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Valutazione della salute scheletrica in pazienti affetti da HIV
No full textLa letteratura più recente mostra come la genesi delle alterazioni ossee negli individui HIV positivi sia un fenomeno multifattoriale riconducibile in parte all’azione diretta del virus sulle cellule ossee, in parte all’azione dei farmaci antiretrovirali (HAART) e infine sia da ascrivere agli effetti che l’infezione può avere sul sistema endocrino, determinando un ipogonadismo. Recentemente è stato validato un questionario per l’identificazione dei sintomi correlati all’ipogonadismo: l’aging male symptoms scale (AMS), mai utilizzato nei soggetti HIV positivi. Per l’identificazione dei soggetti a rischio di frattura nella popolazione generale si utilizza il FRAX, un algoritmo sviluppato dall’OMS che stima il rischio di frattura a 10 anni. Non esistono in letteratura studi che valutino il ruolo del FRAX e dell’AMS nell’identificare i pazienti HIV positivi a rischio di frattura. Inoltre non è noto se nei pazienti HIV positivi l’ipogonadismo possa influenzare la risposta alla terapia con farmaci antiriassorbitivi quali i bisfosfonati. Scopo dello studio è stato l’identificazione dei pazienti HIV positivi di sesso maschile, trattati con HAART, a rischio di frattura e la valutazione dell’effetto del risedronato nei pazienti osteoporotici con e senza ipogonadismo sulla densità minerale ossea (BMD) e sui marker del turnover osseo. Sono stati arruolati 50 maschi HIV positivi (età media 48,6±9,4 anni, anni dalla diagnosi 10,1±5,8) e 27 soggetti HIV negativi di pari età e sesso. Tutti i pazienti erano trattati con HAART con soppressione della replicazione virale. La diagnosi di osteoporosi è stata riscontrata nel 24% dei pazienti HIV positivi rispetto al 3,7% dei controlli sani (p=0,05). Sono state riscontrate 9 fratture vertebrali radiologiche nei pazienti HIV positivi, mentre nessuna frattura è stata riscontrata nei controlli (p = 0,04). I pazienti HIV positivi sono stati divisi in due gruppi: pazienti con osteoporosi e/o osteopenia con fratture (gruppo A, n= 23), e pazienti con valori densitometrici normali o osteopenia senza fratture (gruppo B, n=27). Il testosterone libero rivelava un ipogonadismo nel 26% dei pazienti HIV rispetto al 4% dei controlli (p = 0,04); un valore patologico di AMS (≥ 27) è stato riscontrato nel 62% dei pazienti HIV rispetto al 41% dei controlli (p = 0,04). La combinazione dell’AMS e del FRAX identificava i pazienti HIV positivi a rischio di frattura con una sensibilità del 77,3% ed una specificità del 69% (p = 0,02, cut-off 34), migliorando la sensibilità del FRAX (23%) utilizzato come unico strumento nell’identificazione dei pazienti a rischio di frattura. Data l’elevata prevalenza di ipogonadismo nei pazienti HIV positivi è stata intrapresa una terapia con bisfosfonati nei soggetti osteoporotici, dividendo il campione in soggetti ipogonadici e non ipogonadici. Tra i bisfosfonati è stato scelto il risedronato per la sua minor gastrolesività, qualità necessaria in un regime di politerapia normalmente utilizzato nei pazienti HIV positivi. Per 12 mesi entrambi i gruppi hanno assunto colecalciferolo 800 UI e calcio 1 grammo per os al giorno. Il gruppo A ha aggiunto a tale supplementazione il risedronato 75 mg per os, due giorni consecutivi al mese, per ulteriori 12 mesi. Il gruppo B ha continuato ad assumere la stessa supplementazione con calcio e vitamina D per il secondo anno di osservazione. Ogni sei mesi ciascun paziente effettuava prelievi ematochimici, misurazione della BMD ossea lombare e femorale e questionario AMS. Dopo 12 mesi è stato riscontrato un incremento della densità minerale ossea lombare in maniera significativamente maggiore nei pazienti HIV osteoporotici non ipogonadici rispetto agli ipogonadici (5,2% ± 1,0 SE vs 3,1% ± 0,8 SE, p<0,05) insieme ad una riduzione dei marker del turnover. Nel gruppo B, i valori della BMD sono rimasti stabili per i 24 mesi dello studio, mentre si è osservata una riduzione dei marker del turnover.
In conclusione, data l’elevata prevalenza d’ipogonadismo nei soggetti di sesso maschile HIV positivi trattati con terapia HAART e di fragilità scheletrica, uno screening per l’ipogonadismo in questa popolazione dovrebbe essere preso in considerazione. La valutazione contemporanea del FRAX e dell’AMS permette un’identificazione più accurata dei soggetti a rischio di frattura. Questi pazienti dovrebbero essere avvisati del relativo beneficio che possono trarre dalla terapia con bisfosfonati. Sono necessari ulteriori studi per valutare se sia opportuno aggiungere prima o dopo la terapia antiriassorbitiva una terapia con testosterone
Hypercalcaemia: Authors' reply to Laurent
No full texte
agree
with
Laurent’s
first
two
points,
even
though
hypovitaminosis
D may
cause
hypocalciuria,
raising
the
doubt
of familial
hypocalciuria
hypercalcemia.
1 2
There
is much
debate
around
the
issue
of vitamin
D in patients
with
primary
hyperparathyroidism
3 4
; we
believe
that
calcidiol
should
be
measured
because
vitamin
D insufficiency
worsens
skeletal
involvement,
for
example.
Regarding
the
third
point,
we
were
referring
to hypocalciuria
and
not
hypercalcaemia.
The
thresholds
reported
are
those
set
for
the
distinction
between
primary
hyperparathyroidism
and
familial
hypocalciuria
hypercalcaemia,
an important
step
to
avoid
unnecessary
operations.
The
role
of magnesium
is important,
but
because
of space
limitations
we
did
not
mention
it
Monoclonal gammopathy of undetermined significance
No full textMonoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is a precancerosis comprising two different kinds of cancer: lymphoid/lymphoplasmocytoid MGUS and plasma cell MGUS that represents about 85% of all MGUS cases. This type of MGUS has low but persistent tendency to transform to malignant disease, mainly multiple myeloma (MM), with frequency of about 1% per year. Using known risk stratification models based on clinical parameters, it is possible to identify patients' groups with average rates of progression as low as 0.26% and as high as 12% per year. However, due to the lack of clear genetic and/or phenotypic markers distinguishing MGUS from MM, we are not able to predict if and when MGUS will progress to MM in individual patients. There are partially overlapping molecular pathogenic events shared by MGUS and MM. Better understanding of pathogenesis of MGUS and MM using molecular-genetic approaches will help disclose the mechanisms of myeloma genesis; it can be also useful for identification of novel molecular targets. The ultimate goal for the near future is to develop better markers for definition of high-risk MGUS patients who will be candidates for early treatment intervention
Bone loss after discontinuation of denosumab. the devil is in the details
No full textA 47-year-old postmenopausal woman with osteoporosis was treated with denosumab, which was discontinued due to side effects. She was therefore transitioned to a yearly intravenous infusion of zoledronic acid. An increase in bone turnover markers together with bone loss at the lumbar spine was observed before the second infusion, suggesting an overshooting of bone resorption due to denosumab discontinuation. On physical examination, the patient was restless and reported having lost about 10 kg since the last visit. A solitary left inferior thyroid nodule was noted on neck palpation. Circulating thyroid hormone levels were elevated, with suppressed thyroid-stimulating hormone. A thyroid scan showed increased uptake in the left inferior nodule with suppression of the remainder of the thyroid gland. A diagnosis of hyperthyroidism due to toxic adenoma was made. The patient was treated with radioactive iodine ablation, with consequent complete normalization of thyroid function. She continued yearly treatment with zoledronic acid. She remained clinically well with no further fractures. Bone turnover markers were appropriately suppressed and bone mineral density increased in the spine and hip. This case illustrates how the overshooting phenomenon following denosumab discontinuation may be compounded by the development of secondary conditions, which can result in suboptimal response to antiresorptive osteoporosis medications
Understanding and managing secondary osteoporosis
No full textIntroduction: The term secondary osteoporosis (SO) identifies a reduction of bone mass related to a well-established disease or pharmacological agent. The identification of the underlying disease often represents a challenging situation in clinical practice. Areas covered: The prevalence of SO in the real world may vary, ranging from 17% to 80%; therefore, search for a form of SO represents a pillar when evaluating patients with osteoporosis. Guidelines for treatment of specific secondary forms of osteoporosis, such as glucocorticoid-induced osteoporosis, have been published even though often neglected in clinical practice. For the majority of SO, there are currently no specific guidelines concerning treatment with only few trials showing the effect of bone-active drugs on fracture risk reduction. Expert opinion: Healthcare professionals should be aware of the secondary forms of osteoporosis, in particular when the reason for reduced skeletal resistance is uncertain or when bone mineral density results are unsatisfactory in a patient compliant to therapy. In a few cases (such as, for example: no response to therapy, better classification of bone involvement in patients with kidney failure, suspicion of rare metabolic bone disease) bone biopsy is needed to investigate the patient. This review highlights recent advances in understanding and managing SO
A reappraisal of vitamin D effect on non-skeletal targets and mortality
No full textThere is an incessant debate in the current literature (with
a parallel astonishing increasing number of papers) regard
-
ing possible beneficial health effect of adequate vitamin
D status and vitamin D supplementation [
1
]. Indeed, in
addition to its positive effects on skeletal [
2
,
3
] and mus
-
cle tissue [
4
], vitamin D has been claimed to be beneficial
for patients with cardiovascular, malignant, autoimmune
disease or infections, just to list a few of the at least 137
outcomes reported in the literature [
5
]. The interest in these
extra-skeletal effects, also shared by the lay community,
mainly stems from the observation that hypovitaminosis D
can be easily estimated by blood testing and likewise eas
-
ily treated by supplementation [
6
]. Therefore, if an effect
on non-skeletal tissues is demonstrated, it could represent a
cost-effective public health measure to prevent or retard the
progression of a number of diseases.
Studies aimed at demonstrating the link between vitamin
D and a specific target may be of different kinds (Table
1
Update on vitamin D: pros and cons
No full textControversies on vitamin D currently represent a challenging topic in mineral metabolism research. In particular, current guidelines on vitamin D supplementation did not report consistent recommendation and the issue related to beneficial vs harmful effects of loading vitamin D doses did not lead to any firm universal conclusion. Finally, serum and clinical outcomes of vitamin D supplementation, particularly as far as extra-skeletal effect of the hormone, need to be further investigated
At the intersection between skeletal and hematopoietic systems. incorporating hemoglobin in FRAX®
No full text- …
