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Incidence, mortality and risk factors of giant cell arteritis
No full textL’Artérite à Cellules Géantes (ACG) est la plus fréquente des vascularites chroniques auto-immunes des gros et moyens vaisseaux des personnes âgées. Le spectre de la maladie semble aujourd’hui s’élargir ce qui soulève diverses interrogations d’ordre diagnostique, étiologique et pronostique. Dans ce contexte, une mise à jour de l’épidémiologie de l’ACG a été réalisée, en particulier à l’aide de données recueillies en France métropolitaine. Une étude prospective effectuée dans le nord-est Parisien entre 2015 et 2017 avait pour objectif d’estimer l’incidence de l’ACG le plus exhaustivement possible tout en tenant compte des diverses formes cliniques de la maladie au diagnostic. Parmi les principaux résultats, le taux d’incidence de l’ACG a été estimé entre 7,6 cas pour 100 000 habitants 50 ans et 11,5 cas pour 100 000 habitants 50 ans lors de l’analyse par capture-recapture. Les femmes représentaient 68% des cas et la moyenne d’âge était de 77,3 (e.t. 9,1). Cinq (8%) cas d’ACG présentaient exclusivement des signes et symptômes des gros vaisseaux. Une revue exhaustive de la littérature sur les facteurs pronostiques de l’ACG parmi des publications relevées jusqu’en juillet 2018 et une étude sur les causes de décès parmi des cas avec une ACG en France métropolitaine entre 1980 et 2011 ont aussi été effectuées. Les deux études ont rapporté un sur-risque de morbimortalité cardiovasculaire des cas avec ACG, particulièrement pour ceux avec des antécédents de maladie athérosclérotique et/ou pour ceux avec atteinte des gros vaisseaux. Les Standardized Mortality Odds Ratios (SMOR) étaient particulièrement élevés pour les décès par anévrisme et dissection de l’aorte (SMOR : 3,09 95% IC 2,48-3,82) mais ne représentaient qu’environ 2% des cas de décès avec un code ACG parmi les décès de la population générale. Si les décès de cause cardiovasculaire ou infectieuse étaient augmentés, les décès de cause néoplasique (hors cancers hématologiques) étaient sous-représentés par rapport à ceux de la population générale. La synthèse de la revue de la littérature a aussi suggéré que des niveaux élevés de bio-marqueurs d’inflammation s’associent à une diminution du risque ischémique cérébro-vasculaire mais à une augmentation du risque de rechutes. De même, elle a suggéré que les pronostics diffèrent entre l’atteinte des gros vaisseaux avec dilatation de l’aorte et celle avec sténose des gros vaisseaux. En ce qui concerne les variations temporelles de la mortalité par ACG dans les années 1990, celles-ci ont été interprétées en tant que liées aux variations temporelles de l’incidence de l’ACG. Les variations d’incidence sembleraient différer entre les cas avec une biopsie de l’artère temporale dite « positive » et ceux diagnostiqués principalement par imagerie des gros vaisseaux. En conclusion, des interrogations persistent sur l’épidémiologie de l’ACG. Les objectifs futurs seraient de surveiller l’incidence de la maladie dans le contexte d’une population mondiale vieillissante, de définir les évènements déclencheurs de la maladie et d’identifier les rôles des nouvelles techniques d’imagerie et des différents marqueurs biologiques dans le diagnostic, classification et pronostic de la maladie.Giant cell arteritis (GCA) is the most common chronic autoimmune vasculitis of the large and medium-sized vessels of the elderly. The spectrum of the disease seems to be widening, which raises various diagnostic, etiological and prognostic questions. In this context, an update of the epidemiology of GCA was carried out, in particular using data collected in metropolitan France. A comprehensive and prospective study carried out in northeastern Paris between 2015 and 2017 aimed to estimate the incidence of GCA taking into account the various clinical forms of the disease at diagnosis. Among the main results, GCA incidence rate was estimated to be between 7.6 cases per 100,000 inhabitants 50 years and 11.5 cases per 100,000 inhabitants 50 by performing a capture-recapture analysis. Females accounted for 68% of cases and the mean age was 77.3 (S.D. 9.1). Five (8%) cases of GCA had exclusively large vessel signs and symptoms. A systematic review of the published literature on prognostic factors of GCA up to July 2018 and a study on causes of death among cases with GCA in metropolitan France between 1980 and 2011 were also performed. Both studies reported an increased risk of cardiovascular morbidity in cases with GCA, particularly in those with a history of atherosclerotic disease and/or in those with large vessel involvement. Although Standardized Mortality Odds Ratios (SMOR) were highest for deaths due to aortic aneurysm and dissection (SMOR: 3.09 95% CI 2.48-3.82) it accounted for only about 2% of the causes of death with a GCA code among deaths in the general population. While deaths from cardiovascular or infectious causes were increased, deaths from neoplastic causes (excluding haematological cancers) were under-represented in the GCA cases compared to those in the general population. The systematic literature review also suggested that high levels of inflammatory biomarkers are associated with a decreased risk of cerebrovascular ischemia but an increased risk of relapse. Similarly, it suggested that prognoses differ between large-vessel disease with aortic dilatation and those with large vessel stenosis. Trends in GCA mortality were suggested to be directly related to trends in GCA incidence. Incidence variations seem to differ between cases with positive signs on temporal artery biopsy and those diagnosed primarily by large vessel imaging. In conclusion, questions remain about the epidemiology of GCA. Future objectives would be to monitor the incidence of the disease in the context of an ageing world population, to define the triggering events of the disease and to identify the roles of new imaging techniques and different biomarkers in the diagnosis, classification and prognosis of the disease
Impact of methodological aspects on measures of disease frequency : studies on primary Sjögren's syndrome and Behçet's disease
No full textL’estimation de fréquence des maladies est nécessaire pour générer des hypothèses étiologiques et évaluer leur l’impact médico-économique. Cependant, il est possible que ces estimations ne reflètent pas uniquement les caractéristiques de fréquence intrinsèque d’une maladie mais aussi de variations dues à des choix méthodologiques qui diffèrent entre études. Cette hypothèse d’une variabilité des fréquences liée à des facteurs méthodologiques a été initialement soulevée par notre premier travail qui visait à estimer la prévalence du syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) primitif au sein de la population française de la Seine-Saint-Denis pendant la période 2007. Malgré une bonne exhaustivité d’identification des cas de 90 % calculée par la méthode de capture-recapture, notre estimation de prévalence de 1,02 cas pour 10 000 habitants est la plus faible estimation de fréquence du SGS primitif publiée dans la littérature à ce jour. En particulier, ce travail a souligné le possible impact des méthodologies de type « recensement » ou « échantillonnage » sur les estimations établies par des études de fréquence. Cette étude a montré aussi pour la première fois une prévalence 2 fois supérieure chez les patients non-européens par rapport aux européens avec des possibles phénotypes distincts. Pour explorer plus en détail l’hypothèse d’une variabilité entre les estimations générées par les approches de « recensement » ou de « échantillon », nous avons réalisé un deuxième travail qui consistait en une méta-analyse de la prévalence de la maladie de Behçet (MB) rapportée par 45 études internationales publiées dans la littérature. Des analyses en sous-groupes et par méta-régression ont montré des variations notables de la prévalence de MB entre zones géographiques mais aussi selon le type d’étude (recensement vs échantillonnage) utilisé. En analyse par méta-régression multivariée, seule la variable « type d’étude » était significativement associée aux valeurs de prévalence de la MB. En conclusion, ces travaux soulignent l’impact de la méthodologie utilisée pour conduire les études de fréquence des maladies. Les différences conceptuelles entre les études de recensement et les études échantillonnage soulevant la question sur la comparabilité des estimations obtenues par ces deux approches.Estimating the frequency of diseases is of major importance for generating etiologic hypotheses and for assessing their global burden. Although such estimates may reflect the intrinsic frequency characteristics of a disease, they may also reflect variations due to methodological differences between studies. In our first study, we raised this assumption that the variability of disease frequency estimates is linked to methodological factors. This population-based survey aimed at estimating the prevalence of primary Sjögren's syndrome (pSS) in Seine-Saint-Denis, France, during 2007. Despite a high completeness of case-finding, 90%, assessed by capture-recapture analysis, the estimated prevalence of pSS of 1.02 cases per 10,000 adults was the lowest prevalence estimate published in the literature. Also, this study was the first to show a two-fold higher prevalence of pSS in people of non-European than European background and possible ethnicity-related differences in disease phenotypes. In addition, this study highlighted the possible effect of "census" or "sampling" designs on frequency estimates reported from population-based surveys. To explore in more detail the assumption that "census" or "sampling" approaches generate variability in frequency estimates of diseases, we performed a second study, involving a meta-analysis of the prevalence of Behçet's disease (BD) in published reports of 45 international studies. Subgroup and meta-regression analyses showed notable variations in BD prevalence estimates geographically but also by study design (census vs sampling). On multivariate meta-regression analysis, only study design significantly predicted BD prevalence estimates. In conclusion, this thesis highlights the importance of study design in population-based estimates of disease frequency. Conceptual differences between census and sample studies raise questions about the extent to which estimates obtained by either of these two approaches are comparable
Descriptive and clinical epidemiology of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) associated vasculitis : prevalence and phenotypic classification
No full textL'épidémiologie des vascularites associées aux ANCA (VAA) est encore imparfaitement élucidée. Ce travail de thèse s'est intéressé à leur prévalence, aux critères de classification en granulomatose avec polyangéite (GPA), polyangéite microscopique (PAM) et granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), et à l'importance des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) dans leur description phénotypique, notamment pour la GEPA. La première étude est une étude de prévalence des VAA dans l'Hérault et le Gard pour l'année 2018, avec une évaluation des différences entre Européens et non Européens. Elle était basée sur quatre sources d'information (hôpitaux et cliniques, médecins libéraux, laboratoires, Assurance Maladie) avec utilisation de la méthode de capture-recapture. Les cas étaient définis par les critères ACR/EULAR 2022, complétés de l'algorithme de l'EMA si nécessaire. La prévalence standardisée était estimée à 48 par million d'habitants (IC 95% 35 - 64) pour la GPA, 39 par million d'habitants (IC 95% 28 - 53) pour la PAM et 16 par million d'habitants (IC95% 9 - 26) pour la GEPA, avec une estimation de l'exhaustivité de 80.5%. La prévalence des VAA était plus importante pour les résidents non européens (P=0.001), en particulier pour la PAM (P<0.0001). La deuxième étude évaluait les derniers critères ACR/EULAR 2022, en comparaison avec l'algorithme de l'EMA, sur la cohorte de patients issus de l'étude de prévalence dans l'Hérault et le Gard. On observait 15.8% de discordances entre les deux méthodes de classification. La principale difficulté retrouvée avec les critères ACR/EULAR 2022 concernait les patients avec un tableau clinique de GPA et des anticorps anti-myéloperoxydase, du fait d'un coefficient important alloué aux ANCA pour le classement en GPA ou PAM avec ces critères. La troisième étude avait pour objectif de déterminer si la GEPA pouvait être divisée en sous-phénotypes distincts, vascularitique ou éosinophilique, notamment selon la présence d'ANCA. Elle s'appuyait sur une cohorte issue de quatre pays européens, avec une définition des cas par les critères de Lanham et/ou les critères ACR 1990 complétés d'un critère de positivité des ANCA. Une analyse des correspondances multiples était réalisée, suivie d'une analyse de cluster, et de la construction d'arbres décisionnels, en fonction des différentes caractéristiques cliniques et de la présence des ANCA. Sur les 489 patients inclus, on observait une association statistique entre la présence d'ANCA (chez 37.2% des patients) et de manifestations rénales (P<0.001) ou neurologiques périphériques (P=0.04), et au contraire une atteinte myocardique significativement moins fréquente (P<0.001). L'analyse individualisait quatre (modèle sans ANCA) ou cinq clusters (modèle avec ANCA), mais ceux-ci n'étaient ni cliniquement pertinents, ni mutuellement exclusifs, et plutôt en faveur d'un continuum entre les différentes formes cliniques de GEPA. Nous apportons ainsi des données supplémentaires pour la compréhension épidémiologique des VAA. Cependant, leur géo-épidémiologie, ainsi que leur classification phénotypique, doivent encore être précisées.The epidemiology of ANCA-associated vasculitides (AAV) is yet not completely elucidated. This thesis focused on their prevalence, the criteria for classification as granulomatosis with polyangiitis (GPA), microscopic polyangiitis (MPA) and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), and on the importance of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) for their phenotypic characterization, notably for EGPA. The first study is a prevalence study on AAV in Hérault and Gard (Southern France), for the year 2018, with an evaluation of differences between Europeans and non-Europeans. It was based on four sources of information (public and private hospitals, community-based physicians, laboratories, National Health Insurance), using of the capture-recapture method. Cases were defined with the 2022 ACR/EULAR criteria, completed with the EMA algorithm if necessary. The standardized prevalence was estimated at 48 per million inhabitants (95%CI 35 - 64) for GPA, 39 per million inhabitants (95%CI 28 - 53) for MPA and 16 per million inhabitants (95%CI 9 - 26) for EGPA, with an estimation of comprehensiveness at 80.5%. The prevalence of AAV was more important for non-European residents (P=0.001), particularly for MPA (P<0.0001). The second study evaluated the recent 2022 ACR/EULAR criteria, in comparison with the EMA algorithm, using the cohort of patients from our prevalence study in Herault and Gard. We observed 15.8% discordance between the two classification methods. The main difficulty with the 2022 ACR/EULAR criteria concerned patients with a clinical presentation of GPA and anti-myeloperoxidase antibodies, because of a high coefficient allocated to ANCA for the classification in GPA or MPA with these criteria. The third study aimed to assess if EGPA could be divided into distinct vascularitic ou eosinophilic subphenotypes, depending on ANCA positivity. It relied on a cohort of patients from four European countries, with a definition of cases using Lanham criteria and/or the 1990 ACR criteria, completed with an ANCA positivity criterion. A multiple correspondence analysis was performed, followed by a cluster analysis, and the construction of decision trees, depending on the different clinical characteristics and on the presence of ANCA. Among the 489 patients included, we observed a statistical association between the presence of ANCA (in 37.2% of patients) and renal (P<0.001) or peripheral neurological involvement (P=0.04), and fewer cardiovascular symptoms (P<0.001). The analysis individualized four (model without ANCA) or five clusters (model with ANCA) but they were neither clinically relevant, nor mutually exclusive, but more indicative of a continuum among different clinical forms of EGPA. We therefore provide additional data for the epidemiologic comprehension of AAV. Nevertheless, their geo-epidemiology, and their phenotypic classification, still need further research
Epidemiology of IgA Vasculitis : incidence, etiology
No full textLe purpura rhumatoïde, récemment renommé vascularite à IgA (IgAV) est, en Occident, la vascularite systémique la plus fréquente de l’enfant. Cette vascularite leucocytoclasique IgA-médiée des petits vaisseaux touche principalement la peau, les articulations, le tube digestif et les reins. L’évolution est le plus souvent favorable mais certains patients peuvent développer une pathologie rénale chronique. L’étiologie de l’IgAV étant inconnue, les études épidémiologiques sont importantes afin de générer des hypothèses étiologiques. La première partie de cette thèse consacrée à l’épidémiologie de l’IgAV, consiste en une revue de la littérature résumant l’ensemble des connaissances actuelles d’épidémiologie descriptive de l’IgAV ainsi que les facteurs de risque génétiques ou environnementaux rapportés. La seconde partie est une étude prospective sur 3 ans décrivant les caractéristiques épidémiologiques des cas incidents d’IgAV survenus chez les enfants habitant le département du Val de Marne, localisé au sud-est de Paris. Grâce à une analyse capture–recapture à 4 sources, nous avons estimé l’incidence annuelle de l’IgAV à 30/100 000 enfants < 15 ans. La faible variation de l’incidence de l’IgAV dans le temps et dans l’espace et l’existence d’une saisonnalité de la maladie suggèrent un facteur déclenchant infectieux ubiquitaire et non émergent. La troisième partie de cette thèse, s’intéresse à la question du rôle de la vaccination dans le déclenchement de l’IgAV. En l’absence d’études pharmaco-épidémiologiques robustes, nous avons réalisé une étude en case-crossover, qui est une variante d’une étude cas–témoin traditionnelle afin d’étudier l’effet de la vaccination sur le risque à court terme d’IgAV. Nos résultats indiquent que les vaccins communément réalisés chez l’enfant n’augmentent pas significativement le risque d’IgAV dans les 3 mois suivant la vaccination. Les résultats de cette thèse améliorent nos connaissances de l’épidémiologie de l’IgAV et suggèrent que les infections, mais pas les vaccins, jouent un rôle dans l’étiologie de la maladie. D’autres études épidémiologiques sont toutefois nécessaires, en particulier dans les populations non étudiées et multi-ethniques, afin de mieux cerner le rôle des facteurs génétiques dans la survenue de la maladie.Henoch-Schönlein purpura, recently renamed immunoglobulin A vasculitis (IgAV), is the most common systemic vasculitis in childhood in Western countries. The sites predominantly affected by this IgA-mediated, leukocytoclastic, small-vessel vasculitis are the skin, joints, gastrointestinal tract and kidneys. IgAV is often self-limiting, although chronic kidney disease can develop in some patients. Because the cause of IgAV is unknown, epidemiological studies are important to provide clues to understanding its etiology. The first part of this thesis, devoted to the epidemiology of IgAV, is a literature review summarizing the currently available knowledge on descriptive epidemiological aspects of IgAV and environmental and genetic risk determinants. The second part is a prospective survey describing the epidemiological characteristics of IgAV in Val de Marne, located in the southeast suburbs of Paris, France. With a 3-year study and 4-source capture–recapture analysis, we estimated the annual incidence of IgAV at 30/100,000 children (age ≤ 15 years). The few secular and geospatial variations in IgAV incidence and the observation of a seasonal pattern in IgAV incidence lend support to a role for a ubiquitous and communicable infectious trigger. The third part of the thesis addresses the concern suggested mainly by case reports of vaccination as a potential trigger of IgAV. In light of the lack of robust pharmacoepidemiological studies, we performed a case–crossover study, a variant of a traditional case–control study, to investigate the effect of vaccination on short-term risk of IgAV. The results indicated that vaccines commonly administered to children do not significantly increase the risk of IgAV in the 3 months after vaccine exposure. The results of this thesis enhance our knowledge of IgAV epidemiology and suggest that infections but not vaccines may play a role in the etiology of the disease. More epidemiological investigation is required, particularly in understudied areas and multiethnic populations, to gain insight in the burden of genetics in IgAV etiology
Narrative medicine and decision-making capacity
No full textRATIONALE, AIMS AND OBJECTIVES: The author proposes a new model for the assessment of decision-making capacity based on the principles of narrative medicine. The narrative method proposed by the author addresses the hidden power realtionships implicit in the current model of capacity assessment.
METHODS: Sample cases are reviewed using the traditional model in comparison with the narrative model.
RESULTS: Narrative medicine provides an effective model for the assessment of decision-making capacity.
CONCLUSIONS: Deficiencies in the traditional model capacity assessment can be effectively addressed using narrative strategies
August Carl Mahr (1886-1970)
No full textAuthor Institution: Department of History, Miami University, Oxford, Ohio 4505
Large vessel vasculitis in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica – prevalence, outcome and associated factors
No full textBackground: Giant cell arteritis (GCA) is the most common primary vasculitis of the elderly and is closely related to polymyalgia rheumatica (PMR). Both conditions may occur separately, simultaneously, or sequentially over time. GCA classically manifests as cranial arteritis, but large vessel vasculitis (LVV) has been recognized as part of the disease spectrum. Diagnosing LVV remains challenging as symptoms may be non-specific and imaging is necessary to establish the diagnosis. Furthermore, PMR may be the only clinical manifestation of GCA. However, the understanding of subclinical GCA in patients with PMR, including its prevalence, risk factors and prognostic significance, is limited.
GCA is associated with severe vascular and ischemic complications such as stroke, arterial stenosis, and the development of aortic aneurysms. The most feared complication of GCA is permanent vision loss, and timely diagnosis and treatment of GCA are crucial to prevent acute and chronic complications. Although fast-track clinics for GCA have reduced the delay in diagnosis, permanent vision loss is still reported in up to 13% of cases.
Established imaging modalities for the diagnosis of LVV include ultrasound, [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (PET/CT), CT, or magnetic resonance imaging (MRI). However, standardized criteria defining vasculitis on MRI are lacking. While imaging is well established in the diagnostic work-up of patients with suspected GCA, its role in monitoring disease activity during follow-up and predicting the disease course in GCA after treatment discontinuation remains unclear. As relapses are common in patients with GCA after treatment withdrawal, imaging biomarkers for guiding the timing of treatment stop would be helpful.
Objectives: We first aimed to investigate the prevalence of subclinical GCA in patients with newly diagnosed PMR in the literature and to identify potential patient characteristics associated with subclinical GCA in published cohorts. In a next step, we aimed to explore the hypothesis that undiagnosed subclinical GCA in patients with PMR may lead to GCA-associated vascular damage. In our second manuscript, we aimed to study the risk factors and incidence of permanent vision loss in patients with GCA and to identify obstacles which caused a delay in diagnosis. The third manuscript aimed to identify which parameters on MRI correspond to vasculitis in patients with newly diagnosed large vessel (LV-) GCA. Finally, we addressed the role of PET/CT and MRI to predict relapses after treatment stop in patients with large vessel LV-GCA.
Methods: We systematically searched PubMed, Embase, and Web of Science Core Collection for consecutively recruited cohort studies reporting the prevalence of GCA in steroid-naïve patients with PMR. Potential predictors of subclinical GCA were identified using individual patient data from seven cohorts.
In the frame of our retrospective cohort of patients with GCA, we investigated the hypothesis that a proportion of patients with newly diagnosed GCA and a history of PMR may have already had subclinical GCA at the time of PMR manifestation and compared vascular ultrasound findings (extent of vessel involvement and stenoses) between GCA patients with and without prior PMR. Furthermore, we used our retrospective cohort to examine patient and referral characteristics and trends in the incidence of permanent vision loss over the past 15 years at the University Hospital Basel.
To identify which parameters on MRI correspond to vasculitis in patients with newly diagnosed LV-GCA, we compared MRI findings to PET/CT and/or ultrasound findings on a segment level (axillary segment per side, and the thoracic aorta).
Lastly, in an exploratory cohort study, patients with LV-GCA underwent imaging at the time of treatment discontinuation. Imaging findings of patients who relapsed within 4 months after treatment discontinuation were compared to those who remained in remission.
Results: The pooled prevalence of subclinical GCA across all identified studies was 23%, and 29% in the studies using PET/CT. Inflammatory back pain and absence of lower limb pain remained weak predictors of subclinical GCA after multivariable analysis.
Newly diagnosed patients with GCA and a prior history of PMR had significantly more often LVV (51.0% vs. 25.0%, p<0.001) and stenosis within the vasculitic segments (18.4% vs. 3.1%, p<0.001) on ultrasound compared to patients without prior PMR in our retrospective cohort.
The incidence of permanent vision loss was 17.4% in our institution and did not decline over 15 years. More than half of the patients who suffered from vision loss had experienced non-ocular symptoms related to GCA for a median of 21 days but did not seek medical help until the onset of visual impairment. In multivariable analysis, patients with vision loss were older and reported more frequently jaw claudication.
Vessel wall oedema on diffusion-weighted sequences on MRI corresponded to vasculitic PET/CT findings while pathological vessel segments on MRI had a low agreement with vasculitic ultrasound findings.
None of the examined imaging parameters predicted subsequent relapse after treatment withdrawal in patients with LV-GCA. The number of segments with vasculitic findings on PET/CT and the sum of all maximum standardized uptake value (SUVmax) artery/liver ratios showed a slight tendency to be higher in patients who relapsed; however, this did not reach statistical significance.
Conclusion: The high prevalence of subclinical GCA and the accumulating evidence of the potential impact of subclinical GCA on disease outcome advocates a paradigm shift in the assessment of patients with PMR and supports the implementation of screening strategies for large vessel involvement. Our findings underscore the need to increase public and physician awareness of the potentially devastating consequences of GCA and the importance of early detection and timely medical treatment to further reduce the incidence of ischemic and vascular complications. Lastly, we did not find any parameter on imaging performed at the time of treatment discontinuation which predicted future relapse in patients with LV-GCA. The relevance of vasculitic imaging findings in patients in clinical remission of GCA for the development of aortic aneurysms should be further studied
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