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I TRIBUTI AMBIENTALI FRA CAPACITA' CONTRIBUTIVA ED AUTONOMIA DEGLI ENTI TERRITORIALI
No full textStudio e l’elaborazione di un sistema di tributi che contribuisca alla tutela degli interessi ambientali nel rispetto dei principi costituzionali e comunitari e la proposta agli enti di governo, anche locali, di un sistema di tributi ambientali (anche attraverso la modifica di quelli esistenti), che siano caratterizzati da una relazione diretta tra il presupposto ed il bene ambientale da tutelare (c.d. tributi ambientali in senso stretto)La ricerca in oggetto si prefigge l’obiettivo di studiare ed elaborare istituti tributari (con un certo interesse anche verso forme di fiscalità locale), che contribuiscano alla tutela degli interessi ambientali, nel rispetto dei principi costituzionali dettati dagli artt. 23 e 53 Cost., tenendo conto altresì delle linee evolutive tracciate dalla riforma in senso federalista del sistema fiscale nazionale attualmente in fase di attuazione
I monasteri femminili a Roma nell’età della Controriforma: insediamenti urbani e reti di potere (secc. XVI-XVII)
No full textLe culture slave nei periodici italiani fra le due guerre (1918-1940)
No full textIl periodo storico compreso fra le due guerre mondiali è particolarmente interessante per osservare lo sviluppo in Italia di un crescente interesse nei confronti delle culture slave. Negli ultimi anni sono state diverse le iniziative culturali, tra convegni e pubblicazioni scientifiche, dedicate a tale filone di studi, che hanno contribuito ad inquadrare il fenomeno e ad apprezzarne la portata sia all’interno dello specifico ambito accademico, sia come parte integrante della cultura italiana dell’epoca.
Il presente lavoro ha cercato di fornire nuovi spunti di analisi per la definizione dei rapporti tra gli studi slavistici e la cultura italiana attraverso lo studio di oltre quaranta periodici, d’interesse principalmente storico-letterario, di cui è stato fatto lo spoglio sistematico dei singoli contributi (articoli, saggi, recensioni, segnalazioni bibliografiche) nell’arco di tempo compreso tra il 1918 e il 1940
Vacuum-Assisted Closure Theraphy nella terapia delle “ferite difficili”: correlazione tra le evidenze cliniche ed i risultati istologici del trattamento.
No full textPer ferite difficili s’intende convenzionalmente perdite di sostanza coinvolgenti gli strati tissutali profondi, con tendenza a cronicizzare e recidivare e perciò di difficile, lungo e costoso trattamento.
In aumento nei paesi industrializzati a causa dell’aumento della durata della vita e dell’incremento di patologie croniche come il diabete e l’obesità, le ferite difficili interessano in Italia più della metà della popolazione anziana e l'1-2% di quella complessiva. 1 Il loro trattamento è un problema sociale importante per i sistemi sanitari di tutto il mondo. Esse, infatti, rappresentano un importante fattore di rischio per ospedalizzazione, amputazione, sepsi e, nei casi più gravi, morte. L’evoluzione della scienza medica dal punto di vista terapeutico e diagnostico-strumentale, l’esperienza diretta sul campo e la migliore comprensione dei meccanismi di guarigione delle ferite, hanno portato allo sviluppo di modalità avanzate per il trattamento delle lesioni cutanee. Queste ci permettono di curare i pazienti in tempi più rapidi con metodiche più idonee e sempre meno invasive, avendo particolare attenzione per quelle che sono le loro esigenze e la loro sintomatologia, nel rispetto del dolore con cui queste persone convivono già quotidianamente.
In tale contesto si inserisce una tecnologia altamente sofisticata e poco invasiva per la gestione delle ferite: la Vacuum Assisted Closure (V.A.C.® Therapy™), definita anche Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) oppure oppure Topical Negative Pressure (TNP) o ancora Terapia a Pressione Negativa, introdotta da Argenta e Morykwas 2,3 negli anni ’90, la cui azione e i cui vantaggi i termini di gestione delle ferite e tempi di guarigione trovano ampi consensi tra gli operatori e sono ben documentati in letteratura.
Il razionale su cui si basa è dovuto a diversi fattori che nel tempo sono stati ipotizzati e a volte dimostrati: aumento dell'irrorazione sanguigna locale e della perfusione; rimozione dei fluidi e dell’edema; micro deformazione; macrodeformazione; mantenimento dell’emostasi della ferita.
La povertà, al contrario, di dati e di evidenze istologiche e di reperti isto-morfologici in vivo che supportino l’obiettività clinica, mi ha spinto ad affrontare il presente studio sperimentale per cercare con studi immuno-istochimici che fossero standardizzabili e riproducibili, in particolare la valutazione della neoangiogenesi, di colmare questa lacuna e di chiarire in parte i meccanismi di azione.
Nel primo capitolo viene introdotta la tecnologia oggetto di studio descrivendone la storia, i componenti, l’utilizzo nell’ambito delle ferite difficili.
Il secondo capitolo analizza i meccanismi d’azione e l’interazione con i tessuti e focalizza l’analisi sulla neo-angiogenesi come meccanismo d’azione cardine della terapia a pressione negativa e sulle evidenze sperimentali morfo-funzionali a supporto di questa teoria.
Il terzo capitolo infine presenta lo studio effettuato in sette pazienti in collaborazione tra U.O. di Chirurgia Plastica e Dipartimento di Istologia dell’Ospedale C.T.O. di Roma e il Dipartimento di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva del Policlinico Umberto I, ‘La Sapienza’ di Roma
On gradients of odd Theta functions in genus 2 and related topics
No full textStructure theorems for the ring of modular forms and the ideal of cusp forms with respect to a congruence subgroup of the Siegel modular group related to the Theta gradient map in genus 2 are provided. A geometric construction involved is furthermore exploited to gain a different description for a notable generator appearing in a classic Igusa's sructure theorem for modular forms.100 page
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA IN REGIME DI DAY SURGERY
No full textIl tumore della mammella rappresenta una delle malattie oncologiche più frequenti in assoluto nel sesso femminile. La sua diagnosi precoce con i programmi di screenig, il suo trattamento ed il follow up delle pazienti rappresentano voci consistenti nel bilancio della spesa sanitaria. L’intervento chirurgico è ancora oggi, nella maggioranza dei casi, il primo atto terapeutico. Dopo l’introduzione della radioterapia integrata alla chirurgia conservativa, nel corso degli anni, l’aggressività chirurgica ha subito una formidabile modulazione. Più recentemente, nell’ultimo decennio, anche per quanto riguarda il cavo ascellare, il chirurgo ha potuto in molti casi omettere la dissezione radicale, grazie alla tecnica del linfonodo sentinella. Le caratteristiche anatomiche dell’organo e lo standard attuale di trattamento chirurgico permette spesso di effettuare un intervento in tempi operatori brevi e addirittura in anestesia loco-regionale.
Alla luce di queste considerazioni è stato proposto ad un gruppo di pazienti affette da tumore della mammella, selezionate con rigidi criteri, di sottoporsi all’interveto in regime di day surgery, senza modificare lo standard di trattamento chirurgico, ma riducendo al minimo il tempo di degenza.
Lo scopo del nostro lavoro è stato in primis quello di analizzare e codificare quei casi in cui il tumore della mammella può essere trattato in day surgery. Altro obbiettivo è stato quello di analizzare in modo più specifico i casi in cui la paziente è stata sottoposta anche a biopsia del linfonodo sentinella. Tale tecnica, seppur richieda uno sforzo organizzativo che coinvolge diverse branche specialistiche, è sicuramente adatta ad una dimissione precoce.
La letterature scientifica descrive in alcuni lavori la possibilità di ricorrere a tale regime di ricovero, tuttavia non esistono studi randomizzati con elevato livello di evidenza che confrontino l’approccio in day surgery con il ricovero ordinario per il tumore della mammella.
Sul versante della razionalizzazione delle risorse economiche è sempre più incentivato il ricorso a degenze brevi, e quindi alla gestione domiciliare del post-operatorio anche per patologie in passato trattate con ricoveri di alcuni giorni.
In un ottica di riduzione dei costi sanitari, riduzione delle liste d’attesa, riduzione della morbilità, riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera nel paziente oncologico, è stato valutato se l’approccio in day surgery potesse rispondere ad alcune di queste esigenze, in modo da fornire alla paziente affetta da carcinoma della mammella, anche in forma infiltrante, una valida alternativa al pernottamento in ospedale dopo l’intervento chirurgico.
Il lavoro presentato ha messo in evidenza come il regime di ricovero in day surgery, nel caso di donne affette da tumore della mammella, non solo è realizzabile, ma è anche accettato favorevolmente dalla paziente e presenta alcuni vantaggi rispetto al ricovero ordinario. Sicuramente sono ormai consolidate alcune indicazioni relative ai casi in cui l’intervento è limitato alla nodulectomia più o meno allargata, come avviene nel tumore in situ o in altre lesioni a rischio evolutivo. Nell’ottica di modulare il più possibile l’aggressività chirurgica, riveste un ruolo fondamentale la valutazione pre-operatoria della paziente. Dalla nostra esperienza l’esame più utile, in caso di sospetto diagnostico clinico, radiologico e/o ecografico, risulta essere la biopsia eco-guidata. In questo modo è possibile disporre di informazioni sulla istologia e le caratteristiche biologiche del tumore. Lo studio ecografico delle caratteristiche dei linfonodi ascellari è un altro importante passaggio per decidere l’approccio chirurgico. Se tale approccio è di tipo conservativo e la paziente non è ad alto rischio di infiltrazione ascellare è proponibile il day surgery. Naturalmente la scelta viene sempre concordata con la paziente dopo un colloquio in cui si fornisce materiale informativo.
Un aspetto importante è l’applicabilità del day surgery in età avanzata. La paziente anziana è per definizione “fragile” e spesso si presenta con una o più patologie sistemiche concomitanti, pertanto l’ospedalizzazione prolungata può metterla a rischio di infezioni ospedaliere e complicanze legate all’immobilizzazione. Il pernottamento al proprio domicilio riduce il disorientamento spazio-temporale tipico dell’anziano ospedalizzato. Il rapido ritorno nel proprio ambiente familiare permette di riprendere più precocemente le attività della vita quotidiana.
Il day surgery, nelle strutture che dispongono di letti di degenza e sale operatorie dedicate, sicuramente offre liste di attesa più brevi della degenza ordinaria, poiché l’utilizzo delle strutture, dei presidi e degli ambienti è a più rapido ricambio e non è richiesto personale per la degenza notturna. Nel caso del tumore della mammella la differenza nei tempi di attesa rispetto al ricovero ordinario, nella nostra esperienza, non influisce minimamente sulla progressione della malattia neoplastica, ma ha un enorme impatto psicologico sulla paziente. Le liste di attesa più brevi si dimostrano la prima motivazione per la quale la paziente, messa in condizione di scegliere, opta per il DS. Al contrario, il timore di non saper gestire in modo ottimale il post-operatorio rappresenta il motivo principale di scelta del pernottamento.
La selezione della paziente in modo accurato da parte del chirurgo e dell’anestesista rappresenta il presupposto fondamentale per poter effettuare la dimissione dopo alcune ore dall’intervento. La valutazione pre-operatoria permette di raggiungere un tasso di dimissibilità di circa il 100% in linea con numerosi studi in letteratura.
La possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, eventualmente associata ad una lieve sedazione a scopo analgesico, rappresenta sicuramente un’altra delle condizioni che permettono la dimissione precoce. L’anestesia meno profonda rende l’intervento effettuabile anche nella paziente anziana con patologie associate e quindi a rischio anestesiologico elevato.
La maggioranza delle pazienti che sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella ci ha riferito un buon livello di soddisfazione dopo la dimissione e afferma che sceglierebbe nuovamente il DS. Questo dato è in linea con studi analoghi, ma bisogna sottolineare che solitamente la paziente affetta da patologia oncologica, tende a scegliere sempre le metodiche che già conosce. Anche le pazienti sottoposte a ricovero ordinario, se interrogate, nella maggioranza dei casi, affermano che sceglierebbero nuovamente il pernottamento.
La biopsia del linfonodo sentinella, pur richiedendo un discreto impegno organizzativo, è adatta day surgery e si presta ad alcune considerazioni . Di fronte a vantaggi evidenti in termini di liste di attesa e soddisfazione della paziente per la dimissione precoce, va considerata l’impossibilità di eseguire l’esame istologico estemporaneo. L’esame intra-operatorio, in un numero non trascurabile di casi, permette di completare il trattamento con la dissezione ascellare, senza necessità di un secondo ricovero e un secondo intervento. Al contrario la scelta del day surgery pone la paziente di fronte ad un rischio più alto di doversi sottoporre ad un secondo intervento dopo l’esame istologico definitivo sul linfonodo sentinella. Questo aspetto deve essere bene illustrato nel consenso informato.
La nostra equipe chirurgica non esegue la dissezione ascellare e non posiziona mai drenaggi da gestire a domicilio se la paziente viene operata in day surgery, bisogna però sottolineare che in letteratura esistono studi sul DS che utilizzano anche tali tecniche con buoni risultati in termini di dimissibilità, e basso tasso di complicanze.
L’aspetto economico è sicuramente molto interessante ed attuale. L’utilizzo del day surgery, soprattutto nei casi in cui è richiesta la biopsia del linfonodo sentinella, presenta dei costi inferiori rispetto al ricovero ordinario, anche se si considera il tasso di re-interveto decisamente più alto. La dimissione precoce comporta un maggiore costo sociale nell’immediato post-operatorio; la paziente, nei primi giorni, necessita di un’assistenza domiciliare più assidua. In letteratura esistono studi clinici che valutano anche i costi dell’assistenza infermieristica a domicilio, molto più difficili da valutare sono i costi indiretti sostenuti dai conviventi.
In conclusione, l’applicabilità a tutte le fasce di età, la riduzione dei costi sanitari, la riduzione delle liste d’attesa, la riduzione della morbilità, la riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera sulla paziente affetta da carcinoma della mammella sono i vantaggi più evidenti del regime di ricovero in day surgery.Il lavoro presentato ha messo in evidenza come il regime di ricovero in day surgery, nel caso di donne affette da tumore della mammella, non solo è realizzabile, ma è anche accettato favorevolmente dalla paziente e presenta alcuni vantaggi rispetto al ricovero ordinario. Sicuramente sono ormai consolidate alcune indicazioni relative ai casi in cui l’intervento è limitato alla nodulectomia più o meno allargata, come avviene nel tumore in situ o in altre lesioni a rischio evolutivo. Nell’ottica di modulare il più possibile l’aggressività chirurgica, riveste un ruolo fondamentale la valutazione pre-operatoria della paziente. Dalla nostra esperienza l’esame più utile, in caso di sospetto diagnostico clinico, radiologico e/o ecografico, risulta essere la biopsia eco-guidata. In questo modo è possibile disporre di informazioni sulla istologia e le caratteristiche biologiche del tumore. Lo studio ecografico delle caratteristiche dei linfonodi ascellari è un altro importante passaggio per decidere l’approccio chirurgico. Se tale approccio è di tipo conservativo e la paziente non è ad alto rischio di infiltrazione ascellare è proponibile il day surgery. Naturalmente la scelta viene sempre concordata con la paziente dopo un colloquio in cui si fornisce materiale informativo.
Un aspetto importante è l’applicabilità del day surgery in età avanzata. La paziente anziana è per definizione “fragile” e spesso si presenta con una o più patologie sistemiche concomitanti, pertanto l’ospedalizzazione prolungata può metterla a rischio di infezioni ospedaliere e complicanze legate all’immobilizzazione. Il pernottamento al proprio domicilio riduce il disorientamento spazio-temporale tipico dell’anziano ospedalizzato. Il rapido ritorno nel proprio ambiente familiare permette di riprendere più precocemente le attività della vita quotidiana.
Il day surgery, nelle strutture che dispongono di letti di degenza e sale operatorie dedicate, sicuramente offre liste di attesa più brevi della degenza ordinaria, poiché l’utilizzo delle strutture, dei presidi e degli ambienti è a più rapido ricambio e non è richiesto personale per la degenza notturna. Nel caso del tumore della mammella la differenza nei tempi di attesa rispetto al ricovero ordinario, nella nostra esperienza, non influisce minimamente sulla progressione della malattia neoplastica, ma ha un enorme impatto psicologico sulla paziente. Le liste di attesa più brevi si dimostrano la prima motivazione per la quale la paziente, messa in condizione di scegliere, opta per il DS. Al contrario, il timore di non saper gestire in modo ottimale il post-operatorio rappresenta il motivo principale di scelta del pernottamento.
La selezione della paziente in modo accurato da parte del chirurgo e dell’anestesista rappresenta il presupposto fondamentale per poter effettuare la dimissione dopo alcune ore dall’intervento. La valutazione pre-operatoria permette di raggiungere un tasso di dimissibilità di circa il 100% in linea con numerosi studi in letteratura.
La possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, eventualmente associata ad una lieve sedazione a scopo analgesico, rappresenta sicuramente un’altra delle condizioni che permettono la dimissione precoce. L’anestesia meno profonda rende l’intervento effettuabile anche nella paziente anziana con patologie associate e quindi a rischio anestesiologico elevato.
La maggioranza delle pazienti che sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella ci ha riferito un buon livello di soddisfazione dopo la dimissione e afferma che sceglierebbe nuovamente il DS. Questo dato è in linea con studi analoghi, ma bisogna sottolineare che solitamente la paziente affetta da patologia oncologica, tende a scegliere sempre le metodiche che già conosce. Anche le pazienti sottoposte a ricovero ordinario, se interrogate, nella maggioranza dei casi, affermano che sceglierebbero nuovamente il pernottamento.
La biopsia del linfonodo sentinella, pur richiedendo un discreto impegno organizzativo, è adatta day surgery e si presta ad alcune considerazioni . Di fronte a vantaggi evidenti in termini di liste di attesa e soddisfazione della paziente per la dimissione precoce, va considerata l’impossibilità di eseguire l’esame istologico estemporaneo. L’esame intra-operatorio, in un numero non trascurabile di casi, permette di completare il trattamento con la dissezione ascellare, senza necessità di un secondo ricovero e un secondo intervento. Al contrario la scelta del day surgery pone la paziente di fronte ad un rischio più alto di doversi sottoporre ad un secondo intervento dopo l’esame istologico definitivo sul linfonodo sentinella. Questo aspetto deve essere bene illustrato nel consenso informato.
La nostra equipe chirurgica non esegue la dissezione ascellare e non posiziona mai drenaggi da gestire a domicilio se la paziente viene operata in day surgery, bisogna però sottolineare che in letteratura esistono studi sul DS che utilizzano anche tali tecniche con buoni risultati in termini di dimissibilità, e basso tasso di complicanze.
L’aspetto economico è sicuramente molto interessante ed attuale. L’utilizzo del day surgery, soprattutto nei casi in cui è richiesta la biopsia del linfonodo sentinella, presenta dei costi inferiori rispetto al ricovero ordinario, anche se si considera il tasso di re-interveto decisamente più alto. La dimissione precoce comporta un maggiore costo sociale nell’immediato post-operatorio; la paziente, nei primi giorni, necessita di un’assistenza domiciliare più assidua. In letteratura esistono studi clinici che valutano anche i costi dell’assistenza infermieristica a domicilio, molto più difficili da valutare sono i costi indiretti sostenuti dai conviventi.
In conclusione, l’applicabilità a tutte le fasce di età, la riduzione dei costi sanitari, la riduzione delle liste d’attesa, la riduzione della morbilità, la riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera sulla paziente affetta da carcinoma della mammella sono i vantaggi più evidenti del regime di ricovero in day surgery
Regio- and stereocontrolled elaborations of 2-substituted epoxides and aziridines: towards the synthesis of differently functionalized fragments.
No full textZone Franche Urbane e le agevolazioni alle imprese della legge n.266/1997. Il “passaggio” necessario da politiche settoriali a politiche integrate per contrastare il degrado urbano
No full textA partire dagli anni Novanta si è registrata una crescente attenzione verso le politiche di sviluppo urbano, favorita principalmente dall’affermarsi di politiche europee e nazionali. Tali politiche considerano le città sia oggetti particolarmente esposti a problemi di esclusione sociale, disoccupazione, degrado urbano, sia soggetti che assumono un ruolo strategico per il cambiamento e la crescita economica.
I grandi cambiamenti sociali, culturali, economici e politici, che si sono verificati nel corso degli ultimi decenni, hanno contribuito in modo sostanziale, all’interno del dibattito scientifico contemporaneo, a portare al centro dell’attenzione, la questione della “dimensione urbana”.
All’interno di questo quadro, la presente ricerca analizza le politiche settoriali di sviluppo dell’imprenditorialità istituite in Italia per risolvere problematiche di degrado urbano in ambiti ben definiti, nello specifico: le agevolazioni previste dall’art.14 della Legge n.266/1997, cosiddetta "legge Bersani", e il dispositivo fiscale delle Zone Franche Urbane istituito dalla Legge finanziaria del 2007.
Entrambe le leggi pongono l’attenzione sul rapporto tra sviluppo economico e questioni urbane, rovesciando il tradizionale approccio top-down delle politiche settoriali imprenditoriali e si propongono di mettere in coerenza le diverse politiche di finanziamento e i programmi di riqualificazione urbana, al fine di massimizzare gli effetti su specifiche aree degradate.
L’obiettivo generale della ricerca qui esposta è di fornire un’interpretazione in chiave urbana delle politiche di sviluppo imprenditoriale istituite dallo Stato italiano negli ultimi vent’anni.
La ricerca, inoltre, persegue diversi obiettivi specifici. Il primo obiettivo specifico è finalizzato a contribuire con elementi di conoscenza teorica ed empirica all’ambito problematico della rivitalizzazione e la riqualificazione di specifiche aree caratterizzate dal degrado urbano mediante politiche di sviluppo imprenditoriale.
Il secondo, con l’ausilio dei casi di studio selezionati, è relativo alla comprensione di come tali politiche, che per definizione forniscono risposte di tipo settoriale, possano affrontare la complessa tematica del degrado urbano, riuscendo ad assumere un carattere multidimensionale ed integrato.
Il terzo consiste nell’individuazione di fattori di successo ed insuccesso per la definizione di una proposta di orientamenti da fornire alle Amministrazioni comunali per l’eventuale implementazione futura di questa tipologia di politiche.
Infine, il quarto è finalizzato a capire il ruolo e le caratteristiche che deve avere il momento della valutazione nelle politiche di sviluppo all’imprenditorialità affinché sia di supporto alle decisioni e possa migliorare l’efficacia delle politica in contesti di degrado urbano