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Supplemental Material, questionnairre_4th_revision - A National Survey: Current Clinical Practice in Pediatric Anesthesia for Congenital Heart Surgery
No full textSupplemental Material, questionnairre_4th_revision for A National Survey: Current Clinical Practice in Pediatric Anesthesia for Congenital Heart Surgery by Torsten Baehner, Nicholas Kiefer, Shahab Ghamari, Ingo Graeff, Christopher Huett, Stefan Pflugradt, Bjoern Sendzik, Ingo Heinze, Matthias Mueller, Ehrenfried Schindler, Georg Daniel Duerr, Richard Ellerkmann and Markus Velten in World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery</p
Modellunabhängige Berechnung der zeitlichen Äquilibrationskonstante k<sub>e0</sub> von volatilen Inhalationsanästhetika
No full textSowohl modellabhängige als auch modellunabhängige Herangehensweisen sind für die Berechnung der Äqulibrationskonstante ke0 und der Beschreibung für Dosis-Wirkungs-Kurven verwendet worden. In dieser vorliegenden Arbeit führen wir einen modellunabhängigen Ansatz zur Berechnung von ke0-Werten für Isofluran, Sevofluran und Desfluran ohne ein zugrunde liegendes sigmoidales PK/ PD- Modell ein, in dem wir die maximal mögliche Prediction Probability (Pk) berechnen. Die erhaltene Dosis-Wirkungs-Kurve zwischen BIS und Ceff deutet auf eine bi-sigmoidale Form mit einem Plateau für alle drei untersuchten volatilen Anästhetika hin. Die Daten von 45 Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen mussten, wurden analysiert. Nach Anlage eines Periduralkatheters erhielten die Patienten zur Induktion der Narkose lediglich Remifentanil und Propofol. Nach Einleitung der epiduralen Analgesie wurden anschließend Isofluran, Sevofluran und Desfluran (jeweils 15 Patienten) zur Ausschaltung des Bewusstseins ergänzt. Nach spätestens 45 min wurden die endtidalen Konzentrationen zwischen 0.5 und 2.0 MAC variiert. Wir errechneten einen individuellen ke0-Wert für jeden Patienten, indem wir entweder die Prediction Probability Pk (Pk-basierter ke0) optimiert oder die Fläche unter der Hystereseschleife (flächen-basierter ke0) minimiert haben. Die Daten sind gemittelt ± Standardabweichung. Beide modelunabhängigen Ansätze führen zu vergleichbaren ke0-Werten mit 0.18 ± 0.06 min-1 (Pk-basiert) und 0.15 ± 0.04 min-1 (flächen-basiert) für Isofluran und 0.17 ± 0.08 min-1 (Pk-basiert) und 0.16 ± 0.11 min-1 (flächen-basiert) für Sevofluran. Ke0-Werte für Desfluran (Pk-basiert: 0.30 ± 0.7m min-1; flächen-basiert: 0.32 ± 0.25 min-1) waren signifikant höher als für Isofluran und Sevofluran. Die Maximierung der Prediction Probability Pk für die Berechnung von ke0 scheint ein viel-versprechendes Verfahren zu sein, das Wissenschaftler für Forschungszwecke nützen könnten
Delirinzidenz an einem Maximalversorger vor und nach Einführung eines intraoperativen EEG-Monitorings
No full textPostoperatives Delir ist eine schwerwiegende Erkrankung, die sich auszeichnet durch einen akuten Beginn und fluktuierender Verlauf, Veränderungen der Orientierung zur Person, Aufmerksamkeitsstörung, Bewusstseinsstörung und/oder kognitiv emotionale Störungen wie Erinnerungsverlust oder Sprachstörung. Das Auftreten ist multifaktoriell durch prädisponierende sowie auslösende Faktoren bedingt. Ein Ansatz der Delirprävention bietet intraoperatives EEG-Monitoring. Studien zeigen, dass eine Steuerung der Narkosetiefe anhand dieses Monitorings zu geringerer Delirinzidenz führt.
Die vorliegende Arbeit untersuchte die Delirinzidenz an einem Maximalversorger vor und nach Einführung eines intraoperativen EEG-Monitorings. Von August 2019 bis August 2021 wurden an einem Dortmunder Krankenhaus 1261 Patient*innen mit Alter > 60 Jahre, die sich einer elektiven Operation unterzogen, in die Studie eingeschlossen. In einer Kontroll- (n = 632) und einer Interventionsgruppe (n = 629) wurden bis fünf Tage postoperativ tägliche Visiten durchgeführt und mit den Testscores CAM-ICU oder NuDESC und ICDSC das Vorliegen von POD evaluiert. In der Interventionsgruppe wurde intraoperativ BIS-Monitoring durchgeführt und die Narkoseführung an Zielwerten von 40 bis 60 orientiert.
Die Delirinzidenz lag bei 10,5 % in der Gesamtgruppe. In der Kontrollgruppe trat POD bei 11,1 % der Patient*innen auf, in der Interventionsgruppe lag die Inzidenz bei 9,9 %, entsprechend einer relativen Reduktion von 10,8 %. Unter Männern trat häufiger POD auf als unter Frauen. Im Alter > 80 Jahre trat POD am häufigsten auf, BIS-Monitoring zeigte hier keinen Effekt. Unter ASA IV – klassifizierten Patient*innen war POD am häufigsten. Im orthopädischen Patient*innenkollektiv erzielte BIS-Monitoring den größten positiven Effekt und eine relative Reduktion der Delirrate um 50 %. Nach herzchirurgischen OP-Prozeduren trat am häufigsten POD auf, in der Interventionsgruppe häufiger als in der Kontrollgruppe (27,2 % versus 25,7 %). BIS-Monitoring zeigte keinen signifikanten Effekt auf das Auftreten von POD. Es zeigte sich aber unter allen OP-Prozeduren, ausgenommen herzchirurgisch, ein positiver Effekt von BIS-Monitoring erkennbar an geringeren POD-Raten in den Interventionsgruppen.
POD kann am effektivsten vorgebeugt und behandelt werden im Rahmen von interdisziplinären und individuellen Evaluationen und Interventionen. Intraoperatives EEG-Monitoring und einhergehende Steuerung von Narkosetiefe bietet einen Ansatzpunkt in der Vermeidung von POD, und führt gleichzeitig zu keinem beobachteten Schaden oder unerwünschten Nebenwirkungen. Es sollte standardisiert von geschultem Personal zur Narkosesteuerung hinzugezogen werden, weitere Studien und Analysen zur Unterstützung und Differenzierung dieser Aussage sind sinnvoll
Präoperative Risikoevaluation: Cerebrale Nahinfrarotspektroskopie bei nicht-kardiochirurgischen Patienten
No full textDie präoperative Evaluierung von Patienten mit schwerer und schwerster Allgemeiner-krankung, nach der American Society of Anesthesiologists (ASA) den Risikogruppen ASA III und ASA IV zugeordnet, ist schwierig und zugleich sehr wichtig, denn diese Pati-entengruppen haben eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität. Präoperative ce-rebrale Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) erbringt bei kardiochirurgischen ASA III- und ASA IV-Patienten outcomerelevante Informationen. An 130 nicht-kardiochirurgischen ASA III- und ASA IV-Patienten erfassten wir in einer prospektiven, kontrollierten, klinischen und monozentrischen Studie, der Bonn Cerebral Oxygenation Risk Evaluation (BonnCORE-Studie), präoperativ mit NIRS die cerebrale Gewebeoxygenierung (cerebrale NIRS-Werte) und untersuchten deren Outcomerele-vanz. Die BonnCORE-Studie zeigte, dass präoperativ erhobene cerebrale NIRS-Werte bei wachen nicht-kardiochirurgischen Patienten unter Raumluftbedingungen und mit Sau-erstoffzufuhr keine Korrelation mit der 30-Tage Mortalität, den Endpunkten der postope-rativen Morbidität, dem Vorerkrankungsprofil der Patienten, der funktionellen Belastbar-keit oder dem revised Cardiac Risk Index haben. Hingegen weisen sie eine signifikante Korrelation mit der Vorerkrankung insulinpflichtiger Diabetes mellitus auf, als Hinweis auf eine diabetesbedingte Vasomotorikstörung mit veränderten cerebralen Perfusionsverhältnissen. Anhand der Ergebnisse der BonnCORE-Studie wird vor allem deutlich, dass bei einer nicht-kardiochirurgischen Kohorte die interindividuelle Variabilität der cerebralen NIRS-Werte sehr hoch ist, beruhend auf einer Vielzahl von individuellen Einflussfaktoren. Die signifikante Abhängigkeit der cerebralen NIRS-Werte vom Hämoglobinspiegel und der Körperposition des Patienten wird durch die Studienergebnisse eindrucksvoll belegt. Insgesamt gesehen und aufgrund der Limitationen ist die cerebrale Nahinfrarotspektroskopie somit nicht zur präoperativen Risikoevaluation bei nicht-kardiochirurgischen Patienten geeignet
Retrospektive Studie der Schmerzmittelapplikation mittels Pumpe vs. manuell bei der geburtshilflichen Anästhesie bei verschiedenen Entbindungsarten
No full textDie Verwendung von geburtshilflicher Analgesie ist in der heutigen Zeit zu einem weit verbreiteten Standardverfahren geworden. Kontinuierlich wird eine Optimierung der möglichen Verfahren angestrebt. Das Ziel der geburtshilflichen Analgesie liegt darin, dass die Patientinnen bei einer angestrebten Spontangeburt bis zur Austreibungsphase hin eine wirksame Analgesie bekommen, jedoch dabei keine Einschränkungen der Bewegung haben. Es wird eine sogenannte „walking“-Periduralanästhesie (PDA) angestrebt. Ein aktives Miterleben sowie Mithelfen bei der Geburt ohne starke Schmerzen steht an oberster Stelle. Außerdem darf das benutzte Verfahren keine Auswirkungen auf das Neugeborene haben und die Komplikationsrate soll so gering wie möglich sein. Als Komplikationen sind hier neben allgemeinen Komplikationen wie Blutungen, Infektionen etc. auch ein möglicher Geburtsstillstand und daraus folgend eine operative Entbindung oder Sectio zu nennen. Des Weiteren spielt auch die Wirtschaftlichkeit und Belastung des Personals eine Rolle bei der Auswahl des geeigneten Vorgehens.
Die Möglichkeit zur Anlage eines Periduralkatheters (PDK) zur gezielten Analgesie gilt in der Geburtshilfe daher heute als Standard. Die Art der Applikation und die Dosierung der Medikamente unterliegt allerdings klinikinternen Vorgaben, die auf Erfahrungswerten, logistischen Voraussetzungen und vorhandener Expertise basieren. Um dennoch den Patientinnen die bestmögliche Behandlung anzubieten, wurden in den letzten Jahren verschiedene Systeme zur Applikation sowie verschiedene Medikamente und Kombinationen untersucht. Die manuelle Applikation, durchgeführt durch einen Arzt ist die Standardform der Periduralanalgesie. Dieses Verfahren wurde in der historischen Kontrollgruppe verwendet. In der Programmed intermittent epidural boluses (PIEB)-Gruppe erhielten die Patientinnen das Analgetikum über die Applikation mittels PIEB-Pumpe. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass die Patientinnen in festgelegten Intervallen einen Bolus an Medikament bekommen und zusätzlich ggf. selber einen Bolus anfordern können (patient controlled epidural analgesie PCEA). Außerdem schützt dieses Verfahren vor eventuellen Infektionen, da kein erneutes Diskonnektieren des Katheters zur manuellen Applikation notwendig ist. Die Entlastung des Personals ist ein weiterer Vorteil gegenüber dem bisherigen Verfahre
Cardiovascular Outcome in View of the Revised Cardiac Risk Index and Geriatric Sensitive Cardiac Risk Index in oldest old Following Spinal Anesthesia
No full textBackground: The RCRI and GSCRI are utilized to assess the risk of MACE following surgery, regardless of anesthesia type, and without specific consideration for the oldest-old patients. Given the prevalence of spinal anesthesia as a preferred technique in geriatric patients, our objective was to assess the applicability of these indices in patients aged 80 and older who underwent surgery under spinal anesthesia. Additionally, we aimed to identify potential risk factors for postoperative major adverse cardiac events. The correlation between both indices and postoperative admission to the intensive care unit and length of hospital stay was explored as a secondary outcome.
Methods: We assessed the efficacy of both indices in estimating the risk of in-hospital postoperative MACE through their external validation (discrimination, calibration, and clinical utility) using the appropriate statistical methods.
Results: The incidence of MACE was 7.5 %. Both indices displayed limited discriminative ability, with the area under the curve for RCRI and GSCRI being 0.69 and 0.68, respectively. The calibration analysis also indicated their restricted predictive ability. Regression analysis revealed that patients with atrial fibrillation had a 3.77-fold higher likelihood, and those underwent trauma surgery had a 2.03-fold higher likelihood of experiencing MACE. Moreover, the odds of MACE increased by 9% for each additional year above 80. Integration of these factors into both indices (multivariable models) enhanced the discriminative ability (the area under the curve reached 0.798 and 0.777 for RCRI and GSCRI, respectively). Bootstrap analysis demonstrated that the predictive ability improved for the multivariate GSCRI but not for the multivariate RCRI. Decision curve analysis indicated that the multivariate GSCRI had superior clinical utility compared to the multivariate RCRI. Both indices exhibited poor correlation with postoperative intensive care unit admission and length of hospital stay.
Conclusions Both indices showed limited predictive ability in estimating in-hospital MACE risk and had weak correlations with postoperative intensive care unit admission and length of hospital stay in the oldest-old patients following surgery under spinal anesthesia. The updated versions, incorporating age, atrial fibrillation, and trauma surgery, enhanced the performance of the GSCRI but not the RCRI
Key characteristics impacting survival of COVID-19 extracorporeal membrane oxygenation
No full textAbstract Background Severe COVID-19 induced acute respiratory distress syndrome (ARDS) often requires extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Recent German health insurance data revealed low ICU survival rates. Patient characteristics and experience of the ECMO center may determine intensive care unit (ICU) survival. The current study aimed to identify factors affecting ICU survival of COVID-19 ECMO patients. Methods 673 COVID-19 ARDS ECMO patients treated in 26 centers between January 1st 2020 and March 22nd 2021 were included. Data on clinical characteristics, adjunct therapies, complications, and outcome were documented. Block wise logistic regression analysis was applied to identify variables associated with ICU-survival. Results Most patients were between 50 and 70 years of age. PaO 2 /FiO 2 ratio prior to ECMO was 72 mmHg (IQR: 58–99). ICU survival was 31.4%. Survival was significantly lower during the 2nd wave of the COVID-19 pandemic. A subgroup of 284 (42%) patients fulfilling modified EOLIA criteria had a higher survival (38%) ( p = 0.0014, OR 0.64 (CI 0.41–0.99)). Survival differed between low, intermediate, and high-volume centers with 20%, 30%, and 38%, respectively ( p = 0.0024). Treatment in high volume centers resulted in an odds ratio of 0.55 (CI 0.28–1.02) compared to low volume centers. Additional factors associated with survival were younger age, shorter time between intubation and ECMO initiation, BMI > 35 (compared to < 25), absence of renal replacement therapy or major bleeding/thromboembolic events. Conclusions Structural and patient-related factors, including age, comorbidities and ECMO case volume, determined the survival of COVID-19 ECMO. These factors combined with a more liberal ECMO indication during the 2nd wave may explain the reasonably overall low survival rate. Careful selection of patients and treatment in high volume ECMO centers was associated with higher odds of ICU survival. Trial registration Registered in the German Clinical Trials Register (study ID: DRKS00022964, retrospectively registered, September 7th 2020, https://www.drks.de/drks_web/navigate.do?navigationId=trial.HTML&TRIAL_ID=DRKS00022964 . Graphical abstrac
Cerebral Function and Perfusion during Cardiopulmonary Bypass: A Plea for a Multimodal Monitoring Approach
No full textBackground: Postoperative neurological injury still represents a major cause of morbidity after cardiac surgery. Our objective was to compare the limits as well as advantages of routine monitoring tools for the detection of cerebral function and perfusion deficits during cardiopulmonary bypass in a daily clinical setting.Methods: Adult patients undergoing elective cardiac surgery with use of cardiopulmonary bypass were included. Patients received monitoring comprising Bispectral Index (BIS), Near Infrared Spectroscopy (NIRS) and assessment of middle cerebral artery flow velocity (MCAV) using transcranial Doppler (TCD) sonography. Measurements were taken after anesthesia induction (at baseline) and every 10 minutes during aortic cross-clamping. Relative deviation from baseline values was calculated. Values were compared with predefined, generally accepted threshold values identifying patients at risk for cerebral functional and perfusion deficits.Results: 30 consecutive patients were included into data analysis. Compared to NIRS as well as BIS monitoring, there was a wide interindividual variability in relative MCAV values for the whole cohort (median 0.9, range 0.39-2.19). Out of 229 measurements in total, 82 BIS but only 30 NIRS and 12 TCD values were lying outside predefined limits. TCD monitoring identified two patients with disturbed cerebral autoregulation, while NIRS remained unremarkable. The latter was significantly associated with systemic hemoglobin levels. Finally, patients with relative MCAV values >1.0 had a higher risk of developing postoperative delirium.Conclusion: Our findings reveal inherent technical limitations of each individual monitoring component, such as high interindividual variability (TCD), low spatial resolution (NIRS), or interaction with anesthetics (BIS). We therefore argue for a multimodal neuromonitoring that combines several qualities. Such approach would help reducing these limitations while individual components complement each other, thus providing more patient safety during cardiac surgery. Furthermore, such an approach would be easily applicable in a routine clinical setting.</jats:p
