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A reason to research and to hope:Bloodless Surgery.Our experience
No full textABSTRACT
INTRODUZIONE
La Chirurgia senza sangue (blood less surgery ), nasce negli Ospedali Americani , per la necessita’ di minimizzare l’uso trasfusionale di sangue omologo e per la ricerca di una sapiente alternativa che riduca o elimini tutti i rischi infettivi e non ,legati alle emotrasfusioni.Inoltre , la bloodless surgery, oltre che a far fronte alle difficolta’ di reperimento e all’alto costo di sangue omologo,riesce a rispondere pienamente alle esigenze di carattere etico e alle convinzioni religiose,spesso inascoltate, di una certa parte della popolazione
MATERIALI E METODI
Il nostro Studio, dopo aver informato i candidati,contrari in vario modo all’esecuzione dell’emotrasfusione, sia dei rischi inerenti le emotrasfusioni sia di quelli derivanti dall’astensione di utilizzo dell’ emotrasfusione o di emoderivati in condizioni di necessita’, si basa sull’esecuzione, in elezione, della “Chirurgia senza Sangue”, nel rispetto rigoroso di alcuni protocolli stabiliti da linee guida internazionali e sottoposti all’approvazione dei pazienti scelti per tale studio.Il protocollo proposto e’ stato studiato ed applicato in pieno accordo dal team chirurgico- anestesiologico.Tutti i pazienti, hanno valutato e sottoscritto un consenso informato accuratamente dettagliato. Il campione esaminato reclutava 31 pazienti nel periodo Aprile/2008-Dicembre/2010,di cui n.5 testimoni di Jeova.Tutti sono stati accuratamente studiati valutati anestesiologicamente ed inseriti nei vari gruppi di studio previsti dal protocollo, distribuiti per sesso, patologie, convinzioni etiche o religiose.Tali pazienti presentavano un’ eta’variabile (28-75 a.-range 51.2 a.) e risultavano affetti da patologie neoplastiche variamente rappresentate. I pazienti selezionati e orientati,sono stati quindi preparati all’intervento chirurgico con schemi terapeutici personalizzati atti a sostenere o espandere i parametri ematici, “conditio sine qua non” per eseguire in serenita’ l’intervento chirurgico dell’ asportazione neoplastica. In particolare : 5 pazienti (1 k.colon + 1 poliposi familiare +3 k.utero) (Hb>12.5 g/dl) sono stati preparati e sottoposti pre-operatoriamente ad un prelievo di n. 2 U.I di sangue omologo costituente un “ pre-deposito ematico”.
16 pazienti sono stati orientati verso 2 diversi protocolli ben codificati da linee guida EBM: 1)gruppo di 13 pazienti (3 k.mammella, 7 k.colon, 1 k.gastrico + 2 Testimoni Jeova affetti da 1 k.pancreas, 1 fibroma utero) sono stati preparati pre-operatoriamente x 4 settimane con la somministrazione di estratti cortico-surrenalici associati a Terapia marziale (ferrogluconato di Na. 62.5 mg/x 3/os die) e folati (cps 5 mg/os die) insieme alla Vit.B.12 1 mg/im a giorni alterni x 2 settimane precedenti
2 )gruppo di 3 pazienti (2 k.gastrico ,1 k.colon),sono stati preparati con EPO (10000 UI s.c x 2 / a settimana) somministrata pre-operatoriamente per 4 settimane associata a terapia marziale (ferrogluconato di Na. 62.5 mg/x 3/os die) , folati (cps 5 mg/os die) e Vit.B.12 1 mg/ somministrata per via im a giorni alterni x 2 settimane precedenti l’intervento.
I restanti 10 pazienti (7 k.colon + 3 Testimoni Jeova affetti da 1 k.gastrico ,1 da k.colon,1 k.pancreas)(Hb>12.5 g/dl) volutamente non sono stati preparati pre-operatoriamente ma ,sulla base di una discreta perdita ematica intraoperatoria con riduzione dei parametri ematici monitorati, sono stati proprio quelli che hanno successivamente necessitato e si sono avvantaggiati di una “emodiluizione intra-operatoria” (2-4 litri) con infusione di Soluzione di Ringer/S.F in un rapporto di 3/1.
A tutti i pazienti e’ stata consigliata una dieta iperproteica pre-operatoria.Tutti i pazienti sono stati sottoposti all’ intervento chirurgico programmato previa esecuzione di anestesia generale ed e’ stato loro posizionato un saturimetro digitale mantenuto intraoperatoriamente e per le 48 h.successive.
Sono stati seguiti pedissequamente i cardini fondamentali della esecuzione della bloodless surgery ,posizionati drenaggi (spia) in tutti e monitorati i parametri ematici ed emogasanalitici sia intraoperatoriamente sia a controlli prefissati nel post.
15 pazienti hanno subito un importante o discreto sanguinamento intraoperatorio e sono stati sottoposti o a infusione del pre-deposito di sangue omologo(auto-trasfusione) (5 paz.) o a emo-diluizione intraoperatoria (10 paz.non preparati pre-operatoriamente) integrata da infusione di plasma (non nei Testimoni di Jeova).Tutti questi sono stati pero’ sottoposti a Ossigenoterapia a piu’ alti volumi di erogazione (3,5-4 l/min) x 72 ore e posti in osservazione clinica (range:6-8 h.) cautelare in T.I .
RISULTATI : Non abbiamo registrato alcuna complicanza intra - perioperatoria.
Non e’ stato necessario ricorrere ad alcuna emotrasfusione aggiuntiva o infusione di emoderivati eccedente il protocollo.I pazienti sottoposti a OssigenoTerapia a piu’ alti volumi hanno presentato un recupero clinico piu’ precoce confermando che e’ possibile sopportare anche bassi livelli di Hb (<8 g/dl) senza necessitare di emotrasfusione, perche’ la morbilita’ e la sopravvivenza dipendono non tanto dai livelli pre-operatori di Hb quanto dalla perdita ematica intraoperatoria e specificatamente dalla concentrazione dell’Ossigeno legato-libero disponibile.
CONCLUSIONI : Considerando tutti i rischi infettivi e non, correlati alle emotrasfusioni e alle infusioni di emoderivati , le difficolta’ nel loro reperimento ,gli alti costi nonche’ le convinzioni etiche e/o religiose di una parte della popolazione, esistono valide ragioni per investire culturalmente e tecnicamente in procedure e/o protocolli che puntino sia ad una maggiore sensibilizzazione degli operatori per un uso piu’ oculato e selezionato del sangue (buon uso) sia all’ impiego di efficaci strategie personalizzate , alternative alle emotrasfusioni e alle infusioni di emoderivati. Sarebbe altresi’ auspicabile la identificazione e la creazione di Centri a vari gradi di Competenze Specialistiche e di Eccellenza organizzati gerarchicamente , ove poter eseguire la “Chirurgia senza sangue”, validare nuove ricerche o protocolli e svolgere finalita’ formative altamente specialistiche.
Key words : blood, surgery, infectious, immuno modulation, cancer ,alternatives
strategies, Jehowash’s Witness
Ringraziamenti: Gli autori ringraziano sentitamente il prof. Pace Alessio per la preziosa collaborazione chirurgica fornita
Opioid-related bowel dysfunction: prevalence and identification of predictive factors in a large sample of Italian patients on chronic treatment.
No full textCombined general and epidural anesthesia with ropivacaine for renal transplantation
No full textAim. To evaluate the effectiveness and safety of epidural ropivacaine anesthesia in association with light general anesthesia during renal transplantation and compare epidural and endovenous analgesia techniques for postoperative pain control. Methods. Experimental design: prospective randomized study. Setting: Organ Transplantation Center, Department of Surgery, "Tor Vergata" University of Rome, St. Eugenio Hospital, Rome. Patients: 25 patients affected by chronic renal failure were enrolled in this study. Thirteen constituted the combined epidural-general anesthesia group (EPI-GEN), mean age 40.15±9.81 years; while the others constituted the general anesthesia group (GEN), mean age 46.75±7.45 years. Operation: cadaveric renal transplantation. Group EPI-GEN: epidural anesthesia performed with 12-15 ml of a ropivacaine 0.75% and fentanyl 5 μg/ml solution followed by light intravenous or inhalatory general anesthesia and postoperative epidural analgesia with ropivacaine 0.2% and fentanyl 2 μg/ml. Group GEN: inhalatory or intravenous general anesthesia and intravenous tramadol postoperative analgesia. Measurements: hemodynamics, renal function, arterial blood gases analysis, acid-base balance and postoperative pain data was collected and examined. Results. Postoperative epidural analgesia resulted significantly more effective than intravenous tramadol. PaO2/FiO2 ratio was significantly higher in group EPI-GEN patients both on awakening and throughout postoperative observation. Hemodynamics and renal function did not appear to differ significantly. Conclusion. Combined epidural-general anesthesia is as valid a technique as any for renal transplantation; however postoperative epidural ropivacaine analgesia resulted more effective than intravenous tramadol. Respiratory function appeared less affected, facilitating a fast and uncomplicated postoperative recovery
Efficacy of continuous femoral nerve block with stimulating catheters versus nonstimulating catheters for anterior cruciate ligament reconstruction
No full textBackground and Objectives: This prospective randomized controlled trial investigated the clinical efficacy of stimulating catheters for continuous femoral nerve block in patients who underwent anterior cruciate ligament reconstruction. Methods: Seventy patients were randomized to either a stimulating catheter (SC, n = 35) or a nonstimulating catheter (NSC, n = 35) for femoral nerve block using 25 mL ropivacaine 7.5 mg/mL and donidine 50 jig injected through the catheter. A single-injection sciatic block was also given to ensure surgical anesthesia. The time to loss of sensation to cold and pinprick of the femoral nerve was registered as the onset time. Data were registered intra- and postoperatively regarding pain scores, adverse effects, and need for supplemental anesthesia and analgesia other than a continuous postoperative infusion of ropivacaine 2 mg/mL through the continuous femoral nerve catheter set at 7 mL/h. Results: Onset time was faster in the SC group (SC: 6.4 +/- 2.5, NSC: 8.3 +/- 2.9 min, P =.006). Visual analog scale pain scores were similar in both groups. The number of patient-controlled regional analgesia boluses (SC: 14.6 +/- 12.6, NSC: 23.2 +/- 13.6 mg ropivacaine 2 mg/mL, P =.008) as well as intravenous rescue ketorolac (SC: 34.3 +/- 35.7, NSC: 54 +/- 39.7 mg, P =.033) administered were higher in the NSC group. Conclusion: Although the use of a stimulating catheter was associated with faster onset time for the femoral nerve block and lower additional analgesics postoperatively, the clinical superiority (analgesia; lateral femoral cutaneous, and obturator nerve block) of stimulating catheters was not evident in this clinical setting
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