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Protocollo diagnostico e terapeutico dei danni neurologici a carico del nervo alveolare inferiore nella chirurgia dell'ottavo
No full textLa relazione anatomica del nervo alveolare inferiore con il terzo molare è ben conosciuta. Il rischio di lesione di tale struttura nell’atto
di estrarre chirurgicamente l’ottavo è noto e in letteratura il range di danni riportati a carico del nervo alveolare inferiore varia tra lo 0,5 e il
5% delle estrazioni. L’esperienza clinica unita all’analisi retrospettiva delle immagini radiografiche consente oggi di identificare alcuni aspetti che,
indicando la stretta prossimità del canale alveolare con il dente da estrarre possono mettere in guardia sulla possibilità di ledere il nervo alveolare.
Il deficit funzionale nervoso può essere sottoposto alla classificazione di Seddon che prevede tre livelli (neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi)
in base alla tipologia del danno e che fornisce indicazioni prognostiche ed eventuali indirizzi terapeutici. Il presente articolo suggerisce le
valutazioni cliniche e strumentali utili alla obiettivazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore e discute le indicazioni al trattamento microchirurgicoDiagnostic and therapeutic protocol for the neurological damage of the inferior alveolar nerve during third molar extraction. The
anatomic relation of the inferior alveolar nerve and the third molar is well known. The risk of damaging its structure when surgically removing the
wisdom tooth is known; in literature damages caused to the inferior alveolar nerve vary between 0.5 and 5% of extractions. Today, clinical experience
combined with retrospective analysis of x-ray pictures enables to single out a number of aspects that, while indicating the close proximity
of the alveolar canal with the tooth to be extracted, may also warn against possible lesions to the alveolar nerve. Nerve functional deficit may divided
into three levels according to Seddon (neuroapraxia, axonotmesis and neurotmesis), depending on the type of damage. It also provides prognostic
indications and possible therapeutic approaches. The present article offers suggestions for clinical and instrumental evaluations that are
useful to objectively analyse the functionality of the inferior alveolar nerve and discusses the indications for microsurgical treatmen
Mini-retromandibular approach to condylar fractures
No full textINTRODUCTION: Among maxillofacial surgeons, a general agreement exists that the therapeutic strategy for intracapsular condylar fractures is conservative, while the treatment of extracapsular fractures of the mandibular condyle is extremely controversial. The indications and choice of treatment are less than uniform, often relying on the surgeon's personal experience and beliefs. The literature increasingly suggests that the surgical management of these fractures is superior to conservative management in functional terms. Nonetheless, the indications for surgically treating condylar fractures are limited by fear of potential pitfalls related to the access. Extraoral routes to the condyle involve the risk of facial nerve injuries or visible scars; transoral access is free from these pitfalls but is demanding technically, especially for higher neck fractures. In our experience, a 2-cm-long retromandibular access allows straightforward management of condylar fractures, providing as a result a well concealed scar. MATERIALS AND METHODS: From 2006 to 2007, 21 patients with 25 condylar fractures were treated surgically using the mini-retromandibular access. The mean operating time was 32min (range 17-55min). No facial nerve injuries were observed. The first two patients developed postoperative infections. One patient, in whom the first intervention resulted in malreduction of the fracture because the access was insufficient (15mm incision), required a second operation to achieve correct reduction and rigid fixation of the condyle. RESULTS: In all cases, good anatomical stump reduction was achieved. All the patients obtained good articular function, since the access was exclusively extra-articular. CONCLUSIONS: Condylar fracture reduction, fixation and healing can be managed comfortably using a limited retromandibular approach. Moreover, the risk of facial nerve injury is limited as the nerve fibres are viewed directly
Gestione del nervo facciale nel trattamento delle anomalie vascolari
No full textScopo dello studio
Gli autori presentano la propria esperienza nella gestione del nervo facciale nel trattamento delle anomalie vascolari facciali discutendo le principali problematiche nella salvaguardia della motilità del volto.
Metodi
Sono stati inclusi nel lavoro i pazienti trattati presso l’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano affetti da anomalie vascolari di qualunque natura interessanti il distretto cervico-cefalico, che presentavano un coinvolgimento diretto o per contiguità del nervo facciale in qualsiasi tratto del suo decorso dall’uscita dal forame stilomastoideo.
Risultati
Nel trattamento delle malformazioni venose e linfatiche il nostro protocollo prevede generalmente lo sparing del nervo facciale anche a discapito della radicalità chirurgica; i pazienti affetti da questo tipo di MV mantengono così una motilità dell’emivolto da buona a ottima senza mostrare recidive della alformazione, che mostra solitamente un decorso benigno. In questo tipo di anomalie infatti un trattamento aggressivo è riservato a casi particolarmente estesi che comportano gravi problematiche estetiche e funzionali. La terapia chirurgica delle malformazioni arterovenose richiede generalmente una approccio più aggressivo, comprendente a volte il sacrificio del nervo facciale, dato che la radicalità di trattamento rappresenta l’obbiettivo terapeutico principale. L’utilizzo di sofisticate tecniche ricostruttive del nervo facciale ha tuttavia permesso di raggiungere dei risultati funzionali a lungo termine più che soddisfacenti.
Discussione
Le malformazioni vascolari sono lesioni non neoplastiche appartenenti al gruppo delle anomalie vascolari. A dispetto della loro natura non neoplastica richiedono tuttavia un approccio chirurgico attento a causa della tendenza alla recidiva e all’invasività locale. Le caratteristiche di invasività e tendenza alla recidiva sono proprie del tipo di MV: le malformazioni a basso flusso (capillari, venose e linfatiche) mostrano solitamente un accrescimento più lento, meno aggressivo verso le strutture circostanti. Ciò è però meno vero relativamente alle lesioni particolarmente estese. Di contro le MV ad alto flusso (arterovenose) hanno maggiore invasività e recidivano con maggiore facilità. Il trattamento di queste lesioni e dell’eventuale coinvolgimento del nervo facciale in caso di localizzazione al distretto cervico-cefalico deve essere pertanto diversificato in funzione della tipologia e dell’estensione della MV.
Conclusioni
Un attento studio del tipo di MV da trattare, unito a un attento planning preoperatorio, permette anche in caso di localizzazione al distretto cervico-cefalico e in stretta contiguità con il nervo facciale, di garantire una funzionalità mimica residua dell’emivolto soddisfacente, adattando l’approccio chirurgico al singolo caso trattato, modulando la radicalità chirurgica e utilizzando laddove necessario adeguate e moderne tecniche di ricostruzione nervosa e rianimazione faciale
Complicanze nel trattamento scleroterapico delle malformazioni venose
No full textIntroduzione e obiettivi:
Le malformazioni venose (MV) rappresentano la più comune forma di malformazione vascolare che interessa il distretto cervico-facciale. La scleroterapia, in particolare con l’utilizzo di sostanze sclerosanti come etanolo e sodio tetradecilsolfato (STS), rappresenta una metodica di scelta nel trattamento delle MV per efficacia e sicurezza. Le caratteristiche ottimali di questa metodica portano spesso a sottostimare i potenziali – seppur rari – effetti avversi legati al trattamento. L’obiettivo di questo studio è di valutare retrospettivamente i rischi legati alla scleroterapia con STS su un’ampia casistica di pazienti.
Materiale e metodi:
Sono stati inclusi nello studio 21 pazienti consecutivi con MV localizzate nel distretto cervico-facciale, trattati con STS-scleroterapia presso il reparto di chirurgia maxillo-facciale dell’Ospedale San Paolo di Milano nel periodo compreso tra Settembre 2013 e Giugno 2014. 11 pazienti sono stati sottoposti a una singola seduta di scleroterapia; 10 a due sedute. 7 pazienti considerate le piccole dimensioni della MV sono stati trattati in anestesia locale senza guida fluoroscopia; 14 sono invece stati sottoposti a sclerotizzazione in anestesia generale sotto guida fluoroscopica. Per ogni paziente si sono valutati la comparsa di complicanze minori e maggiori e di algie, con follow-up medio di sei mesi.
Risultati:
Complicanze minori con regressione completa entro 3 settimane dalla procedura si sono evidenziate in una percentuale significativa di pazienti. Nello specifico il 38% dei pazienti ha riportato la formazione di ulcere cutanee, il 24% l’insorgenza di lesioni vescicolo-bollose, il 14% di emorragie, il 48% di deficit motori, il 38% di deficit sensitivi e il 48% di algie. In una paziente è stato riscontrata immediatamente dopo la procedura la paralisi di un ramo centrofaciale del VII nervo cranico, con risoluzione solo parziale nel follow up. In una paziente la presenza misconosciuta di un forame ovale pervio ha causato un deficit ischemico neurologico reversibile con disartria e dismetria temporanee su base embolica paradossa.
Conclusioni:
Il trattamento delle MV con il STS ha mostrato buona efficacia, elevata tollerabilità da parte dei pazienti e scarsa tossicità. Ciononostante i possibili effetti avversi della terapia devono essere ben noti al clinico, che deve garantire una pianificazione e gestione ottimale del paziente. In quest’ottica anche la somministrazione di un adeguato consenso informato al paziente è fondamentale, sia dal punto di vista etico che medico-legale
Comprehensive reconstruction of the external nose
No full textNasal defects can take place most often after oncological procedures or traumatic avulsions. Substance abuse is a more and more frequent cause of severe nasal deformities. Rarely even congenital diseases such as arhinia can lead to the need of complex nasal reconstructions. Whereas small defects of the skin are easily repaired with local flaps, more complex reconstructions must address the inner lining, the outer lining and the skeletal framework to obtain ideal results. The inner lining can be successfully reconstructed with mucosal flaps from the septum or the turbinate. Alternatively a previously skin-grafted forehead flap is usually sufficient. Major defects of the inner lining on the other hand require microvascular flaps. The workhorse of major reconstructions of the nasal skin is the forehead flap. It is ideal in terms of color and texture match, it is extremely reliable and if some technical aspects are respected, the results that are obtained are predictable. The reconstruction of the skeletal and cartilaginous framework is of the uttermost importance. Minor defects are easily reconstructed with small cartilaginous grafts harvested from the septum or the ear. On the other hand, the workhorse for major nasal reconstructions is the rib graft. This allows performing composite bony and cartilaginous reconstructions with enough tissue to rebuild the dorsum and the alae. Here the Authors present their experience with nasal reconstructions in nasal defects resulting from oncological procedures, from substance abuse and in arhinia
Facial nerve reconstruction using a thoracodorsal nerve graft after radical parotidectomy
No full textLa gestione integrata delle malformazioni venose del distretto cervico-facciale
No full textLe malformazioni venose (MV) rappresentano un’entità nosologica con presentazione proteiforme, sia per localizzazione, che per aspetto clinico, che per i rapporti che contraggono con le strutture vicine. Un simile assunto è ancora più condivisibile se andiamo a considerare le MV del distretto cervico-faciale, laddove la costante presenza di strutture nobili (nervi cranici ma non solo) e/o di elevato impatto estetico (basti pensare alle labbra, alla piramide nasale o, ancor più, all’orbita) rende il trattamento di questa patologia quantomai complesso. Per questa ragione una gestione monomodale “one treatment fits all” non è solo difficilmente proponibile, ma persino deleteria per il paziente con MV del distretto testa-collo, mentre l’utilizzo oculato e complementare di tecniche diverse rappresenta in molti casi una scelta vincente. Gli autori presentano la loro esperienza nella gestione integrata delle MV in una casistica di 52 casi trattati con: scleroterapia con sodio tetradecilsolfato (26 casi); resezione a cielo aperto (11 casi); strangling technique (7 casi); o resezione a cielo aperto associata a strangling technique (8 casi). Nella casistica sono inclusi solo pazienti con un follow-up minimo di 6 mesi e gli autori presentano i risultati sia per quanto attiene la radicalità chirurgica e i risultati funzionali, discutendo indicazioni, vantaggi e limiti delle singole tecniche.
Nelle nostre mani l’accurata selezione e l’eventuale combinazione di diverse tecniche di trattamento delle MV nel distretto testa-collo si sono dimostrate uno strumento tecnicamente valido capace di garantire la migliore radicalità di trattamento accanto a risultati estetici e funzionali molto più che soddisfacenti
Long-term results of mandibular reconstruction with autogenous bone grafts and oral implants after tumor resection
No full textAbstract
Objectives: (a) To evaluate retrospectively the clinical outcome of non-vascularized bone
grafts used for the reconstruction of mandibular defects following tumor resection; (b) to
evaluate the clinical outcome of implants and implant-supported prostheses placed in the
reconstructed areas; and (c) to evaluate patients’ satisfaction regarding function and
esthetics after oral rehabilitation.
Material and methods: In a 9-year period (1995–2003), 29 patients affected by mandibular
tumors involving to tooth bearing areas were treated by means of tumor resection and
immediate or delayed reconstruction with autogenous non-revascularized calvarial or iliac
bone grafts. Among these patients, 16 patients were selected for dental rehabilitation of
the lost dentition with implant-supported fixed prostheses. Four to 7 months later, the
patients received 60 oral implants for the prosthetic rehabilitation of the reconstructed
edentulous areas.
Results: No total failure of the graft was observed, while partial loss of the graft was
observed in one patient. The mean follow-up of patients after the start of prosthetic
loading of implants treated was 94 months (range: 36–132 months). Two patients dropped
out of the follow-up after 3 and 4 years of observation, respectively. Two implants were
removed due to loss of osseointegration, while two implants, although still integrated,
presented peri-implant bone resorption values higher than those proposed by Albrektsson
et al. for successful implants. Cumulative survival and success rates of implants were 96.7%
and 93.3%, respectively.
Conclusion: Results from this study demonstrated that bone defects following resection of
mandibular tumors can be predictably reconstructed with autogenous bone grafts taken
from the calvarium or the anterior iliac crest. It has also been shown that the long-term
survival and success rates of implants placed in the reconstructed areas (96.7% and 93.3%,
respectively) may guarantee an excellent prognosis of implant-supported prostheses
Transmasseter approach to condylar fractures by mini-retromandibular access
No full textPURPOSE: The published data are full of evidence that surgical treatment of condylar fractures, performed through an intraoral or extraoral approach, leads to better results than nonoperative treatment. Intraoral surgery can be technically demanding, and an extraoral approach presents risks of facial nerve injuries and visible scarring. The mini-retromandibular approach we have described allows the treatment of condylar fractures at any level in a simplified and rapid manner while reducing the risk of complications common to the other techniques. PATIENTS AND METHODS: A total of 33 patients with 38 condylar fractures were treated with a 20-mm mini-retromandibular approach. The mean operative time was 33 minutes (range 17 to 56). One patient in the present study was only 14 years old at surgery, which was performed 25 days after the associated trauma. RESULTS: Correct anatomic reduction and occlusion were achieved in all cases. Additionally, all patients showed normal articular function. Infection of the surgical site occurred in the first 2 surgical cases. In another patient, an additional operation was necessary to fix an erroneously reduced fracture, which had occurred because of insufficient surgical access (15 mm). No facial nerve injury was observed, and all surgical scars were barely visible. CONCLUSIONS: We suggest that the mini-retromandibular approach outlined in the present study should be the technique of choice for condylar fracture management, because it allows for easy, fast reduction and synthesis while minimizing the risk of facial nerve injury and visible scar
Intraoral surgical reduction of mandibular condylar fractures with and without rigid fixation
No full textObiettivo. Il trattamento delle fratture deI condilo mandibolare
è dibattuto tra i chirurghi maxillofacciali. Il trattamento non
chirurgico è indicato in certi casi ma non permette il rìposizìonamento
anatomico dei frammenti fratturati e nelle fratture più
dislocate i risultati sono poco soddisfacenti. Viceversa, gli
approcci esterni chirurgici al condilo presentano rischi chirurgici
e un frequente riassorbimento a lungo termine. L'approccio
intraorale è una procedura più sicura ma che può essere tecnicamente
difficile. L'utilizzo dell'endoscopio, che aumenta la
visione chirurgica, può allargare le indicazioni per il trattamento
chirurgico di queste fratture.
Metodi. Tra gennaio 1999 e luglio 2003, 11 pazienti sono stati
trattati con riduzione chirurgica intraorale per Il fratture di condilo.
In 5 casi l'endoscopio è stato utilizzato per migliorare la
visione. In 2 casi è stata effettuata una coroidotomia per la stessa
ragione. In 5 pazienti l'osteosintesi è stata effettuata dopo la
riduzione; in 6 pazienti è. stata effettuata solo una riduzione
autoritentiva. Un periodo di riabilitazione funzionale intensiva
è imperativo.
Risultati. Una buona guarigione anatomica e buoni risultati
funzionali sono stati osservati in tutti i pazienti eccetto uno che
non ha potuto effettuare la riabilitazione funzionale. In un
paziente si è dovuto aggiungere l'accesso extra orale .
Conclusioni. La riduzione chirurgica intraorale delle fratture
di condilo mandibolare, con l'ausilio dell'endoscopio e della
coronoidotomia in casi difficili, è una procedura sicura ma non
sempre facile.Aim. Treatment of mandibular condylar fractures is debated among maxillofacial surgeons. Nonsurgical management is indicated in certain cases but does not allow anatomical repositioning of fractured fragments and in more dislocated fractures results are less than satisfactory. Converely, external surgical approaches to the condyle present surgical risks and frequent long term resorption. Intraoral approach is a safer procedure but can be technically demanding. The use of endoscope, increasing surgical view, can widen the indications for surgical treatment of these fractures.
Methods. From January 1999 to July 2003 11 patients have been treated by means of intraoral surgical reduction for 11 condylar fractures. In 5 cases endoscope was used to improve view. In 2 cases coronoidotomy was performed for the same reasons. In 5 patients osteo-sinthesis was performed after reduction; in 6 patients only self retentive reduction was performed. A period of intensive functional rehabilitation was mandatory.
Results. Good anatomical healing and functional results have been observed in all patients except one who could not follow functional rehabilitation. In one patient extraoral access had to be added.
Conclusion. Intraoral surgical reduction of mandibular condylar fractures, with the aid of endoscope and coronoidotomy in difficult cases, is a safe but not always easy procedure
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