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MANUALE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PER IL CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL FEGATO, DELLA MILZA, DEL PERITONEO E MESENTERE. 2°edizione CAPITOLO 8 - 10 - 13
No full text1) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL FEGATO di R. Golfieri, M. Renzulli, A. Cappelli (Capitolo 8 pag.157-218): Nello studio della patologia epatica hanno un ruolo essenziale l'ecografia (US) completata da eco-color Doppler (ECD) e da mdc (ecocontrastografia), la TC, la RM e la colangio-RM. La scintigrafia e l'angiografia hanno un ruolo in settori ben definiti. 2) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MILZA di R. Golfieri, A. Cappelli (Capitolo 10 pag. 245-270): II compito principale delle metodiche di imaging è quello di: determinare il volume splenico, individuare eventuali lesioni focali, fornire una definizione nosografia delle splenomegalie, associate o meno a ipersplenismo e riconoscere la rottura della milza secondo i gradi di gravità 3) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL PERITONEO E MESENTERE di R. Golfieri, V. Orsini, B. Corcioni (Capitolo 13 pag. 319-2342
Trattamento multimodale dell’eptocarcinoma. Introduzione
No full textTAVOLA ROTONDA: trattamento multimodale dell’eptocarcinoma. Introduzion
SIR-Spheres 90 Yttrium-radioembolization for the treatment of unresectable liver cancers
No full textTransarterial radioembolization with yttrium-90 resin microspheres (SIR-Spheres; Sirtex Medical Limited, Sydney, Australia) is a liver-directed therapy that is gaining recognition as a treatment option for liver-dominant primary and metastatic cancers. The incidence of complications is low and can be further reduced by patient selection and rigorous pretreatment assessment. Ideal candidates for radioembolization have preserved liver function without ascites or encephalopathy, Child-Pugh score <7 and limited lung shunting. Phase III randomized controlled trials (RCTs) against other liver-directed therapies are lacking for intermediate-stage hepatocellular carcinoma. However, preliminary data from a recent RCT has suggested that radioembolization has a similar time-to-progression and comparable toxicity to selective chemoembolization. Phase II/III RCTs are now ongoing to evaluate the combination of radioembolization with systemic therapies in advanced-stage hepatocellular carcinoma and metastatic liver-dominant colorectal cancer in order to expand the treatment opportunities for patients with cancers in the liver
EPATOCARCINOMA E COLANGIOCARCINOMA
No full textLa Radioembolizzazione (TARE) con 90Y è emersa come trattamento efficace e sicuro per i pazienti con tumori epatici inoperabili. Oggi è utilizzata in 919 centri in oltre 40 paesi nel mondo, nella terapia dell’HCC, del colangiocarcinoma intraepatico (ICC) e delle metastasi da tumore colorettale (mCRC). Le microsfere caricate con 90Y emettono radiazioni β a breve raggio d’azione (media 2,5 mm), erogando la dose radiante al tumore e risparmiando il tessuto epatico sano. Sono in commercio due tipi di 90Y-microsfere, di resina (SIRspheres®) e di vetro (TheraSpheres®), con simile efficacia, tossicità e outcome clinico. Indispensabile è la stima preliminare della dosimetria ottimale da erogare al tumore, preliminarmente calcolata sull'imaging quantitativo fornito dalla SPECT-TC dopo iniezione di macroaggregati di albumina (MAA) marcati con 99MTc. E’ dimostrato che dosi tumorali >100 Gy ottengono maggiori tassi di risposte complete e sopravvivenze superiori.
HCC: Tre categorie di pazienti, non candidati a terapie radicali, sono i potenziali candidati per TARE: 1) pazienti in stadio BCLC intermedio non candidabili a TACE per tumori numerosi o voluminosi e/o di tipo infiltrativo; 2) pazienti in stadio BCLC localmente avanzato con trombosi portale neoplastica segmentale o lobare; e 3) pazienti con HCC in potenziale downstaging per un approccio radicale. Queste indicazioni, derivate da numerosi studi retrospettivi, non sono state confermate da tre recenti RCT multicentrici (SARAH, SIRveNIB e SORAMIC) che non hanno mostrato una sopravvivenza significativamente superiore dopo TARE rispetto alla terapia sistemica raccomandata (sorafenib).
ICC: il trattamento chirurgico radicale è praticabile solo nel 30-40% dei casi e, senza terapia, la sopravvivenza mediana è di circa 8 mesi, che sale a 12 mesi dopo chemioterapia sistemica (Gemcitabina e Cisplatino). I primi studi retrospettivi sulla TARE hanno riportato una sopravvivenza mediana fino a 22 mesi con buona tollerabilità e basso tasso di complicanze. E’ in corso un RCT (SIRCCA) per definire il ruolo preciso della TARE nel trattamento dell’ICC non resecabile.
mCRC: l’uso della TARE in prima linea in combinazione con la chemioterapia (a base di oxaliplatino) non è raccomandata, a seguito dei risultati di una recente RCT (FOXFIRE), che non ha mostrato benefici sulla sopravvivenza. La TARE si è invece dimostrata efficace come “terapia di salvataggio” nei pazienti refrattari o intolleranti ai chemioterapici sistemici: le linee guida ESMO e NCCN ne raccomandano l'uso in questo setting. Per questa stessa categoria di pazienti, sono state recentemente introdotte microsfere caricate con Olmio-166 (166Ho-PLLA) (QuiremSpheres®). Oltre all'emissione di radiazioni β, queste microsfere emettono radiazioni γ e sono paramagnetiche, rendendole visibili sia alla SPECT/TC sia alla RM, per una più precisa dosimetria. I primi studi di fase 1 ne dimostrano la tollerabilità e una buona efficacia terapeutica nelle mCRC
IMAGING DELLE PATOLOGIE VASCOLARI EPATICHE
No full textLe patologie vascolari epatiche sono un insieme di condizioni rare, ad eccezione della trombosi portale, che possono insorgere in forma acuta, o restare subcliniche per anni. Vengono distinte in 3 categorie:
1) ostruzione all'afflusso vascolare presinusoidale: include l’ostruzione extraepatica della vena porta (EHPVO) e la trombosi dell'arteria epatica: entrambe queste condizioni in fase acuta e cronica sono facilmente diagnosticate all’imaging (ecodoppler, TC, RM). La gravità della trombosi portale dipende dall’estensione alla vena mesenterica con il rischio d’infarto mesenterico. La mancata ricanalizzazione della vena porta comporta lo sviluppo di un cavernoma portale, che può associarsi ad ipertensione portale e talora a biliopatia portale. L’ostruzione dell'arteria epatica può comportare un’ischemia diffusa con epatite ischemica. Per effetto della duplice vascolarizzazione, il fegato è resistente all'epatite ischemica e all'infarto, che si osserva solo dopo trapianto o in preesistente trombosi portale. L'ischemia può causare infarto epatico o una colangiopatia ischemica.
2) ostacolo al flusso intraepatico : la causa più frequente di ostruzione venosa intraepatica diffusa è la cirrosi (con congestione dei sinusoidi, epatomegalia, ipertensione portale, ridotto flusso portale, ascite e splenomegalia). Alterazioni vascolari più rare sono la Teleangiectasia Emorragica Ereditaria (HHT) o Sindrome Di Rendu-Osler-Weber, l’ ostruzione portale microvascolare, quadro che realizza l’ipertensione portale non-cirrotica, gli shunt porto-sistemici congeniti e la peliosi epatica, caratterizzata dalla presenza di cisti ematiche sinusoidali, con anastomosi microvascolari tra la vena porta e le vene sovraepatiche.
3) ostruzione al deflusso venoso epatico. Questa categoria comprende: l'ostruzione trombotica focale o diffusa delle vene sovraepatiche intra- o extraepatiche fino alla vena cava inferiore e l'atrio destro (Sd. di Budd Chiari -BCS, primitiva o secondaria), l’ostruzione delle venule terminali e dei sinusoidi epatici nella malattia veno-occlusiva o Sindrome da ostruzione sinusoidale (SOS) e l’epatopatia congestizia da insufficienza del cuore destro. La BCS può presentarsi in forma acuta, come una cirrosi o essere asintomatica. L’imaging è cruciale per la diagnosi differenziale tra BCS e SOS. Le caratteristiche della BCS dell'imaging includono segni diretti (occlusione o compressione delle vene epatiche e/o della cava inferiore, con collaterali venosi) e segni indiretti (alterata morfologia epatica con ipertrofia del lobo caudato, congestione centrolobulare. Il riscontro d’integrità delle vene sovraepatiche in presenza degli altri segni, orienta verso una SOS.
La caratteristica comune delle alterazioni vascolari del fegato è l’iperafflusso arterioso: a ciò consegue, nel tempo, lo sviluppo di grandi noduli rigenerativi (LRN) simili all’iperplasia focale nodulare (FNH-Like), ma si possono osservare anche veri FNH ed adenomi epatocellulari
Lipiodol transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Where are we now?
No full textINTERVENTIONAL RADIOLOGY IN THE TRAUMA PATIENT
No full textThe role of radiology in the emergency treatment of the trauma patient continues to grow as it yields increasingly accurate diagnostic information and above all offers the possibility of endovascular and percutaneous interventions. Helical CT combined with angiography provide optimal diagnostic information in the trauma patient. CT is the first method of choice for assessment of parenchymatous organs to disclose any haematomas, urinomas or bilomas, while angiography is the gold standard for accurate localization and identification of the vessels responsible for haemorrhage, and to establish diagnosis of vascular injury (vascular dehiscence, dissection, total or partial rupture, pseudo-aneurysm, post-traumatic thrombosis). These findings together with clinical evaluation are essential to establish the type and optimal timing of the therapeutic strategy: immediate surgery or immediate definitive interventional radiology or radiological intervention prior to elective surgery. Three types of radiological intervention can be used to treat trauma patients: vessel occlusion using balloon catheters, embolization, and placement of a stent-graft (or covered stent)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA, RISONANZA MAGNETICA. Opera monografica II edizione. vol. 1 e 2, tomi indivisibili
No full textPREFAZIONE: La Diagnostica per Immagini è oggi al primo posto fra le indagini strumentali indispensabili a supporto della prima diagnosi clinica ed è il filo conduttore del monitoraggio del decorso clinico di diverse patologie. Nei dieci anni intercorsi dalla prima edizione, l’imaging ha subito tumultuose evoluzioni tecnologiche in termini di digitalizzazione delle immagini, con straordinari risultati applicativi, tanto da introdurre nuove metodiche e ridurne l’indicazione o farne scomparire altre. L’acquisizione delle immagini in TC ed RM è divenuta più veloce e i pixel delle immagini digitali più piccoli. Ciò ha consentito nuove applicazioni cliniche quali la cardio-TC, l’entero-TC e la colonscopia virtuale, l’angio-TC di tutti gli apparati fino a livello dei piccoli vasi: quest’ultima ha completamente sostituito l’angiografia convenzionale. I sistemi CAD (Computed Aided Detection) stanno sempre più affiancando la diagnosi radiologica come strumento di seconda lettura in settori quale il torace, la mammografia e la colonscopia virtuale,
specie negli esami di screening. Inoltre, la digitalizzazione delle immagini insieme alla diffusione dei sistemi RIS-PACS ha radicalmente mutato l’attività del radiologo, che oggi si svolge su workstation capaci di visualizzare velocemente migliaia di immagini, facilitandone così la lettura, e di eseguire su queste ricostruzioni tridimensionali in tempo reale; per di più essa può essere svolta in sedi distanti.
Contemporaneamente, negli ultimi anni si è osservato in tutto il mondo uno smisurato incremento di richieste delle indagini radiologiche, che ha indotto
la necessità di strumenti per promuovere l’appropriatezza e l’efficacia degli interventi ed un uso più razionale delle risorse: da qui la nascita di numerose linee guida per le indicazioni alle varie metodiche di imaging e di algoritmi decisionali condivisi dalle varie società scientifiche per le diverse patologie, che devono essere conosciuti.
I radiologi in formazione, come anche gli specialisti di altre discipline, debbono dunque rendersi edotti delle numerose problematiche di ordine tecnico-metodologico e interpretativo che emergono nelle applicazioni cliniche delle tante e complesse apparecchiature, con l’imperativo del più razionale e accurato utilizzo di esse. Essi sentono profondamente questo loro dovere ed è infatti molto frequente da parte loro la richiesta di testi che forniscano chiare e complete informazioni sull’ottimale impiego delle varie tecniche d’indagine, specie se trattano nel loro insieme e con criterio d’integrazione tutte le tecniche di diagnostica per immagini. Con questo nostro lavoro abbiamo dunque inteso concorrere a soddisfare tale domanda, proponendoci di fornire ai radiologi un testo di approfondimento ed una guida ragionata nella scelta della tecnica di elezione e di quelle complementari nello studio morfologico e funzionale delle patologie dei diversi apparati e di illustrarne i principali reperti morfologici. Abbiamo cercato di redigere questo testo con modalità e terminologia tali da poterlo rendere anche un manuale di facile consultazione per tutti i medici operanti nel campo della medicina generale e nelle branche specialistiche, che vogliano orientarsi nel complesso settore della diagnostica per immagini, vogliano acquisire le informazioni necessarie per valutare in ciascuna patologia l’utilità delle varie tecniche, desiderino conoscerne le potenzialità e anche i limiti e vogliano rendersi edotti dei risultati che si possono ottenere mediante l’integrazione delle diverse tecniche. Negli ultimi dieci anni si sono inoltre sviluppate la genomica e la proteomica e, per lo studio di questi fenomeni, si sono sviluppate le nanotecnologie (quali i sistemi meccanici di microelettronica, o MEMS), in grado di identificare a livello molecolare le variazioni della composizione dei costituenti del corpo umano e l’imaging molecolare (la micro-PET o tomografia ad emissione di positroni, la micro-SPECT o tomografia ad emissione di un singolo fotone, la micro-TC, la micro-RM, la micro-ecografia e l’optical imaging), alcune delle quali vengono applicate solamente in campo pre-clinico su modelli animali da laboratorio (come l’optical imaging), altre già trovano analoga e routinaria applicazione sia preclinica che clinica. Tali argomenti, che probabilmente troveranno applicazione umana negli anni a venire, sono anch’essi stati oggetto di trattazione.
L’opera si compone di due volumi ed è organizzata in cinque parti.
La Parte Prima (capitoli 1-3) tratta dei principi fisici delle metodiche computerizzate (TC ed RM) e dei relativi mezzi di contrasto. La Parte Seconda (capitoli 4-26) è dedicata a tutti i settori di applicazione delle metodiche TC ed RM nei diversi distretti anatomici, passando in rassegna tutte le principali patologie d’organo; è la più ampia in quanto in essa è contenuta la maggior parte delle informazioni (dati epidemiologici e anatomopatologici, classificazioni nosologiche, algoritmi diagnostici, classificazioni in stadi della patologia neoplastica, ecc.) che servono anche come riferimento nell’esporre le applicazioni cliniche delle altre tecniche. La Parte Terza (capitoli 27-29) presenta tre metodiche innovative (spettroscopia RM, RM funzionale, ed imaging molecolare). La Parte Quarta (II volume) esamina le applicazioni dell’US nei diversi distretti anatomici. La Parte Quinta (II volume) è dedicata alle applicazioni della Medicina Nucleare
LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NEI TRAUMI
No full textII ruolo della radiologia interventistica nell'urgenza traumatica si è progressivamente ampliato alla luce della recente tendenza alla terapia conservativa, non chirurgica, anche nei traumi chiusi del torace e dell'addome di gradi severi, che sono indicati per il trattamento interventistico endovascolare e percutaneo. Nel paziente traumatizzato la TC spirale e l'angiografia sono le metodiche che, combinate, forniscono informazioni diagnostiche cruciali, insieme alla valutazione clinica, per la strategia terapeutica rappresentata dall'intervento chirurgico immediato, o da un'immediata terapia radiologica interventistica definitiva o da un intervento radiologico temporizzato seguito da chirurgia in elezione. Tre possibilità terapeutiche sono appannaggio della radiologia interventistica nei traumi, a seconda delle indicazioni: l'occlusione mediante catetere a palloncino di emorragie acute, l'embolizzazione per il controllo delle emorragie parenchìmali o degli arti nei pazienti emodinamicamente stabilizzati e il posizionamento di stent-graft (o stent ricoperti) per i traumi mono-vascolari
IL TRATTAMENTO RADIOLOGICO INTERVENTISTICO NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
No full textIl ruolo della radiologia nell'urgenza traumatica si è progressivamente ampliato, oltre che per le sempre più accurate informazioni diagnostiche, soprattutto per il trattamento interventistico endovascolare e percutaneo. Nel paziente traumatizzato la TC spirale e l'angiografia sono le metodiche che, combinate, forniscono le informazioni diagnostiche ottimali: la TC è metodica di prima istanza per valutare lo stato degli organi parenchimatosi e per identificare la presenza di ematomi, urinomi e bilomi, mentre l'angiografia è metodica gold standard per la precisa localizzazione e l'identificazione dei vasi responsabili dell'emorragia, per la diagnosi del tipo di danno vascolare (deiscenza vascolare, dissezione, rottura completa o parziale, pseudoaneurisma, trombosi post-traumatica) Tali rilievi, insieme alla valutazione clinica, sono di fondamentale importanza per definire il tipo e il tempo ottimale di strategia terapeutica: un intervento chirurgico immediato, o un'immediata e definitiva terapia radiologica interventistica o un intervento radiologico temporizzato con chirurgia in elezione. Tre possibilità terapeutiche sono appannaggio della radiologia interventistica nei traumi a seconda delle indicazioni: l'occlusione mediante catetere a palloncino, l'embolizzazione e il posizionamento di stent-graft (o stent ricoperti
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