Oncourology (E-Journal) / Онкоурология
Not a member yet
1060 research outputs found
Sort by
Недержание мочи после радикальной простатэктомии: факторы прогноза
Get PDFProstate cancer is the most common urological malignancy in men. Radical prostatectomy (RPE) ensures high rates of relapse-free survival. Urinary incontinence is a frequent complication after RPE that significantly reduces the quality of life and leads to social maladaptation of the patient. Advances in pelvic anatomy, optimization of surgical techniques, and implementation of laparoscopic and robot-assisted surgery have improved functional results of RPE. However, the increasing incidence of prostate cancer leads to an increase in the number of patients after RPE and, accordingly, patients with urinary incontinence. Therefore, issues related to etiology, pathogenesis, and prevention of urinary incontinence after RPE remain highly relevant. Numerous publications suggest that etiology of urinary incontinence after RPE is multifactorial. The purpose of this literature review is to provide an overview of studies on urinary incontinence after RPE. We analyze the role of preoperative and intraoperative parameters as possible risk factors for urinary incontinence after RPE.Рак предстательной железы — наиболее распространенное онкоурологическое заболевание у мужчин. Радикальная простатэктомия (РПЭ) обеспечивает высокие показатели безрецидивной выживаемости. Частым осложнением РПЭ является недержание мочи, приводящее к значительному снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациентов. Благодаря научному прогрессу в области анатомии таза, оптимизации хирургической техники, внедрению лапароскопической и робот-ассистированной хирургии улучшились функциональные результаты РПЭ. Однако существующая в мире устойчивая тенденция роста заболеваемости раком предстательной железы несомненно ведет к увеличению числа пациентов, подвергнутых РПЭ, и как следствие, к увеличению числа мужчин с недержанием мочи. В связи с этим вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза и профилактики недержания мочи после РПЭ остаются крайне актуальными. Согласно многочисленным публикациям этиология недержания мочи после РПЭ является многофакторной.В настоящем обзоре представлен анализ результатов исследований, посвященных недержанию мочи после РПЭ. Рассматриваются Доказательства роли предоперационных и интраоперационных параметров в качестве возможных факторов развития недержания мочи
Рецензия на статью «Осложнения после радикальной цистпростатэктомии с различными вариантами гетеротопической уретероилеокутанеостомии»
Get PDFНа сегодняшний день существует не так много тем в урологии, которые порождают среди отечественных и иностранных специалистов столь же много оживленных споров и дискуссий, как вопрос выбора метода отведения мочи после цистэктомии
Клинико-морфологические особенности немышечноинвазивного рака мочевого пузыря: влияние на лечение, прогноз и рецидив заболевания (обзор литературы)
Get PDFThis review of bladder cancer describes modern clinical and pathologic features of the neoplasm, reports new data about treatment and prognosis of this disease.В настоящем обзоре описаны современные клинические и патоморфологические особенности рака мочевого пузыря, а также приведены данные о современных принципах лечения этого заболевания и критериях прогноза
Прогностические факторы восстановления оргазмической функции пациентов после радикальной простатэктомии
Get PDFBackground. Radical prostatectomy (RP) remains the gold standard in prostate cancer treatment. RP often has side effects that negatively affects quality of life. Influence on sexual life, in particular, orgasmic function (OF) of patients is one of the most actual issues that require additional research.Objective. Analysis of OF after RP as well as OF's pathologies are presented in our study.Materials and methods. The study includes 146 patients with safe sexual life on preoperative period, who underwent RP for prostate cancer in S.P. Botkin City Clinical Hospital. 79.5 % had robot-assisted laparoscopic prostatectomy and 20.5 % — retropubic RP. Mean age of patients was 61.1 ± 6.5 years. Erectile function was assessed by the International Index of Erectile Function (IIEF), the sum median was 25 points. Observation period was 12 months.Results. OF recovered in 65.7 % of patients in one year after RP versus 30.1 % in erectile function recovery. Climacturia was detected in 21.9 % patients, painful orgasm in 13 % patients.Conclusion. OF recovered in most patients till the end of the first year of observation. Younger age, safe pre- and postoperative erectile function, nerve-sparing surgery have positively affected OF recovery. Further researches needed to find statistically more relevant OF recovery predictors after RP, prevention of its pathologies.Введение. «Золотым стандартом» в лечении рака предстательной железы остается радикальная простатэктомия (РПЭ). Ее выполнение часто несет ряд побочных эффектов, отрицательно влияющих на общее качество жизни пациента. Влияние РПЭ на сексуальную жизнь, в частности оргазмическую функцию (ОФ) пациентов, является одним наиболее актуальных вопросов, требующих дополнительных исследований.Цель исследования — анализ состояния ОФ после РПЭ, вариантов ее патологии.Материалы и методы. В исследование были включены 146 пациентов с сохранной сексуальной жизнью на дооперационном этапе, перенесшие РПЭ по поводу рака предстательной железы в Городской клинической больнице им. С.П. Боткина. Роботическая РПЭ была выполнена 79,5 %, позадилонная — 20,5 % пациентов. Средний возраст пациентов составил 61,1 + 6,5 года. Эректильную функцию оценивали по Международной шкале (индексу) степени выраженности эректильной функции (МИЭФ), медиана суммы баллов до РПЭ составляла 25. Период наблюдения — 12 мес.Результаты. Через 1 год после РПЭ ОФ восстановилась у 65,7 % пациентов, эректильная функция — у 30,1 %. Климактурия была выявлена у 21,9 %, болезненный оргазм — у 13 % пациентов.Заключение. ОФ восстановилась у большей половины пациентов к концу 1-го года наблюдения. Более молодой возраст (До 60 лет), сохранная пред- и послеоперационная эректильная функция, применение нервосберегающей техники положительно влияли на восстановление ОФ. Требуются дальнейшие исследования для определения статистически более достоверных факторов восстановления ОФ после РПЭ, вариантов профилактики ее патологий
PRIAPOS trial: новая концепция патогенеза постбрахитерапевтической эректильной дисфункции
Get PDFObjective: to study the anatomical-topographical relationship between the prostate gland (PG) and the vascular structures responsible for erection, to justify the new concept of erectile dysfunction pathogenesis after brachytherapy of prostate cancer (PCa).Materials and methods. The study included 66 patients with verified or suspected PCa. All patients performed magnetic resonance imaging 1.5 T in accordance with the established protocol (hybrid method of visualization of internal pudendal arteries (IPA)). 16 patients simultaneously performed computed tomography on a topometric tomography. The resulting images were analyzed using the Eclipse 4.0 (Varian Medical System, USA) system, which provides 3D models of PG, pelvic bones and critical structures of interest: IPA, cavernous crura and penile bulb.Results. The average volume of PG was 44.9 ± 18.7 (14.4—98.0) cm3. The width of penile bulb was 1.83 ± 0.38 (1.1—2.93) cm. According to the implantation technique of in brachytherapy, the damage to penile bulb can be observed in less than a fifth of patients — 18.5 % of cases.Analysis of the 3D models showed that the overlay of the distal third of the IPA on the predominantly anterior and, in part, lateral aspects of the PG was noted in 58 (87.9 %) of 66 observations. The average value of PG in a group with no interference was 25.7 ± 3.9 (18.2—29.9) cm3, with its presence — 47.6 ± 18.4 (14.4—98.0) cm3. The average length of the IPA, coinciding with the projection of the PG on the right and left is virtually no different (p >0.05) and is about 2.5 cm, and the maximum remote point of this combination lies in relation to the outer contour of the gland within 1 cm. The correlation analysis showed a strong direct correlation between the volume of PG with all the parameters of mutual spatial anatomy of the prostate and IPA (R = 0.63—0.71; p <0.0001).Conclusion. The anatomical-topographical relationship between PG and critical structures, among which the IPA plays a special role, points to the likely predominantly traumatic genesis of erectile dysfunction after PCa brachytherapy, as well as a number of other invasive procedures performed by perineal access (saturation biopsy). Цель исследования — изучить анатомо-топографические взаимоотношения предстательной железы (ПЖ) и сосудистых структур, ответственных за эрекцию, для обоснования новой концепции патогенеза эректильной дисфункции после брахитерапии рака ПЖ (РПЖ).Материалы и методы. В исследование были включены 66 пациентов с верифицированным РПЖ или подозрением на его наличие. Всем пациентам выполнена магнитно-резонансная томография с напряжением магнитного поля 1,5 Тл в соответствии с установленным протоколом (гибридный метод визуализации внутренних половых артерий (ВПА)); 16 больным одновременно проведена компьютерная томография на топометрическом томографе. Полученные изображения подвергали анализу с помощью планирующей системы Eclipse версии 4.0 (Varian Medical System, США), позволяющей получить трехмерные модели ПЖ, костей таза и интересующих критических структур: ВПА, ножек кавернозных тел и луковицы полового члена.Результаты. Средний объем ПЖ в наблюдаемой выборке составил 44,9 ± 18,7 (14,4—98) см3. Ширина луковицы полового члена — 1,83 ± 0,38 (1,1—2,93) см. С учетом особенностей техники имплантации источника при брахитерапии повреждение луковицы полового члена может наблюдаться менее чем у пятой части пациентов — в 18,5 % случаев. Анализ полученных трехмерных моделей показал, что наложение дистальной трети ВПА на преимущественно передний и отчасти боковые аспекты ПЖ отмечено в 58 (87,9 %) из 66 наблюдений. Средний объем ПЖ в группе с отсутствием интерференции составил 25,7 ± 3,9 (18,2—29,9) см3, с ее наличием — 47,6 ± 18,4 (14,4—98,0) см3. Средняя протяженность ВПА, совпадающая с проекцией ПЖ справа и слева, фактически не различается (р >0,05) и составляет около 2,5 см, а максимально удаленная точка этого совмещения находится относительно наружного контура железы в пределах 1 см. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие сильной прямой связи объема ПЖ со всеми рассматриваемыми параметрами взаимной пространственной анатомии ПЖ и ВПА (R = 0,63—0,71; р <0,0001).Заключение. Анатомо-топографические взаимоотношения ПЖ и критических структур, среди которых особое значение занимает ВПА, указывают на вероятный преимущественно травматический генез эректильной дисфункции после брахитерапии РПЖ, равно как и ряда других инвазивных процедур, выполняемых промежностным доступом (сатурационная биопсия)
Почечно-клеточный рак с метастазами в наружных половых органах. Обзор литературы и клинический случай
Get PDFAnnually, up to 300 thousand new cases of kidney cancer and more than 134 thousand deaths associated with this disease are registered in the world. In the Russian Federation in 2019, 20,758 patients with a newly diagnosed renal cell carcinoma were registered; it should be noted that at the end of 2019, 177,755 patients with this diagnosis were registered. The issue of renal cell carcinoma metastasis seems to be quite relevant. The most common organs for metastatic renal cell carcinoma are lungs (up to 55 %), lymph nodes (up to 34 %), liver (up to 32 %), bones (up to 32 %), adrenal glands (up to 19 %), contralateral kidney (up to 11 %) and the brain (up to 5.7 %). The incidence of skin metastases in renal cell carcinoma ranges from 2.8 to 6.8 %, according to various authors.Our publication presents a case of treatment of a patient with a rare localization of renal cell carcinoma metastases in the external genital organs. The patient underwent palliative nephrectomy and vulvectomy. Taking into account the data on the prevalence of the disease, therapy with cabozantinib is carried out. Cabosantinib is an inhibitor of the tyrosine kinase domains of a number of growth factors, angiogenesis, abnormal bone remodeling, metastasis, and drug resistance.Ежегодно в мире регистрируют до 300 тыс. новых случаев рака почки и более 134 тыс. смертей, связанных с этим заболеванием. В России в 2019 г. были поставлены на учет 20 758 пациентов с впервые установленным почечно-клеточным раком, на конец 2019 г. на учете состояли 177 755 пациентов с данным диагнозом. Достаточно актуальной является проблема метастазирования почечно-клеточного рака. Наиболее распространенные органы для метастазирования - легкие (до 55 %), лимфатические узлы (до 34 %), печень (до 32 %), кости (до 32 %), надпочечники (до 19 %), контралатеральная почка (до 11 %) и головной мозг (до 5,7 %). Частота кожных метастазов при почечно-клеточном раке колеблется от 2,8 до 6,8 %, по мнению разных авторов. В настоящей статье представлен случай лечения пациентки с редкой локализацией метастазов почечно-клеточного рака в наружных половых органах. Пациентка перенесла паллиативную нефрэктомию и вульвэктомию. С учетом данных о распространенности заболевания проводится терапия кабозантинибом. Кабозантиниб - ингибитор тирозинкиназных доменов ряда факторов роста, ангиогенеза, абнормального ремоделирования кости, метастазирования, а также лекарственной устойчивости.
Отдаленные результаты лечения больных несветлоклеточным почечно-клеточным раком
Get PDFObjective: to analyze factors affecting relapse-free and overall survival of patients with non-metastatic non-clear cell renal cell carcinoma (nccRCC) after surgical treatment.Materials and methods. This study included 279 (13.62 %) nccRCC patients from the database containing information on 2049 patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma (RCC) without distant metastases who underwent surgical treatment in the Department of Urologic Oncology, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute between 2002 and 2018. Gender ratio was 1.36:1 (161 men (57.7 %) and 118 women (42.3 %)). Median follow-up time was 34.5 months (range: 1-141 months). Patients had undergone either radical nephrectomy (n = 117; 41.9 %) or kidney resection (n = 160; 57.4 %) or radiofrequency thermal ablation (n = 2; 0.7 %). Standard (open) transperitoneal approach was used in 135 patients (48.4 %) patients, whereas 144 (51.6 %) patients were operated on via laparoscopic approach. Postoperative histological examination demonstrated that 110 participants (39.4 %) had chromophobe RCC, while 79 (28.3 %) and 63 (22.6 %) individuals had type 1 and type 2 papillary RCC, respectively. Twenty-seven patients were found to have rare or mixed variants of nccRCC (they were excluded from the analysis due to their relatively small number). Patients were diagnosed with the following stages of cancer: рТ1а (n = 129; 46.2 %), pT1b (n = 72; 25.8 %), рТ2а (n = 18; 6.5 %), pT2b (n = 8; 2.9 %), рТ3а (n = 31; 11.1 %), pT3b (n = 4; 1.4 %), рТ4 (n = 1; 0,4 %), and pN+ (n = 16; 5.7 %).Results and conclusion. 13 patients (4.7 %) were diagnosed progressive disease; 9 patients (3.2 %) died due to nccRCC progression. The highest relapse-free and overall survival rates were registered in the patients with type 1 papillary RCC and chromophobe RCC.Spearman's correlation analysis showed a significant correlation between the risk of disease progression and tumor size (R = 0.23; p <0.0001), pT stage (R = 0.24; p = 0.0001), vascular invasion (R = 0.36; p <0.0001), pN+ stage (R = 0.4; p <0.0001), surgical resection margin (R = 0.5; p <0.0001), histological variant (R = 0.14; p = 0.02), and Furman differentiation grade (R = 0.16; p = 0.02). The following factors were found to have an impact on relapse-free survival according to multivariate Cox regression: presence of necrosis (p = 0.04), pT stage (p = 0.03), and vascular invasion (p = 0.08), although the last variable failed to reach statistical significance. Cancer-specific survival was significantly affected by pT stage (p = 0.01) and Furman differentiation grade (p = 0.04). None of the factors demonstrated significant associations with overall survival. Thus, the most significant prognostic factor affecting relapse-free, overall, and cancer-specific survival in nccRCC patients was the pT stage (p <0.05).Цель исследования - изучение факторов прогноза безрецидивной и общей выживаемости больных неметастатическим несветлоклеточным почечно-клеточным раком (нсПКР) после хирургического лечения.Материалы и методы. В исследование вошли 279 (13,62 %) пациентов с нсПКР из базы данных, включающей 2049 пациентов с локализованным и местно-распространенным почечно-клеточным раком (ПКР) без отдаленных метастазов, которым в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнили хирургическое лечение в период с 2002 по 2018 г. Соотношение мужчин и женщин составило 1,36:1; 161 (57,7 %) мужчина и 118 (42,3 %) женщин. Медиана времени наблюдения -34,5 (1-141) мес. Пациентам выполнили хирургическое вмешательство в объеме радикальной нефрэктомии (n = 117; 41,9 %) или резекции почки (n = 160; 57,4 %), радиочастотная термоаблация проведена 2 (0,7 %) больным. Стандартным (открытым) чрезбрюшинным доступом выполнили операцию 135 (48,4 %) больным, лапароскопическим доступом - 144 (51,6 %). По данным послеоперационного гистологического исследования хромофобный ПКР выявлен у 110 (39,4 %) больных, папиллярный ПКР 1-го типа - у 79 (28,3 %), папиллярный ПКР 2-го типа - у 63 (22,6 %); у 27 больных диагностировали редкие и смешанные виды нсПКР (с учетом небольшого числа случаев из анализа они исключены). Стадия рТ 1а установлена у 129 (46,2 %) пациентов, рТ1Ь - у 72 (25,8 %), рТ2а - у 18 (6,5 %), рТ2Ь - у 8 (2,9 %), рТ3а - у 31 (11,1 %), рТ3Ь -у 4 (1,4 %), рТ4 - у 1 (0,4 %), рN+ - у 16 (5,7 %).Результаты и заключение. Прогрессирование заболевания диагностировали у 13 (4,7 %) больных, умерли от прогрессирования нсПКР 9 (3,2 %) больных. По данным выполненного анализа наибольшие безрецидивную и общую выживаемость зарегистрировали в группах папиллярного ПКР 1-го типа и хромофобного ПКР.По данным проведенного корреляционного анализа по Спирмену в группе нсПКР выявлена статистически достоверная корреляция вероятности прогрессирования с размером опухоли (R = 0,23; р <0,0001), патологоанатомической стадией рТ (R = 0,24; р = 0,0001), сосудистой инвазией (R = 0,36; р <0,0001), стадией рN+ (R = 0,4; р <0,0001), хирургическим краем резекции (R = 0,5; р <0,0001), гистологическим вариантом (R = 0,14; р = 0,02) и степенью дифференцировки по Фурману (R = 0,16; р = 0,02). По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса на безрецидивную выживаемость оказывали влияние наличие некроза (р = 0,04), стадия pT (р = 0,03), также отмечалась тенденция влияния сосудистой инвазии (р = 0,08). На опухолевоспецифическую выживаемость достоверно влияли стадия pT (р = 0,01), степень дифференцировки по Фурману (р = 0,04), на общую выживаемость достоверно не оказывал влияния ни один из факторов. Таким образом, по данным регрессионного анализа Кокса наиболее значимым прогностическим фактором, влияющим на безрецидивную, общую и опухолевоспецифическую выживаемость в группе нсПКР, стала стадия pT (р <0,05)
Технологии снижения лучевой токсичности у больных раком предстательной железы: спейсеры - простое и эффективное решение
Get PDFThe basic principles of the treatment of prostate cancer patients have underwent significant revisions in recent years. Modern radiotherapy techniques, which have demonstrated high efficacy and safety in long-term randomized trials, are beginning to take a leading position in the treatment of prostate cancer in an overwhelming number of clinical scenarios (National Comprehensive Cancer Network, 2021). Despite the obvious successes of radiation oncology, a number of important problems remain unresolved, first of all - the need to reduce the rates of radiation complications. The topographical anatomy of the prostate gland determines the main profiles of post-radiation damage: rectal and genitourinary radiation toxicity. The previous five years have been marked by a significant intensification of research work abroad aimed at clinical testing of a number of biopolymer compositions and products for use as spacers between irradiated structures and normal tissues. The experience has made it possible for the first time to consider the possibility of using spacers in radiotherapy treatment of prostate cancer in the modern recommendations of the European Association of Urology (2021). The analysis of the national literature shows a complete lack of publications on the possibilities of optimizing the radiation treatment of prostate cancer through the use of specers. The purpose of this work was the need to highlight this important and perspective clinical problem.Основные принципы лечения больных раком предстательной железы в последние годы были подвергнуты существенному пересмотру. Современные методики лучевой терапии, продемонстрировавшие высокие эффективность и безопасность в рамках длительных рандомизированных исследований, начинают занимать лидирующие позиции в лечении рака предстательной железы в подавляющем числе клинических сценариев (рекомендации Национальной сети по борьбе с раком (NCCN) 2021). Несмотря на очевидные успехи радиационной онкологии, остается нерешенным целый ряд важных проблем, в первую очередь - необходимость снижения показателей лучевых осложнений. Топографическая анатомия предстательной железы определяет основные профили характерных постлучевых повреждений: прямокишечная и мочеполовая лучевая токсичность. Предшествующие 5 лет ознаменованы значительной интенсификацией исследовательской работы за рубежом, направленной на клиническую апробацию ряда биополимерных композиций и изделий по использованию в качестве механических разделителей или спейсеров между облучаемыми структурами и здоровыми тканями. Накопленный опыт позволил впервые рассматривать возможность их применения при лучевом лечении рака предстательной железы в рамках последних рекомендаций Европейской ассоциации урологов (2021). Анализ данных отечественной литературы свидетельствует о полном отсутствии публикаций, посвященных возможностям оптимизации лечения рака предстательной железы посредством спейсеров. Цель настоящей работы - освещение данной важной и перспективной клинической проблемы
Рецензия на статью «Профилактика развития лимфатических осложнений: сравнение клипс и электрохирургических инструментов при радикальной цистэктомии c тазовой лимфодиссекцией»
Get PDFРак мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии и занимает одно из лидирующих мест в структуре онкоурологической патологии. Хирургическое лечение является золотым стандартом при проведении радикального лечения у больных данной патологией. У больных мышечно-инвазивным РМП радикальная цистэктомия, подразумевающая удаление мочевого пузыря в едином блоке с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин или одномоментной экстирпацией матки с придатками и резекцией передней стенки влагалища у женщин в сочетании с одномоментным выполнением расширенной тазовой лимфаденэктомии до уровня бифуркации аорты или до нижней брыжеечной артерии (в случае наличия визуально измененных лимфатических узлов в полости малого таза) является общепризнанным стандартом. Такой существенный объем хирургического вмешательства зачастую может приводить к развитию серьезных осложнений и нежелательных побочных эффектов операции, а расширенная лимфаденэктомия зачастую может сопровождаться явлениями длительной лимфореи, образованием симптоматических лимфокист, требующих дренирования после операции, а также явлениями лимфедемы (лимфостаза). По этой причине тема, предложенная авторами к рассмотрению в данной статье, является весьма актуальной. Авторы провели анализ собственных результатов лечения 60 больных, перенесших радикальную цистэктомию с различными вариантами деривации мочи и оценили риск развития осложнений, связанных с выполнением расширенной тазовой лимфаденэктомии
Рак почки при центральной локализации диагностическая дилемма
Get PDFCentrally Located renal tumor poses a diagnostic challenge to differentiate between renal cell carcinoma and transitional cell carcinoma. Imaging alone is not sufficient to make the diagnosis, some invasive diagnostic investigations are required to ascertain the diagnosis. We present a 60 years old gentleman, who presented dyspepsia and further investigation by contrasted CT kidney revealed a centrally located right renal tumor. Before making a management decision, we performed the right renal biopsy of the tumor which turns out to be a renal cell carcinoma. Henceforth, we performed a robotic-assisted laparoscopic right nephrectomy. A renal biopsy, in this case, assisted to decide only radical nephrectomy instead of radical nephroureterectomy which has higher associated morbidity. Thus, it is important to make confirm by tissue biopsy before deciding on surgery in case of the central renal tumor as this prevents subjecting a patient to under-or overtreatment.Опухоль почки с центральной локализацией представляет собой проблему для дифференциальной диагностики почечно-клеточной карциномы и переходно-клеточного (уротелиального) рака. Применения только методов визуализации недостаточно для постановки диагноза, требуются определенные инвазивные диагностические исследования. В статье описан пациент, 60 лет, с диспепсией. При обследовании по данным компьютерной томографии почек с контрастированием была выявлена опухоль правой почки с центральной локализацией. Перед принятием решения о лечении была выполнена биопсия опухоли почки, по результатам которой диагностирована почечноклеточная карцинома. Пациенту выполнили операцию - робот-ассистированную лапароскопическую нефрэктомию справа. В данном клиническом случае биопсия почки помогла принять решение в пользу радикальной нефрэктомии вместо радикальной нефруретерэктомии, последняя ассоциирована с большей частотой послеоперационных осложнений. Таким образом, в случае опухоли почки с центральной локализацией важно выполнять биопсию ткани перед принятием решения о хирургическом вмешательстве, так как это предотвращает неполное (undertreament) или излишнее (overtreatment) лечение пациента