierend für die Fallzahl war das nötige pränatale Einverständnis der Sorgeberechtigten sowie das frühzeitige Beenden der SAIL-Studie bei erhöhter Mortalität innerhalb von 48 Stunden in der Interventionsgruppe.
Die Interventionsgruppe stieg tendenziell schneller in der präduktalen Sauerstoffsättigung an bei einer niedrigeren inspiratorischen Sauerstofffraktion. Die Kontrollgruppe erreichte tendenziell schneller eine Herzfrequenz von über 100 Schlägen pro Minute. Die zerebralen Oxygenierungswerte lagen nur für einen geringen Teil der Studienteilnehmer vor und zeigten tendenziell höhere Werte in der Kontrollgruppe. Die Frühgeborenen der Interventionsgruppe zeigten bis auf zwei Patienten spontane Atemanstrengungen. Aus der atmenden Gruppe ließ sich ein FRC-Gewinn von im Median (Spannweite) 9,8 ml/kg (8 – 30,9 ml/kg) berechnen, die apnoische Gruppe erzielte einen Wert von 8,9 ml/kg (0 – 12,3 ml/kg). Ein Unterschied in der Dauer der Beatmung, der Rate an BPD und Todesfällen innerhalb von zwei Wochen konnte in dem Ulmer Kollektiv nicht gefunden werden. Es zeigten sich höhere Inzidenzen des therapiebedürftigen persistierenden Ductus arteriosus (42% vs. 0%, p = 0,04), der intraventrikulären Hämorrhagie (42% vs. 10%, p = 0,162) und der Frühgeborenen-Retinopathie (75% vs. 50%, p = 0,356) in der Interventionsgruppe.
Es gibt Hinweise, dass ein Blähmanöver möglicherweise nur bei einer Eigenatmung effektiv ist. Zu beachten ist, dass in der vorliegenden Studie das Blähmanöver bei einem Kollektiv an extrem Frühgeborenen mit beeinträchtigter Adaptation appliziert wurde. Bei geschlossener Glottis bei Hypoxie und Apnoe ist der Erfolg des Blähmanövers möglicherweise eingeschränkt und eine Stabilisierung über eine endotracheale Intubation zu erwägen. Ein Blähmanöver könnte über die Applikation eines höheren Druckes über einen längeren Zeitraum möglicherweise einen negativen Einfluss auf die kardiorespiratorische Anpassung bei unreifen Frühgeborenen haben. Es ist jedoch zu diskutieren, ob das Blähmanöver bei nicht atmenden Kindern auch positive Effekte wie die reflektorische Initiierung einer Atmung haben könnte.
Schließlich bleibt auf die Wichtigkeit der Durchführung groß angelegter Studien mit einheitlicher Methodik besonders im Sinne der Wahl der Atemhilfen mit Aufmerksamkeit auf die extrem Frühgeborenen hinzuweisen. Dabei sollte ein Fokus auf das Atemverhalten und das jeweilige Risikoprofil inkl. des Gestationsalters des Frühgeborenen gelegt werden. Letztlich könnte der regelhafte Einsatz einer endexspiratorischen CO2-Messung als Feedbackmechanismus sowie eines 3-Kanal EKGs zur verlässlichen Messung der Herzfrequenz als Indikator einer suffizienten Versorgung weitere Erkenntnisse bringen, ebenso wie eine Nachbeobachtung der Frühgeborenen hinsichtlich des neurologischen Outcomes.
Eine generelle Empfehlung zur Anwendung von Blähmanövern als alternative Erstversorgungsstrategie im Vergleich zu herkömmlicher Beatmung bei sehr unreifen Frühgeborenen kann derzeit nicht ausgesprochen werden.Background
Extremely low birth weight infants often require respiratory support after birth to establish a functional residual capacity (FRC). Especially for the most immature preterm infants there is inconclusive data on how standard resuscitation should be performed. Previous studies showed a reduced need of mechanical ventilation in infants treated with sustained inflations after birth. This sub-study as part of the international sustained aeration of infant lungs (SAIL) study examined the effect of sustained inflations on lung aeration and the effect on postnatal transition.
Methods
In this interventional study preterm infants with 23+0 to 26+6 weeks of gestation needing respiratory support after birth were randomized for two alternative initial ventilation strategies. The study group was treated with up to two sustained inflations of 15 seconds duration with an inspiratory pressure of 20 and 25 cmH20 via nasal tube. The control group was treated according to current guidelines with intermittent positive pressure ventilation. Vital sign and respiratory monitoring were performed during the intervention and the infants were observed for the development of possibly associated conditions.
Results
22 infants born at the Children´s Hospital University of Ulm were included from January 2015 to December 2016. 12 infants were randomized to the interventional group (median [IQR] gestational age 25+1 [24+1 – 26+1] weeks) and 10 to the control group (median [IQR] gestational age 25+6 [25+0 – 26+5] weeks). The interventional group had a lower birth weight (mean [min, max] 597 [450, 860] grams) compared to the control group (mean [min, max] 730 [490, 1100] grams), p=0,051. The interventional group showed a faster normalization of pre-ductal oxygen saturation, whereas the control group reached a heart rate of >100 bpm faster. Respiratory efforts and ventilation were monitored and a gain in FRC could be calculated for breathing and apneic infants of the interventional group. There was no significant difference for the duration of mechanical ventilation, the rate of bronchopulmonary dysplasia (BPD) and deaths within the first two weeks. However, persisent ductus arteriosus (PDA) requiring therapy was significantly more common in the interventional group (42% vs. 0%, p=0,04), but there was no significant difference for the development of intraventricular hemorrhage (IVH) and retinopathy of prematurity (ROP).
Conclusion
Sustained inflations applied via nasal tube during extremely preterm infant resuscitation after birth were not superior to the standard guideline procedure using intermittent positive pressure ventilation to stabilize vital signs and oxygenation. We found a significantly higher rate of PDA requiring therapy in the sustained inflation group
Verlauf und Outcome der Anwendung von permissiver Hyperkapnie bei immunsupprimierten Kindern mit Atemversagen.
No full textPermissive Hyperkapnie im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung wird seit 08.November 2003 bei Kindern mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation bei schwerem ARDS auf der pädiatrischen Intensivstation des Universitätsklinikums Ulm angewendet. Hierbei sollen niedrige Tidalvolumina, hohe Beatmungsfrequenzen und begrenzte inspiratorische Spitzendrücke unter Inkaufnahme von moderater bis extremer Hyperkapnie zu einer Reduktion der Lungenschädigung führen. In dieser Studie wurde untersucht, ob die Mortalität mit dieser Beatmungsstrategie gesenkt werden konnte und wie sich die Aufenthaltsdauer veränderte. Des Weiteren wurde der klinische Verlauf sowie das Outcome der hyperkapnisch beatmeten Kinder analysiert. In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde eine Interventionskohorte (n=101) von Kindern mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation nach Einführung des Konzeptes der permissiven Hyperkapnie mit einer historischen Kontrollgruppe (n=101) bezüglich Mortalität und Beatmungsdauer verglichen. Es wurden aus den 2 Zeiträumen sowohl alle Kinder, die auf die pädiatrische Intensivstation (PICU) aufgenommen wurden, alle beatmeten Kinder (n= 57 vs. n= 47) und Kinder, die mindestens fünf Tage (n= 42 vs. n= 25) beatmet wurden verglichen. Außerdem wurde die Subkohorte „Hyperkapnie“ (n=38), Kinder bei denen ein pCO2 Zielbereich von 60-140mmHg akzeptiert wurde, in Bezug auf klinischen Verlauf (Beatmungsparametern, Blutgase, Komplikationen) analysiert. Interventionskohorte und historische Kohorte waren in Bezug auf Alter, Grunderkrankung, Prism III Score und Parameter des Gasaustausch ähnlich. Die PICU Überlebensrate aller Kinder betrug für die gesamt Interventionskohorte 64,4% (65/101) vs. 54,5% (55/101) für die historische Kontrollgruppe (p=0,224). Die Überlebensrate aller Beatmeten betrug 43,9% (25/57) im Interventionszeitraum vs. 31,9% (15/47) im historischen Zeitraum (p=0,04); Bei Beatmung >5 Tage betrug die Überlebensrate 42,9% (18/42) vs. 32,0% (8/25) in der Kontrollgruppe (p=0,168). Die Aufenthaltsdauer für die gesamte Interventionskohorte betrug 5,0 (1,0; 18,0) Tage vs. 5,0 (1,0; 12,0) Tage für die historische Kontrollgruppe (p=0,765). Die Beatmungsdauer war in der Interventionskohorte länger als in der historischen Kohorte 9,0 (4,0; 20,3) Tage vs. 5,0 (4,3; 15,8) Tage (p=0,034). Die Subkohorte „Hyperkapnie“ (n=38, Alter 4,3 (0,6; 9,9) Jahre) wurde unter Inkaufnahme von permissiver Hyperkapnie für 12,5 (7,0; 26,8) Tage beatmet und hatte eine Überlebensrate von 39,5% (15/38). Die maximalen pCO2-Werte erreichten 108,3 (90; 134) mmHg. Aufgrund einer raschen metabolischen Kompensation kam es in der Regel nicht zur respiratorischen Azidose. Komplikationen wie Nierenversagen, kardiale Funktionsstörung, pulmonale Hypertension wurden bei einzelnen Patienten beobachtet, das Auftreten erschien aber selten und nicht sicher mit der permissiven Hyperkapnie assoziiert. Es wurde kein Fall von Hirnödem oder Lungenblutung beobachtet. Diese Studie zeigt, dass Beatmung unter Inkaufnahme moderater bis extremer Hyperkapnie durchführbar ist und in unserem Kollektiv mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität bei den Beatmeten der Interventionskohorte im Vergleich mit eine historischen Kohorte vor Einführung des Konzeptes der pemissiven Hyperkapnie assoziiert ist. Aufgrund der positiven Ergebnisse kann dieses Konzept als experimentelle Therapie bei den kränksten Patienten mit Atemversagen und einer Grunderkrankung mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation als Heilversuch angewendet werden. Randomisierte Studien sind dringend notwendig, um den positiven Einfluss dieser Beatmungsstrategie auf den klinischen Verlauf und das Outcome zu beweisen
Neugeborene mit perinataler Asphyxie nach Einführung therapeutischer Hypothermie : Outcome, Komplikationen und prädiktive Faktoren
No full textZiel dieser Studie war es, die Umsetzung der Hypothermietherapie sowie deren Sicherheit für die behandelten Kinder zu evaluieren. Zudem untersuchten wir die Wertigkeit klinischer Parameter sowie apparativer Methoden zur Einschätzung des neurologischen Outcomes von Neugeborenen mit HIE (Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie). Dabei wurden die Daten von 291 Kindern, die zwischen 01.01.2006 und 30.06.2012 auf Grund einer perinatalen Asphyxie an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Ulm behandelt wurden, retrospektiv analysiert. Um die Bedeutung der erhobenen Befunde zu ermitteln wurden die Kinder in die Outcomegruppen “neurologisch unauffällig”, “neurologisch auffällig” sowie “verstorben” eingeteilt und diese miteinander verglichen. Das Outcome wurde jeweils zum Zeitpunkt der Entlassung sowie bei der jeweils letzten Untersuchung im SPZ erfasst. Dabei zeigte sich das neurologische Outcome weder abhängig von den erhobenen Geburtsdaten noch von den untersuchten Laborparametern (NapH, Laktat, BE). Auch das Auftreten von zerebralen Krampfanfällen stand in keinem Zusammenhang mit der Häufigkeit neurologischer Einschränkungen. Von den ermittelten APGAR (Backronym für Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen, Reflexe)- Werten konnte lediglich dem 10- min. – APGAR eine prognostische Bedeutung beigemessen werden. Der prognostische Wert der Sarnat-Klassifikation variierte abhängig vom Schweregrad, dabei stellte lediglich die schwere Enzephalopathie einen wichtigen positiven Prädiktor für schlechtes Outcome dar. Einer der bedeutendsten statistischen Zusammenhänge konnte zwischen der Höhe des maximalen Thompson-Scores und der Häufigkeit von neurologischen Einschränkungen nachgewiesen werden. Ein maximaler Thompson-Score ≥ 15 stellte sich als starker prädiktiver Faktor für ein schlechtes neurologisches Outcome dar. Die größte Bedeutung zur Einschätzung des späteren Outcomes konnte überraschenderweise dem Trinkverhalten zugesprochen werden. Es bestand eine hoch signifikante Abhängigkeit des Outcomes vom Zeitpunkt der selbständigen Nahrungsaufnahme. Als ähnlich bedeutend zur Einschätzung des neurologischen Outcomes erwies sich der EEG (Elektroenzephalogramm)- Befund. Die Schwere der EEG-Veränderungen korrelierte dabei stark mit dem neurologischen 99 Untersuchungsbefund. Eine Korrelation zwischen auffälligem Untersuchungsbefund und schlechtem Outcome bei Entlassung bestand ebenso für die kraniale Sonographie. Die Detektion eines Hirnödems in der initialen Sonographie stellte einen positiven prädiktiven Faktor für schlechtes neurologisches Outcome dar. Die Bedeutung des MRT (Magnetresonanztomographie) -Befundes zur Einschätzung der neurologischen Entwicklung musste differenziert betrachtet werden. Die Schwere des MRT-Befundes korrelierte zwar mit dem Outcome bei Entlassung, eine signifikante Abhängigkeit der neurologischen Einschränkungen vom MRT-Befund konnte jedoch auf Grund des hohen Anteils an falsch negativen Befunden nicht nachgewiesen werden. Im Verlauf der Hypothermietherapie kam es zu einem Anstieg von Blutungen, Gerinnungsstörungen, hypotonen Kreislaufstörungen sowie Thrombozytopenien. Zudem musste jedes Neugeborene zu Beginn oder im Verlauf der Hypothermietherapie intubiert werden. Ob die Hypothermietherapie an sich für die genannten Komplikationen innerhalb unserer Studienpopulation verantwortlich ist kann auf Grund einer fehlenden Vergleichsgruppe jedoch nicht ermittelt werden
Mortalität und Morbidität bei Ligatur des persistierenden Ductus Arteriosus Botalli bei Frühgeborenen unter 1500g auf einer neonatologischen Intensivstation
No full textPrimäres Ziel dieser Studie war es die Mortalität, Morbidität und Komplikationen der Ligatur des persistierenden Ductus arteriosus (PDA) auf einer neonatologischen Intensivstation bei Frühgeborenen unter 1500 g Geburtsgewicht zu untersuchen. In dieser retrospektiven Studie wurden Daten aller in Ulm behandelter Frühgeborener unter 1500 g in einem Zeitraum von fünfeinhalb Jahren analysiert (01.01.2006 – 30.06.2011) und die Kinder mit chirurgischem Ductusverschluss als separate Kohorte genauer betrachtet. In der Kohorte mit Ductusligatur zeigte sich mit im Median 24,4 Schwangerschaftswochen (SSW) ein signifikant geringeres Gestationsalter als in der Kohorte ohne Ligatur (im Median 28,0 SSW), sowie mit im Median 595 g ein signifikant geringeres Geburtsgewicht als in der Kohorte ohne Ligatur (im Median 950 g). Die Kohorte mit Ductusligatur bestand fast ausschließlich aus extremely low birth weight infants (ELBWI), somit aus Kindern mit Geburtsgewicht < 1000 g. Die APGAR Werte der Kinder mit Ductusligatur waren zu allen Zeitpunkten niedriger als in der Kohorte ohne Ligatur. Das Alter der Kinder zum Zeitpunkt der PDA Diagnose betrug im Median 12 Tage, das Alter bei Ligatur 27 Tage und das Gewicht bei Ligatur 880 g. Der echokardiografisch bestimmte Ductusdurchmesser lag in dieser Studie im Median bei 3,0 mm, die linkes Atrium zu Aorta Ratio betrug im Median 1,7, der Resistance Index der Arteria cerebri anterior lag im Median bei 0,89. Bei 96% der Kinder mit PDA Ligatur wurde präoperativ ein medikamentöser Ductusverschluss mit Prostaglandininhibitoren versucht. Hinsichtlich der Begleiterkrankungen fanden sich bei den Kindern mit Ligatur signifikant mehr Fälle intraventrikulärer Hirnblutungen (58% vs. 21%) und Lungenblutungen (15% vs. 3%) als bei der Gesamtkohorte. Interessanter Weise zeigten die Kinder mit Ductusligatur in dieser Studie nicht signifikant mehr Fälle einer Nekrotisierenden Enterokolitis (4% vs. 5%), Fokalen Intestinalen Perforation (8% vs. 4%) und Periventrikulären Leukomalazie (0% vs. 2%) als die übrigen Kinder. Keines der Kinder verstarb während der Ductusligatur, auch in den 28 Tagen nach Ductusligatur gab es keine Todesfälle. Während der Operation benötigten 67% der Kinder Katecholamine, bei einem Kind (2%) kam es zu einer transfusionspflichtigen Blutung und in einem Fall wurde fälschlicherweise der linke Ast der Arteria pulmonalis ligiert. In keinem Fall kam es zur akzidentiellen Extubation oder Tubusdislokation während des kurzen Transports in den Eingriffsraum. Postoperativ bestand bei 21% der Fälle ein Pneumothorax, bei 8% eine Hyperkapnie, bei 6% eine Hypokapnie, bei 6% eine Hypothermie und bei 4% eine Hyperthermie. In der ersten postoperativen Woche wurde bei 4% der Kinder eine Diaphragmaparese diagnostiziert, bei 6% entwickelte sich eine Wundinfektion und bei 2% trat ein Chylothorax auf. Die Rate der Bronchopulmonalen Dysplasie war bei Kindern mit Ductusligatur mit 54% signifikant höher als bei der Kohorte ohne Ductusligatur mit 19%; auch trat die Frühgeborenen Retinopathie mit 85% deutlich häufiger auf als mit 39% in der Kohorte ohne Ligatur.
Die Frühgeborenen der Kohorte mit PDA Ligatur verbesserten sich sowohl hämodynamisch als auch respiratorisch 3 Tage postoperativ im Vergleich zu der Mehrzahl der präoperativen Ausgangswerte. Der mittlere arterielle Druck war 72 Stunden postoperativ signifikant höher, die Herzfrequenz signifikant niedriger und nur noch 28% der Kinder benötigten Katecholamine (im Vergleich zu 50% mit Katecholaminen unmittelbar präoperativ und 71% unmittelbar postoperativ). Der mittlere Atemwegsdruck war 3 Tage postoperativ signifikant geringer als präoperativ.
Die Studie zeigte, dass die Höhe des präoperativen Carrico- und Oxygenierungsindex eine Rolle in der Einschätzung des postoperativen respiratorischen Outcomes bei ELBWI spielen könnte. Hierzu bedarf es jedoch weiterer prospektiver Studien. Zusammenfassend konnte die Studie mit niedrigen Komplikationsraten und ohne operationsbedingte Mortalität die Sicherheit der chirurgischen PDA Ligatur im an die Intensivstation angeschlossenen Eingriffsraum bei fast ausschließlich ELBWI belegen. Die Risiken für fragile Frühgeborene, die mit einem Transport in einen Operationssaal assoziiert sind, können somit verringert werden
Der Einfluss zwei verschiedener Prämedikationsschemata auf die zerebrale Oxygenierung von Früh- und Neugeborenen während der endotrachealen Intubation
No full textZur Untersuchung des Einflusses von zwei verschiedenen Prämedikationsschemata auf die zerebrale Oxygenierung von Früh- und Neugeborenen während der endotrachealen Intubation konnten 24 Kinder der neonatologischen Intensivstation der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von März 2011 bis Juli 2012 in die prospektive Studie eingeschlossen werden und nach Randomsierung auf zwei Behandlungsarme verteilt werden.
Behandlungsarm A erhielt den gängigen Stationsstandard von 10μg/kg Körpergewicht i.v. Atropin, gefolgt von bis zu 3 fraktionierten Gaben je 2μg/kg Körpergewicht Fentanyl i.v., gefolgt von Mivacurium mit 200μg/kg Körpergewicht intravenös.
Wir verwendeten in Behandlungsarm B 10μg/kg Körpergewicht i.v. Atropin, 200μg/kg Körpergewicht i.v. Mivacurium sofort gefolgt von 2μg/kg Körpergewicht Fentanyl i.v, ohne Abwarten des Tonusverlustes.
Zerebrale Oxygenierung, Vital- und zirkulatorische Parameter wurden simultan 60 Sekunden vor Beginn der Intubation, während des Intubationszeitraumes und 10 Minuten nach erfolgreicher Intubation erhoben.
Obwohl es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsarmen innerhalb der demographischen Parameter gab, kam es – trotz maskierter Rand- omisierung – zu einer zumindest tendenziell ungleichen Verteilung lungenkränkerer Kinder in den Behandlungsarm A. Diese Kinder litten tendenziell häufiger an respiratorischer Insuffizienz, hatten schon vor Beginn jeglicher Manipulation ten- denziell oder signifikant niedrigere Ausgangswerte von zerebraler und peripherer Gewebesättigung, eine tendenziell niedrigere periphere Sauerstoffsättigung, eine
höhere inspiratorischen Sauerstofffraktion und einen höheren positiven endexspi- ratorischen Druck. Die Abwandlung der Medikamentenreihenfolge war während der Manipulationsphase assoziiert mit signifikant höherer zerebraler Gewebestättigung, höherer Hämoglobindifferenz, weniger Kindern mit peripherer Entsättigung < 80%, niedrigerem Schlagindex und Herzindex. Allerdings interpretieren wir die beobachteten Unterschiede aufgrund der lungenkränkeren Population des Behandlungsarmes A zurückhaltend. Im Interventionsarm (B) konnten signifikant kürzere Applikationszeiten beobachtet werden, allerdings ohne die Gesamtdauer des Intubationsvorgangs zu verkürzen.
Wir konnten aber zeigen, dass es während des Intubationsvorgangs zu deutlichen Abfällen der zerebralen und viszeralen Oxygenierung, Hypoxämien und Hyperoxämien sowie weiteren relevanten hämodynamischen Beeinträchtigungen wie Bradykardien, Tachykardien, Hypo- und Hypertonien oder Veränderungen des Herzminutenvolumens kommen kann, unabhängig vom angewandten Prämedikationsschema. Alle diese Effekte können das Risiko für das Auftreten von intraventrikulären Hämorrhagien oder einer periventrikulären Leukomalazie erhöhen. Eine strenge Indikationsstellung zur Intubation und regelmäßiges Skill-Training bleiben daher ein wesentlicher Kernaspekt auf neonatologischen Intensivstationen. Um weitere Aussagen zu Nahinfrarotspektroskopie oder dem Einfluss verschiedener Medikamente auf die zerebrale Oxygenierung während der Intubation zu untersuchen bedarf es weiterer Studien mit größeren Fallzahlen
Einfluss von Sättigungsabfällen und Bradykardien bei Frühgeborenen auf die zerebrale Oxygenierung: eine Cross-Over-Studie von zwei unterschiedlichen Sättigungszielbereichen
No full textApnea of prematurity is a common problem in preterm infants. There is some evidence that a higher arterial oxygen saturation target might reduce the incidence and severity of apneic spells and desaturations. Little is known about influence of oxygen saturation target on cerebral oxygenation in preterm infants. To evaluate whether a higher arterial oxygen saturation target is associated with reduced incidence and severity of cerebral tissue oxygen desaturations. In 16 preterm infants with severe apnea of prematurity cerebral tissue oxygen saturation, fractional tissue oxygen extraction, arterial oxygen saturation and heart rate were recorded simultaneously. Cerebral tissue oxygen saturation was measured by near infrared spectroscopy with a laser light source utilizing 4 different wavelengths. In a randomized cross-over design arterial oxygen target was set to 80-92% for 4 hours and 85-96% for another 4 hours. On a subsequent day the recording was repeated in inverse sequence. Primary outcome measure was the cumulative cerebral tissue oxygen desaturation, defined as the calculated cerebral desaturation score representing the area below the baseline value before onset of each apneic spell. Results during low arterial oxygen saturation target as compared to high target, cerebral desaturation scores were significantly higher (27384 vs 18103), median number of events was higher (29,1 vs 21,1) and more time was spent with arterial oxygen saturation below 80% (57.2 minutes vs. 34.0 minutes, p 0.006) and 75% (22.7 minutes vs. 13.9 minutes, p 0.018), respectively. Total time of hyperoxia defined as arterial oxygen saturation ≥ 97% and ≥ 99%, respectively, nor total time with cerebral tissue oxygen saturation ≤ 65%, ≤ 60%, ≤ 55%, respectively, differed significantly between both target rangess. A lower arterial oxygen saturation target range (80-92%) as compared with a higher target range (85-96%) was associated with more arterial oxygen desaturation spells (<80% and <75%, respectively) and with more cerebral tissue oxygen desaturations. However total time with low cerebral tissue oxygen saturation was not affected. The influence of arterial oxygen saturation target ranges on cerebral tissue oxygenation needs further evaluation
Mütterliches und fetales Outcome bei HELLP Syndrom in der Dritten Welt: eine retrospektive Kohortenstudie an einem indischen Schwerpunktkrankenhaus
No full textDas HELLP-Syndrom ist mit einem schlechten maternalen und perinatalen Outcome behaftet. Mit dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde untersucht, in welchem Umfang und um welchen Faktor sich die maternale und perinatale Mortalität beim HELLP Syndrom in einem indischen Universitätsklinikum von den bayerischen Krankenhäusern unterscheidet. Fünfundsiebzig Prozent der indischen Patientinnen hatten eine maternale Morbidität auf Grund eines HELLP Syndroms. Bei 50% war die Morbidität so gravierend, dass sie auf der Intensivstation betreut werden mussten. Eine oder mehrere Transfusionen von Blutprodukten benötigten 46% der Patientinnen, 42% hatten mindestens einen eklamptischen Anfall und 21% hatten eine Niereninsuffizienz, die in ca. zwei Drittel der Fälle mit Dialyse behandelt werden musste. Weitere Morbiditäten waren hypertensive Retinopathie, respiratorische Insuffizienz, Verbrauchskoagulopathie, Atonie, katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz, Endometritis, Koma, Schock, Hyperbilirubinämie, Hirnstammdysfunktion, Herzstillstand, zerebrales Ödem, akute Lebernekrose, kortikale Venenthrombose, Aszites, intrazerebrale Blutung, Retinaablösung, Plazentareste, Abruptio placentae, operationspflichtige Nachblutung, Inkontinenz, kryptogene Leberzirrhose, portale Hypertension, beginnendes Leberversagen, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, postpartale Depression, Phlegmone und Veränderungen des Nierenparenchyms. Unter Berücksichtigung der präfinalen Patientinnen gab es eine 4,2%ige maternale Mortalität. Die perinatale Mortalität betrug 42% und setzte sich aus 32% intrauterinen Fruchttoden und 10% neonatalen Todesfällen zusammen. Verglichen mit den Daten der bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung, war die Wahrscheinlichkeit für die Mutter an einem HELLP-Syndrom zu versterben, signifikant um etwa das 30-fache höher im indischen Schwerpunktkrankenhaus. Die perinatale Mortalität beim HELLP-Syndrom war etwa 100-fach höher in Indien, als in Bayern
Zusammenhang von zerebraler Oxygenierung und Entstehung von Hirnblutungen bei Frühgeborenen
No full textEInleitung: Als typische Erkrankungen des Frühgeborenen gelten die intraventrikuläre Hirnblutung (IVH) und die periventrikuläre Leukomalazie (PVL). Als Pathomechanismus wird vermutet, dass Schwankungen des zerebralen Blutflusses infolge einer gestörten zerebralen Autoregulation auftreten. Als Stellvertretervariable für den cerebralen Blutfluss kann die zerebrale Sauerstoffgewebesättigung (StO2) verwendet werden, welche mithilfe der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) ermittelt wird.
Fragestellung: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Messwerte der NIRS bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g zusammen mit Vitalparametern im üblichen Alltag einer Neugeborenen-Intensivstation deskriptiv zu analysieren und eine etwaige Assoziation dieser Messwerte mit krankhaften Zuständen wie IVH und PVL zu untersuchen. Sekundäres Ziel war die Erstellung von Perzentilenkurven der StO2 gemessen mit dem FORE-SIGHT Oximeter der ersten Generation.
Methoden: Der Beobachtungzeitraum erstreckte sich von Oktober 2010 bis Mai 2014. Einschlusskriterien waren ein Geburtsgewicht < 1500 g und die Aufzeichnung des NIRS-Monitorings. Die Diagnose der IVH/PVL erfolgte am 3. oder 4. Lebenstag mittels Sonographie. Es wurden rund 100 peri- und postnatale Parameter erhoben, auch wurden acht Monitoring-Variablen über die ersten 72 Lebensstunden aufgezeichnet. Darunter fielen gewöhnliche Monitoring-Variablen wie invasiv gemessener arterieller Blutdruck (ArtMean), periphere Sauerstoffsättigung (SpO2) und Beatmungsparameter sowie die vier NIRS-Variablen StO2, zerebrale Sauerstoffgewebeextraktion (CFTOE), Gesamt-Hämoglobin (HbT) und die Differenz aus oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin (HbD).
Ergebnisse: Die Studienpopulation bestand aus 162 Frühgeborene < 1500 g. Die Inzidenz im Ulmer Kollektiv (n=162) betrug für IVH 13,6% (n=22), für IVH Grad III/IV: 6,2% (n=10) und für PVL 1,9% (n=3). Bereits bekannte Risikofaktoren und –indikatoren waren auch in unserem Kollektiv mit einem erhöhten Auftreten von Hirnblutungen (IVH und/oder PVL) und schweren Hirnblutungen (IVH Grad III/IV und/oder PVL) assoziiert. Darunter fielen niedriges Gestationsalter und Geburtsgewicht sowie niedriger APGAR-Score in der 5. und 10. Minute. Im Ulmer Kollektiv waren Frühgeborene mit (schwerer) Hirnblutung häufig (lungen-)kränker. Dies zeigte sich an Blutgasanalysen sowie Häufigkeit und Dauer der maschinellen Beatmung. Einen protektiven Effekt hatte die abgeschlossene Lungenreife auf die Entwicklung von Hirnläsionen. Zudem wurden bei Frühgeborenen vermehrt hypotensive Episoden vermutet, da Frühgeborene mit (schwerer) Hirnblutung höhere Dosen Hydrokortison und Katecholamine erhalten hatten.
Bei der Berechnung der StO2-Perzentilenkurven fanden wir, dass StO2-Werte von gesunden Frühgeborenen (n=105) zwei Stunden nach Geburt zwischen 72,2% und 83,1% lagen. Der Median über 72 h betrug 80,9% (Interquartilsabstand: 75,4 – 85,2%).
Der Blutdruck war bei Frühgeborenen mit Hirnblutung über den gesamten Zeitraum von 72 h signifikant niedriger. Zusätzlich wiesen Frühgeborene mit Hirnblutung ebenfalls niedrigere StO2- und HbD-Werte auf als Hinweis für eine Beeinträchtigung des CBF als Folge von gestörter zerebraler Autoregulation. Da jedoch SpO2 und StO2 bei Frühgeborenen mit Hirnblutung gleichermaßen vermindert und CFTOE als Maß für die Balance zwischen Sauerstofftransport und -konsum nur diskret erhöht waren, lag wahrscheinlich eine Lungenfunktionsstörung mit Sauerstoffschuld und vielleicht eine (geringere) Störung des CBF zugrunde. Hierfür sprachen auch erhöhte Beatmungsdrücke und Sauerstoffgabe bei Frühgeborenen mit Hirnblutung.
Bei vier Frühgeborenen mit schwerer IVH konnten schwere zerebrale Entsättigungen definiert als 5 min-Mittelwert von StO2 < 60% festgestellt werden. Gleichzeitig ließen sich bei sieben weiteren im Kurvenstudium schwere zerebrale Entsättigungen während Aufzeichnungslücken vermuten, sodass StO2 als Marker für Hypoperfusionssequenzen gut geeignet ist
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