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LAPAROSCOPIA PER DIVERTICOLITE HINCHEY II “NON RESPONDER”: SIGMOIDECTOMIA O LAVAGGIO PERITONEALE?
No full textObiettivi: In letteratura, non esiste un chiaro consenso riguardo al ruolo del lavaggio e drenaggio laparoscopico (LDL) rispetto alla sigmoidectomia laparoscopica (SL) nelle diverticoliti acute complicate di grado II Hinchey “non responder” al trattamento conservativo in quanto non drenabili per via percutanea nè controllabili con sola terapia antibiotica. Lo scopo di questo studio è confrontare i pazienti sottoposti a queste due procedure chirurgiche ed analizzare i risultati postoperatori.
Materiali e metodi: Abbiamo considerato nel periodo 2013-2016, 9 pazienti (Gruppo A) sottoposti a SL e 7 pazienti (Gruppo B) a LDL per diverticolite acuta di grado Hinchey II “non responder”.I seguenti parametri sono stati analizzati e comparati: età media, BMI, Mannheim Peritonitis Index (MPI), ASA Score, tempo medio operatorio, durata media della degenza post-operatoria, morbilità, tasso di re-intervento e mortalità. Il t-test di Student e il test corretto di Fisher sono stati utilizzati per l’analisi statistica. Il p <0,05 è stato considerato signi"cativo.
Risultati: Il gruppo A e il gruppo B non sono risultati significativamente differenti per età media (62 vs 60 anni; p =
0.80), BMI (25,82 vs 28,86 kg/m2; p = 0.31), MPI (9,66 vs 14,00; p = 0.26) ed ASA score (2,37 vs 2; p = 0.60). Anche il tasso di complicanze (11% vs 57%; p = 0.10), il tasso di re-intervento (0 vs 28%; p = 0,18) e la durata media della degenza post-operatoria (8 vs 13 gg, p = 0.09) non sono risultati signi"cativamente dissimili tra i due gruppi. In effetti, 2 pazienti inizialmente sottoposti a LDL hanno successivamente necessitato di SL per insuf"ciente
controllo dell’infezione. Il tempo operatorio medio è risultato signi"cativamente più lungo nel gruppo A (195 min vs 64 min; p < 0.05). Nessun decesso è stato identi"cato nei due gruppi.
Conclusioni: Sebbene retrospettivo e con una popolazione limitata, questo studio dimostra che l’ LDL può avere un ruolo nel trattamento delle diverticoliti acute di grado II Hinchey “non responder”. Questa procedura, in casi selezionati, può rappresentare un opzione ef"cace e sicura nel trattamento dell’infezione addominale diverticolare. L’eventuale insuccesso del LDL non pregiudica la possibilità di ricorrere successivamente ad
un intervento resettivo
Diritti reali e possesso nell'antica Roma
No full textIllustrazione dei diritti reali e del possesso nell'antica Roma dalle origini all'età di Giustiniano
Correction to: The decrease of non-complicated acute appendicitis and the negative appendectomy rate during pandemic (European Journal of Trauma and Emergency Surgery, (2021), 10.1007/s00068-021-01663-7)
No full textThe original version of this article unfortunately contained a mistake. The Acknowledgement with the members of the Appendicitis- COVID study group is missing. The correct version of is given below. Acknowledgements Members of the Appendicitis-COVID study group: Monza: Marco Nizzardo, Luca Nespoli, Luca Fattori, Luca Degrate, Stefano Perrone, Marco Cereda Bergamo: Michele Pisano, Elia Poiasina, Paolo Bertoli Lodi: Michele Ballabio, Stefano Braga Pavia: Giorgio Graziano Pisa: DarioTartaglia, Francesco Arces Lecco: Marco Mariani, Fulvio Tagliabue Parma: Gennaro Perrone, Alfredo Annicchiarico, Mario Giuffrida Legnano: Giovanni Ferrari, Antonio Benedetti, Niccolò Allievi Ponte San Pietro: Michele Ciocca, Enrico Pinotti, Mauro Montuori San Raffaele: Michele Carlucci, Valentina Tomajer Cesena: Paola Fugazzola The original article has been corrected
Un caso di ius controversum in Giavoleno
No full textIl contributo offre un'analisi esegetica del frammento conservato in D. 18.1.79 (Iav. 5 ex post. Lab
PTFE Graft as a “Bridge” to Communicating Veins Maturation in the Treatment of an Intrahepatic Cholangiocarcinoma Involving the 3 Hepatic Veins. The Minor-but-Complex Liver Resection
No full textBackground: Parenchyma-sparing liver surgery allows resecting hepatic veins (HV) at the hepatocaval confluence with minor (<3 adjacent segments) liver resections. PTFE graft can be used as a bridge to communicating-veins maturation to ensure the correct outflow of the spared liver. We present a video of an intrahepatic cholangiocarcinoma (IC) involving the three HV at the hepatocaval confluence treated with this approach. Methods: In a 50-year old obese (BMI 44.8) male a 6-cm IC involving the hepatocaval confluence was identified during the follow-up for a kidney malignancy. At the preoperative CT scan the left HV was not detectable, the middle HV was incorporated within the tumor, and right HV had a 3-cm contact with the tumor. No communicating veins were evident at preoperative imaging. Results: After a J-shape thoracophrenolaparotomy, the resection of segments II–III–IVa was partially extended to segment VIII–VII and I. The right HV was detached from the tumor, and the middle HV was reconstructed with a 7-mm ringed-armed PTFE graft anastomosed to V8. Surgery lasted 20 h and 55 min with an estimated blood loss of 3500 ml, but the postoperative course was uneventful and the patient was discharged on the 14th postoperative day. One month later the CT scan showed a patent PTFE graft with the maturation of communicating-veins. One year later a complete thrombosis of the PTFE graft was observed with normal liver perfusion and function, and the patient was disease-free. Conclusions: PTFE-based parenchyma-sparing liver resection is a new tool to treat tumors located at the hepatocaval confluence exploiting the maturation of intrahepatic communicating-veins between main HV
Cancro colo-rettale non metastatico in urgenza: risultati "short-term" del trattamento chirurgico
No full textINTRODUZIONE
Il tumore del colon-retto è il terzo tipo di cancro più comune in assoluto, rappresentando il tumore a maggiore insorgenza nella popolazione italiana. Il principale tipo di trattamento è rappresentato dalla resezione chirurgica del tumore primitivo e dei linfonodi regionali, che può avvenire in combinazione con la terapia adiuvante. Quest’ultima viene effettuata in base allo stadio TNM della malattia. La ricerca di alterazioni molecolari specifiche del cancro del colon-retto come l’instabilità legata a microsatelliti (MSI), l’instabilità cromosomica (CIN) e la metilazione aberrante del DNA può contribuire a una migliore prognosi e trattamento della malattia. Tuttavia, il tumore del colon può manifestarsi in urgenza tramite complicanze quali occlusione, perforazione ed emorragia, che non permettono una completa stadiazione come quella eseguita nel paziente elettivo. Nell’urgenza, come nell’ elezione, la terapia chirurgica deve essere rivolta non solo alla risoluzione del problema, ma anche all’ottenimento di un’adeguata radicalità oncologica, pur tenendo in considerazione le condizioni generali e l’età del paziente, la localizzazione e lo stadio della neoplasia.
SCOPO DELLO STUDIO
Descrivere in termini di outcome demografici, chirurgici, istologici e molecolari i pazienti affetti da neoplasia del colon manifestatisi con caratteristiche di urgenza.
MATERIALI E METODI
In questo studio, sono stati presi in considerazione tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico resettivo per neoplasia del colon presentatasi in urgenza durante il periodo 2014-2010 presso l’U.O di Chirurgia d’Urgenza di Pisa.
Sono stati esclusi dallo studio pazienti con malattia metastatica alla diagnosi (stadio IV).
Tutti i pazienti inclusi sono stati selezionati in base alla diagnosi di tumore del colon associata ad una o più delle seguenti caratteristiche: occlusione intestinale; perforazione (neoplastica o diastasica); emorragia digestiva inferiore.
Sono state considerate le seguenti caratteristiche dei pazienti:
• Età, sesso, BMI;
• ASA;
• sede, tipo di presentazione della neoplasia;
• biopsia preoperatoria;
• tipologia d’intervento (laparotomico, laparoscopico/eventuale conversione);
• pezzo operatorio (lunghezza margine libero, numero linfonodi esaminati, numero linfonodi metastatici, presenza di mucina o aspetti ad anello con castone, T, N, M, grading, analisi molecolare)
• out-come a breve termine (re-interventi, morbilità, mortalità, degenza post-operatoria).
esame.
I valori quantitativi sono riportati come numero assoluto con associata deviazione standard, mentre le variabili qualitative sono state descritte come percentuali.
RISULTATI
Durante il periodo di studio considerato, sono stati inclusi 81 pazienti operati per un tumore del colon-retto complicato. I pazienti avevano un’età media di 74 anni (±14), divisi tra 48 donne (60%) e 33 uomini (40,%). La media dell’indice di massa corporea era pari a 23,1 (±7), mentre la media dello score ASA era pari a 3 (±1). Le neoplasie avevano localizzazione: sigma (32%), ceco (17%); colon destro (15%), retto (7,4), flessura sinistra (6%) flessura destra (6%), trasverso (5%). La maggior parte dei pazienti si presentava in sala operatoria con diagnosi di occlusione (78%) di cui 6 (10%) erano perforati diastasici. I rimanenti pazienti si presentavano con perforazione in sede di neoplasia (11,1%) e con sanguinamento attivo (16%). Venivano effettuate 34 biopsie preoperatorie (42%) che evidenziavano: 27 adenocarcinomi (79%); 5 adenomi con displasia di alto grado (15%) ed 1 neoplasia epiteliale maligna (3%). Su 81 pazienti, in 57 (70%) veniva deciso di effettuare interventi con tecnica open mentre in 24 (30%) la tecnica utilizzata era laparoscopica. Cinque dei 24 interventi laparoscopici (21%), venivano convertiti con tecnica open. Le due tipologie più frequenti di intervento erano emicolectomia destra (27%) e la resezione del sigma (17%). A seguito dell’intervento, la degenza media dei ricoveri era di 11,6 (±7) giorni. Durante la degenza si sono presentate complicanze, sia mediche (31%) che chirurgiche (11%). La frequenza maggiore dello score di Clavien Dindo era pari a 2. È stato necessario effettuare un reintervento in 4 pazienti (5%) per le seguenti cause: deiescenza anastomotica; deiescenza della parete addominale; raccolta addominale ed emorragia acuta (rettorraggia). Il numero dei decessi durante la degenza post-operatoria è stato 2 (3%).
All’ esame istologico, la media del margine libero pari a 12,4 cm (± 10) ed i linfonodi prelevati durante gli interventi erano in media 28,08 (± 12). Il numero di linfonodi metastatici in media era pari a 16 (±15).
Dall’analisi istopatologica, i reperti operatori mostravano prevalentemente una stadiazione della malattia riferibile a pT3N0Mx (40%), con un grading in maggioranza pari a G3 (52%).
L’analisi istopatologica post-intervento refertava per tutti i pazienti la presenza di un adenocarcinoma. Tra questi, 21 avevano aspetti mucinosi (26%) ed 1 presentava aspetto ad anello con castone (1%).
Per quanto riguarda l’analisi molecolare, veniva analizzata l’instabilità dei microsatelliti su 64 pazienti (79%). La maggioranza presentava una bassa/assente instabilità dei microsatelliti (75%). Invece, le indagini per l’analisi mutazionale di BRAF e KRAS venivano eseguita su un totale di 28 (36%) pazienti; tra questi 6 mostravano mutazioni di BRAF (21%), 10 di KRAS (36%) e in 8 non si evidenziavano mutazioni (43%).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La patologia neoplastica del colon in urgenza è piuttosto frequente nella popolazione anziana, non presenta differenze di distribuzione tra colon destro e sinistro, e viene trattata principalmente con un intervento chirurgico open. Sebbene i pazienti con questa diagnosi giungano al tavolo operatorio senza aver effettuato una completa stadiazione del tumore, si riesce comunque a rispettare i criteri di radicalità oncologica. I tumori del colon retto in urgenza sono generalmente aggressivi, non differenziati e a prognosi peggiore
HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND) NEL TRATTAMENTO DEI LEIOMIOMI UTERINI: ESPERIENZA PRELIMINARE MONOCENTRICA
No full textRIASSUNTO
Negli ultimi decenni le ricerche mediche si sono concentrate sullo sviluppo di tecniche che consentissero di ridurre al minimo l’invasività del paziente, ma anche di ridurre i tempi di ricovero ed i costi ospedalieri. In questo contesto si inserisce la tecnica HIFU (high intensity focused ultrasound), che consente il trattamento di patologie neoplastiche, benigne e maligne, attraverso l’utilizzo di un fascio ultrasonoro.
L’HIFU è stata sviluppata prevalentemente grazie a studi e ricerche svolte in Cina. Il precursore di questi studi è stato Lynn ed i suoi collaboratori, che nei primi anni ’40, generarono onde ultrasonore che diressero contro un reperto chirurgico, causando delle lesioni focali, riconducibili ad una necrosi coagulativa. Le ricerche progredirono, e vennero usate delle cavie in cui vennero indotti danni cerebrali focali, che risultarono evidenti in seguito all’autopsia.
Negli anni seguenti l’HIFU venne inizialmente applicata per la cura di patologie neurologiche, fino a che, con i recenti progressi nella diagnostica per immagini e nella tecnologia ad ultrasuoni, è aumentato l'interesse per l'eventuale applicazione dell'HIFU come metodo di ablazione dei tumori. Così, negli ultimi 20 anni si sono succeduti numerosi studi clinici che hanno portato all'impiego dell'HIFU per il trattamento di varie patologie neoplastiche.
Questa tecnica causa un aumento della temperatura della zona trattata che supera gli 80°C; tale temperatura viene mantenuta per un periodo di tempo molto breve (circa 3 secondi), ma sufficiente ad indurre una necrosi coagulativa focale del tessuto bersaglio. La focalità, cioè la capacità di concentrare il fascio ultrasonoro in una regione molto precisa del corpo del paziente, è uno dei principali vantaggi dell’HIFU; infatti consente di lasciare inalterati i tessuti sani circostanti.
Durante tutto il trattamento, la procedura viene seguita in tempo reale mediante l’ausilio di una sonda ecografica, oppure mediante la risonanza magnetica. Questo consente all’operatore di
osservare l’evoluzione del processo istante per istante, nonché di intervenire nel caso in cui dovessero insorgere delle complicazioni, che sono comunque rare. In commercio sono presenti vari modelli di apparecchiature HIFU, la caratteristica più rilevante che permette una netta distinzione tra i vari tipi, è la tipologia del trasduttore del fascio ultrasonoro, che può essere extracorporeo, oppure transrettale.
Il principale campo in cui è stata applicata questa tecnica è stato quello oncologico, nel trattamento di patologie a carico di vari organi, tra cui: fegato, pancreas, prostata, reni, mammella ed utero. Nell'S.D. Chirurgia Generale dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana è stata svolta una sperimentazione volta a verificare l'efficienza di questo strumento, con particolare attenzione al trattamento del mioma uterino.
Il mioma uterino è una neoplasia benigna che origina dalle cellule muscolari lisce del miometrio; è la neoplasia ginecologica più comune, infatti si osserva in circa il 25% delle donne in età fertile. Le opzioni chirurgiche per l'asportazione del mioma (miomectomia) sono la laparotomia, la laparoscopia, l'asportazione robotica e nei casi di miomi sottomucosi è prevista l'endoscopia interventistica con tecnica isteroscopica.
Trattamenti alternativi sono l'embolizzazione dei vasi arteriosi afferenti alla lesione, attraverso l'inserimento di un catetere in arteria femorale sotto guida radiologica, con successiva iniezione di molecole embolizzanti (microsfere) che risultano in una cicatrizzazione del mioma. Essendo una patologia molto comune, è di grande interesse affinare la tecnica HIFU in questo campo. Questo consentirebbe di ridurre il decorso postprocedurale, nonché i costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, nel caso del mioma uterino, la terapia viene effettuata sotto blanda sedazione, fatto che permette all’operatore d’intervenire prontamente nel caso in cui la pazienta senta dolore, modificando il protocollo procedurale; riduce la degenza postprocedurale. Inoltre, tale tecnica consente di annullare tutti i rischi legati alle complicazioni di un intervento chirurgico svolto in anestesia generale.
Le complicanze postprocedurali più comuni che possono essere riscontrate in seguito al trattamento HIFU, sono rappresentate dall’edema cutaneo e sottocutaneo, e dalle ustioni di vario grado di gravità che si possono sviluppare. Tuttavia questi effetti sono di scarsa rilevanza, considerando i vantaggi che derivano da questa tecnica.
Lo scopo di questo studio è quindi quello di riportare i risultati ottenuti dal trattamento con HIFU di pazienti affette da mioma uterino, valutandone la fattibilità, la sicurezza e l'efficacia. Nel periodo tra Gennaio 2009 ed Aprile 2012, sono state trattate con metodica HIFU (S.D. Chirurgia Generale e S.D. Ecografia Diagnostica Interventistica nei Trapianti, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana) 14 donne affette da mioma uterino, con un'età media di 47 anni (range 38-70). L'apparecchiatura utilizzata è stata la JC200 della ditta Haifu di Chong Qing.
Le 14 pazienti sono state selezionate attraverso alcuni criteri di esclusione: malattia sistemica, numero dei miomi maggiore di 2, controindicazioni alla sedazione; dimensioni del mioma superiori ai 120mm, finestra acustica non adeguata allo studio con ecografia B mode. Una volta stabiliti tutti i criteri, l’operatore indica le coordinate dei piani da trattare, identificando la prima e l’ultima fetta di tessuto interessate dalla procedura, inserendo anche lo spazio fra le fette (solitamente 5mm). Il trasduttore si muove quindi automaticamente andando a posizionarsi sulla fetta da termoablare.
I risultati ottenuti, hanno mostrato un’elevata percentuale di riduzione della massa neoplastica, che è rimasta prevalentemente immodificata ai controlli seguiti al trattamento, che sono stati previsti ad 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dopo l’intervento. Tra i sintomi accusati dalle pazienti prima dell'intervento, vi erano: dismenorrea, metrorragia e disturbi urinari; ad eccezione della metrorragia, che è scomparsa nel 50% dei casi, gli altri due sintomi sono scomparsi nel 100% dei casi.
Solo in un caso si è presentata una complicanza in seguito all'intervento, rappresentata da un'ustione di I grado, guarita con restitutio ad integrum.
Quindi, dall'esperienza analizzata, possiamo concludere che il trattamento HIFU nella terapia dei miomi uterini è una tecnica fattibile, sicura ed effiacace
Age, BMI and severity of acute diverticulitis: myths or facts?
No full textIntroduction: Although it is commonly believed that patients presenting with severe acute diverticulitis are more often obese and elderly, only few evidences are reported in literature about these clinical observations.1,2 In this study, we tried to determine if body mass index (BMI) and old age are associated with a higher incidence of complicated acute diverticulitis. Material and Methods: A retrospective review of patients hospitalized with acute diverticulitis between 2013 and 2015 was conducted. Severity of Acute Diverticulitis was graded in according to
modified Hinchey’s classification.3 The mean BMI and mean age for each group of patients were calculated. Statistical analysis was performed by one way anova test with significance set at P<0.05. Results: Charts of 90 patients hospitalized with acute diverticulitis were reviewed. Five groups were identified: 32 patients (36%) were
admitted with Hinchey’s stage Ia; 21 (23%) with stage Ib; 20 (22%) with stage II; 12 (13%) with stage III and 5 (6%) with stage IV. Mean BMI and mean age were respectively: 25,45 Kg/m2 (range 40,40-19,10) and 58 years (range 35-87) in group 1; 26,78 Kg/m2 (range 3,33-20,23) and 58 years (range 34-83) in group 2; 26,14 Kg/m2 (range 30,48-22,73) and 63 years (range 49-83) in group 3; 26,68 Kg/m2 (range 34,28-21,25) and 58 years (range 38-87) in
group 4; 24,44 Kg/m2 (range 28,3-18,13) and 66 years (range 26-90) in group 5. There was no significant difference among these groups by either age (P=0.762) or BMI (P=0.334). Discussion: Numerous studies have shown a correlation between acute diverticulitis and obesity, particularly in people of advanced age. This retrospective study was undertaken to identify a possible link between BMI, age and complicated acute diverticulitis. No significant differences were recognized, among the groups with different grades of acute diverticulitis, in terms of BMI and age. Despite this result, the aetiological relationship between obesity,
old age and diverticular complications still remain unclear
Ancora sull'immaginario archetipo delle Istituzioni di Gaio
No full textThe Author in a previous study subjected to criticism the hypothesis that the Institutes of Gaius are a mere reworking of someone else’s manual, the so-called Gaius’ archetype. However, very recently an intervention of Pierfrancesco Arces has appeared that, in direct opposition to the aforementioned study, aims to reaffirm such a hypothesis. In the present article, the Author replies to this scholar’s intervention, showing that the clues adduced by the latter are unable to support the existence of the archetype
