Springer - Publisher Connector

The Psychometric Properties of the Swedish Version of the General Self-Efficacy Scale: A Rasch Analysis Based on Adolescent Data

Yusuke Kurebayashi

Junichi Otaki

Correlations between physical activity and neurocognitive domain functions in patients with schizophrenia: a cross-sectional study

ARTIKEL
DOI 10.1007/s13629-016-0147-y
Tijdschr Urol (2017) 7:73–76
Kwaliteitsregistraties: van meten naar verbeteren
Ingrid E. C. van Es1 · Sylvia Shackleton-Dijkstra1
Published online: 14 October 2016
© The Author(s) 2016. This article is available at SpringerLink with Open Access.
Samenvatting Inzicht in kwaliteit is essentieel om te kun-
nen sturen op kwalitatief goede en doelmatige zorg. Tal
van gedreven artsen hebben kwaliteitsregistraties opgezet
om te kunnen benchmarken en daarmee hun kwaliteit van
zorg voor de patiënt te verbeteren.
Trefwoorden oncologie · functionele urologie ·
kinderurologie · blaas · prostaat · nier · andrologie ·
urolithiasis
Quality registry: from measurement to
improvement
Abstract Goalsetting for qualitatively good and efficient
care is only possible on the basis of insights into the quality
of care. Many enthusiastic doctors designed quality regis-
ters to enable benchmarking with the aim to improve their
quality of care for patients.
Keywords oncology · functional urology · pediatric
urology · bladder · prostate · kidney · andrology ·
urolithiasis
Doel van registreren
Kwaliteitsregistraties zijn opgezet om kwaliteitsgegevens
onderling te kunnen vergelijken, om van te leren, patiënten-
 drs. Ingrid E. C. van Es
i.van.es@nvz-ziekenhuizen.nl
1 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Utrecht,
Nederland
uitkomsten te verbeteren en variaties tussen ziekenhuizen te
verkleinen. Dit proces vindt plaats in een veilige omgeving,
waarin artsen en bestuurders, als onderdeel van de clinical
governance, data en uitkomsten kunnen bespreken. Hier-
door zijn mooie resultaten bereikt, waaronder:
● Toediening van trombolytica binnen een uur na het op-
treden van een CVA wordt nu toegepast bij 84 % van de
patiënten, een stijging van 19 % in drie jaar [1].
● Na een borstkankeroperatie blijft tumorweefsel achter
bij 11 % van de patiënten, een afname van 10 % in het
eerste jaar dat de indicator hiervoor is opgenomen in de
basisset van de IGZ.
● Het optreden van doorligwonden is met 80 % afgenomen
in acht jaar tijd.
● Chirurgen drongen in vier jaar tijd de sterfte na een pan-
creaticoduodenectomie terug met 50 %.
● Tussen 2009 en 2014 is er een afname van 56 % gere-
aliseerd van sterfte na darmkankeroperaties (van 5,2 %
naar 2,3 %).
● Tussen 2011 en 2014 is een afname van 47 % gereali-
seerd in de sterfte na maagkankeroperaties (van 8,5 %
naar 4,5 %) [2].
Keerzijde van het succes
Het succes van kwaliteitsregistraties kent ook een keerzijde
en de praktijk is weerbarstiger dan bovenstaande doet ver-
moeden. Het aantal kwaliteitsregistraties is de afgelopen
jaren enorm gegroeid naar 150–200 zorginhoudelijke regi-
straties [3]. Het registratielandschap is hierdoor versnip-
perd en registraties verschillen in opzet, inhoud, scope en
aanpak. Om een aantal voorbeelden te noemen:
74 Tijdschr Urol (2017) 7:73–76
● Registraties zijn mono- of multidisciplinair en dus ge-
richt op een ingreep, de diagnostiek en behandeling van
een aandoening of een afdeling van het ziekenhuis.
● Registraties kunnen primair zijn opgericht met de doel-
stelling kwaliteitsverbetering of kunnen een bredere
doelstelling hebben, zoals complicatieregistraties, kos-
teneffectiviteitsmetingen of wetenschappelijk onder-
zoek.
● Registraties kunnen het registreren en benchmarken fa-
ciliteren, maar bevatten soms ook extra dienstverlening,
zoals visitaties en accreditaties.
● Registraties kunnen medische uitkomsten meten (kli-
nische registratie door artsen) en/of patiëntuitkomsten
en -ervaringen (PROMs en PREMs vragenlijsten voor
patiënten).
Handmatige vastlegging
De meeste gegevens voor kwaliteitsregistraties zijn nog
niet gestandaardiseerd te onttrekken uit het Elektronisch
Patiënten Dossier (EPD) en moeten vaak handmatig wor-
den vastgelegd, naast het EPD. Het invoeren van de vaak
grote datasets in de kwaliteitsregistraties vraagt een grote
inspanning van artsen en ondersteunend personeel, waar-
door het draagvlak om te registreren afneemt. Daarnaast
is de betrouwbaarheid van een registratie naast het EPD
kleiner, doordat artsen steeds alert moeten zijn dat alle pa-
tiënten ook daadwerkelijk tijdig en volledig in de kwali-
teitsregistratie terechtkomen.
Kwaliteitsregistraties en transparantie
Daarnaast zien we dat de indicatoren uit de kwaliteitsre-
gistraties steeds meer gebruikt worden voor transparantie.
Dit is een logische gedachte. Hierdoor kan gebruik wor-
den gemaakt van data en indicatoren die artsen waardevol
en betekenisvol vinden en die toch al worden vastgelegd.
Ook draagt een dergelijke toepassing van data bij aan het
voorkomen van dubbele registratie en wordt bovendien het
woud van indicatoren dat aan instanties moet worden aange-
leverd, ermee gestroomlijnd. Maar, het gebruik van kwali-
teitsregistraties voor transparantie heeft een keerzijde. Door
gedwongen winkelnering vanuit de inkoopvoorwaarden van
zorgverzekeraars, door eisen van wetenschappelijke vereni-
gingen, door keurmerken of door opname van indicatoren
uit de kwaliteitsregistraties op de Transparantiekalender of
in de IGZ-basisset wordt deelname afgedwongen. Voor re-
gistratieorganisaties is deze dwang een legitimering van hun
bestaansrecht, waarmee de prikkel vervalt om aan doelma-
tigheid te werken.
Daarnaast zijn de indicatoren uit kwaliteitsregistraties in-
middels erg belangrijk geworden voor met name zorgverze-
keraars. Hierdoor zijn kwaliteitsregistraties niet langer een
instrument om de kwaliteit van zorg te verbeteren, maar een
verantwoordingsinstrument. De NVZ vindt dit een zorge-
lijke ontwikkeling: de oorspronkelijke goede intentie van
kwaliteitsregistraties wordt hiermee tenietgedaan. Wij plei-
ten daarom voor een duidelijk onderscheid tussen een –
beperkte – hoeveelheid indicatoren die geschikt zijn voor
transparantie, en indicatoren die geschikt zijn voor leren en
verbeteren.
Kosten van kwaliteitsmetingen
KPMG Plexus heeft eind 2015 onderzoek verricht naar de
kosten van kwaliteitsmetingen en komt uit op een jaarlijks
bedrag van maximaal 80 miljoen euro [4]. Dit bedrag
betaalden ziekenhuizen in 2014 voor kwaliteitsmetingen,
waarvan het grootste deel voor kwaliteitsregistraties. Deze
kosten zijn opgebouwd uit directe kosten (betalingen voor
deelname aan de registratie), maar vooral ook uit perso-
neelskosten. In een ziekenhuis werkt tussen 6,2 en 8,5 fte
aan zorgprofessionals aan het invoeren, controleren en aan-
leveren van alle data ten behoeve van de kwaliteitsregistra-
ties. Met de groei van het aantal kwaliteitsregistraties zullen
deze inzet en kosten verder toenemen. Wij merken nu al
dat het draagvlak voor kwaliteitsregistraties minder wordt
bij artsen en raden van bestuur van ziekenhuizen. Als deze
trend zich doorzet, zullen kwaliteitsregistraties zichzelf uit-
eindelijk de das om doen.
Terug naar de essentie
Moeten ziekenhuizen dan stoppen met het meten van kwa-
liteit? Nee, zeker niet. We moeten terug naar de essentie,
namelijk: het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dus,
weer terug naar verbeterinstrument in plaats van verant-
woordingsinstrument. Daarnaast is het van belang dat de
kosten van kwaliteitsregistraties en de registratielasten in
verhouding staan tot de kwaliteitsverbetering. Hiervoor is
een aantal veranderingen nodig:
Gelijkgerichtheid van professional en bestuurder:
gezamenlijke agenda
Het initiatief voor kwaliteitsregistraties ligt veelal bij artsen
en wetenschappelijke verenigingen. Artsen zien de goede
voorbeelden van collega’s en willen graag de kwaliteit van
zorg voor hun eigen patiëntencategorie verbeteren. Vervol-
gens wordt met subsidie een kwaliteitsregistratie gestart,
waarbij wordt verwacht dat na afloop van de subsidie de
Tijdschr Urol (2017) 7:73–76 75
rekening wordt betaald door de ziekenhuizen. Het niet zon-
der meer continueren van de financiering leidt tot onvrede
bij wetenschappelijke verenigingen, maar ook bij zieken-
huizen. Zeker als de toegevoegde waarde van een kwali-
teitsregistratie onvoldoende helder is of prijs en kwaliteit
niet in verhouding lijken.
Het venijn zit echter in de start. Er is een gezamenlijke
en inhoudelijke kwaliteitsagenda nodig om te bepalen voor
welke aandoeningen of onderwerpen kwaliteitsregistraties
zouden moeten worden ontwikkeld. Het ‘Voorwaarden-
kader kwaliteitsregistraties Medisch Specialistische Zorg’
biedt hiervoor voldoende handvatten. In dit kader – dat is
ontwikkeld door FMS, NVZ, NFU, NPCF, ZN en ZKN en
inhoudelijk grotendeels is overgenomen door het Zorginsti-
tuut, in de leidraad kwaliteitsregistraties – staan alle rele-
vante criteria. De introductie van dit kader betekent niet dat
lokale initiatieven van enthousiaste en gedreven artsen niet
meer mogelijk zijn, maar wel dat landelijke opschaling op
basis van gezamenlijke uitgangspunten moet geschieden.
Financiering
Pas als een kwaliteitsregistratie relevant is bevonden en vol-
doet aan de criteria voor kwaliteit, organisatie en bedrijfs-
voering, kan worden gekeken naar de financiering. Op dit
moment vindt financiering plaats via lokale onderhande-
ling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Het macrobud-
get kent echter een plafond. Dit betekent dat de kosten van
kwaliteitsregistraties afgaan van het zorgbudget van een zie-
kenhuis, hetgeen – voor zowel artsen als registratiehouders
– een prikkel zou moeten zijn om de opzet en dooront-
wikkeling van kwaliteitsregistraties zo doelmatig mogelijk
aan te pakken. Door als ziekenhuizen gezamenlijk met me-
disch specialistische bedrijven lokaal afspraken te maken
over (gezamenlijke) financiering van kwaliteitsregistraties,
ontstaat meer gelijkgerichtheid. Op deze manier ontstaat
ook een doelmatigheidsprikkel bij medisch specialisten om
registratielast en -kosten te beperken.
Een ander alternatief is het instellen van een landelijk
fonds voor kwaliteitsregistraties. Dit fonds kan publiek
worden gefinancierd. Instellingen kunnen op basis van een
toetsing door het ‘Voorwaardenkader kwaliteitsregistraties’
in aanmerking komen voor financiering. In beide gevallen
geldt dat het macrokader beperkt is en zorgprofessionals
samen met zorgaanbieders de prioriteiten moeten bepalen
voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
Geen gedwongen winkelnering
Deelname aan kwaliteitsregistraties wordt vaak verplicht
gesteld door inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars.
Ook het opnemen van kwaliteitsindicatoren uit kwaliteits-
registraties op de Transparantiekalender of in de IGZ-
basisset leidt tot min of meer verplichte deelname aan
kwaliteitsregistraties. In theorie bestaat de vrijheid en mo-
gelijkheid om de indicatoren zelf, of op een andere wijze,
aan te leveren. Zonder kwaliteitsregistratie is dat echter
vrijwel ondoenlijk. Daarnaast wordt deelname van zie-
kenhuizen aan kwaliteitsregistraties via de indicatoren zelf
uitgevraagd, wat gedwongen winkelnering met zich mee-
brengt. We zien dit bijvoorbeeld terug in de IGZ-basisset.
Deze opzet kan leiden tot een gebrek aan mogelijkheden
voor ziekenhuizen om in gesprek te gaan over de kosten van
een kwaliteitsregistratie in relatie tot de geleverde kwaliteit,
en er is geen sprake van een gezonde klant-leverancierre-
latie en een markt. Er is nog een andere oorzaak voor
het ontbreken van een markt. Om te kunnen benchmarken
moet er bij voorkeur maar één kwaliteitsregistratie voor
één onderwerp bestaan. Dit betekent dat kwaliteitsregistra-
ties niet in handen van commerciële organisaties zouden
moeten zijn.
Herstructurering van het registratielandschap
De bewerkersrol van kwaliteitsregistraties is versnipperd,
waardoor ziekenhuizen via verschillende kanalen (deels
overlappende) informatie moeten aanleveren. Ook is het
voor kleinere databanken een uitdaging om aan de steeds
strenger wordende privacywetgeving te voldoen. Deze ver-
snippering veroorzaakt hoge kosten. Een oplossing die op
dit moment wordt verkend, is het meer centraliseren van
de bewerkersrol, zodat er één bewerker onder regie van
zorgprofessionals en ziekenhuizen ontstaat en versnippe-
ring tegen wordt gegaan. Als er slechts één bewerker is,
kunnen zorgprofessionals en ziekenhuizen daadwerkelijk
regie voeren en hebben zij gezamenlijk zeggenschap over
data. De bewerker krijgt te maken met veel vertrouwe-
lijke ziekenhuisinformatie waar prudent mee moet worden
omgegaan en heeft daarmee een maatschappelijke functie.
De wetenschappelijke verenigingen blijven per aandoening
verantwoordelijkheid voor inhoud, methodologische opzet
en duiding van data uit de kwaliteitsregistraties. De inhou-
delijke rol van artsen bij de kwaliteitsregistraties verandert
hierdoor niet, alleen de bewerkersfunctie wordt gecentra-
liseerd. Deze transitie kan niet in één keer plaatsvinden,
maar is een groeimodel voor de komende jaren.
Vermindering van registratielast
De huidige registratielast is hoog. Een half uur per pa-
tiënt is geen uitzondering. Dit staat niet meer in verhouding
tot bijvoorbeeld een (operatieve) ingreep. Dat zal niemand
ontkennen. Het antwoord voor het verlichten van de regi-
stratielast voor artsen is niet het inhuren van meer onder-
steunend personeel om deze registraties in te vullen, maar
is het gestandaardiseerd vastleggen van gegevens. Op dit
76 Tijdschr Urol (2017) 7:73–76
moment worden in de ziekenhuizen, maar ook in de ver-
schillende kwaliteitsregistraties andere definities gebruikt
voor dezelfde gegevens. Dit betekent dat gegevens steeds
opnieuw vastgelegd moeten worden voor een ander doel.
Standaardisatie betekent niet dat hierdoor alle gegevens ge-
structureerd moeten worden vastgelegd en er geen ruimte
meer is voor vrije tekst. Wel is het zo dat gegevens die
meervoudig gebruikt kunnen worden voor uitwisseling met
bijvoorbeeld kwaliteitsregistraties, gestandaardiseerd vast-
gelegd worden in het EPD.
Voor het gestandaardiseerd vastleggen van gegevens kun-
nen de zorginformatiebouwstenen uit registratie aan de bron
gebruikt worden. Een zorginformatiebouwsteen beschrijft
nauwkeurig wat er over een bepaald item van het zorgproces
van de patiënt moet worden vastgelegd. De zorginformatie-
bouwstenen zijn opgesteld op basis van bestaande nationale
en internationale standaarden. Als ziekenhuizen gegevens
gestandaardiseerd kunnen vastleggen (of afleiden), kunnen
kwaliteitsregistraties hun dataset volgens dezelfde zorgin-
formatiebouwstenen opbouwen. De gegevens die worden
vastgelegd in het kader van het primaire proces in het EPD,
vormen daarbij het uitgangspunt. Dit is een omvangrijke
verandering in de ziekenhuizen en een meerjarentraject. In
de tussentijd kunnen kwaliteitsregistraties al stappen maken
door de (delen van de) dataset op te bouwen uit zorgin-
formatiebouwstenen en de dataset zo beperkt mogelijk te
houden.
Van meten naar verbeteren
Alle registratielast, aanleververplichtingen en discussies
over zeggenschap en financiën leiden af van de stap die
artsen wilden maken toen de eerste kwaliteitsregistraties
werden ontwikkeld, namelijk de stap van ‘meten is weten’
naar ‘weten is verbeteren’. Alleen zo kan het klimaat
worden gecreëerd om in ziekenhuizen en in de netwerken
waarin ziekenhuizen opereren, daadwerkelijk te komen tot
een continue verbetering van de kwaliteit van zorg.
Conclusie
Het meten van kwaliteit loont, mits kwaliteitsregistraties
worden opgezet vanuit een verbeterdoelstelling, met een
efficiënt en doelmatig registratielandschap. Daarin hebben
zorgprofessionals en ziekenhuizen de regie over de infor-
matie en heeft de buitenwereld vertrouwen dat zorgprofes-
sionals en bestuurders graag inzicht geven in de kwaliteit
van zorg.
Open Access This article is distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted
use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give
appropriate credit to the original author(s) and the source, provide
a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were
made.
Literatuur
1. Oldenburg CS, Berg JM van den, Leikstikow IP. All aboard, get-
ting nationwide indicators on the rails. Collaborative governance
as a strategy for developing effective national quality indicators for
hospital care. BMJ Outcomes (Inaugural collection). 2015;April.
2. Dutch Institute for clinical auditing. Rapportage 2014. Together we
make care count. Leiden: DICA; 2014.
3. Inventarisatie van NICTIZ en het Zorginstituut Nederland. Diemen;
2015.
4. KPMG. Onderzoek kosten kwaliteitsmetingen KPMG Plexus.
Utrecht: KPMG; 2015.
drs. Ingrid E.C. van Es senior beleidsadviseur
drs. Sylvia Shackleton-Dijkstra arts, manager Kwaliteit & Organi-
satie


Kwaliteitsregistraties: van meten naar verbeteren

The record of Aplodontidae (Rodentia, Mammalia) in the Oligocene and Miocene of the Valley of Lakes (Central Mongolia) with some comments on the morphologic variability

Karen A. Waters

Jasneek Chawla

Margaret-Anne Harris

Carolyn Dakin

Helen Heussler

Robert Black

Alan Cheng

Hannah Burns

John D. Kennedy

Kurt Lushington

Rationale for and design of the "POSTA" study: Evaluation of neurocognitive outcomes after immediate adenotonsillectomy compared to watchful waiting in preschool children

Yue Zhao

Wai Chan

Barbara Chuen Yee Lo

Comparing five depression measures in depressed Chinese patients using item response theory: an examination of item properties, measurement precision and score comparability

Linda Batsa Debrah

Norman Nausch

Vera Serwaa Opoku

Wellington Owusu

Yusif Mubarik

Daniel Antwi Berko

Samuel Wanji

Laura E. Layland

Achim Hoerauf

Marc Jacobsen

Alexander Yaw Debrah

Richard O. Phillips

Epidemiology of Mansonella perstans in the middle belt of Ghana

Eric H. Decloedt

Maia Lesosky

Gary Maartens

John A. Joska

Renal safety of lithium in HIV-infected patients established on tenofovir disoproxil fumarate containing antiretroviral therapy: analysis from a randomized placebo-controlled trial

Measurement of electrocardiograms in a bath through tap water utilizing capacitive coupling electrodes placed outside the bathtub wall

Intraoperative radiotherapy (IORT) as boost in breast cancer

Not a member yet