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Das Sexualverhalten als Risikofaktor für die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx (OPSCC): Ein Vergleich des Sexualverhaltens von OPSCC-Patienten mit Propensity Score-gematchten Kontrollen aus einer populationsbasierten Kohortenstudie
No full textHochriskantes promiskuitives Sexualverhalten und aktiver Oralverkehr mit einer Vielzahl von Partnern gelten als ätiologische Hauptrisikofaktoren für die Entstehung des p16-positiven beziehungsweise HPV-getriebenen Oropharynxkarzinoms. So wird die „Sexuelle Revolution“ seit den 1960er Jahren als möglicher Auslöser der deutlich ansteigenden Inzidenz der Oropharynxkarzinome insbesondere in den westlichen Industrienationen diskutiert. Die am häufigsten zu dieser Thematik zitierte Arbeit ist die Fall-Kontroll-Studie von D’Souza et al. [6], in welcher 100 OPSCC-Patienten mit 200 Krankenhaus-Kontrollpatienten u. a. bezüglich der Anzahl ihrer Sexualpartner verglichen wurden. Die Untersuchungen ermittelten eine höhere Zahl an Vaginalsexpartnern (26 oder mehr) bei Patienten mit OPSCC, die Odds Ratio(OR) betrug 3,1 (95%-CI 1,5–6,5). Außerdem fand sich unter den OPSCC-Patienten eine
höhere Zahl an Oralsexpartnern (6 oder mehr) mit einer OR von 3,4 (95%-CI 1,3–8,8). Das OR für OPSCC stieg mit der Anzahl an Vaginal- und Oralsexpartnern. Dieser Effekt war rechnerisch noch höher, wenn Patienten mit HPV-16-positivem Tumor verglichen wurden [6]. Die Ergebnisse dieser Publikation führten in Fachkreisen zur Festigung und weiteren Verbreitung der Einordnung von riskantem Sexualverhalten als wesentlichen Auslöser HPVassoziierter Krebserkrankungen und insbesondere OPSCC bis in die Allgemeinbevölkerung hinein. Derartige Erhebungen zur Genese (HPV-getriebener) Tumoren im Kopf-Hals-Bereich aus Fall-Kontroll-Studien sollten jedoch nicht unkritisch betrachtet werden. Die bislang zum Thema veröffentlichten Studien zeigen teilweise Mängel im Studiendesign (z. B. zu kleine
Studienkollektive, Nichtbeachtung von Confounding-Effekten, Auswahl ungeeigneter
Kontrollprobanden). Zudem weisen die Studien in ihrer Durchführung selbst, aber auch bezogen auf die jeweiligen Kollektive eine enorme Heterogenität auf, welche eine Vergleichbarkeit und Verallgemeinerung der Ergebnisse nicht zulassen. In einer MetaAnalyse schlussfolgerten Farsi et. al 2015, dass sich die in den Einzelpublikationen beobachteten Zusammenhänge zwischen Sexualverhalten und Karzinomentstehung a. e. auf den ätiologischen Effekt der HPV-Infektion selbst zurückführen ließen [16]. Eine zweifelsfreie Konklusion ließe sich nur durch eine epidemiologische Studie erbringen, welche in ihrem methodischen Ansatz relevante Confounding-Effekte ausschließt.
Eine zentrale Frage dabei ist, ob und in welcher Form die Kontrollgruppe hinsichtlich
bekannter Störvariablen der Fallgruppe anzupassen ist. Eine derartige Anpassung wird durch verschiedene Formen der Matched-Pair-Analyse (z. B. Propensity Score-Matching) erreicht. Das Matching ermöglicht – bei höherem logistischem Aufwand – eine effizientere und i. d. R. validere Auswertung der Studie, da beispielsweise besonders schwierig zu erhebende Confounder kontrolliert angeglichen werden (können). Der Propensity Score (PS) lässt sich zu diesem Zweck für die Bestimmung von Ähnlichkeit (oder gar Kongruenz) von KovariatenMustern von Individuen in zu vergleichenden Gruppen nutzen. Beim PS-Matching werden für jeden erkrankten Fall ein oder mehrere „statistische Zwillinge“ (oder zumindest möglichst ähnliche Verwandte) selektiert, die nicht von der zu untersuchenden Erkrankung betroffen
sind. Zur Schätzung des PS wird ein logistisches Regressionsmodell verwendet.
Uns ist es gelungen, im Design einer in eine Kohortenstudie einbeschriebenen Fall-KontrollStudie (nested case-control-within-cohort study) mit Matched-Pair-Analyse gezielt betroffene Patienten mit jenen Kontrollprobanden aus einer repräsentativen Stichprobe derselben Bezugspopulation im Rahmen der LIFE-Adult-Studie zu vergleichen, die in anerkannten Hauptrisikofaktoren (Alter, Geschlecht, Tabakrauchen, Alkoholkonsum) mit den Fällen übereinstimmen. Es erfolgte ein Matching von 94 Fällen mit Oropharynxkarzinom (darunter 66 p16-positiv) und 188 Kontrollen unter Nutzung von Propensity Scores sowohl für die initiale Rekrutierung potenzieller Kontroll-Probanden, als auch für die finale statistische Auswertung. Anhand eines Fragenkatalogs, der die ermittelten Cut-off-Werte zur Anzahl der
Sexualpartner aus der Studie von D’Souza et al. nutzte, erfolgte ein Interview mit allen Probanden zur Erfassung der Sexualanamnese. Damit gelang es, Gruppen miteinander zu vergleichen, die sich vorrangig in dem zu untersuchenden Risikofaktor (Sexualverhalten) unterscheiden und sich in den anderen beobachtbaren Merkmalen (Hauptrisikofaktoren Alter, Geschlecht, Tabakrauchen, Alkoholkonsum), den potenziellen Confoundern, möglichst ähnlich sind.
Wir fanden keinen statistischen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines
Oropharynxkarzinoms und riskantem Sexualverhalten; weder für das Ausüben von Oralsex generell (OR 0.479 (0.288–0.796), p = 0.7162), noch für eine erhöhte Anzahl von Oralsexpartnern (≥ 6 Oralsexpartner = OR 0.407 (0.173–0.955), p > 0.9999) sowie Vaginalsexpartnern (> 25 Vaginalsexpartner = OR 1.000 (0.352–2.839), p > 0.9999) oder eine positive Anamnese für Gelegenheitssex (OR 0.854 (0.512–1.425), p = 0.5450). Ein erhöhtes Odds Ratio zeigte sich lediglich, wenn die Kohabitarche vor dem 18. Lebensjahr angegeben wurde (OR 2.272 (1.372–3.764), p = 0.0013) [99].
Die vorliegende Studie konnte somit weder Oralsex/Vaginalsex generell noch eine höhere Anzahl an Oralsex- oder Vaginalsexpartnern als unabhängigen Risikofaktor für die Entstehung von HNSCC bzw. OPSCC (weder OPSCC generell noch p-16-positive OPSCC) in unserem Kollektiv bestätigen. Sie belegt, dass nicht ein risikobehaftetes Sexualverhalten allein ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Oropharynxkarzinomen darstellt – daneben wirken verschiedene weitere Faktoren wie Tabakrauchen, angeborene oder erworbene Immunsuppression (z. B. durch Medikamente, HIV, Marihuana) und regionale Faktoren (z. B. der weltweit unterschiedliche Zugang zu Verhütungsmitteln und medizinischer Versorgung,
unterschiedliche Gesamtprävalenz von sexuell übertragbaren Infektionen in verschiedenen Ländern, unterschiedliche HPV16-Subtypen in Nordamerika versus Europa u. a.) mit enormem Einfluss auf die HPV-Transmission und schließlich auf die Entstehung HPV-getriebener Karzinome ein. Von zentraler Bedeutung scheinen außerdem global unterschiedliche, immunologische Besonderheiten zu sein, die zu regionalen Unterschieden in der genetischen Prädisposition führen. Eine pauschale Aussage darüber, dass die Ursache des Anstiegs von Oropharynxkarzinomen,
insbesondere in westlichen Industrienationen, in riskantem Sexualverhalten läge, kann daher nicht getroffen werden. Der zentrale Aspekt und relevante wissenschaftliche Beitrag unserer Arbeit ist die durch unsere Daten belegte Schlussfolgerung, dass ein restriktives Sexualverhalten allein keine geeignete Strategie ist, um die Inzidenz von HPV-getriebenen Oropharynxkarzinomen zu senken.
In unserer sowie in anderen Studien zuvor konnte eine frühe Kohabitarche als Risikofaktor ermittelt werden. Daher befürworten wir explizit eine rechtzeitige – also im frühen Jugendalter stattfindende – Aufklärung über sexuell übertragbare Erkrankungen und sicheren Geschlechtsverkehr. Auch der Zugang zur HPV-Schutzimpfung vor dem ersten Geschlechtsverkehr für alle Geschlechter kann zur Senkung der Inzidenz HPV-getriebener Karzinome beitragen. 2018 formulierte das Robert Koch-Institut: „Das Ziel der HPV-Impfung von Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren ist die Reduktion der Krankheitslast durch HPV-assoziierte Tumoren.' [52]. Studien belegen, dass die Effektivität der Impfung, bezogen auf die Vermeidung HPV-induzierter Läsionen, am höchsten ist, wenn sie vor dem ersten Geschlechtsverkehr bzw. vor einer HPV-Erstinfektion verabreicht wird [52]. Auch der Aspekt der Herdenprotektion spielt eine wesentliche Rolle. Trotz der nachweisbar hohen Wirksamkeit der HPV-Impfung sind aktuell nur etwa 50 % der 15-jährigen Mädchen und <30 % der 15-jährigen Jungen in Deutschland vollständig geimpft
(Stand 2021 [100]).
Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse und die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen eine große Relevanz der Thematik, welche außerdem auf ein breites Interesse der Bevölkerung und mediales Interesse stößt. Weitere Studien zu diesem Thema sollten folgen und die Wichtigkeit von sexueller Aufklärung und der HPV-Schutzimpfung herausstellen, um bestmögliche Prävention gegenüber HPV-assoziierten Tumoren inklusive OPSCC zu erreichen.
Eine unreflektierte Übernahme von Studienergebnissen aus anderen, nicht mit dem eigenen Patientengut vergleichbaren Kollektiven einer anderen Population kann zu unangemessener Stigmatisierung spezifischer Verhaltensweisen und Eigenschaften der Patienten führen. Dies wird beispielsweise durch die die annähernd kritiklose Reproduktion der Zuschreibungen durch D’Souza et al. deutlich. Unsere Ergebnisse untermauern die Notwendigkeit eigener Studien zur Klärung kausaler Zusammenhänge bei abweichenden und daher a priori wenig vergleichbaren Patientenkollektiven.:Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis 1
2 Disclaimer 2
3 Einleitung 3
3.1 Einführung in die Thematik 3
3.2 Das Sexualverhalten im 20. und 21. Jahrhundert in der westlichen Kultur 4
3.3 Das Sexualverhalten als Risikofaktor für sexuell übertragbare Infektionen 5
3.4 Humane Papillomviren 7
3.5 Das Oropharynxkarzinom (OPSCC) 9
3.6 Sexualverhalten als Risikofaktor des HPV-getriebenen Oropharynxkarzinoms 11
3.7 Kofaktoren der oropharyngealen HPV-Transmission und Karzinogenese 14
3.8 Fall-Kontroll-Studien 17
4 Ableitung der Fragestellungen für die publizierte Studie 21
5 Publikationen 22
5.1 Posterbeitrag HNO-Kongress 23
5.2 Publikation in Cancers (MDPI) 25
6 Zusammenfassung 45
7 Literatur 50
8 Anlagen 57
8.1 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 57
8.2 Erklärung zum Eigenanteil an den Publikationen 58
8.3 Bestätigung der Koautoren zur Erklärung des Eigenanteils an der Publikation 59
8.4 Lebenslauf 61
8.5 Auflistung der Veröffentlichungen 62
8.6 Danksagung 6
Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms in Small Peripheral Vessel Segments—Efficacy and Intermediate Follow- Up Results of Flow Diversion with the Silk Vista Baby Low- Profile Flow Diverter
No full textDas Ziel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der Wirksamkeit eines neuen niedrigprofiligen, flussrichtenden Implantats, des Silk Vista Baby Flow Diverters zur Versorgung vorrangig distal gelegener, zerebraler Aneurysmen im mittelfristigen Verlauf. Bisherige Studien konnten zu diesem Zeitpunkt infolge der erst kurz zurückliegenden Markteinführung lediglich die periinterventionelle Wirksamkeit und Sicherheit aufzeigen; längerfristige Ergebnisse waren noch nicht verfügbar und sollten in unserer Studie analysiert werden. Aufgrund der größtenteils peripher des Circulus Willisii gelegenen Zielsegmente in unserem Patientenkollektiv war ein Schwerpunkt die Betrachtung der spezifischen hämodynamischen Erfordernisse sowie deren Einfluss auf mögliche interventionsabhängige Komplikationen
Alte Pracht in neuem Glanz: Schlösser, Burgen und Gärten in Sachsen
No full textÜber 50 Schlösser, Burgen und Gärten Sachsens präsentieren sich in dieser hochwertigen Broschüre unter dem gemeinsamen Dach “Schlösserland Sachsen”. Berauschende Fotos von Sachsens besten FotografInnen setzen die historischen Kostbarkeiten ins richtige Licht.
Redaktionsschluss: 16.12.202
Willkommen in der Nationalparkregion Sächsisch-Böhmische Schweiz
No full textMit dem Nationalpark bildet das Landschaftsschutzgebiet die Nationalparkregion Sächsische Schweiz. Hier bieten vielgestaltige Lebensräume zwischen Elbtal und Tafelbergen nicht nur Tieren und Pflanzen, sondern auch dem Menschen Raum zur Entfaltung. Wo in Nationalparks eigendynamische Naturentwicklung im Vordergrund steht, widmen sich Landschaftsschutzgebiete gewachsener Kulturlandschaft. Beiderseits der Staatsgrenze bedecken jene im Elbsandsteingebirge eine Fläche von knapp 540 km2. Sie existieren teils seit über 60 Jahren. Traditionelle Strukturen – Wiesen, dörfliche Anlagen – die vom Menschen seit langer Zeit geprägt wurden, sind hier Mittelpunkte stilvoller Erhaltung und behutsamer Gestaltung.
Redaktionsschluss: 12/201
30 Jahre Büro der Gleichstellungsbeauftragten: Tätigkeitsbericht 1990 bis 2020
No full textAus der Geschlechterperspektive werden gesellschaftliche Herausforderungen deutlich. Gleichstellungs- und Diversitätsarbeit bekommen in Zeiten von Covid-19 eine besondere Bedeutung. Und dies gilt nicht zuletzt für Dresden. Im Mai 2020, kurz nach Beendigung des ersten Lockdowns, stellte mein Büro eine Abfrage an die einschlägigen Träger im Gleichstellungsbereich. Der Grund dieser Abfrage lag darin, festzustellen, wie sich der Umgang mit Corona und dessen Auswirkungen in Dresden gestaltet(e). Die Ergebnisse der Abfrage zeigen, dass auch in Dresden unter anderem
die Betreuung von Kindern und Jugendlichen bei gleichzeitiger Fortführung der eigenen Berufstätigkeit,
fehlende persönliche Rückzugsräume,
eskalierende Familiensituationen mit Zunahmen häuslicher Gewalt,
soziale Isolation mit einhergehenden psychischen Problemen und Re-Traumatisierungen aufgrund früherer (Kriegs- und/oder Gewalt-)Erlebnisse oder auch in Folge ausstehender Beratungen und Begleitungen für transsexuelle
Menschen,
schwierige finanzielle Verhältnisse wegen des Verlustes des Arbeitsplatzes und
zusätzliche Barrieren wie beispielsweise fehlende technische Zugänge
das tägliche Leben ausmach(t)en.
Redaktionsschluss: Dezember 202
Management of medicinal plants’ production systems: Contrasting analyses of wild gathering and cultivation systems in Java, Indonesia
No full textHeilpflanzen haben auf globaler Ebene stark zum Gesundheitswesen und im ländlichen Raum zur Sicherung der Lebensgrundlage beigetragen. Die stete Gewährleistung einer Versorgung mit Heilpflanzen als Rohstoff ist existenziell für die Ausschöpfung eines vollen Produktionspotenzials. Da sich die Beschaffung von Heilpflanzen jeher auf das Ernten und Wildsammeln in der freien Natur beschränkte, nehmen methodische Anbausysteme eine wichtige Rolle in der Unterstützung kommerzialisierter Einsatzzwecke ein. Dementsprechend ist die Schaffung einer lokal- basierten, systematischen Bewirtschaftung in Abstimmung mit vorhandenen Produktionssystemen und lokalen Akteurinnen und Akteuren dringend erforderlich. Unter Bezugnahme auf die Fallstudie ‚Java Island‘ wird sich diese Arbeit folgend mit den derzeitigen Nutzungstypen hiesiger Heilpflanzen und einer möglichen Transformation deren Herstellungsprozesses befassen sowie die lokalen Rahmenbedingungen für eine nachhaltige Bewirtschaftung und Produktion von Heilpflanzen in Java auswerten.
Dieses drei Ebenen umfassende Multiple-Case-Study-Design wird hierbei zunächst Java Island (erste Ebene, Hauptcase), dann eine Kontextualisierung des Ernte- und Wildsammelystems in freier Natur sowie eines gezielten Anbausystems (zweite Ebene) und schließlich die Schaffung kommerzieller Produktionssysteme (dritte Ebene und individueller Case) zur Erkenntnisfindung einbeziehen. Dabei wird ein Hybridmodell aus dem socioecological-coevolution system und der participatory diagnostic investigation angewandt um die Vernetzung zwischen Heilpflanzen als Rohstoff und lokalen Akteurinnen und Akteuren und deren Produktionssystem zu untersuchen. In Verwendung eines qualitativen und quantitativen Mischverfahrens werden so (1) asiatisch-stämmige Heilpflanzen begutachtet, (2) die finanzielle Leistungsfähigkeit dreier Produktionssysteme analysiert, (3) ein Befund zu lokalen Produktions bedürfnissen erstellt sowie (4) ein Vorschlag zur Schaffung einer nachhaltigen Bewirtschaftung solcher Produktionssysteme erstellt.
Nach eingehender Auswertung der Forschungsliteratur zeigen sich dabei drei ausschlaggebende Schwerpunkte in der nachhaltigen Bewirtschaftung asiatisch- stämmiger Heilpflanzen; speziell deren Kommerzialisierungs- und Produktionspotenzial, deren Nutzungstyp, sowie institutionelle Aspekte. Hierbei stellt sich in den zwei primär vorhandenen Produktionssystemen ein schrittweiser Übergang heraus vom Ernten und Wildsammeln in der Natur hin zum methodischen Anbausystem. Entsprechend lässt sich der Trend erkennen, dass Heilpflanzen in Südasien vorwiegend Verwendung in der medizinischen Versorgung der lokalen Bevölkerung und kulturell-traditioneller Medizin finden, während Südostasien und China vor allem auf deren Kommerzialisierung setzen. Betrachtet man die institutionellen Aspekte, ergeben sich für die Verwendung von Heilpflanzen eine Kluft in aktuellen Bestimmungen und deren praktischen Anwendung, welche der Vereinheitlichung auf lokaler, nationaler und globaler Ebene bedürfen. Eine zukünftige Bewirtschaftung asiatisch-stämmiger Heilpflanzen muss daher eine Beziehung herstellen zwischen ihrer Produktionsleistung, möglichen Absatzmärkten, relevanten Interessensvertreterinnen und -vertretern sowie dem lokalen Potenzial und Bedürfnissen.
In dieser Arbeit wird entsprechend einer Analyse dreier Produktionssysteme angestellt, um deren Leistungsfähigkeit und Durchführbarkeit zu bewerten. Angewandt wurde hierbei das Input-Process-Output Modell, um den Transformationsprozess eines Inputfaktors auf drei Outputfaktoren verständlich zu machen: verbesserter Zugang zu Waldgebieten, finanzielle Leistungsindikatoren, und geerntete Rohstoffe. So zeigt sich auf Mikro-, sprich Haushalts-, ebene unter finanziellen Aspekten eine größere Attraktivität für das Ernten und Wildsammeln in der Natur, während auf Makro-, sprich wirtschaftlicher, ebene methodische Anbausysteme finanziell besser abschneiden.
Basierend auf der Bewertung der finanziellen Leistungen der drei behandelten Produktionssysteme werden partizipative Diagnose- und Dialogmethoden herangezogen, um lokale Bedürfnisse und Interessen besser verstehen und dabei helfen zu können, nachhaltige Produktionssystem zu erschaffen. Die in der Arbeit gefundenen Ergebnisse geben Auskunft über die Erkennung von systemischen Problemen, sichere und schädliche Verfahren, Wünsche und Ziele für die zukünftige Entwicklung, Wege zur kooperativen Umsetzung, zu priorisierende Pflanzenarten und über institutionelle Unterstützungsmöglichkeiten. Entsprechend werden mögliche Prioritätensetzungen aufgezeigt, durch welche die Leistung von möglichen Produktionssystemen gesteigert werden kann. Unter der Bedingung von langzeitlich ausgerichteter Unterstützung wird eine Vereinigung von Interessensvertretern und Interessensvertreterinnen unterbreitet, um, uneingeschränkt demokratisch und in Zusammenarbeit zwischen relevanten Akteurinnen und Akteuren, der Gewährleistung von Lokalinteressen und -bedürfnissen Rechnung zu tragen.
In einer gegenüberstellenden Analyse der drei besprochenen Produktions systeme werden deren jeweilige Eigenschaften verdeutlicht. Wildsammeln im Naturwald des Meru Betiri National Park (MBNP) stellte sich als ökologisch vertretbar heraus, zumal klare Zutrittsbeschränkungen und eine weiterführende Diskussion dennoch vonnöten bleiben. Die Priorität sollte dabei der Fokus auf dem Anbau vielversprechender Pflanzenarten und auf finanzieller Unterstützung sein. Wildsammeln, welches an der Pufferzone des MBNP auftritt, wendet dabei das Konzept der Agroforstwirtschaft an, was eine Vielzahl an örtlich angesiedelten Heilpflanzen umfasst. Hierbei ist eine Co- Working-Initiative zwischen für das Gebiet Zuständigen und den Wildsammlerinnen und Wildsammlern dringend notwendig, um sich auf gebietliche Zugangsbeschränkung, Produktionsverwaltung und die Verhinderung von Ressourcenabbau zu einigen. Für zukünftige Verbesserungsmaßnahmen könnten weiterhin die Produktionsqualität, Anbautechnologien und der Zugang zu zusätzlichen Finanzquellen in Erwägung gezogen werden. Vertragsbauermodelle, sogenannte Outgrower Production, werden dabei auf privat bewirtschaftetem Land für intensive Bebauung angewandt. Die auf diesen Nutzflächen vorwiegend vorhandene Kombination aus Kräutern und Büschen wird in Weiterverarbeitungsprozessen nach der Ernte getrocknet. Der möglichen Langzeitkooperation mit Heilpflanzenproduktionsfirmen geschuldet liegen die größten Herausforderungen in der Gewährleistung von Quantität und Qualität des Produktes, der angemessenen Bepreisung sowie in den Lagerkapazitäten der angestellten Vertragsbauern und Vertragsbäuerinnen. Verantwortliche fürs Ansammeln, Farmen und Vertragsbäuerinnen und Vertragsbauern gleichermaßen empfinden dabei, dass Heilpflanzen zu ihrem Lebensunterhalt bedeutend beitragen. In Bezug auf die Leistungsfähigkeit benötigen die drei besprochenen Produktionssysteme Verbesserungen in den folgenden Aspekten: die Initiative und Bereitwilligkeit lokaler Akteurinnen und Akteure, Zugänge zum Markt und die Implementierung von Sammel- und Anbautechnologien. Kurzum stellt sich Wildsammeln als geeignet für eine kurzfristige Gewährleistung des Lebensunterhaltes, während gezielt forstliche Farmstrukturen schon von geringer Skala dazu beitragen können, den lokalen Unternehmensgeist und die Kommerzialisierung auf regionaler Ebene kurz- bis mittelfristig zu verbessern. Das Vertragsbauermodell zeigt hierbei großes Potential auf, Einzug in den globalen Markt und zukünftige Exportstrukturen zu halten. Insgesamt ergibt sich in der Gegenüberstellung vom Wildsammeln zum Anbausystem vor dem Hintergrund natürlicher Nutzungsflächen in Wald- und Ackergebieten eine mögliche Verbindung zwischen Konservation bestehender Strukturen und deren Weiterentwicklung. Ein System basierend auf natürlichen Ressourcen zusammen mit einem System basierend auf sozialer Teilhabe können eine wichtige Treibkraft in der Bewirtschaftung von Heilpflanzen im Produktionssystem sein.
Diese Arbeit schafft ein tiefergehendes Verständnis für die Verbindung der Transformation von Produktionssystemen, der Leistungsfähigkeit solcher und von Diagnose- und Dialogmethoden anhand von Java. Demnach ergibt sich, dass zukünftige Planungen der genauen und ganzheitlichen Betrachtung der nachhaltigen Nutzung verschiedenster Heilpflanzen bedürfen, wobei die systemische Verbindung von Mensch und Natur nicht außer Acht gelassen werden darf. Helfen können und sollen dabei Expertengremien und Partizipations- und Kollaborationsplattformen. Folglich tragen die vorgestellten Untersuchungsergebnisse dazu bei, den Prozess zum sozialen Wandel von sozio-ökologischen Koevolutionssystemen und partizipatorischen Plattformen hin zu einer nachhaltigen Bewirtschaftung und Produktion von Heilpflanzen kurz-, mittel- und langfristig anzustoßen.:TABLE OF CONTENTS
Declaration of Conformity ............................................................................................4
Dedication....................................................................................................................5
Acknowledgements..................................................................................................... 6
Abstract .......................................................................................................................8
Zusammenfassung ................................................................................................... 11
Table of Contents ..................................................................................................... 15
List of Figures ........................................................................................................... 19
List of Tables.............................................................................................................. 20
Acronym.................................................................................................................... 21
1. CHAPTER 1: INTRODUCTION.............................................................................. 22
1.1 Background of the Study .................................................................................... 22
1.2 Research Problems and Justification.................................................................. 25
1.3 Research Objectives ........................................................................................... 28
1.4 Research Questions ........................................................................................... 28
1.5 Structure of the Dissertation................................................................................ 29
2. CHAPTER 2: THEORETICAL ORIENTATION ........................................................ 30
2.1 A Socioecological Co-evolution System and Participatory Approaches in
Medicinal Plants Production Systems Management................................................. 30
2.1.1 Medicinal plants and their ecosystem as natural resource base......................30
2.1.2 Performance of medicinal plants production systems .................................... 31
2.1.3 Participatory Diagnostic Investigation ............................................................. 32
2.1.4 A multistakehoder platform: Avenue to design a plan for
sustainable management of the production systems............................................... 33
3. CHAPTER 3: RESEARCH METHODOLOGY..........................................................36
3.1 Conceptual Framework....................................................................................... 36
3.2 Research Design................................................................................................. 42
3.2.1 Multiple case study design............................................................................... 43
3.2.2 Narrative analysis .............................................................................................43
3.3 Study Site ........................................................................................................... 45
3.4 Data Collection ................................................................................................... 46
3.4.1 Stratified sampling and sampling strategy....................................................... 46
3.4.2 Data collection stages ..................................................................................... 47
3.4.3 Data collection methods.................................................................................. 49
3.5 Data Analysis...................................................................................................... 54
3.5.1 Comprehensive approach on literature review................................................. 54
3.5.2 Financial performance and management practices assessment..................... 54
3.5.3 Participatory Diagnostic Investigation as the gateway to the assesment of local
needs ........................................................................................................................ 55
3.6 Ethical Research Considerations......................................................................... 56
4. CHAPTER 4: RESULTS ........................................................................................ 57
4.1 Paper I: Asian Medicinal Plants' Production and Utilization Potentials:A Review 58
Abstract .................................................................................................................... 58
1. Introduction............................................................................................................ 59
2. Material and methods............................................................................................ 61
3. Results.................................................................................................................... 63
4. Discussion.............................................................................................................. 77
5. Conclusions............................................................................................................ 82
4.2 Paper II: Medicinal Plants Production Systems in Rural Indonesia: Management Practices and Performance Insights..107
Abstract .................................................................................................................. 107
1. Introduction...........................................................................................................108
2. Analytical approach..............................................................................................111
3. Methodology..........................................................................................................114
4. Results .................................................................................................................124
5.Discussion.............................................................................................................137
6.Conclusion.............................................................................................................142
4.3 Paper III: Management of Medicinal Plants' Production Systems in rural Java, Indonesia: Views of Local Actors from PRA Approach....163
Abstract .................................................................................................................. 163
1.Introduction...........................................................................................................164
2. Material and methods...........................................................................................168
3. Results..................................................................................................................173
4. Discussion............................................................................................................183
5. Conclusion............................................................................................................191
CHAPTER 5: CONTRASTING ANALYSIS OF THREE PRODUCTION SYSTEMS... 207
5.1 Synthesis of The Key Finding ........................................................................... 207
5.1.1 Asian Medicinal Plants: The State of The Art................................................. 207
5.1.2 Financial Performance of Medicinal Plants Production Systems ................. 209
5.1.3 Participatory Diagnosis Investigation on Production Systems
Management .......................................................................................................... 211
5.2 Contrasting Analysis of Three Production Systems in Developing A Plan
for The Sustainable Management .......................................................................... 213
5.2.1 Case I-Forest Gathering................................................................................. 215
5.2.2 Case II-Forest Farming................................................................................... 219
5.2.3 Case III-Farm-based Outgrower Production.................................................. 223
5.2.4 Reflection on Conservation and Development Concepts to
Support Sustainable Management of Medicinal Plants Production Systems...........227
6. CHAPTER 6: CONCLUSIONS............................................................................ 233
6.1 Analytical Generalization and Research Contributions to Theoretical
Aspect .................................................................................................................... 233
6.1.1 Analytical Generalization ............................................................................... 233
6.1.2 Research Contributions to Theoretical Aspect .............................................. 233
6.2 The Critical Lens on Methodology..................................................................... 235
6.3 Future Option for Policy Interventions .............................................................. 236
6.3.1 Experts Desktop Plan......................................................................................237
6.3.2 Participative Innovation Platforms ................................................................. 241
6.4 Lesson Learned and A Way Forward ............................................................... 242
References 246
Appendices 265
A List of questionnaires 270
B Discerned role of the importance of medicinal plants in supporting livelihood 289 C Forest extraction area at Meru Betiri National Park 290
D Fieldwork in pictures 29
Kein Zutritt / No entry (UA): ein interaktiver Videowalk, von Jo Parkes, eine Koproduktion mit Emergency Exit Arts GB im Rahmen von PLATFORM shift+, mit Unterstützung des Creative Europe Programme der Europäischen Union, Schauspiel, Foyer : 12+
No full textIm alltäglich Kleinen genauso wie im gesellschaftlich Großen
machen wir immer wieder die Erfahrung, dass uns Türen verschlossen
bleiben oder wir an Grenzen stoßen. Wir scheitern
an sichtbaren und unsichtbaren Barrieren und erleben, dass
das Spannungsverhältnis zwischen
der Vision von einer offenen
Welt und dem Bedürfnis nach Schutz, Privatsphäre und
Distinktion immer wieder neu ausgehandelt wird.
Welche Geheimnisse werden hinter der Tür einer Mädchentoilette
besprochen? Wie kommt man am Türsteher des angesagten
Clubs vorbei? Was für Einreiseregelungen gelten an der
Grenze? Und für wen? Wie fühlt es sich an, wenn man sein
Haus verlassen muss und nie wieder zurückdarf? Wer darf
wen anfassen oder auch nicht? Wessen Gedanken wolltest Du
schon immer mal lesen? Was passiert in Deinen Träumen?
Premiere Do 03. Mai 201
Management der postpartalen ambulanten Versorgung von Frauen nach hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
No full textHintergrund
Durch Hypertonie verursachte Komplikationen und Folgeerkrankungen zählen heute weltweit zu den führenden Todesursachen, jährlich sterben weltweit über 10 Millionen Menschen an den Folgen. Die Folgeerkrankungen sind umso schwerer, je früher im Leben der Bluthochdruck auftritt. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen beeinträchtigen 6-10% aller Schwanger-schaften und tragen wesentlich zu perinataler und peripartaler Morbidität und Mortalität bei (Armengaud et al., 2021; Magee et al., 2022).
Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen weisen ein erhöhtes Risiko für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen auch in Folgeschwangerschaften (AWMF-015-018, 2019; NICE, 2019) sowie für zukünftige kardiovaskuläre Erkrankungen (Benschop et al., 2019; Wu et al., 2014) bis hin zum Herzversagen, Apoplex (Ghossein-Doha et al., 2017) und chronische Nieren¬funktions¬störungen (Silver & Siew, 2017) auf.
Eine intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) tritt bei 5-10% aller Schwangerschaften auf und hat ein hohes Wiederholungsrisiko von 23%. Für diese Kinder besteht ein stark erhöhtes Risiko für intrauterines Versterben, peripartale Asphyxie oder Sepsis. Bereits im Kindes- und Jugendalter steigt auch das Risiko für u.a. kardiovaskuläre Erkrankungen oder eine gestörte neurologische Entwicklung (Miller et al., 2016). Kontinuierliche und qualifizierte Betreuung betroffener Frauen nach der Geburt ist essentiell zur Prävention oder Früherkennung von Folgeerkrankungen und in aktuellen Leitlinien empfohlen. Momentan gibt es nur wenig Information, wie und ob diese Betreuung stattfindet.
Ziel der Studie war es, Art und Umfang der Nachbetreuung von Frauen nach hyper¬tensiven Schwangerschaftserkrankungen zu evaluieren, um mögliche Hürden und Ressourcen adäquater Nachbetreuung zu identifizieren.
Materialen und Methodik
Alle Frauen, welche im Untersuchungszeitraum 2018 und 2019 am Universitätsklinikum Dresden geboren hatten und bei denen vor oder in der Schwangerschaft eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung oder eine IUGR diagnostiziert wurde (n=505), wurden mittels eines Frage¬bogens einmalig zu Art und Umfang der Nachbetreuung befragt. Aus dem Klinik-Informationssystem wurden Parameter zu Anamnese, Diagnostik, Outcome und Empfehlungen entnommen. Zur statistischen Auswertung wurde SPSS (IBM SPSS Statistics Version 2022) und DATAtab genutzt.
Ergebnisse
151 Frauen konnten eingeschlossen werden, 52 (34,4 %) mit Präeklampsie, 34 (22,5 %) mit essentielle Hypertonie, 20 (13,2 %) mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie (SIH), 13 (8,6 %) mit HELLP-Syndrom und 32 (21,2 %) mit isolierter intrauteriner Gewichtsretardierung (IUGR). Das Durchschnittalter lag bei 32 Jahren, der präkonzeptionelle Body-Mass-Index (BMI) lag zwischen 17,9 und 50,0 kg/m2 (mittel 27,8; ±6,67). Die häufigsten Vor- oder Begleiterkrankungen waren Hypertonie (34,4 %), Hypo- oder Hyperthyreose (31,1 %) Adipositas (25,2%) und Diabetes (22,5%). Die Sectiorate lag bei gesamt 58,9%, das Geburtsgewicht aller 163 Neugeborenen lagen zwischen 310 g und 4250 g (im Mittel 2563 g ± 922,9). Insgesamt gab es in 33,8% der Fälle Frühgeburten, bei insgesamt 53 der 163 geborenen Kinder (32,2 %) wurde eine IUGR diagnostiziert. 50,9 % aller Kinder wurden nach der Geburt in die Kinderklinik verlegt. 3 Frauen (2 %) mussten nach der Geburt intensivmedizinisch betreut werden.
Im Entlassbrief der Geburtsklinik wurden Empfehlungen zur Nachbetreuung in einer fach-ärztlichen Ambulanz und/oder zu weiterführenden diagnostischen Maßnahmen in gesamt 133 Fällen (88,1 %) gegeben. Dies war am häufigsten (100 %) bei Frauen mit HELLP-Syndrom der Fall, am seltensten bei Frauen mit isolierter IUGR (59,4 %).
An Empfehlungen für die notwendige Nachbetreuung im Entlassungsgespräch konnten sich nur 47,0 % der Frauen erinnern. Frauen mit isolierter IUGR erhielten dabei am seltensten Hinweise auf eine notwendige Nachbetreuung (p 0.001).
91 Frauen (60,3 %) gaben an, eine spezifische Nachsorgeuntersuchung gehabt zu haben. Die Wahrscheinlichkeit für eine Nachsorgeuntersuchung erhöhte sich signifikant, wenn die Frau schon in der Schwangerschaft einen Fach¬arzt aufgesucht hatte (p < 0,001, OR 4,56), im Entlassbrief explizit der Hinweis auf eine notwendige fachärztliche Nachbetreuung enthalten war (p < 0,001, OR 5,16) und wenn die Frauen bei Entlassungsgespräch auf die Notwendigkeit der Weiterbetreuung hingewiesen worden waren (p < 0,001, OR 6,78). Frauen mit isolierter IUGR hatten signifikant weniger häufig eine Nachsorgeuntersuchung (18,8 % verglichen mit den Gruppen: SIH mit 55,0 %, essentielle Hypertonie 64,7 %, Präeklampsie 73,1 %, HELLP-Syndrom 84,7 %, p < 0.001).
91,4 % aller Frauen (n = 138) gaben an, eine Hebamme für die Nachbetreuung gehabt zu haben. Von diesen Frauen gaben 34,8 % an, von ihrer Beratung für die weiterführende Betreuung erhalten zu haben. Nur bei 5,5% aller Frauen waren Hebammen an den Nachsorgeuntersuchungen beteiligt.
In den Beratungsgesprächen wurde am häufigsten das Wiederholungsrisiko in einer Folgeschwangerschaft thematisiert. Die Wahrscheinlichkeit, Beratung zu Lebenstil¬maßnahmen und zum erhöhten kardiovaskulären Risiko erhalten zu haben, war bezogen auf die Risikofaktoren Adipositas, Diabetes und chronische Hypertonie bezogen nur für Frauen mit Diabetes als Nebendiagnose signifikant höher (p < 0.001).
41,7 % (n = 63) der Frauen gaben zum Befragungszeitpunkt persistierende Erkrankungen wie Hypertonie (22,5 %), Diabetes (6,6 %), Augenschädigung (4,6 %), Nierenschädigung (2,6 %) oder Hirnschädigung (0,7 %) an. 24 Frauen (15,9 %) gaben an, dass ihr Kind oder ihre Kinder behandlungsbedürftige Erkrankungen haben, (u.a. Nierenfehlbildungen, Neurodermitis, Entwicklungsverzögerungen, Herzfehler, Hypospadie und Trisomie 21). 52 Kinder (31,9 %) hatten Termine in weiterbetreuenden Ambulanzen.
Zu ihrer Schwangerschaftserkrankung fühlten sich 62 (41,1 %) Frauen gar nicht oder nur schlecht informiert, 40 (26,5 %) dagegen gut bis sehr gut informiert. Ein Drittel der Frauen (31,8 %) mit der ärztlichen Nachsorge überhaupt nicht oder nur wenig zufrieden, 62 (41,1 %) dagegen gut oder sehr zufrieden.
Diskussion
Trotz gezielter Empfehlungen zur Weiterbetreuung in Entlassbriefen und bei Entlassgesprächen erhalten zu wenig Frauen eine spezifische Nachuntersuchung und weiterführende Beratung. Es ist anzunehmen, dass der Übergang vom stationären ins ambulante Management noch Verbesserungspotenzial aufweist. Diese Untersuchung hier zeigt, dass eine große Versorgungslücke hinsichtlich des Managements der postpartalen Versorgung besteht - besonders bei isolierter IUGR.
Sinnvoll wäre neben Optimierung der Informationsweitergabe von der Klinik an die ambulanten Versorger sowie der inhaltlichen Erweiterung der ambulanten Hebammenbetreuung die Einrichtung einer ambulanten Nachsorgesprechstunde zur Erweiterung des Betreuungsangebotes betroffener Frauen.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen stellen auch heute noch weltweit ein hohes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko für betroffene Frauen und ihre Kinder dar. Diese Erkrankungen erhöhen das Risiko für schwerwiegende Folgeerkrankungen erheblich, Deshalb muss die Betreuung betroffener Frauen über Geburt und frühes Wochenbett hinaus weiter stattfinden. Momentan wird jedoch nur ein Teil der Frauen gemäß den Empfehlungen einschlägiger Leitlinien adäquat nachbetreut.
Die Optimierung bereits bestehender Betreuungsstrukturen wie die Hebammenbetreuung im Wochenbett könnte die Versorgung weiter verbessern und zur Anbindung an weiterführende Betreuung und Präventionsmaßnahmen beitragen. Die Einrichtung einer an die Klinik angebundene ambulante Nachsorgesprechstunde zur koordinierten und kooperativen Nachbetreuung würde das momentan schon bestehende Versorgungsangebot für Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ergänzen und könnte dabei von der bereits bestehenden Infra- und Informationsstruktur profitieren.:1. Einleitung 5
1.1 Hintergrund 5
1.2 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft 8
1.2.1 Klassifizierung und Epidemiologie 8
1.2.2 Prävention und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen 14
1.2.3 Folgeerkrankungen 14
1.2.4 Postpartales Management 15
1.3 Intrauterine Wachstumsrestriktion 16
1.3.1 Folgeerkrankungen 18
1.3.2 Nachbetreuung und Stillen 19
1.4 Ambulante Versorgungsstruktur 19
1.4.1 Schwangerenvorsorge in Deutschland 19
1.4.2 Ärztliche Betreuung 21
1.4.3 Hebammenbetreuung 22
1.5 Zielsetzung dieser Arbeit 23
2. Material und Methodik 24
2.1 Studiendesign 24
2.1.1 Durchführung 24
2.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien 25
2.1.3 Datenerhebung und –speicherung 25
2.2 Materialien 26
2.3 Statistische Methoden 27
3. Ergebnisse 28
3.1 Demografie 28
3.2. Schwangerschaft: Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Komplikationen 31
3.3 Outcome 35
3.4 Postpartale Betreuung 41
3.5 Stillen 46
3.6 Informationsstand und Zufriedenheit mit der ärztlichen Nachsorge 48
3.7 Familienplanung 48
4. Diskussion 49
4.1 Nachbetreuung 49
4.2 Möglichkeiten und Barrieren für eine suffiziente Nachbetreuung 52
4.3 Möglichkeiten und Barrieren zur Einbindung von Hebammen 55
4.4 Mögliche Lösungen und Konzepte 57
4.5 Limitationen 59
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung 61
6. Literaturverzeichnis 62
7. Tabellenverzeichnis 70
8. Abbildungsverzeichnis 71
9. Abkürzungsverzeichnis 72
10. Danksagung 74
11. Anlagen 7
Wenn Fuchs und Hase sich Gute Nacht sagen: von Kathrin Schärer, in einer Fassung von Frank Alexander Engel, Puppentheater, Kleine Bühne : 4+
No full textEin kleiner Hase hat sich verlaufen, sitzt traurig auf einem
einsamen Hügel und schaut übers Land. Da kommt ein Fuchs
vorbei und will ihn fressen. Doch so einfach geht das nicht,
denn „Hier ist der Ort an dem sich Fuchs und Hase Gute Nacht
sagen!“, entgegnet ihm der Hase. So muss der Fuchs zunächst
eine Gutenachtgeschichte erzählen, dann natürlich auch
singen und dem Hasen die Pfote beim Einschlafen halten. Die
Haseneltern hingegen suchen ihr Kind und finden es am Ende
friedlich mit dem Fuchs eingeschlafen im Bett.
Drei Clowns erzählen sich diese Geschichte. Auch sie haben
sich an einem Ort getroffen, an dem sich Fuchs und Hase
sprichwörtlich Gute Nacht sagen: an einem Bahnhof, wartend
auf den Zug von Hierher nach Dorthin.
Premiere So 26. Nov 201
