Catholic University of Santiago de Guayaquil
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Incidencia de infección en sitio quirúrgico de cesárea en mujeres atendidas en el área de hospitalización del Hospital IESS Los Ceibos.
La incidencia de infección en el sitio quirúrgico de cesárea representa un desafío en la atención obstétrica, ya que factores como el estado inmunológico, las condiciones higiénico-sanitarias y la adherencia a los
protocolos de asepsia pueden influir en su aparición. Objetivo: Determinar la incidencia de infección en sitio quirúrgico de cesárea en mujeres atendidas en el área de hospitalización del Hospital IESS Los Ceibos. Diseño Metodológico: Estudio con enfoque cuantitativo, descriptivo, prospectivo y de corte transversal. Población: 478 mujeres que fueron sometidas a parto por cesárea. Técnica: Observación indirecta. Instrumento: Matriz de observación indirecta. Resultados: La incidencia acumulada de infección en el sitio
quirúrgico de cesárea fue del 3.134%, con una tasa de incidencia de 0.0026 individuos-mes. Se presentó con mayor frecuencia en mujeres de 26 a 30 años (36%) y de 31 a 35 años (25%), con secundaria completa (42%) y que tenían educación superior (27%); vivía en unión libre (47%) y residían en zonas urbanas (85%). En cuanto a la ocupación, eran trabajadoras activas (36%) y amas de casa (32%). Las manifestaciones clínicas más comunes fueron fiebre (29%), dolor en la herida (23%) y secreción purulenta (19%). La infección ocurrió en el puerperio inmediato en el 39% de los casos y en el puerperio mediato en el 35%. Conclusión: La incidencia de infección en el sitio quirúrgico de cesárea en mujeres hospitalizadas en el Hospital IESS Los
Ceibos está influenciada por factores sociodemográficos y clínicos, resaltando la importancia de fortalecer las medidas de prevención para reducir complicaciones.The incidence of cesarean surgical site infection represents a challenge in obstetric care, since factors such as immunological status, hygienic and sanitary conditions, and adherence to asepsis protocols can influence its
occurrence. Objective: To determine the incidence of cesarean surgical site infection in women treated in the inpatient area of the IESS Los Ceibos Hospital. Methodological Design: A quantitative, descriptive,
prospective, and cross-sectional study. Population: 478 women who gave birth by cesarean section. Technique: Indirect observation. Instrument: Indirect observation matrix. Results: The cumulative incidence of
cesarean surgical site infection was 3.134%, with an incidence rate of 0.0026 individual-months. It occurred most frequently in women aged 26 to 30 years (36%) and 31 to 35 years (25%), who had completed
secondary school (42%) and higher education (27%); were in a commonlaw relationship (47%) and resided in urban areas (85%). Regarding occupation, they were active workers (36%) and homemakers (32%). The
most common clinical manifestations were fever (29%), wound pain (23%), and purulent discharge (19%). Infection occurred in the immediate postpartum period in 39% of cases and in the immediate postpartum
period in 35%. Conclusion: The incidence of cesarean surgical site infection in women hospitalized at the IESS Los Ceibos Hospital is influenced by sociodemographic and clinical factors, highlighting the
importance of strengthening preventive measures to reduce complications
Comportamiento Profesional de Enfermería en la atención de pacientes hemo-dialíticos en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos, año 2024.
El comportamiento profesional tiene un impacto en la atención, la comunicación y la gestión emocional durante la hemodiálisis; por lo tanto, es necesario implementar mecanismos que favorezcan el compromiso en el
tratamiento. Objetivo: Determinar el comportamiento profesional de enfermería en la atención de pacientes hemo-dialíticos en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos, año 2024. Metodología: Estudio descriptivo, cuantitativo, observacional, prospectivo y de corte transversal. Población: 200 pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Técnica: Encuesta. Instrumento: Cuestionario de Comportamiento Profesional del Personal de Enfermería. Resultados: En las características sociodemográficas, el 32% tiene la edad de 46-55 años, el 51% son de sexo masculino, el 40% son casados, el 84% con un nivel universitario, el 55% está empleado y el 51% tiene un tiempo de diagnóstico inferior a 5
años. Además; en el comportamiento profesional, en la dimensión de no compromiso, predominó “nunca” con un 42%; en interacción, “algunas veces” obtuvo un 47%; en cortesía, “siempre” obtuvo un 39% y en relación predominó “siempre” con un 39%. Conclusión: La valoración del comportamiento profesional se realizó mediante 4 dimensiones: no comprometido, interacción, cortesía y relación. Se obtuvo que el personal de enfermería tiene un alto nivel de responsabilidad y trato respetuoso; en las características sociodemográficas, predominó la edad de 46 a 55 años, el sexo masculino y un alto nivel educativo.Professional behavior has an impact on care, communication and emotional management during hemodialysis; therefore, it is necessary to implement mechanisms that favor commitment to treatment. Objective: To determine the professional nursing behavior in the care of hemodialytic patients at the Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos, year 2024. Methodology: Descriptive, quantitative, observational, prospective and crosssectional study. Population: 200 patients with chronic renal failure undergoing
hemodialysis. Technique: Survey. Instrument: Nursing Staff Professional Behavior Questionnaire. Results: In the sociodemographic characteristics, 32% are aged 46-55 years, 51% are male, 40% are married, 84% are
university graduates, 55% are employed and 51% have been diagnosed for less than 5 years. In addition, in professional behavior, in the dimension of non-commitment, “never” predominated with 42%; in interaction, “sometimes” obtained 47%; in courtesy, “always” obtained 39% and in relationship “always” predominated with 39%. Conclusion: The assessment of professional behavior was carried out using 4 dimensions: noncommittal, interaction, courtesy and relationship. It was found that the nursing staff has a high level of responsibility and respectful treatment; in the sociodemographic characteristics, the predominant age was 46 to 55 years, male gender and a high educational level
Caracterización epidemiológica de los pacientes con dengue con signos de alarma atendidos en el Hospital Básico IESS Durán desde enero 2023 a mayo del 2024.
Introducción: El dengue es una enfermedad vectorial, transmitida por mosquitos Aedes, siendo un problema de salud pública con una notable incidencia mundial. Esta patología tiene distintas fases y complicaciones, siendo el dengue con signos de alarma la más grave. Objetivo: Determinar las características epidemiológicas de los pacientes con dengue con signos de alarma atendidos en el Hospital Básico IESS Durán desde enero 2023 a
mayo del 2024 Metodología: Este trabajo de investigación es de tipo observacional, con un diseño retrospectivo, transversal y descriptivo. Resultados: En el Hospital Básico IESS Durán entre 2023 y 2024, se
atendieron a 189 pacientes con diagnóstico de dengue con signos de alarma. El 49,7% de los casos tenían más de 65 años, el 60,8% eran hombres, con una mayor afluencia de zonas urbanas en un 70,4%, destacándose la parroquia Divino Niño, con un 48,9% de los casos. El dolor abdominal intenso (98,9%), letargo (92,1%) y derrame pleural (76,2%) fueron los signos de alarma más comunes. La trombocitopenia fue el reporte de laboratorio más frecuente (94,2%), seguida de la hemoconcentración (77,8%) y la leucopenia
(45,5%) Conclusión: El dengue con signos de alarma se presentó con mayor frecuencia en los adultos mayores del sexo masculino, especialmente en zonas urbanas. El dolor abdominal fue el síntoma más común y la trombocitopenia la principal alteración hematológica. Se identificaron asociaciones significativas entre la procedencia y la manifestación clínica, lo que resalta la influencia de factores sociodemográficos y de acceso a la salud en la evolución de la enfermedad.Introduction: Dengue is a vector-borne disease, transmitted by Aedes mosquitoes, and is a public health problem with a notable worldwide incidence. This pathology has different phases and complications, being dengue with alarm signs the most serious one. Objective: To determine the epidemiological characteristics of patients with dengue with alarm signs seen at the Hospital Básico IESS Duran from January 2023 to May 2024
Methodology: This is an observational research study with a retrospective, cross-sectional and descriptive design. Results: In the Hospital Básico IESS Durán between 2023 and 2024, 189 patients with a diagnosis of dengue with warning signs were attended. A total of 49.7% of the cases were over 65 years of age, 60.8% were men, with a higher incidence in urban areas (70.4%), highlighting the Divino Niño parish, with 48.9% of cases. Severe abdominal pain (98.9%), lethargy (92.1%) and pleural effusion (76.2%) were the most
common alarm signs. Thrombocytopenia was the most frequent laboratory report (94.2%), followed by hemoconcentration (77.8%) and leukopenia (45.5%). Conclusion: Dengue with alarm signs occurred more frequently in older adults of the male sex, especially in urban areas. Abdominal pain was the most common symptom and thrombocytopenia the main hematological alteration. Significant associations were identified between origin and clinical manifestation, highlighting the influence of sociodemographic factors and
access to health care in the evolution of the disease
Caracterización de hemorragia postparto en pacientes de 18 a 35 años atendidas en el Hospital León Becerra de Milagro de enero del 2023 a mayo del 2024.
Introducción: La hemorragia postparto, principal causa de mortalidad materna en la región, se define como una pérdida sanguínea ≥500 ml tras parto vaginal o ≥1000 ml tras cesárea. Sus factores de riesgo incluyen multiparidad, parto prolongado, preeclampsia y deficiencias en el sistema de salud. Objetivo: Determinar las características de la hemorragia postparto en pacientes de 18 a 35 años atendidas en el Hospital León Becerra de Milagro desde enero del 2023 a mayo 2024. Metodología: Este estudio tuvo un diseño observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Resultados: En los resultados se identificaron 100 puérperas con diagnóstico de hemorragia postparto, siendo la forma tardía la más prevalente (53%). La
mayoría eran primíparas (39%), con antecedente de cesárea previa en el 55% y riesgo obstétrico alto en el 42%. La causa más frecuente fue la retención de restos placentarios (33%) y la complicación más común fue la anemia (26%). Además, el 32% de las pacientes tuvo menos de dos controles prenatales. Conclusiones: La hemorragia posparto tardía predominó entre las puérperas, con la retención de restos placentarios como causa principal, lo que refleja falencias en el manejo del alumbramiento y el seguimiento posnatal inmediato; la anemia fue la complicación más frecuente, evidenciando las consecuencias clínicas de una pérdida
sanguínea no controlada.Introduction: Postpartum hemorrhage, the leading cause of maternal mortality in the region, is defined as a blood loss ≥500 ml after vaginal delivery or ≥1000 ml after cesarean section. Its risk factors include multiparity, prolonged labor, preeclampsia, and deficiencies in the health system. Objective: To determine the characteristics of postpartum hemorrhage in patients aged 18 to 35 years attended at the León Becerra Hospital in Milagro from January 2023 to May 2024. Methodology: This study had an observational, descriptive, cross- sectional, and retrospective design. Results: The results identified 100 postpartum women with a diagnosis of postpartum hemorrhage, with the late form being the most prevalent (53%). Most were primiparous (39%), with a history of previous cesarean section in 55% and high obstetric risk in 42%. The most frequent cause was placental debris (33%), and the most common complication was anemia (26%). In addition, 32% of patients had less than two prenatal controls. Conclusions: Late postpartum hemorrhage predominated among puerperal women, with retained placental debris as the main cause, reflecting shortcomings in the management of delivery and immediate postnatal follow-up; anemia was the most frequent complication,
evidencing the clinical consequences of uncontrolled blood loss
Evaluación del impacto de la diabetes en la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con Enfermedad Renal Crónica de 40 a 80 años en el Hospital Liborio Panchana Sotomayor – periodo enero a diciembre 2023.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad renal crónica (ERC) representan una combinación clínica de alto riesgo que incrementa de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular. Esta investigación analiza la relación entre ambas condiciones en pacientes de 40 a 80 años atendidos en el Hospital Liborio Panchana Sotomayor durante el año 2023. La DM2, al alterar el metabolismo de la glucosa y afectar la función endotelial, genera un estado proinflamatorio y proaterogénico que, al coexistir con la disfunción renal propia de la ERC,
potencia el desarrollo de eventos cardiovasculares como infartos, insuficiencia cardíaca y arritmias. El estudio, de tipo observacional, retrospectivo y analítico, empleó revisión de historias clínicas y análisis estadístico mediante SPSS. De una población de 175 pacientes, se analizaron 153 casos que cumplían los criterios de inclusión, destacándose una media de edad de 63 años, con predominio femenino. La hipertrofia ventricular izquierda fue la complicación cardiovascular más frecuente, seguida de arritmias e infartos previos. Aunque se evidenció una alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre estas y la mortalidad hospitalaria. La importancia de esta investigación radica en la identificación de patrones clínicos locales que orienten estrategias preventivas y terapéuticas personalizadas. La elevada carga de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2 y ERC resalta la necesidad de intervenciones tempranas y un enfoque integral que abarque el control glicémico, la protección renal y la prevención de daño cardiovascular. Estos hallazgos permiten visibilizar la magnitud del problema en la región, promoviendo así el desarrollo de protocolos de atención específicos que puedan mejorar la
calidad de vida y el pronóstico de esta población vulnerable.Type 2 diabetes mellitus (T2DM) and chronic kidney disease (CKD) represent a high-risk clinical combination that significantly increases cardiovascular morbidity and mortality. This research analyzes the relationship between these two conditions in patients aged 40 to 80 years treated at the Liborio Panchana Sotomayor Hospital during the year 2023. T2DM, by altering glucose metabolism and impairing endothelial function, creates a pro-inflammatory and proatherogenic state which, when combined with the renal dysfunction inherent to CKD, intensifies the development of cardiovascular events such as myocardial infarction, heart failure, and arrhythmias.This observational, retrospective, and analytical study used medical record reviews and statistical analysis via SPSS. Out of a population of 175 patients, 153 cases meeting the inclusion criteria were analyzed, with an average age of 63 years and a predominance of female patients. Left ventricular hypertrophy emerged as the most common cardiovascular complication, followed by arrhythmias and prior myocardial infarctions.
Although there was a high prevalence of cardiovascular complications, no statistically significant association was found between these complications and in-hospital mortalities significance of this research lies in identifying local clinical patterns that can guide personalized preventive and therapeutic strategies. The high burden of cardiovascular disease among patients with T2DM and CKD highlights the need for early interventions and a comprehensive approach addressing glycemic control, renal protection, and cardiovascular risk mitigation. These findings make it possible to highlight the magnitude of the problem in the region, thus promoting the development of specific healthcare protocols to improve the quality of life and prognosis of this vulnerable population
Prevalencia de ruptura prematura de membranas en pacientes gestantes con historia de abuso de sustancias atendidas en el Hospital Monte Sinaí en el periodo 2020-2024.
Introducción: El abuso de sustancias durante el embarazo aumenta el riesgo de ruptura prematura de membranas (RPM), complicando tanto la salud materna como neonatal. Esto se asocia con partos prematuros y diversas complicaciones. Objetivo: Determinar la prevalencia de ruptura prematura de membranas en pacientes gestantes con historia de abuso de sustancias atendidas en el Hospital Monte Sinaí en el periodo 2020-2024. Materiales y métodos: Estudio con nivel descriptivo, transversal, retrospectivo. Resultados: En gestantes con historial de abuso de sustancias, la ruptura prematura de membranas (RPM) afecta al 76,2% de la muestra. La edad promedio es 24,35 años, con la mayoría menores de 23. El 63,5% consume drogas, especialmente marihuana (51,6%), con patrones de policonsumo. El consumo promedio es de 38,18 meses, y la mayoría lo hace frecuentemente. La RPM suele ocurrir a las 34 semanas, con variabilidad desde las 23 hasta las 37 semanas. Conclusión: En gestantes con historial de abuso de sustancias, se observa una alta prevalencia de ruptura prematura de membranas, con una variabilidad en los patrones de consumo y duración del mismo
Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda atendido en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos de enero del 2021 a diciembre del 2023.
Introducción: La pancreatitis aguda puede generar complicaciones graves y aumentar el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, afectando hasta el 40% de los pacientes a largo plazo. Esto resalta la importancia de un manejo especializado para prevenir secuelas metabólicas. Objetivo: Determinar la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con antecedente de pancreatitis aguda en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos durante el periodo 2021-2023. Metodología: Este trabajo de investigación tuvo un diseño observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo. Resultado: Se incluyeron 187 pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda. La edad promedio fue de 62,7 ± 13,5 años, con predominio femenino (58,8%). Las comorbilidades más frecuentes fueron dislipidemia (70,6%), obesidad (46%) e hipertensión arterial (36,4%). La hipertrigliceridemia fue la principal etiología de pancreatitis aguda (42%), seguida de litiasis biliar (31%) y alcoholismo (14%). La complicación local más común fue la necrosis (11,2%), mientras que, a nivel sistémico, predominó la hiperglicemia (26,2%), seguida de insuficiencia renal (10,2%). Además, el 28,3% de los pacientes desarrollaron diabetes mellitus tipo 2 tras el episodio de pancreatitis. Conclusión: Un porcentaje relevante de pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda desarrolló diabetes mellitus tipo 2,
especialmente en cuadros más graves, lo que resalta la necesidad de un seguimiento metabólico para prevenir complicaciones a largo plazo.Introduction: Acute pancreatitis can generate severe complications and increase the risk of type 2 diabetes mellitus, affecting up to 40% of patients in the long term. This highlights the importance of specialized management to prevent metabolic sequelae. Objective: To determine the prevalence of type 2 diabetes mellitus in patients with a history of acute pancreatitis in the Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos during the period 2021- 2023. Methodology: This research had an observational, retrospective, crosssectional and descriptive design. Results: 187 patients with a history of acute pancreatitis were included. The mean age was 62.7 ± 13.5 years, with female predominance (58.8%). The most frequent comorbidities were dyslipidemia
(70.6%), obesity (46%) and arterial hypertension (36.4%). Hypertriglyceridemia was the main etiology of acute pancreatitis (42%), followed by biliary lithiasis (31%) and alcoholism (14%). The most common local complication was necrosis (11.2%), while at the systemic level, hyperglycemia predominated (26.2%), followed by renal failure (10.2%). In addition, 28.3% of patients developed type 2 diabetes mellitus after the episode of pancreatitis. Conclusion: A relevant percentage of patients with a history of acute pancreatitis developed type 2 diabetes mellitus, especially in more severe cases, which highlights the need for metabolic follow-up to
prevent long-term complications
Prevalencia de ictericia patológica en neonatos pretérmino y a término atendidos en el Hospital Francisco Icaza Bustamante en el periodo del 2022 al 2024.
Introducción. La ictericia neonatal es una condición que afecta más a los neonatos, especialmente prematuros, a causa de su inmadurez hepática y un mayor recambio de glóbulos rojos que suele resolver espontáneamente en un par de semanas, no obstante, los bebés con factores de riesgo deben ser vigilados. Objetivo. Determinar la prevalencia de ictericia patológica en neonatos pretérmino y a término atendidos en el Hospital Francisco Icaza Bustamante en el periodo del 2022 al 2024. Metodología. Estudio con nivel descriptivo, de tipo transversal, retrospectivo, mixto. Resultados. La prevalencia de ictericia patológica general fue del 25%, de los cuales, el 20% eran recién nacidos pretérmino y el 80% fueron a término. El 52% eran de sexo masculino, nacidos por parto (56%), con una edad gestacional promedio de 37,8 SG ± 2,1 y un peso al nacer promedio de 2776,6 g ± 551,35. La causa principal de ictericia fue la lactancia materna (60%), que apareció en su mayoría a los 3 y 4 días de vida. Los pacientes con estancia hospitalaria de 1-7 días tuvieron una bilirrubina total de 9.47 mg/dL en promedio, el cual aumentó gradualmente en aquellos con más días hospitalizados. Por último, el 60% recibió fototerapia como tratamiento de la ictericia patológica. Conclusión. La ictericia patológica en neonatos se asocia a distintas etiologías y prolonga la hospitalización, sin embargo, responde eficientemente a la fototerapia
Relación entre la cantidad de parejas sexuales y la aparición de lesiones por VPH en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Ceibos en el periodo 2023-2024.
La infección por el virus de papiloma humano (VPH) es considerada como una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en el mundo; que se asocia fuertemente con el desarrollo de cáncer cervicouterino, el cual en Ecuador se considera como la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres. Existen múltiples factores de riesgo que se asocian directamente con las conductas sexuales; entre los cuales se destacan el inicio de vida sexual temprana, múltiples parejas sexuales, etc. En el presente estudio se obtuvo información de 200 pacientes femeninos que cumplieron con todos los criterios de inclusión. Como resultado, pudimos evidenciar que el mayor porcentaje de mujeres han tenido de 1 a 3 parejas sexuales, siendo de mayor frecuencia 2 parejas. En la mayoría de las pacientes, el inicio de vida sexual es entre el rango de los 15 a 20 años, del cuál la edad de mayor frecuencia son los 18 años. Y la asociación entre un número de parejas sexuales ≥3 y la presencia de lesiones por VPH reveló un riesgo, pero no significativo.Human papillomavirus (HPV) infection is considered one of the most common sexually transmitted diseases worldwide, strongly associated with the development of cervical cancer, which is the second leading cause of cancer-related deaths among women in Ecuador. Several risk factors are directly related to sexual behaviours, including early sexual initiation, multiple sexual partners, and others. This study collected data from 200 female patients who met all inclusion criteria. As a result, it was found that the majority of women had between 1 and 3 sexual partners, with two partners being the most common. The onset of sexual activity typically occurred between the ages of 15 and 20, with the most frequent age being 18. Furthermore, the association between having three or more sexual partners and the presence of HPV-related lesions revealed a risk, though not statistically significant
Prevalencia del dengue con signos de alarma y su relación con el uso del ibuprofeno en el Hospital General Monte Sinaí 2022 – 2023 : un análisis retrospectivo.
Introducción: El dengue es una enfermedad endémica en la región, incluyendo Ecuador. A pesar de su frecuencia, aún existe un alto nivel de automedicación al inicio de los síntomas, llegando a utilizar AINES que incrementan el riesgo de desarrollar dengue con signos de alarma. Objetivo: Determinar la prevalencia de casos de dengue con signos de alarma y el uso de ibuprofeno en el Hospital General Monte Sinaí durante el periodo 2022 – 2023. Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal y correlacional. Resultados: la del uso de ibuprofeno en casos de dengue con signos de alarma fue del 60.9%, siendo más frecuente en mujeres (69.1%) con una edad de presentación entre los 20 y 40 años (50.6%). El riesgo de hemorragia (30.9%) fue más frecuente en el dengue con signos de alarma, y el DENV-2 se relacionó con valores más bajos de plaquetas (p < 0.000). Conclusión y recomendación: El uso de ibuprofeno es frecuente en el dengue con signos de alarma, por lo que se debe priorizar la prevención y promoción de esta información acerca de las complicaciones que puede acarrear una automedicación inadecuada.Introduction: Dengue is an endemic disease in the region, including Ecuador. Despite its frequency, there is still a high level of self-medication at the onset of symptoms, leading to the use of NSAIDs, which increase the risk of developing dengue with warning signs. Objective: To determine the prevalence of dengue cases with warning signs and the use of ibuprofen at the Hospital General Monte Sinaí during the period 2022 – 2023. Methodology: Descriptive, retrospective, cross-sectional, and correlational study. Results: The prevalence of ibuprofen use in cases of dengue with warning signs was 60.9%, being more frequent in women (69.1%) with an age of presentation between 20 and 40 years (50.6%). The risk of hemorrhage (30.9%) was more frequent in dengue with warning signs, and DENV-2 was associated with lower platelet counts (p < 0.000). Conclusion and recommendation: The use of ibuprofen is frequent in dengue with warning signs, so prevention and promotion of information about the complications that inadequate self-medication can lead to should be prioritized