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Evaluation de la stratégie d'imagerie dans les suspicions d'appendicite aux urgences : thèse présentée pour le diplôme d'État de docteur en médecine, diplôme d'État, mention : médecine d'urgence
No full textMédecine (médecine d'urgence)Introduction : l’appendicite est une entité clinique fréquemment rencontrée aux urgences et pour laquelle il existe une grande hétérogénéité des pratiques quant à la prise en charge diagnostique. La place de l’échographie semble remise en cause au détriment du recours au scanner qui semble de plus en plus fréquent, et ce même si l’échographie est contributive. Matériel et méthode : l’objectif initial de notre travail était donc de faire un état des lieux monocentrique et rétrospectif sur la stratégie d’imagerie de cette pathologie sur 2 ans (2015-2019) dans un CHU français. Le critère de jugement principal était d’évaluer la rentabilité diagnostique des échographies réalisées pour suspicion d’appendicite. Nous avons ensuite cherché à voir si le recours au scanner s’était majoré en 4ans, selon que l’échographie préalable affirme ou exclus une appendicite ou ne conclue pas. Résultats : les performances de l’échographie dans cette étude étaient une sensibilité de 0,50, une spécificité de 0,99, une valeur prédictive positive (VPP) de 0,95 et une valeur prédictive négative (VPN) de 0,90. Celles du scanner post échographie étaient une sensibilité de 0,11, une spécificité de 1,00, une VPP de 1,00 et une VPN de 0,71. L’analyse des échographies montre que 57,8% ne permettaient pas de conclure sur le statut de l’appendice, 32,4% excluaient l’appendicite et 9,8% l’affirmaient. Le recours au scanner s’est majoré entre 2015 et 2019 avec 63,4% contre 80% lorsque l’échographie concluait appendice non vu, 80% contre 100% lorsque l’échographie ne concluait pas, 40% contre 50% lorsque l’échographie affirmait l’appendicite, et 17,7% contre 25% lorsque l’échographie excluait l’appendicite. Cependant ces majorations sont toutes non significative. Conclusion : quelques soit le résultat de l’échographie réalisé pour suspicion d’appendicite, il se dégage une tendance à la majoration du recours au scanner complémentaire entre 2015 et 2019. Toutefois, cette augmentation n’est pas significative, probablement en raison des faibles effectifs. Il semble pertinent de réaliser ces scanners en cas d’échographie non concluante ou excluant l’appendicite, notamment en cas de probabilité clinico-biologique forte ou moyenne. En revanche lorsque l’échographie affirme l’appendicite, le recours au scanner complémentaire à visée diagnostique semble peu pertinent. Le taux de visualisation de l’appendice à l’échographie reste faible (42,2%), concordant avec les données de la littérature. Face à cette difficulté technique, il convient d’essayer d’optimiser les indications de l’échographie dans les suspicions d’appendicite, pour la restreindre aux situations où elle serait concluante, en cas de probabilité forte. En effet, la performance de l’échographie dans ces situations semble corrélée à la probabilité clinico-biologique, et cette dernière peut être approchée de manière robuste au moyen de score de probabilité clinico-biologique tel que le score combiné d’Alvarado.Background : appendicitis is a clinical entity that is frequently encountered in emergency departments and for which there is a large heterogeneity of practices in the diagnostic process. The ultrasound seems to be questioned and replaced by the Computed Tomography (CT scan) which appears to be increasingly prevalent, even though ultrasound is contributive. Methods : the initial objective of our work was therefore to conduct a monocentric and retrospective assessment of the imaging strategy for this pathology. The study was conducted in 2015 and 2019 in a French University Hospital. The primary goal was to assess the diagnostic profitability of ultrasounds performed on patients with suspected appendicitis. We then sought to find out whether the use of CT scans had increased in four years, depending on the previous results of ultrasounds: confirmation of appendicitis, exclusion of appendicitis or impossibility to draw a conclusion. Results : in our study, the performance of ultrasounds indicated a sensitivity of 0.50; a specificity of 0.99; a positive predictive value (PPV) of 0.95; and a negative predictive value (NPV) of 0.90. The CT scans performed in complement of ultrasounds indicated a sensitivity of 0.11; a specificity of 1.00; a VPP of 1.00; and a NVP of 0.71. The analysis of ultrasounds indicated that 57,8% of them were inconclusive about the status of the appendix ; 32,4% excluded appendicitis ; and 9,8% confirmed it. The use of CT scans increased between 2015 and 2019, from 63,4% to 80% after ultrasounds concluding that the appendix was not visible; from 80% to 100% after inconclusive ultrasounds; from 40% to 50% after ultrasounds confirming appendicitis; from 17,7% to 25% after ultrasounds excluding appendicitis. However, all these increases are not representative. Conclusion : Regardless of the results of ultrasounds performed for suspected appendicitis, the use of CT scan as a complement of ultrasound increased between 2015 and 2019. However, this increase is probably not representative due to a lack of data in the study. It seems relevant to perform a CT scan when the ultrasound is inconclusive or when it excludes appendicitis, especially in the case of high or medium clinico-biological probability. However, when the ultrasound confirms appendicitis, the use of a complementary CT scan for diagnostic purposes appears to be irrelevant. The rate of visualization of the appendix on ultrasounds remains low (42,2%), which is consistent with the data found in literature. Given this technical difficulty, it is advisable to optimize the indications of ultrasounds performed for suspected appendicitis, and to restrict them to situations in which they will be conclusive, in the case of strong probabilities. Indeed, in these situations, the performance of ultrasounds appears to correlate with clinico-biological probability, which can be reliably assessed using a clinico-biological probability score, such as the combined Alvarado score.Thèses et écrits académique
Évaluation des bénéfices de la création d’une « filière médecine générale » aux urgences du Centre Hospitalier de Haguenau:Thèse présentée pour le diplôme de docteur d'État en médecine, Diplôme d'État, Mention D. E. S. médecine générale
No full textMédecine (médecine générale)Le nombre de passages aux urgences a augmenté ces dernières années. L’hôpital de Haguenau (CHH), qui bénéficiait d’une filière courte (FC), a créé en 2019 une filière médecine générale (FMG). L’objectif de l’étude était de comparer les délais d’attente entre les 2 filières. Cette étude de cohorte observationnelle rétrospective monocentrique de type avant/après a inclus les patients orientés en FC en 2018 du 01/11 au 31/12 et ceux orientés en FMG en 2019 pendant la même période. Des sous-groupes Avant et Après ont isolé les patients ayant consulté la semaine en journée en 2018 et en FMG en 2019. 2561 patients ont été inclus : 1214 en «2018», 1347 en «2019», 428 dans le groupe «Avant» et 465 dans le groupe «Après» (FMG). Le délai moyen avant le premier contact médical était de 84 minutes en FMG contre 67 minutes en FC (p<0,05). La création d’une FMG aux urgences du CHH n’a pas permis de diminuer le temps d’attente avant le PMC. Des biais ont été identifiés mais plusieurs études confirment les avantages d’un médecin généraliste aux urgences.Emergency admissions increased these last years. Haguenau’s emergency department (ED), who already had a fast track (FT), created a general medicine track (GMT) in 2019. The study’s aim was to compare the waiting times between these 2 tracks. This retrospective monocentric observational cohort study (before/after type) included FT patients in 2018 and GMT patients in 2019 both from 11/01 to 12/31. “Before” and “after” subgroups isolated patients who consulted during daytime the week in 2018 and in GMC in 2019. 2561 patients were included: 1214 in “2018”, 1347 in “2019”, 428 in group “Before” and 465 in group “After”. The average time before the first medical contact (FMC) was 84 minutes in GMT against 67 minutes in FT (p<0,05). The GMT creation in Haguenau’s ED did not decrease the waiting time before FMC. Different bias have been identified but several studys confirm the benefits of general practitioner within ED’s.Thèses et écrits académique
Comment fédérer deux équipes d’urgences sur une appartenance et une vision commune ?
No full textManagement Hospitalier et des Structures de SantéL’auteur est parti d’une problématique de terrain auquel il est confronté depuis quatre ans, à savoir la capacité à fédérer deux équipes d’urgences sur une vision et une identité commune. Cette question a alors été déclinée en quatre cas de management : 1. Comment opérer une fusion en milieu hospitalier ? 2. Comment appréhender une culture d’entreprise en milieu hospitalier ? 3. Comment appréhender les comportements des acteurs ? 4. Comment appliquer un processus de changement comportemental ? L’analyse des travaux existants fait apparaître que la thématique de la fusion dans les établissements de santé, très déployée à partir des années 90 pour des raisons économiques, ne réussit que difficilement et qu’il existe des échecs retentissants. La fusion n’est pas le modèle clé des rapprochements de structures hospitalières. De plus une fusion est une véritable épreuve pour ceux qui la vivent et surtout l’équipe qui la gère. Cela impose d’avoir un réel accompagnement qui persiste bien au-delà de la fin (théorique ou administrative) de la fusion. Après un diagnostic organisationnel et des outils choisis (swot, méthode OVAR, journal de recherche), l’auteur fait le constat sans appel d’un blocage entre les deux équipes médicales, exacerbé par un mouvement social surprise, interrompant alors un processus de démarrage déjà fragile. Malgré de nombreux points d’opposition, il existe une convergence forte sur des valeurs fondamentales que sont la force de la spécialité et la qualité délivrée aux patients. C’est à partir de ces valeurs qu’une construction par des groupe de travail avec réalisation d’un tableau de bord devraient pouvoir nous permettre d’avancer vers notre objectif. Lorsqu’on aborde un rapprochement de structure, la question de la culture d’établissement et de l’identité même d’une organisation d’un service restent assez archaïques ou en tout cas décalés par rapport au monde de l’entreprise. Le monde hospitalier reste à ce jour sur des codes de territoire, d’histoire et de qualité aux soins, certes, mais surtout sous l’angle technologique. En aucun cas, en France, l’aspect organisationnel n'est mis en valeur, excepté peut-être la pratique ambulatoire qui par certains aspects est une forme de management. Dans notre cas aussi nous observons une culture de site plus qu’une culture de groupe. Un effort dans ce sens devra être insufflé afin de mieux fédérer les personnes. L’aspect suivant est le comportement des acteurs. Là aussi le constat est sans appel : crispation et blocage. Sommairement certes mais de façon pragmatique, par analyse en psychologie organisationnelle, les personnes (ici les urgentistes) peuvent se répartir en quatre familles culturelles : 1. L’urgentiste Guerrier qui va privilégier l’Action 2. L’urgentiste Scribe qui va privilégier l’Organisation 3. L’urgentiste Marchand qui va privilégier la Relation 4. L’urgentiste Poète qui va privilégier la Création. De façon pragmatique, il existe un outil, le tableau d’analyse des parties prenantes, qui permet de classer les personnes en fonction de leur intérêt/comportement dans un projet de changement. Enfin, la quatrième question est comment appliquer un processus de changement comportemental ? beaucoup a été écrit sur ce sujet mais force est de constater que tout n’est pas solutionné pour autant. Dans notre cas, avant même de provoquer ce processus, une des partie du service sur un site a décidé de façon assez brutale de déclencher un mouvement social dont l’analyse (plurifactorielle) et la gestion sont en cours, mais interférant puissamment avec notre problématique. En conclusion de ce travail, la faculté de Médecine, depuis toujours, nous apprend à soigner les malades en comprenant de mieux en mieux les maladies. Au fur et à mesure des époques, les progrès furent anatomiques, physiologiques, biologiques et pharmacologiques, et maintenant numériques par l’image. Mais dans l’organisation des structures rien n’est enseigné à ce jour. Il nous semble que le moment soit venu en ce début de XXIe siècle de considérer le management organisationnel dans les structures de soins (et nos pas simplement à l’échelle d’une direction d’hôpital) comme un enjeu majeur à relever
Study of the regulatory mechanisms of apoptosis on peripheral blood mononuclear cells induced by human septic shock : role of activated protein C.
No full textLa physiopathologie du choc septique (CS) reste imparfaitement connue. La protéine C activée (PCa) réduit la mortalité par ses propriétés anticoagulantes, mais elle semble aussi moduler l'expression in vitro de gènes codant pour des molécules pro-inflammatoires ou anti-apoptotiques (Bcl-2). L’objectif était l’étude, in vivo, des mécanismes impliqués dans l’apoptose lympho-monocytaire de patients à la phase aigue du CS et l’action potentielle de la PCa.
Nous avons quantifié en temps réel l’expression des gènes Bax, Bcl-2, Bcl-xl, TNFalpha, IL-10 et IFNgamma par RT-qPCR et réalisé une analyse du transcriptome. Les résultats objectivèrent une diminution significative d’expression du gène Bcl-2 des patients qui allaient décéder. La PCa induisait une augmentation significative d’expression de Bcl-2 et de Bcl-xl et réduisait significativement l’expression intra-cytoplasmique de l’IL-10 et d’ l’IFNgamma. L’analyse du transcriptome révéla une sur-expression de 800 gènes contre une sous-expression de 980 gènes. Les 3 fonctions statistiquement les plus sous-exprimées étaient : activation du TCR, constituants du ribosome et communication intercellulaire. Les plus sur-exprimés étaient : mort cellulaire, prolifération cellulaire et voie de signalisation de IL-1. L’effet de la PCa n’avait modifié significativement que 11 gènes. En conclusion, l’apoptose lympho-monocytaire induite par le CS in vivo est due à une sous expression de Bcl-2 et la PCa restore l’activité de Bcl-2 et Bcl-xl. La PCa régule aussi la transcription intracellulaires de cytokines. L’étude du transcriptome objective d’importantes modifications des voies biologiques induites par le CS mais peu modifiées par la PCa.Pathophysiology of septic shock (SC) remains imperfectly known. Activated protein C (APC) reduces mortality in SC by its anticoagulant properties, but it also seems to modulate in vitro expression of genes encoding for pro-inflammatory or anti-apoptotic molecules (Bcl-2). The objective was to study, in vivo, mechanisms involved in apoptosis on peripheral blood mononuclear cells of patients in SC and the potential action of APC on inflammatory and immune functions. We quantified gene expressions of Bax, Bcl-2, Bcl-xl, TNFalpha, IFNgamma and IL-10 by RT-qPCR and conducted a transcriptome analysis. The results showed a significantly decreased expression of Bcl-2 of patients who were dying. APC induced a significant increase of expression of Bcl-2 and Bcl-xl and significantly reduced intra-cytoplasmic expression of IL-10 and
IFNgamma. Transcriptome analysis revealed over-expression of 800 genes against a down-expression of 980 genes. The three functions statistically most under-expressed
were :
activation of TCR, components of the ribosome and intercellular communication. The most over-expressed were : cell death, cell proliferation and signalling pathway of IL-1. APC significantly altered only 11 genes expression.
In conclusion, peripheral blood mononuclear cells apoptosis induced by CS, in vivo in humans, is due to a down-expression of Bcl-2 and APC restore the activity of Bcl-2 and Bcl-xl. APC also regulates the transcription of intracellular cytokines. The study of the transcriptome objectives significant changes in biological pathways induced by the SC but little were changed by APC
Etude du Modified Early Warning Score (MEWS) au poste IOA du service d'accueil des urgences (existe-t-il un score prédictif d'aggravation de la situation clinique des patients ?)
No full textSTRASBOURG-Medecine (674822101) / SudocSudocFranceF
Hypernatrémie sévère aux urgences (étude observationnelle de cohorte sur trois ans)
No full textSTRASBOURG-Medecine (674822101) / SudocSudocFranceF
Prise en charge des patients traumatisés (traumatismes craniens exclus) de plus de 75 ans aux urgences (influence du traitement par anti vitamine K)
No full textSTRASBOURG-Medecine (674822101) / SudocSudocFranceF
Accidents de plongée sous-marine sportive pris en charge au centre régional d'oxygénothérapie hyperbare de Strasbourg (A propos de 21 cas de 1986 à 2002)
No full textSTRASBOURG-Medecine (674822101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF
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