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Endovascular Aneurysm Sealing System: possibili variazionigeometriche e fluidodinamiche e loro effetti
Full text linkMATERIALE E METODI
Nel presente studio saranno raccolti i dati, clinici e strumentali, di tutti i pazienti trattati per aneurisma dell’aorta addominale sottorenale mediante tecnica EVAS, tra Settembre 2014 e Luglio 2017 presso il Dipartimento di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale Sant'Andrea- Università di Roma "La Sapienza".
Le possibili variabili preoperatorie, intraoperatoria e postoperatoria saranno analizzate per valutare i risultati di questa nuova tecnica di trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale sottorenale.
Le variabili preoperatorie comprendono i dati demografici, i fattori di rischio, le comorbidità e le caratteristiche cliniche e anatomiche. I dati intraoperatori comprendono i dettagli tecnici relativi alla procedura chirurgica, mentre i dati postoperatori comprendono tutti gli eventi clinici nel periodo perioperatorio e di follow-up.
Saranno calcolati gli indici di resistenza renale pre e post-impianto in tutti i pazienti trattati mediante esame EcocolorDoppler.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame angio-TC preliminare per la valutazione della fattibilità anatomica del trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale mediante tecnica EVAS.
Il programma di follow-up seguito dopo la dimissione consiste in un controllo TC a 3 mesi e ad un anno in assenza di complicanze e controllo mediante EcocolorDoppler a 3, 6 e 12 mesi per il primo anno poi controlli annuali se le condizioni clinico–strumentali risultano stabili.
Il follow-up medio è di 18 mesi.
Mediante ricostruzione 3D con sistema Osirix degli esami angio-TC post-operatori saranno analizzate le anatomie e le possibili modificazioni delle geometrie nelle sedi di atterraggio prossimale e distale.
RISULTATI
Presso la UOC di Chirurgia Vascolare Dell’Ospedale Sant’Andrea 28 pazienti (3 donne, 25 uomini), da Settembre 2014 ad Luglio 2017, di età media 72 anni (range compreso tra 60 e 84 anni) sono stati sottoposti ad impianto di endoprotesi Nellix® (Endologix) per patologia aneurismatica sottorenale. Sono stati trattati 21 (75%) aneurismi coinvolgenti l`aorta addominale sottorenale, 5 (17.8%) aneurismi aortobisiliaci ed 2 (7%) iliaco isolato. Il diametro medio degli aneurismi dell’aorta addominale sottorenale trattati è di 51.8 mm (66-37mm), quello dell’aneurisma iliaco isolato è di 32mm.
I pazienti sono stati dimessi con terapia antiaggregante (7 in mono antiaggregazione e 21 in doppia antiaggregazione).
Il successo tecnico ottenuto è del 100%.
La misurazione degli indici di resistenza renale pre e post-impianto non ha mostrato modificazioni nell’immediato perioperatorio.
Le complicanze osservate sono state:
-2 endoleak di tipo I, uno nell’immediato post-operatorio trattato mediante embolizzazione con spirali e l’altro a 13 mesi di follow-up trattato mediante espianto dell’endoprotesi e by-pass aorto-bisiliaco
-6 (21%) ischemie acute degli arti inferiori, delle quali 2 bilaterali, per un totale di 8 assi femoro-popliteo-tibiali coinvolti.
La presentazione clinica variava dalla comparsa di parestesie a livello di gamba fino a dolore improvviso con comparsa di claudicatio a breve autonomia, verificatesi tra la decima giornata postoperatoria e il 13 mese di follow up. 2 pazienti seguivano terapia monoantiaggregante e 4 terapia con doppia antiaggregazione.
Il quadro strumentale ecocolorDoppler e angiografico mostrava tutti quadri diversi: 1 trombosi segmentaria dell’arteria femorale superficiale (AFS) monolaterale, 1 trombosi segmentaria vasi tibiali bilaterale, 1 trombosi segmentaria arteria femorale profonda (AFP) dx tronco tibio-peroniero (TTP) e arteria tibiale anteriore (ATA) sx, 1 trombosi segmentaria vasi tibiali monolaterale, 1 trombosi quasi completa dell'AFS III distale, poplitea ed occlusione TTP dx, 1 trombosi AFS e ATA sx.
Degli 8 distretti femoro-popliteo-tibiali interessati, 5 erano stati sottoposti a preparazione chirurgica dell’arteria femorale comune e 3 ad accesso percutaneo.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento fibrinolitico (durata media 3.5 giorni, range compreso tra 1 e 7 giorni), solo 1 paziente, il primo osservato, è stato sottoposto ad intervento di PTA e Stenting dell’arteria femorale superficiale, preliminarmente al trattamento fibrinolitico, per il sospetto di trombosi su placca nota già al momento dell’intervento; 1 paziente è stato sottoposto, per la incompleta risoluzione del quadro, a rivascolarizzazione mediante catetere per tromboaspirazione Penumbra e PTA dell’arteria tibiale anteriore.
I controlli AngioTc a 3 mesi ed Ecografici a 6 mesi hanno dimostrato la completa pervietà delle protesi.
La ricostruzione 3D delle TC post-operatorie, mediante sistema Osirix, dei 28 casi trattati (complicati e non) è stata eseguita, diametri e lunghezze sono state analizzate mediante center lines, i punti di misurazione sono l’aorta sotto l’emergenza dell’arteria renale più bassa, l’atterraggio iliaco bilaterale. Inoltre è stato calcolato l’indice di tortuosità (IT) aorto-iliaco bilateralmente secondo la seguente formula: IT ao-iliaco= centerline aorto-iliaca/linea retta che congiunge il punto di misurazione aortico sottorenale e il punto di misurazione iliaco in corrispondenza della biforcazione iliaca.
La variazione dell’IT aorto-iliaco sn pre e post-impianto ha evidenziato una variazione statisticamente significativa, IT medio sn pre 1,20 (1,04-1,45) e post 1,12 (1,02-1,43) p= 0,005. La variazione dell’IT aorto-iliaco dx ha evidenziato una variazione tuttavia non statisticamente significativa, IT medio dx pre 1,16 (1,03-1,32) e post 1,12 (1,03-1,24) p= 0,01. Dei 7 pazienti che si sono presentati con ischemia acuta nel FU in 5 casi era coinvolto l’arto inferiore sinistro.
Nel paziente che a 13 mesi dall’intervento ha presentato la comparsa di Endoleak di tipo I, è stata documentata un’evoluzione aneurismatica del colletto prossimale pararenale con conseguente disappaiamento dei moduli endoprotesici, che ha necessitato di espianto dell’endoprotesi e sostituzione con preotesi aorto-bisiliaca chirurgica.
Sono stati ricalcolati gli Indici di Resistenza Renale (IR) a distanza di 12 mesi dall’impianto con modificazioni statisticamente significative e sensibile aumento degli indici a distanza:
IR medio dx pre 0,5 (0,4-0,8) post 12 mesi 1,5 (1,0-1,8) p=0.0001
IR medio sn pre 0,7 (0,5-0,8) post 12 mesi 1,3(1,3-1,8) p=0.0002
Grazie alla collaborazione con un gruppo di ingegneri aerospaziali dell’università La Sapienza, sono state portate a termine le simulazioni ottenute utilizzando metodi di fluidodinamica computazionale convalidati. Nello specifico, per lo studio in vivo di pressione, velocità e WWS, sono state utilizzate due geometrie. La prima riguarda quella di un caso trattato mediante endoprotesi Nellix correttamente posizionata in assenza di complicanze (Caso A). La seconda, riguarda il caso precedentemente descritto, in cui a 13 mesi di FU si è documentata la comparsa di endoleak di tipo I con conseguente disappaiamento e migrazione dei moduli endoprotesici (Caso B).
In entrambi i casi sono state utilizzate 3.5 milioni di celle. Per entrambe le simulazioni, dopo un transitorio di circa 4 cicli cardiaci, si è provveduto al salvataggio dei campi fluidodinamici per entrambe le simulazioni di ulteriori 4 cicli cardiaci in un tempo di circa 24 ore su un computer con 8 core fisici.
La conformazione della protesi con due stent con diametro di 10 mm comporta una riduzione irregolare dell'area, in particolare in un'aorta di diametro maggiore. La transizione del flusso dal lume aortico ai 2 stent causa un'area di ‘mismatch’ tra il lume aortico e questi stent e una sorta di cul-de-sac può formarsi tra le arterie renali e il margine superiore degli endobags. Questa zona di aree discrepanti, può provocare il ricircolo del flusso con formazione di vortici e stasi o flusso stagnante che è stato associato formazione di trombi. Proprio quest’area è stata oggetto, nel presente studio, di simulazione mediante l’utilizzo di modelli fluidodinamici computazionali. In quest’area si è osservato come le variazioni principali si hanno in termini di pressione tra i due casi analizzati. Ovvero per quanto riguarda la pressione, la curva registrata nel caso A si avvicina ad una situazione fisiologica, tuttavia c’è un’area, compresa tra i due stent, in cui si registra il picco massimo, nel caso A, la stessa area dove ne caso B la pressione massima insiste per un tempo maggiore. Questa potrebbe essere la causa iniziale, nel caso A, di dislocazione, nel tempo, dei due stent con comparsa di endoleak di tipo I (caso B). In quest’ultimo caso, la suddetta pressione massima, insiste per un tempo a volte superiore alla metà della durata del ciclo cardiaco ed ha un effetto instabile sulla dislocazione degli stent, avendo un effetto amplificatore della stessa, che causa la progressione del quadro patologico.
In aggiunta, nella zona compresa tra l’origine delle arterie renali e l’inizio delle endobag, si crea una zona di basso flusso e turbolenze che portano a bassi valori di WSS e ad ampie oscillazioni dello stesso. Questi dati, in accordo con quanto già descritto in letteratura, si associano a processi aterosclerotici che, nel tempo, possono portare ad una evoluzione aneurismatica di questa zona con conseguente migrazione e dislocazione dei moduli protesici
Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II C and D Iliac Lesions Can Be Treated by Endovascular and Hybrid Approach: A Single-Center Experience
No full textPurpose: To evaluate the long-term results of endovascular and hybrid treatment in patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) II type C and D aortoiliac lesions and to highlight, in contrast to TASC II guidelines, the importance to analyze individually the lesions of a single iliac axis. Methods: From January 2008 to December 2012, 50 patients with TASC II type C and D aortoiliac lesions underwent endovascular or hybrid treatment. In 38 patients (76%), the lesions were treated by endovascular approach, while in 12 (24%) patients surgical treatment was adopted. All patients underwent a postoperative surveillance program at 1, 3, and 6 months for the first year and every 6 months thereafter. Results: Technical success was achieved in all patients (100%). The postoperative complication rate was 4%. Primary patency rate was 93.3% at 1 year, 90.2% at 2 years, and 86.6% at 3 years. Cumulative secondary patency rate was 97.7% at 1, 2, and 3 years. Survival after 1 and 2 years was 94.8% and after 3 years was 91.1%. Limb salvage was 100% for the entire period of follow-up. Conclusions: In contrast to TASC II guidelines, the endovascular or hybrid treatment should be considered a valid approach for type C and D lesions. The hybrid treatment, in selected cases, is an effective method to improve the runoff, which plays a key role in the success of the treatment of multilevel stenoocclusive lesions. In TASC II C to D iliac lesions, a specific overview of each axis is necessary in order to select the most appropriate treatment
Hybrid treatment for thoracoabdominal aortic aneurysms in patients with marfan syndrome
No full textMarfan syndrome is a heritable disorder of connective tissue leading to aortic aneurysms and other cardiovascular complications associated with reduced life expectancy. Although contemporary management of ascending aortic disease requires open surgical reconstruction, the combined retrograde visceral revascularization and endovascular exclusion (hybrid procedure) of entire thoracoabdominal aorta has been introduced for the management of descending thoracic and abdominal aortic pathology. The present experience reports 2 cases of thoracoabdominal aortic aneurysms, in Marfan patients, previously submitted to major cardiovascular surgical procedures, through a hybrid approach
Going Beyond Counting First Authors in Author Co-citation Analysis
Full text linkThe present study examines one of the fundamental aspects of author co-citation analysis (ACA) - the way co-citation
counts are defined. Co-citation counting provides the data on which all subsequent statistical analyses and mappings
are based, and we compare ACA results based on two different types of co-citation counting - the traditional type that
only counts the first one among a cited work's authors on the one hand and a non-traditional type that takes into
account the first 5 authors of a cited work on the other hand. Results indicate that the picture produced through this non-traditional author co-citation counting contains more coherent author groups and is therefore considerably clearer. However, this picture represents fewer specialties in the research field being studied than that produced through the traditional first-author co-citation counting when the same number of top-ranked authors is selected and analyzed. Reasons for these effects are discussed
Variations on the Author
Full text link“Variations on the Author” discusses two of Eduardo Coutinho’s recent films (Um Dia na Vida, from 2010, and Últimas Conversas, posthumously released in 2015) and their contribution to the general question of documentary authorship. The director’s filmography is characterized by a consistent yet self-effacing form of authorial self-inscription: Coutinho often features as an interviewer that rather than express opinions propels discourses; an interviewer that is good at listening. This mode of self-inscription characterizes him as an author who is not expressive but who is nonetheless markedly present on the screen. In Um Dia na Vida, however, Coutinho is completely absent form the image, while Últimas Conversas, on the contrary, includes a confessional prologue that moves the director from the margins to the center of his films. This article examines the ways in which these works stand out in the filmography of a director who offers new insights into the notion of cinematic authorship
The role of the profundoplasty in the modern management of patient with peripheral vascular disease
No full textBACKGROUND:
The occlusion of superficial femoris artery (SFA) is a common feature in peripheral vascular disease, so the profunda femoris artery (PFA) is a crucial collateral pathway for the perfusion of the lower limb. The purpose of this study is to discuss the safety, clinical, and hemodynamic efficacy of profundoplasty on the basis of limb salvage, patency, and freedom from reintervention rates. Furthermore, this study aims to identify the risk factors linked to the failure of the procedure.
METHODS:
The study is based on a retrospective analysis of prospectively collected data of identified patients who underwent profundoplasty from March 2005 to October 2015. All patients showed a hemodynamic stenosis, extended from the posterior wall of the common femoral artery (CFA) into the origin of the PFA and concomitant occlusion of SFA. Endarterectomy with patch angioplasty was performed in all cases. In patients with concomitant iliac occlusive disease, a hybrid treatment was carried out to restore an adequate inflow through an endovascular approach.
RESULTS:
Seventy-four profundoplasty were performed during the study period. Isolate profundoplasty was performed in 56 cases (75.7%), while in the remaining 18 cases (24.3%), concomitant endovascular treatment of iliac lesions was performed. Hemodynamic success was achieved in 90.5% of the cases. The mean ankle-brachial index significantly improved, rising from 0.36 ± 0.17 preoperatively to 0.57 ± 0.20 postoperatively (P < 0.001). The median follow-up period was 33 months. Primary patency rate was 98.5% at 12, 36, and 60 months. Freedom from reintervention rate was 97% at 1 year and 95.3% at 3 and 5 years. Limb salvage rate was 96.9% at 1 year and 92.7% at 3 and 5 years. Survival rates were 86%, 60%, and 47.4% at 1, 3, and 5 years, respectively. Multivariate analysis identified Rutherford class 5 or 6 lesions as the strongest predictors of major amputation or reintervention (odds ratio, 9.37; confidence interval: 0.98-89.27; P = 0.05).
CONCLUSIONS:
Profundoplasty is a durable, safe, and effective procedure in terms of clinical and hemodynamic results for patients characterized by occlusion of SFA and stenosis of CFA extended to profunda ostium. For patients with Rutherford category 5 and 6 ischemia, the only profundoplasty does not seem to be adequate, and concomitant distal bypass should be necessary to improve limb salvage and decrease reintervention rate
A double nellix and chimney covered stents: challenging treatment of pararenal aortic aneurysm
Full text linkA 77-year-old male patient presented with a symptomatic, 66-mm pararenal aortic aneurysm. The patient was classified as unsuitable for open surgery due to significant comorbidities. Fenestrated or branched endografts were contraindicated due to the poor iliac access (6 mm diameter). A double Nellix with chimney endovascular aneurysm sealing (ChEVAS) technique was selected to exclude the pararenal aortic aneurysm and to preserve renal arteries and the superior mesenteric artery. Technical preplanning considered the ideal proximal landing zone to be close to the origin of the almost occluded celiac trunk and the distal common iliac arteries as the ideal distal landing zone. The total length of the aorta to cover was estimated as >180 mm, requiring 2 aortic EVAS systems, bilaterally overlapped. Technical success was achieved, and the patient was discharged on postoperative day 8 in good general condition. Successful aneurysm exclusion and target vessel patency without endoleak or stent-graft kinking or migration were confirmed at angio-computed tomography at 6 months
Appropriate Similarity Measures for Author Cocitation Analysis
Full text linkWe provide a number of new insights into the methodological discussion about author cocitation analysis. We first argue that the use of the Pearson correlation for measuring the similarity between authors’ cocitation profiles is not very satisfactory. We then discuss what kind of similarity measures may be used as an alternative to the Pearson correlation. We consider three similarity measures in particular. One is the well-known cosine. The other two similarity measures have not been used before in the bibliometric literature. Finally, we show by means of an example that our findings have a high practical relevance.information science;Pearson correlation;cosine;similarity measure;author cocitation analysis
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