Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care" / Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»
Not a member yet
897 research outputs found
Sort by
Разработка методического подхода к поддержке и анализу исполнения стандартов лечебно-диагностических процессов многопрофильного стационара
Full text linkStandardization is one of the most important tools for ensuring the quality of medical care. The paper presents analysis results of a number of existing federal and regional standards that regulate the processes of providing medical care, which confirm the need and expediency of developing internal standards for diagnostic and treatment processes (DTP) in a medical institution. The authors also formulate requirements for their minimum content. The importance of the effective implementation of the developed internal DTP standards necessitates the development of a methodological approach to standard execution support and analysis.The approach presented in the article is methodically based on the use of modified operogrammes, which allow taking into account the DTP specifics and resource equipment of a particular medical institution. The authors propose key areas for standard execution support and possible forms of implementation in information systems, as well as basic directions for standard execution analysis with integral indicators for assessment of those standards.Approbation of the developed methodological approach was carried out on the example of the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine in terms of DTP standard execution support and analysis in relation to ordering laboratory, instrumental tests and consultations at various stages of the patient treatment process. The results of the approbation confirmed that the introduction of the methodological approach increases the effectiveness of the implementation of the developed DTP standards in the activities of a medical institution, and also ensures the achievement of a number of important systemic management effects.Одним из важнейших инструментов обеспечения качества медицинской помощи является стандартизация. В работе представлены результаты анализа ряда действующих федеральных и региональных стандартов, регламентирующих процессы оказания медицинской помощи, которые подтверждают необходимость и целесообразность разработки внутренних стандартов лечебнодиагностических процессов (ЛДП) медицинского учреждения, авторами также сформулированы требования к их минимальному содержанию. Важность эффективного внедрения разрабатываемых внутренних стандартов ЛДП обусловливает необходимость разработки методического подхода к поддержке и анализу исполнения стандартов. Представленный в статье подход методически основывается на применении модифицированных оперограмм, которые позволяют учесть специфику и ресурсное оснащение ЛДП конкретного медицинского учреждения. Авторами предложены ключевые направления поддержки исполнения стандартов и возможные формы реализации в информационных системах, а также базовые направления анализа исполнения стандартов с интегральными показателями их оценки. Апробация разработанного методического подхода проведена на примере ЛДП ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в части поддержки и анализа исполнения стандартов ЛДП по назначениям лабораторных, инструментальных исследований и консультаций на различных этапах процессов лечения пациентов. Результаты апробации подтвердили, что применение данного методического подхода повышает эффективность внедрения разработанных стандартов ЛДП в деятельность медицинского учреждения, а также обеспечивает достижение ряда важных системных управленческих эффектов
Протезирование двустворчатого неоаортального клапана у пациента после анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий
Full text linkINTRODUCTION Transposition of the great arteries is the second most common cyanotic congenital heart defect after tetralogy of Fallot. The arterial switch procedure (А. Jatene, 1975) is the surgical treatment of choice. Neoaortic root dilatation and valve regurgitation are quite common among the patients who underwent surgery for transposition of the great arteries. However, there are a lot of conflicting data about their direct connection.CLINICAL CASE This article describes surgical repair of neoaortic bicuspid valve regurgitation, by it successful implantation, in an 18-year-old patient after arterial switch operation for transposition of the great arteries in the neonatal period.CONCLUSION Neoaortic valve insufficiency can develop primarily as well as secondary to neoaortic root dilatation, however, the questions about valve repair or aortic root replacement with or without neoaortic valve implantation remains debatable. At this stage, decision making is based only on unsystematic clinical experience, surgeon’s intuition, the basics of anatomy and pathophysiology, as well as close interaction of “pediatric” and “adult” cardiac surgeons.ВВЕДЕНИЕ Транспозиция магистральных артерий является вторым по частоте встречаемости врожденным пороком сердца с цианозом после Тетрады Фалло. «Золотым стандартом» хирургического лечения у новорожденных является операция артериального переключения (А. Jatene, 1975). Дилатация корня и клапана неоаорты довольно часто встречается среди пациентов, прооперированных по поводу транспозиции магистральных артерий, однако, по данным литературы, имеются противоречивые данные, об их прямой связи.КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В настоящем сообщении описана коррекция недостаточности двустворчатого клапана неоаорты путем его успешного протезирования у пациента 18 лет после анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий методом артериального переключения, выполненного в периоде новорожденности.ЗАКЛЮЧЕНИЕ Недостаточность клапана неоаорты может развиваться первично, а также вторично, по отношению к дилатации корня неоаорты, однако вопрос о необходимости выполнения коррекции функции клапана или протезирования корня аорты с протезированием неоаортального клапана или без него остается дискутабельным. На данном этапе принятие решения основано только на несистематизированном клиническом опыте, интуиции лечащего и оперирующего врача, знании основ анатомии и патофизиологии, а также тесном взаимодействии «детских» и «взрослых» кардиохирургов
Ранние предикторы тяжелого течения острого панкреатита
Full text linkBACKGROUND One of the main pathogenetic aspects of the severe course of acute pancreatitis (AP) is endothelial dysfunction. Under normal physiological conditions, the endothelium has both anticoagulant and procoagulant properties. However, with the development of AP, endothelial dysfunction often begins as a diffuse activation of coagulation, which further potentiates the progression of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and thereby complicates the course of AP. MATERIAL AND METHODS The present retrospective-prospective study included 78 patients; men — 52 (66.7%), women — 26 (33.3%) with severe AP. The mean age was 51.8±14.2 years. The patients were divided into two groups: the 1st group (n=39), based on a retrospective analysis of the data, included patients in whom the following hemostasis parameters were assessed: activated partial thromboplastin time, international normalized ratio, prothrombin. The second group (n=39) included patients in whom, in addition to the above, the following indicators were evaluated: fibrinogen, D-dimer, antithrombin III, protein C. CONCLUSION In the course of this study, it was found that routine methods for assessing the parameters of the hemostasis system, including the determination of only activated partial thromboplastin time, international normalized ratio, prothrombin, are uninformative and do not reflect the severity of the disease. A comprehensive comprehensive study of the coagulation system already in the early stages of the disease indicates an existing tendency to a severe course, which allows anticoagulant therapy to be immediately begun, thereby reducing the number of infectious complications, cases of multiple organ failure, and reducing mortality. АКТУАЛЬНОСТЬ Одним из основных патогенетических аспектов тяжелого течения острого панкреатита (ОП) является эндотелиальная дисфункция. В нормальных физиологических условиях эндотелий обладает как антикоагулянтными, так и прокоагулянтными свойствами. Однако при развитии ОП эндотелиальная дисфункция нередко начинается как диффузная активация коагуляции, что еще в большей степени потенцирует прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и тем самым осложняет течение ОП. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящее ретроспективно-проспективное исследование были включены 78 пациентов; мужчин — 52 (66,7%), женщин — 26 (33,3%) с тяжелым ОП. Средний возраст составил 51,8±14,2 года. Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=39) на основании ретроспективного анализа данных вошли пациенты, у которых были оценены следующие параметры гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, протромбин. Во вторую группу (n=39) вошли пациенты, у которых, помимо вышеперечисленных, были оценены следующие показатели: фибриноген, Д-димер, антитромбин III, протеин С. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе проведения данного исследования было установлено, что стандартные методы оценки параметров системы гемостаза, включают определение только активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения, протромбина — малоинформативны и не отражают тяжести течения заболевания. Развернутое комплексное исследование системы коагуляции уже на ранних стадиях заболевания свидетельствует о имеющейся тенденции к тяжелому течению, что позволяет незамедлительно начать проведение антикоагулянтной терапии и тем самым снизить количество гнойно-септических осложнений, случаев развития полиорганной недостаточности — снизить летальность.
Редкое наблюдение эндоскопического транслюминального дренирования зон панкреатогенной деструкции при инфицированном некротизирующем панкреатите
Full text linkNecrotizing forms of acute pancreatitis, as the most severe in terms of prognosis, occur in 25–30% of cases with a mortality rate of 27–32%, while in most cases these are adults of working age, which emphasizes the social significance of this problem. This article presents a rare observation of endoscopic intraluminal drainage of zones of pancreatogenic destruction in severe necrotizing pancreatitis. The multidisciplinary individual approach we have chosen makes it possible to treat this group of patients most effectively, which confirms the presented clinical observation.Некротизирующие формы острого панкреатита, как наиболее тяжелые в прогностическом плане, встречаются в 25–30% случаев с летальностью 27–32%, при этом в большинстве случаев это лица взрослого трудоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость данной проблемы. В данной статье представлено редкое наблюдение эндоскопического внутрипросветного дренирования зон панкреатогенной деструкции при тяжелой форме некротизирующего панкреатита. Выбранный мультидисциплинарный индивидуальный подход позволяет наиболее эффективно лечить данную группу пациентов, что подтверждает представленное клиническое наблюдение
Три наиболее обсуждаемых вопроса каротидной хирургии. Обзор российских и зарубежных исследований последнего пятилетия
Full text linkThis literature review analyzes Russian and foreign publications over the past five years on the three most discussed issues related to carotid artery surgery: 1.Which is more effective: eversion carotid endarterectomy or conventional carotid endarterectomy with patch closure? 2. Which is better: carotid endarterectomy (CEE) or carotid angioplasty and stenting (CAS)? 3. How soon after the development of ischemic stroke should cerebral revascularization be performed? The authors of the article came to the following conclusions: 1. According to the majority of large studies and meta-analyses, conventional CEE with patch closure is associated with a higher risk of internal carotid artery restenosis compared to eversion carotid endarterectomy. Single-center trials with small samples of patients do not find statistical differences between the outcomes of applying both surgical techniques. 2. Large multicenter randomized trials are required to address the effectiveness of CEA and CAS in symptomatic and asymptomatic patients. To date, there has been no consensus on this matter. 3. CEE and CAS can be equally effective and safe in the most acute and acute periods of ischemic stroke when performed in the presence of a mild neurological deficit and the ischemic brain lesion not exceeding 2.5 cm in diameter. Nevertheless, the choice of treatment strategy should be made strictly personalized by a multidisciplinary council based on the experience of the institution and current recommendations. В настоящем обзоре литературы проведен анализ российских и зарубежных публикаций за последние 5 лет по трем самым обсуждаемым вопросам, связанным с каротидной хирургией: 1. Что более эффективно: эверсионная или классическая техника операции с пластикой зоны реконструкции заплатой? 2. Что оптимальнее: каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) или каротидная ангиопластика со стентированием (КАС)? 3. В какие сроки после развития ишемического инсульта следует выполнять реваскуляризацию головного мозга?Авторы статьи пришли к следующим заключениям: 1. По данным большинства крупных исследований и метаанализов классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой сочетается с высоким риском развития рестеноза внутренней сонной артерии относительно эверсионной техники операции. Одноцентровые исследования с небольшими выборками больных статистических различий между результатами применения обоих методов операции не находят. 2. Требуется проведение крупных многоцентровых рандомизированных исследований для решения вопросов эффективности КЭЭ и КАС у симптомных и бессимптомных больных. На сегодняшний день единого мнения по этому поводу не выработано. 3. КЭЭ и КАС могут быть одинаково эффективны и безопасны в острейшем и остром периодах ишемического инсульта при реализации в условиях наличия легкого неврологического дефицита и ишемического очага в головном мозге, не превышающего 2,5 см в диаметре. Тем не менее, выбор стратегии лечения должен осуществляться строго персонифицированно мультидисциплинарным консилиумом на основе опыта учреждения и действующих рекомендаций
Выбор тактики хирургического лечения «острейшего» расслоения аорты I типа по De Bakey в условиях многопрофильного хирургического стационара
Full text linkBACKGROUND Acute proximal aortic dissection (Stanford type A) remains the most common fatal pathology of the thoracic aorta. Despite the improvement of surgical technologies, hospital mortality after emergency surgical interventions is 17–25%, in complicated cases it can reach 80–90%.AIM OF STUDY Description of the perioperative treatment tactics adopted at the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine as well as the evolution of approaches that make it possible to obtain satisfactory hospital and long-term results in the treatment of aortic dissection.MATERIAL AND METHODS the study included 278 patients operated on from 2015 to 2021 in the acute stage of aortic dissection (less than 48 hours from the moment of manifestation of the disease). The operated patients were divided into two groups, depending on the presence of complicated forms: group A, 102 patients with uncomplicated course of the disease; group B, 176 patients with complicated course of the disease. Additionally, patients were divided depending on the level of distal reconstruction performed: group I, 83 patients, surgery was limited to prosthetics of the ascending aorta, without removing the clamp; group II, 137 patients who underwent hemi-arch surgery; group III, 58 patients, with distal reconstruction involving the aortic arch.RESULTS Total hospital mortality was 28.1%: 25.3% in group I, 29.1% in group II, 29.3% in group III. In the group of uncomplicated dissection, postoperative mortality was 18.6%, while in the group of complicated dissection it was 33.5%.CONCLUSION An integrated multidisciplinary approach with the formation of an “aortic team”, an individual approach to surgery, depending on the anatomy of the dissection and the clinical status of the patient, will improve the results of the treatment of acute aortic dissection, as the most severe and multiple organ pathology of the aorta.FINDING 1. Hospital mortality of complicated forms of dissection remains significantly higher — 33.5% versus 18.5% of uncomplicated course. 2. The most optimal method of distal reconstruction in patients with the peracute stage of dissection is an open anastomosis with the aorta using the “hemi-arch” technique. 3. If it is necessary to extend the surgical intervention on the aortic arch, a distal anastomosis in areas 0, 1, 2 with the possibility of a subsequent endovascular stage is the priority.ВВЕДЕНИЕ Острое проксимальное расслоение аорты (тип А по Stanford) остается самой частой смертельной патологией грудной аорты. Несмотря на совершенствование хирургических технологий, госпитальная летальность после экстренных оперативных вмешательств составляет 17–25%, в «осложненных» случаях она может достигать 80–90%.ЦЕЛЬ Описание периоперативной тактики лечения, принятой в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, а также эволюция подходов, дающих возможность получения удовлетворительных госпитальных и отдаленных результатов лечения расслоения аорты.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 278 пациентов, оперированных в период с 2015 по 2021 гг. в «острейшую» стадию расслоения аорты (менее 48 часов от момента манифестации заболевания). Оперированные больные были разделены на две группы, в зависимости от наличия «осложненных» форм: группа А — 102 пациента с «неосложненным» течением заболевания; группа В — 176 пациентов с «осложненным» течением заболевания. Дополнительно пациенты были разделены в зависимости от уровня выполненной дистальной реконструкции: группа I — 83 пациента, оперативное вмешательство ограничивалось протезированием восходящей аорты, без снятия зажима с аорты; группа II — 137 пациентов, которым была выполнена операция “hemi-arch”; группа III — 58 пациентов с расширением объема дистальной реконструкции на дугу аорты.РЕЗУЛЬТАТЫ Общая госпитальная летальность составила 28,1%: в I группе «зажима» — 25,3%, во II группе “hemi-arch” — 29,1%, в III группе «дуги» — 29,3%. В группе «неосложненного» расслоения послеоперационная летальность составила 18,6%, в то время как в группе «осложненного» — 33,5%.ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комплексный мультидисциплинарный подход с формированием «аортальной команды», индивидуальный подход к хирургии в зависимости от анатомии расслоения и клинического статуса пациента позволят улучшить результаты лечения «острейшего» расслоения аорты, как наиболее тяжелой и полиорганной патологии аорты.ВЫВОДЫ 1. Госпитальная летальность «осложненных» форм расслоения остается значительно выше 33,5% против 18,5% «неосложненного» течения. 2. Наиболее оптимальным методом дистальной реконструкции у пациентов «сверхострой» стадии расслоения является наложение открытого анастомоза с аортой по методике “hemi-arch”. 3. При необходимости расширения хирургического вмешательства на дугу аорты, наложение дистального анастомоза в зонах 0, 1, 2 с возможностью последующего эндоваскулярного этапа является приоритетным направлением лечения
Эндоваскулярная стентовая тромбэктомия у пациентов с оcтрым тромбозом артерий нижних конечностей на фоне COVID-19
Full text linkAIM Analysis of the outcomes of endovascular stent thrombectomy in patients with acute arterial thrombosis of the lower extremities on the background of COVID-19.MATERIAL AND METHODS This retrospective study for the period from January 1, 2020 to March 1, 2022 included 34 patients with acute lower limb ischemia who were diagnosed with the novel coronavirus infection SARS-COV-2. Endovascular stent thrombectomy was performed according to the standard technique using a Destination 8F guiding sheath (Terumo), an Advantage 0.014`` guidewire (Terumo), and a Casper stent (Microvention, Terumo) as a stent retriever. In case of fragmentation of thrombotic masses in the guide sheath, manual aspiration of thrombi was performed using a standard 50,0 ml syringe. Self-expanding nitinol stents were implanted in 11 clinical cases.RESULTS Intraoperative bleeding from the puncture site of the artery developed in 14.7% of cases, which required additional manipulation to achieve hemostasis. Every tenth (11.8%) patient developed myocardial infarction, in 2.9% of cases — ischemic stroke. In the hospital postoperative period during the first hours after surgery, 26.5% of patients developed rethrombosis which required re-intervention. In 8.8% of cases, retrombectomy was unsuccessful, and limb amputation was performed. A fatal outcome occurred in 67.6% of cases, which was due to an increase in multiple organ failure and the development of sepsis.CONCLUSION Endovascular stent thrombectomy is characterized by a low risk of rethrombosis and amputation in the context of COVID-19.ЦЕЛЬ Анализ результатов эндоваскулярной стентовой тромбэктомии у пациентов с острым тромбозом артерий нижних конечностей на фоне COVID-19.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящее ретроспективное исследование за период с 1 января 2020 года по 1 марта 2022 года вошли 34 пациента с острой ишемией нижних конечностей, у которых была диагностирована новая коронавирусная инфекция SARS-COV-2. Эндоваскулярную тромбэкстракцию выполняли по стандартной методике с применением проводникового катетера Destination 8F (Terumo), проводника Advantage 0,014” (Terumo) и стента Casper (Microvention, Terumo), используемого в качестве стент-ретривера. При фрагментации тромботических масс в проводниковом катетере производили мануальную аспирацию тромбов при помощи стандартного 50,0 мл шприца. В 11 клинических наблюдениях произведена имплантация нитиноловых саморасширяющихся стентов.РЕЗУЛЬТАТЫ Интраоперационно в 14,7% случаев развилось кровотечение из места пункции артерии, что потребовало дополнительной манипуляции для достижения гемостаза. У каждого десятого (11,8%) развился инфаркт миокарда, в 2,9% случаев — ишемический инсульт. В госпитальном послеоперационном периоде в течение первых часов после операции у 26,5% пациентов развился ретромбоз, потребовавший повторного вмешательства. В 8,8% случаев ретромбэктомия оказалась неуспешной, была выполнена ампутация конечности. Смертельный исход развился в 67,6% случаев, что было обусловлено нарастанием полиорганной недостаточности, развитием сепсиса.ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эндоваскулярная стентовая тромбэктомия характеризуется низким риском развития ретромбоза и ампутации в условиях COVID-19
Надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Применение естественного гидрокортизона
Full text linkABSTRACT Currently, the assessment of adrenal dysfunction in critically ill patients and ways to correct adrenal dysfunction with hormone replacement therapy are extremely difficult. The results of the Cochrane meta-analysis “Corticosteroids for treating sepsis” showed that survival was higher among patients with respiratory distress syndrome and septic shock who received glucocorticoids (mainly hydrocortisone) for a long course and at low doses. These results are in very good agreement with the concept of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) development in the subacute and chronic stages of a critical condition and the need to prescribe glucocorticoid replacement therapy in this situation. International guidelines for the treatment of sepsis and septic shock for 2016 suggest avoiding the use of hydrocortisone in patients who developed sepsis. Only the development of septic shock, and the persisting instability of hemodynamics against the background of achieving normovolemia and high doses of vasopressors, are the indication for the use of hydrocortisone 200 mg intravenously. In 2021, revised guidelines approved the administration of hydrocortisone to patients in septic shock without waiting for an adequate fluid loading to be achieved. In contrast to these recommendations, the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine, in their recommendations for 2017, suggest for adrenal dysfunction caused by a critical condition in patients with severe community-acquired pneumonia and circulatory arrest the use of hydrocortisone in the early stages, before the development of multiple organ failure. The existing guidelines do not consider the use of hydrocortisone in critical conditions during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). The timing of hydrocortisone administration to critically ill patients requiring ECMO, and the duration of this therapy are currently a topical issue for intensive care specialists. To ensure the completeness of the list of references for compiling a systematic review in the databases MEDLINE, PubMed, MeSH, eLibrary.EN a search was performed for matches, by keywords, and phrases, the roots of keywords, taking into account possible word forms, by the first two hundred relevant links, in case there were so many links. The exclusion criterion was “the use of synthetic glucocorticoids”.В настоящий момент оценка нарушений функции надпочечников у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и пути коррекции дисфункции надпочечников заместительной гормональной терапией являются крайне затруднительными. По результатам Кокрейновского метаанализа «Глюкокортикоиды при лечении сепсиса» было показано, что выживаемость оказалась выше среди пациентов с респираторным дистресс-синдром и септическим шоком, получавших глюкокортикоиды (преимущественно — гидрокортизон) длительным курсом и в низких дозах. Данные результаты крайне хорошо согласуются с концепцией о развитии надпочечниковой дисфункции в подострой и хронической стадиях критического состояния и необходимости назначения заместительной терапии глюкокортикоидами в этой ситуации. Международными рекомендациями по лечению сепсиса и септического шока от 2016 года предлагается избегать применения гидрокортизона у пациентов при развитии сепсиса. И только развитие септического шока и сохраняющаяся нестабильность гемодинамики на фоне достижения нормоволемии и высоких доз вазопрессоров являются показанием к применению гидрокортизона 200 мг внутривенно. В 2021 году в пересмотренных рекомендациях одобрено введение гидрокортизона пациентам с септическим шоком, не дожидаясь достижения нормоволемии. В противовес данным рекомендациям, Общество Критической Медицины и Европейское Общество Интенсивной Терапии в своих рекомендациях от 2017 года предлагают при надпочечниковой дисфункции, вызванной критическим состоянием у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, остановкой кровообращения, использование гидрокортизона в ранние сроки, до развития полиорганной недостаточности. В существующих рекомендациях не рассматривается применение гидрокортизона в критических состояниях при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Время назначения гидрокортизона пациентам, находящимся в критическом состоянии и нуждающимся в ЭКМО, и длительность данной терапии в настоящее время являются актуальным предметом обсуждения в области интенсивной терапии. Для обеспечения полноты списка литературы для составления систематического обзора в базах данных MEDLINE, PubMed, MeSH, eLIBRARY.RU был выполнен поиск соответствий по ключевым словам и словосочетаниям, корням ключевых слов с учетом возможных словоформ по двумстам одной релевантным ссылкам в случае наличия такого количества ссылок. Критерий исключения — «применение синтетических глюкокортикоидов».