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Outcomes of a prospective, randomized study between polyacrylate-polyalcohol copolymer particles anal bulking agent and endoanal electrostimulation with feedback in the management of mild and moderate anal incontinence
No full textINTRODUÇÃO: A incontinência anal é definida como a perda de fezes e/ou flatos, em momentos inoportunos. Ela é decorrente fundamentalmente de lesões anatômicas, funcionais e/ ou neurológicas ao complexo muscular esfincteriano do assoalho pélvico, o que acarreta profunda mudança e impacto na qualidade de vida. Para seu diagnóstico, devem-se reconhecer os fatores de risco, realizar história clínica, avaliar a qualidade de vida e utilizar-se da manometria anorretal e da ultrassonografia endoanal, a fim de orientar o tratamento. Na prática clínica, com o aumento da expectativa de vida, observa-se um aumento da incidência de incontinência anal com disfunção do esfíncter anal interno. Esse apresenta espessura tênue, controle involuntário e poucas opções de tratamento. OBJETIVOS: comparar os resultados do emprego do agente de preenchimento anorretal - com partículas de copolímero de poliacrilato-poliálcool Exantia® (Grupo 1) - à realização eletroestimulação endoanal com Feedback (Grupo 2), em pacientes portadores de incontinência anal leve ou moderada, valendo-se do índice de incontinência anal e da qualidade de vida. MÉTODOS: estudo prospectivo e randomizado em 31 portadores de incontinência anal leve ou moderada (índice de incontinência anal menor que 13), com sintomatologia superior a 6 meses, sem defeitos anatômicos esfincterianos ou defeitos pontuais do esfíncter anal interno com análise prévia de amostra piloto e melhora superior a 50% no grupo 1 com nível de significância unilateral de 5% e um poder de análise de 80%. Acompanharam-se os pacientes no ambulatório de Fisiologia Colorretoanal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Excluíram-se pacientes com incontinência anal grave, dano anatômico associado do esfíncter anal externo, passado de radioterapia pélvica, evidência de sepse perineal, doenças benignas e malignas colorretais, má formação congênita, esclerodermia, doença de Parkinson, imunossupressão e gestação em curso. O estudo desenvolveu-se em quatro fases: prétratamento, procedimentos, pós-tratamento precoce e pós-tratamento tardio aos 6 e 12 meses com a análise de dados demográficos, índice de incontinência anal, questionários de qualidade de vida (Fecal Incontinence Quality of Life Scale and Short-form 36), recomendação dos procedimentos, manometria anorretal e ultrassonografia endoanal. RESULTADOS: A média de idade (p=0,164), a distribuição por sexo (p=0,172), o índice de massa corpórea (p=0,332) e a consistência das fezes (p=0,254) foram semelhantes entre os grupos. O índice de incontinência anal no pré-tratamento foi em média de 10,4 (± 1,6); no grupo 1 e 10,0 (± 2,3); no grupo 2 (p=0,202) com uma diferença média após 12 meses, demonstrando melhora estatisticamente superior no grupo 1 (6,2 ± 3,5), quando comparada ao grupo 2 (9,2±3,0; p=0,002), embora sem uma alteração importante dos parâmetros manométricos anorretal. Houve uma melhora da qualidade de vida significativa nos pacientes do grupo 1 (p=0,012). Ao se estratificar uma melhora superior a 50% do índice de incontinência anal inicial, essa ocorreu em 37,5% dos pacientes do Grupo 1 e em nenhum caso no Grupo 2 após 12 meses. (p=0,018). CONCLUSÃO: Nos pacientes com incontinência anal leve ou moderada verificou-se uma melhora significativa dos índices de incontinência anal e qualidade de vida em pacientes submetidos ao implante de agente de preenchimento anorretal - com partículas de copolímero de poliacrilato-poliálcool Exantia® - em comparação àqueles nos quais se realizou eletroestimulação endoanal com Feedback após 12 mesesINTRODUCTION: Fecal incontinence is defined as the loss of feces and/or flatus, at inapropriate places and time. It mainly occurs due to anatomical, functional and/or neurological injuries to the pelvic floor sphincter muscle complex, which causes a deep change and impact on quality of life. Risk factors, clinical history, of quality of life assessment, use anorectal manometry and endoanal ultrasound are important diagnostic tools to guide the appropriate treatment. The increase in life expectancy, rises the incidence of anal incontinence as well as internal anal sphincter dysfunction, which is more delicate, thinner and has few treatment options. AIM: to compare the results of anorectal bulking agent polyacrylate-polyalcohol copolymer particles (Grupo 1) with endoanal electrostimulation with feedback (Grupo 2), in patients with mild or moderate anal incontinence, by means of the Cleveland Clinic Florida fecal incontinence severity index and quality of life evaluation. METHODS: This is a prospective randomized study including 31 patients with mild or moderate fecal incontinence (severity index less than 13), for more than 6 months, without anatomical sphincter defects or limited defects of the internal anal sphincter. The power analysis of the sample was planned in a pilot study and expected improvement of at least 50% in group 1 with a unilateral significance level of 5% and a power analysis of 80%. Patients were followed up at the Colorectal Physiology outpatient clinic of Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo. Exclusion criteria were severe fecal incontinence, anatomical damage associated with the external anal sphincter, past pelvic radiotherapy, evidence of perineal sepsis, benign and malignant colorectal diseases, congenital malformation, scleroderma, Parkinson\'s disease, immunosuppression and ongoing pregnancy. The study was developed in four phases: pre-treatment, procedures, early post-treatment and late posttreatment at 6 and 12 months, analyzing demographic data, fecal incontinence severity score, quality of life questionnaires (Fecal Incontinence Quality of Life Scale and Short-form 36), procedure recommendation and satisfaction and anorectal manometry findings. RESULTS: Mean age (p = 0.164), gender distribution (p = 0.172), body mass index (p = 0.332) and stool consistency (p = 0.254) were similar between the groups. The mean pre-treatment fecal incontinence score was 10.4 (± 1.6) in group 1 and 10.0 (± 2.3) in the group 2 (p = 0.202). After 12 months, there was a statistically superior improvement in group 1 (6.2 ± 3.5) when compared to group 2 (9.2 ± 3.0; p = 0.002), whereas without an important change in anorectal manometry parameters between the groups analyzed. There was also a significant improvement in quality of life in patients in group 1 (p = 0.012). The improvement of 50% or more in fecal incontinence initial score occurred in 37.5% of patients of group 1 and 0% of group 2 after 12 months (p=0,018). CONCLUSION: In patients with mild or moderate anal incontinence, there was a significant improvement in fecal incontinence severity index and general and incontinence related quality of life in patients undergoing bulking agent polyacrylate-polyalcohol copolymer particles as compared to endoanal electrostimulation with feedback, after 12 month
Eficácia da ultrassonografia endorretal tridimensional em relação ao exame anatomopatológico nas neoplasias de reto extraperitoneal
No full textEfficacy of three-dimensional endorectal ultrasound in comparison to histopathology for evaluation of extra peritoneal rectal neoplasms
No full textINTRODUÇÃO: O câncer do reto médio e distal ainda é assunto bastante controverso, especialmente no que se refere ao estadiamento locorregional e opções terapêuticas. Busca-se um método sensível e específico para a avaliação da profundidade de invasão da parede retal e o envolvimento linfonodal. O adequado estadiamento da neoplasia do reto extraperitoneal é de suma importância no manejo terapêutico e prognóstico do paciente. Diversos métodos têm sido descritos para a avaliação da disseminação locorregional das neoplasias do reto, que variam desde o toque retal até a ressonância magnética da pelve e a ultrassonografia endorretal bi e tridimensional. OBJETIVO: Correlacionar os achados da profundidade de invasão tumoral na parede retal (T), comprometimento linfonodal (N), extensão e porcentagem de acometimento da lesão à ultrassonografia endorretal tridimensional (USER-3D) com o exame anatomopatológico (AP) de pacientes portadores de neoplasia de reto extraperitoneal submetidos a procedimento cirúrgico após o diagnóstico e estadiamento clínico prévio. MÉTODO: Estudo prospectivo foi realizado com pacientes portadores de neoplasia de reto médio e distal seguidos no Instituto Central (IC) e no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) que foram submetidos a USER-3D pré-operatório. Os parâmetros analisados por meio do USER-3D foram comparados aos achados da anatomia patológica do espécime cirúrgico obtido após o procedimento. Os exames de USER-3D foram realizados pelo mesmo médico, sendo cego dos outros métodos diagnósticos e dos achados da patologia, a qual também não tinha os resultados do estadiamento clínico pré-operatório. Todos os pacientes foram submetidos a enema evacuatório no dia anterior e na manhã do exame. Foram avaliados a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, área sobre a curva e o índice Kappa do USER-3D em comparação ao anatomopatológico, considerado exame padrão ouro. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi utilizado para analisar a extensão e porcentagem de acometimento da lesão na parede retal. RESULTADOS: No período de 3 anos, 44 pacientes foram estudados, 27 mulheres, com idade média de 63,5 anos. Houve 12 lesões benignas e 32 malignas de reto, sendo 30 submetidas à ressecção local e 14 à radical. O USER-3D determinou a diferenciação da profundidade de invasão tumoral na submucosa com sensibilidade de 77,3% (CI95% - 54,6%-92,2%), especificidade de 86,4% (CI95% - 65.1%-97.1%), valor preditivo positivo de 85% (CI95% - 62,1%-96,8%), valor preditivo negativo de 79,2% (CI95% - 57,8%-92,9%) e área sobre a curva de 0,82% (CI95% - 0,7%-0,96%). O índice Kappa ponderado para profundidade de invasão da parede retal (T) foi de 0,672 (IC95%: 0,493; 0,850), considerado grau de concordância substancial. Para o envolvimento linfonodal (N) não houve concordância adequada entre o USER-3D e o anatomopatológico (k=-0,164) nos 14 casos analisados. A CCI calculada para extensão da lesão foi moderada (0,45) para a extensão em centímetros, mas adequada (0,66) para porcentagem de envolvimento da circunferência. O gráfico de Bland-Altman mostrou que lesões com extensão de até 5 cm e 50% de acometimento têm melhor correlação com o espécime cirúrgico. CONCLUSÕES: USER-3D foi eficaz para a determinação da invasão da parede retal, sendo seguro na determinação da extensão de lesões até 5 cm e porcentagem de acometimento da circunferência até 50%. O método mostrou baixa eficácia na avaliação linfonodal, em subgrupo limitado de pacientesINTRODUCTION: Loco-regional staging and treatment of extra peritoneal rectal neoplasms is still a controversial subject. There is no perfect method, substantially sensitive and specific for staging rectal wall invasion and lymph node involvement. Adequate oncologic staging of rectal neoplasias has major importance in both, treatment and prognostic evaluation. Therefore, the use of supplementary diagnostic methods such as endorectal ultrasound (ERUS) and magnetic resonance imaging (MRI) of the pelvis can promote an accurate assessment of tumor invasion in the rectal wall and lymph node involvement. OBJECTIVE: To correlate the findings of three-dimensional (3D) ERUS with pathology specimen of extra peritoneal rectal neoplasia referred directly to surgery after diagnosis, in regards to depth of rectal wall invasion (T), lymph node involvement, percentage of circumferential rectal wall invasion and tumor extension. METHODS: A prospective study was performed in patients with middle and distal rectal tumors followed at University of São Paulo, School of Medicine and Cancer Institute of State of São Paulo (ICESP), who underwent 3D-ERUS for preoperative evaluation. The parameters analyzed with 3D-ERUS were compared with pathology findings of the surgical specimen obtained after the procedure. A single doctor who performed the exams reported the 3D-ERUS studies and was blind of other methods as well as the pathologic findings. All patients underwent retrograde bowel enema the day before and in the morning of the test. The authors evaluated sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, area under curve and kappa index of the 3D-ERUS as compared to pathologic findings, considered the gold standard. For extension and percentage of tectal wall involvement intraclass correlation index was applied. RESULTS: At 3-years period, 44 patients were studied, 27 females, with a mean age of 63.5 years, who had 12 rectal adenomas and 32 adenocarcinomas and underwent local resection (30) or radical resection (14). Value for 3D-ERUS to determine depth of rectal wall invasion sensitivity was 77.3% (CI95% - 54.6%-92.2%), specificity was 86.4% (CI95% - 65.1%- 97.1%), positive predictive value was 85% (CI95% - 62.1%- 96.8%), negative predictive value was 79.2% (CI95% - 57.8%-92.9%) and area under curve was 0,82% (CI95% - 0.7%-0.96%). The weighted kappa index for the depth of invasion in the rectal wall (T) evaluation was 0.67 (IC95%: 0.49; 0.85), considered substantial agreement. For N involvement there was any agreement between 3D-ERUS and histopathology, with K=-0.164. Intraclass correlation was calculated for lesion extension and was moderate (0.45) for extension in centimeters and adequate (0.66) for percentage of circumference involvement. A Bland-Altman graph was performed and showed that tumor extensions until 5 cm and 50% of wall involvement have a good correlation to specimen size. CONCLUSION: 3D-ERUS was effective for determining rectal wall invasion and evaluation of extension of lesions until 5 cm and 50% of rectal wall involvement. However, this method showed a lack of efficacy for evaluation of lymph node involvement for early rectal tumors in this limited subset of patient
Evaluation of health-related quality of life in patients with rectal cancer treated with curative intent
No full textIntrodução: O tratamento do câncer retal melhorou ao longo das décadas com aprimoramento e surgimento de novas terapêuticas resultando em maior sobrevida. Assim, os resultados e o impacto pós-tratamento sobre a QVRS são cada vez mais considerados e não só a ausência da doença. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida imediata e tardia relacionada à saúde em pacientes tratados de câncer retal com intenção curativa. Método: Estudo descritivo-exploratório, com delineamento de coorte prospectivo, de caráter observacional para geração de hipóteses acerca da qualidade de vida de pacientes com câncer de reto. Conduzimos com aplicação de entrevista por questionário específico para dados demográficos; questionário estruturado EORTC QLQ-C30 e EORTC-CR38 para avaliação da QVRS aplicados no início do tratamento, três meses após a cirurgia e 12 meses após. A casuística foi composta de 58 pessoas, totalizando 29 pacientes puderam participar conforme critérios de inclusão e 12 que puderam responder os questionários após 12 meses. Os escores de cada paciente foram comparados - início, após 3 meses de intervenção e 12 meses com ou sem estoma. Os dados foram organizados em planilha Excel e análise dos dados realizada utilizando o software R (R-project) versão 3.1.2. Resultados: Após três meses houve piora da satisfação sexual, Problemas sexuais femininos e Perspectiva futura. Melhoram os Sintomas Gastrointestinais, problemas esfincterianos e perda de peso. Após 12 meses a Perspectiva futura deteriorou, porém houve melhora dos Problemas relacionados ao estoma, Problemas esfincterianos e Imagem Corporal. Conclusão: Apesar de toda complexidade do tratamento multidisciplinar do câncer de reto dentro de um serviço especializado, a qualidade de vida ficou preservada e foi satisfatória na maioria dos quesitos estudadosIntroduction: The treatment of rectal cancer has improved over the decades with improvement and emergence of new therapies resulting in greater survival. Thus, the results and post-treatment impact on HRQoL are increasingly considered and not just the absence of the disease. Objective: To evaluate the immediate and late health-related quality of life in patients treated for rectal cancer with curative intent. Method: A descriptive-exploratory study, with a prospective cohort design, with an observational character to generate hypotheses about the quality of life of patients with rectal cancer. We conducted with questionnaire interview application specific to demographic data; structured questionnaire EORTC QLQ-C30 and EORTC-CR38 for the evaluation of HRQoL applied at the beginning of treatment, three months after surgery and 12 months after. The sample consisted of 58 people, totaling 29 patients who could participate according to inclusion criteria and 12 who could answer the questionnaires after 12 months. The scores of each patient were compared - beginning, after 3 months of intervention and 12 months with or without stoma. The data were organized in Excel spreadsheet and data analysis performed using software R (R-project) version 3.1.2. Results: After three months there was worsening of sexual satisfaction, Female sexual problems and Future perspective. Improve Gastrointestinal Symptoms, Sphincter Problems and Weight Loss. After 12 months, the future Perspective deteriorated, but there was improvement of the problems related to the stoma, Sphincter problems and Body Image. Conclusion: Despite the complexity of the multidisciplinary treatment of rectal cancer within a specialized service, the quality of life was preserved and was satisfactory in most of the studied question
Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria
No full textThe aim of this study was to evaluate the published professional association guidelines regarding the current diagnosis and treatment of functional intestinal constipation in adults and to compare those guidelines with the authors’ experience to standardize actions that aid clinical reasoning and decision-making for medical professionals. A literature search was conducted in the Medline/PubMed, Scielo, EMBASE and Cochrane online databases using the following terms: chronic constipation, diagnosis, management of chronic constipation, Roma IV and surgical treatment. Conclusively, chronic intestinal constipation is a common condition in adults and occurs most frequently in the elderly and in women. Establishing a precise diagnosis of the physiopathology of functional chronic constipation is complex and requires many functional tests in refractory cases. An understanding of intestinal motility and the defecatory process is critical for the appropriate management of chronic functional intestinal constipation, with surgery reserved for cases in which pharmacologic intervention has failed. The information contained in this review article is subject to the critical evaluation of the medical specialist responsible for determining the action plan to be followed within the context of the conditions and clinical status of each individual patient. Resumo: O objetivo deste trabalho foi avaliar os consensos de sociedade de especialistas e guidelines publicados sobre o diagnóstico e tratamento da constipação intestinal crônica em adultos, e confrontar com a experiência dos autores, a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de conduta do médico. Foi realizada busca na literatura científica, mais precisamente nas bases de dados eletrônicos Medline/Pubmed, Scielo, EMBASE and Cochrane, tendo sido utilizado os seguintes descritores: chronic constipation, diagnosis, management of chronic constipation, Roma IV and surgical treatment. Pode-se concluir que constipação crônica é condição comum em adultos, ocorrendo com maior frequência em idosos e mulheres. Identificar com precisão a fisiopatologia presente na constipação crônica funcional é complexo, requerendo a realização de testes funcionais nos casos refratários. O entendimento da motilidade intestinal e do mecanismo defecatório é importante para o manejo da constipação intestinal crônica funcional, sendo o tratamento cirúrgico indicado para casos selecionados, onde à abordagem medicamentosa não surtiu efeito. As informações contidas neste artigo de revisão devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico especialista responsável pela conduta a ser tomada, frente à sua realidade e ao estado clínico de cada paciente. Keywords: Chronic constipation, Outlet obstruction, Colonic inertia, Laxatives, Surgical treatment, Palavras-chave: Constipação crônica, Disfunção do assoalho pélvico, Inércia cólica, Laxativos, Tratamento cirúrgic
CORREÇÃO DE FÍSTULA RETOURETRAL IATROGÊNICA COM INTERPOSIÇÃO DE RETALHO DE MÚSCULO GRÁCIL
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Cost-benefit in laparoscopic colorectal procedures: comparative analysis with conventional approach
No full textA cirurgia colorretal por vídeo representa procedimento avançado, geralmente associado a custos elevados. No entanto, vantagens observadas na evolução dos pacientes operados por esta via permitem recuperação mais precoce com menor tempo de hospitalização. Uma questão relevante relacionada a este tema diz respeito à dúvida se essas vantagens da cirurgia colorretal por vídeo podem compensar os maiores custos associados a este método. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise crítica dos diversos aspectos envolvidos na relação custo-benefício desta via de acesso em operações colorretais, com base em uma revisão da literatura sobre essa questão.Laparoscopic colorectal surgery is now considered an advanced procedure often associated with great costs. However, the observed advantages in patient's outcome that are operated through this approach include faster recovery and less hospital stay. One important question regarding this issue is: is the laparoscopic colorectal surgery cost effective when compared to the conventional access? The scope of this paper was to make a critical analysis about the aspects that are involved in cost-effectiveness related to laparoscopic colorectal procedures, through a literature review
