1,721,195 research outputs found
Disphagia and Emergency
No full textIntroduction :Actually the oesophageal and cardias carcinoma is a high morbility and mortality disease too.The main reason is a underestimated disphagic disease with a delayed clinical evaluation. The result is a very low quality of life and severe mortality.
The purpose of this study was to reduce the high grade of the disphagia and improve the quality of life in patients affected by oesophagus cancer stenosis using a MultiDisciplinary Therapeutic Approach
Master Internazionale II° Livello "Sicurezza Internazionale,Strategie Globali e Maxi-Emergenze Sanitarie : Analisi e Gestione in Eventi Non Convenzionali" -I.S.S.M.M.
No full textBloodLess Surgery : a reason to research and to hope.Our experience.
No full textAtti 113° congresso SIC 2011
Topic: CHIRURGIA SENZA SANGUE POSSIBILITA' E LIMITI
Autori: ROBERTO FIORITO, ALESSANDRO FABRIZIO SABATO, VALERIO CERVELLI
Istituzione: DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE
CATTEDRA DI CHIRURGIA GENERALE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI TOR VERGATA
VIA MONTPELLIER 1
00133 ROMA
Autore di Riferimento: ROBERTO FIORITO
E-Mail Autore di Riferimento: [email protected]
Titolo Relazione:
LE RAGIONI DI UNA RICERCA E DI UNA SPERANZA: LA CHIRURGIA SENZA SANGUE SICURA, CONVENIENTE, ETICA. NOSTRA ESPERIENZA
Introduzione
Già nei tempi antichi (3000-4000 a.C) nei popoli dell’antico Egitto e tra i guerrieri tribali amazzonici era in uso l’assunzione orale di sangue di provenienza animale o umana per la convinzione di poter così possedere in toto il potere taumaturgico-magico contenuto nel sangue. Tale pratica, già sperimentata dai greci, fu conosciuta nella cultura occidentale al tempo di Galeno (I°sec. d.C) ma soltanto nel XVI sec. si iniziò la pratica delle emotrasfusioni (Inghilterra-Francia) come trattamento terapeutico, tanto pubblicizzata come efficace trattamento rinvigorente che anche un Papa (Papa Innocenzo VII) si convinse e si sottopose personalmente al trattamento [1]. Da allora molto si è studiato e scoperto.
Nel 1750 Harvey [2] scrisse il primo tomo specialistico dal titolo Anatomy and physiology of the circulatory system e il dr. Wren’s [3] subito dopo scrisse The development of a transfusion technology cioè la prima tecnica di emotrasfusione animale-uomo o uomo-uomo usata terapeuticamente anche per curare le malattie mentali. Purtroppo tale metodica non fu molto apprezzata dal mondo accademico e fu bandita per oltre un secolo a causa dei risultati insoddisfacenti e la comparsa di gravissime complicanze. Soltanto nel 1900, grazie agli esperimenti di Blundell si incominciò a riconsiderare l’efficacia delle emotrasfusioni nel trattamento delle emorragie post-partum e postoperatorie. Queste dimostrazioni furono tanto efficaci che lo stesso Blundell viene tuttora considerato il padre della moderna emotrasfusione [5-7].
Nel 1900 il dr. Karl Landsteiner scoprì the A,B,O blood groups e l’emotrasfusione venne accettata definitivamente dalla comunità accademica come valido presidio terapeutico per trattare lo shock ipovolemico e lo shock settico, utilizzando le prime cannule intravasali o anastomosi artero-venose dirette uomo-uomo [6].
La correzione dell’ipovolemia con reintegro del volume ematico, trovò la sua prima gloriosa applicazione durante la I Guerra Mondiale, quando per necessità si utilizzarono sia le emotrasfusioni sia le infusioni di soluzioni saline isotoniche.
Nel 1937 venne fondata a Chicago la prima emoteca mondiale: The Cook Country Hospital e fu del 1939 la scoperta degli Rh groups [8].
Durante la II Guerra Mondiale, la sanità militare dell’esercito americano cominciò a utilizzare le soluzioni saline a base di citrati e i cosiddetti plasma expanders, per reintegrare l’ipovolemia secondaria a emorragie profuse.
Nel 1950 si registrarono le prime complicanze infettive (epatiti) post-trasfusionali.
Nel 1980 venne scoperto il virus-retrovirus HIV, poi identificato in circa 70 ceppi differenti e responsabile dell’insorgenza dell’AIDS. All’inizio si pensò che tale virus avesse un serbatoio epidemiologico soltanto in 2 categorie di soggetti: quelli con comportamenti promiscui e gli emotrasfusi. Fummo però soltanto all’inizio della percezione della gravità delle patologie derivanti dalle emotrasfusioni e dalle problematiche inerenti la scarsità delle riserve ematiche e i relativi costi, nonché ancora lontani dal rispetto delle convinzioni personali ma anche etiche e religiose di una parte della popolazione che sempre più chiede di non essere trasfusa in condizioni di necessità.
Pertanto, la chirurgia senza sangue (bloodless surgery) nacque negli ospedali americani all’inizio degli anni Ottanta, per la necessità di minimizzare l’uso trasfusionale di sangue omologo e per la ricerca di una sapiente alternativa che riducesse o eliminasse tutti i rischi infettivi e non legati alle emotrasfusioni [9].
Inoltre la bloodless surgery, oltre che a far fronte alle difficoltà di reperimento e all’alto costo di sangue omologo, tenta di rispondere alle esigenze di carattere etico e alle convinzioni religiose, spesso inascoltate, di una certa parte della popolazione [10].
Materiali e metodi
Il nostro studio, dopo aver evidenziato e informato i possibili candidati all’inserimento nel protocollo proposto, sia dei rischi inerenti le emotrasfusioni sia delle possibili complicanze secondarie all’omissione di emotrasfusione o emoderivati in caso di necessità, si basa su una specifica preparazione preoperatoria e poi sull’esecuzione, in interventi di elezione, della “chirurgia senza sangue”, nel rispetto rigoroso di alcuni protocolli definiti da linee guida internazionali e precedentemente concordati con i pazienti. Il protocollo proposto è stato studiato e applicato in pieno accordo del team chirurgico-anestesiologico. I pazienti candidati, hanno sottoscritto un consenso informato accuratamente dettagliato. Il campione esaminato constava di 31 pazienti reclutati da aprile 2008 a dicembre 2010, di cui 5 testimoni di Geova, tutti studiati, accuratamente selezionati e valutati anestesiologicamente. Sono stati quindi distribuiti per sesso, patologie, valutazione preoperatoria dei parametri ematici, convinzioni etiche o religiose e inseriti nei vari gruppi di studio previsti dal nostro protocollo. Tali pazienti presentavano un’età variabile (28-75 anni - range 51,2 anni) e risultavano affetti da patologie neoplastiche variamente rappresentate.
I testimoni di Geova sono stati ampiamente informati dei rischi legati al non uso di auto-emotrasfusione ed emoderivati in caso di necessità ed è stata loro richiesta una liberatoria scritta di responsabilità, aggiuntiva al consenso informato.
Il campione reclutato contava 18 uomini e 13 donne. Distribuiti per patologie e sesso, gli uomini erano affetti da carcinoma del colon (14), carcinoma gastrico (3) e carcinoma del pancreas (1). Le donne reclutate erano interessate da fibroma uterino (4), poliposi familiare del colon (1), carcinoma della mammella (3), carcinoma del pancreas (1), carcinoma gastrico (1) e carcinoma del colon (3).
Dei 18 uomini, 2 erano testimoni di Geova e affetti da carcinoma del colon e carcinoma del pancreas. Delle 13 donne, 3 erano testimoni di Geova e affette da fibroma dell’utero, cacinoma gastrico e carcinoma del pancreas.
Tutti i pazienti, contrari alle emotrasfusioni con motivazioni e convinzioni diversificate, sono stati accuratamente studiati e orientati in 4 gruppi. I primi 3 gruppi sono stati preparati all’intervento chirurgico con schemi terapeutici personalizzati atti a sostenere o espandere i parametri ematici, conditio sine qua non per eseguire in serenità l’intervento chirurgico dell’asportazione neoplastica.
In particolare:
5 pazienti (1 carcinoma colon, 3 fibromi utero, 1 poliposi familiare colon) (Hb >12,5 g/dl) sono stati sottoposti a prelievo ematico di 2 unità di sangue omologo costituente un “pre-deposito ematico” che è stato re-infuso (auto-trasfusione) al termine dell’intervento o nell’immediato post-operatorio (24-48 h);
16 pazienti reclutati sono stati suddivisi in 2 sottogruppi;
un gruppo di 13 pazienti (3 carcinomi della mammella, 7 carcinomi del colon, 1 carcinoma gastrico + 2 testimoni Geova affetti 1 da carcinoma del pancreas, 1 fibroma dell’utero) è stato preparato pre-operatoriamente x 4 settimane con l’applicazione di un protocollo codificato secondo direttive EBM, che consiste nella somministrazione per 4 settimane preoperatorie di estratti cortico-surrenalici associati a terapia marziale (ferrigluconato di Na 62,5 mg/x 3/os die) e folati (cps 5 mg/os die), con l’aggiunta di Vit B12 1 mg/im a giorni alterni x 2 settimane precedenti l’intervento;
un gruppo di 3 pazienti (2 carcinomi gastrici ,1 carcinoma del colon) è stato sottoposto preoperatoriamente per 4 settimane alla somministrazione di EPO (10 000 UI/sc x 2 a settimana) associata a terapia marziale (ferrigluconato di Na 62,5 mg/x 3/os die) e folati (cps 5 mg/os die), congiuntamente alla Vit B12 1 mg/im somministrata a giorni alterni x 2 settimane preoperatorie.
L’ultimo gruppo reclutava 10 pazienti (di cui 7 con carcinoma del colon + 3 testimoni Geova affetti 1 da carcinoma gastrico e 1 da carcinoma del colon, 1 carcinoma del pancreas) (Hb >12,5 g/dl) che volutamente non sono stati preparati preoperatoriamente perché, se necessario, sarebbero stati sottoposti a una “emo-diluizione intra-operatoria”.
A tutti i pazienti è stata consigliata una dieta iperproteica preoperatoria da intraprendere almeno 30 giorni prima della data dell’intervento programmato.
Nel gruppo non erano presenti pazienti con terapia anticoagulante in atto.
In tutti i pazienti è stato intrapreso un trattamento profilattico antitrombotico utilizzando eparina a basso peso molecolare ai più bassi dosaggi consentiti, iniziato 24 h prima dell’intervento e mantenuto per le successive 3 settimane postoperatorie.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti all’intervento chirurgico programmato previa esecuzione di anestesia generale ed è stato loro posizionato un saturimetro digitale mantenuto sia intraoperatoriamente che per le 48 h successive.
La decisione del protocollo trasfusionale o alternativo, sia intra- che postoperatorio, è stata presa in pieno accordo del team chirurgico-anestesiologico.
È stato altresì intrapreso un trattamento antibiotico (amoxicillina 2gr/ev + ac. clavulanico 200 mg/ev) in profilassi (1 h prima intervento) e mantenimento (ogni 8 h x 48 h).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad analgesia “in infusione continua” nell’immediato (48 h) postoperatorio.
Sono stati mobilizzati precocemente (entro 48 h) e, quando possibile, orientati il più velocemente possibile a riprendere l’alimentazione iperproteica già iniziata preoperatoriamente.
Risultati
Sono stati eseguiti in open 31 interventi di chirurgia maggiore di exeresi neoplastica con ricostruzione one single step, quando necessario, così rappresentati:
1 colectomia totale (poliposi familiare colon);
14 resezioni sec. Hartmann (carcinoma del colon);
3 colectomie destre (cacinoma del colon dx) ;
4 isterectomie (fibromi utero);
3 mastectomie sec. Patey (carcinoma della mammella);
3 gastrectomie totali (carcinoma gastrico);
1 gastrectomia subtotale (cacrcinoma early prepiloro);
2 duodenocefalopancreasectomie (carcinoma del pancreas);
6 interventi di chirurgia media collaterale (2 interventi di colecistectomie; 4 interventi di confezionamento di plastiche x laparoceli).
Sono stati seguiti pedissequamente i cardini fondamentali della bloodless surgery eseguendo:
dissezione accurata con identificazione e rispetto dei piani anatomici;
legature vasali appropriate;
utilizzo di strumenti idonei (prevalentemente bisturi RF quando disponibile) nel controllo del sanguinamento;
posizionamento di drenaggi (spia), a caduta o in aspirazione a seconda dell’intervento, in tutti i pazienti;
accurato controllo emostatico e utilizzo di colla di fibrina o applicazioni similari, quando necessario.
Come stabilito nel protocollo non è stato però fatto uso di alcun emoderivato nei pazienti contrari all’utilizzo o identificati come testimoni di Geova.
La dissezione chirurgica è stata accurata nel seguire i principi Halstadiani di identificazione e pieno rispetto dei piani anatomici. Sono state eseguite, forse anche in eccesso, attente legature vasali. È stato effettuato un accurato controllo dell’emostasi in tutti gli interventi che, in qualche caso (2 interventi di colectomia sec. Hartmann e 2 interventi di duodenocefalopancreasectomia), hanno comportato un discreto incremento dei tempi operatori (+30/50 minuti), cui è seguita la sutura della parete a strati.
I parametri ematici precedentemente identificati preoperatoriamente (Hb, MCV, RBC, WBC, Hct, PT, PTT) sono stati controllati intr-operatoriamente e nell’immediato postoperatorio (ogni 8 h x 72 h) e a distanza di 7 e 30 giorni dall’intervento.
In particolare, in 15 pazienti abbiamo registrato discreto sanguinamento con variazione di concentrazione sia di Hb sia di Hct.
Di questi, 5 pazienti (1 poliposi familiare del colon, 3 fibromi utero, 1 carcinoma del colon), tutti non testimoni di Geova, hanno subito perdite ematiche intraoperatorie significative (volume perso = 1100 ± 300 ml) con rilevanti variazioni di Hb (range 13-6,5 g/dl) e Hct (39-24%) e pertanto sono stati sottoposti a reintegro della volemia anche con reinfusione delle 2 UI di sangue intero precedentemente ottenuto e depositato.
I restanti 10 pazienti (7 carcinomi del colon + 3 testimoni di Geova con 1 cacrcinoma del colon, 1 carcinoma gastrico,1 carcinoma del pancreas) hanno registrato perdite ematiche intraoperatorie discrete (volume perso = 500 ± 300 ml) (Hb range 12,5-8 g/dl) corrette con la sola emodiluizione intraoperatoria (2000-4000 ml) preferendo Ringer Lattato/SF nel rapporto di 3:1.
Dai controlli postoperatori dei parametri ematici prefissati (ogni 8 h x 72 h), è emersa una lenta ma progressiva risalita di Hb e Hct per cui non è stato necessario ricorrere ad alcuna emotrasfusione aggiuntiva o infusione di emoderivati nel postoperatorio.
Tutti questi 15 pazienti sono stati sottoposti a osservazione clinica cautelativa (6-8 h) nell’unità di TI, prima di rientrare nel reparto di appartenenza, tranne 2 casi (1 duodenocefalopancreasectomia, 1 gastrectomia totale) che hanno necessitato di un periodo di osservazione più lungo (12-36 h).
I pazienti (13 di cui: 3 carcinomi della mammella, 7 carcinomi del colon, 1 cacrinoma gastrico + 2 testimonidi Geova con 1 cacrinoma del pancreas e 1 fibroma utero) reclutati nel protocollo estratti cortico-surrenalici + terapia marziale + folati + Vit. B12, non hanno presentato le condizioni per necessitare di terapia emotrasfusionale.
I pazienti (3) trattati preoperatoriamente con EPO (2 cacrinomi gastrici, 1 carcinoma del colon), pur registrando un modico sanguinamento intraoperatorio con lieve abbassamento Hb (in media di 1-1,5 g/dl), non hanno necessitato di terapia infusionale aggiuntiva.
Abbiamo però segnalato, già nelle prime 72 ore postoperatorie, uno sgradevole effetto post-operatorio collaterale costituito da un rialzo pressorio prevalentemente diastolico che ha necessitato di opportuno trattamento antiipertensivo continuato per tutto il tempo dell’ospedalizzazione.
In tutti i pazienti sono stati eseguiti prelievi per controlli di emogasanalisi e equilibrio acido-base. I prelievi sono stati sia intraoperatori sia postoperatori (ogni 12 ore x 72 ore).
Tutti i 15 pazienti che hanno subito un importante o discreto sanguinamento e sono stati sottoposti o a infusione del predeposito di sangue omologo o a emodiluizione intraoperatoria integrata da infusione di plasma (non nei testimoni di Geova), sono stati sottoposti a ossigenoterapia a più alti volumi di erogazione (3,5-4 l/min) x 72 ore. Non c’è stata una significativa differenza ematochimica (valutata con emogasanalisi) rispetto i pazienti esentati da O2, ma abbiamo segnalato un’importante differenza clinica con un recupero più precoce.
Non abbiamo registrato alcuna mortalità o ulteriore complicanza intra-perioperatoria (7-30 giorni) degna di rilievo.
Discussione
Dopo lunghi studi e ricerche [11], alla luce delle conoscenze attuali, possiamo esattamente identificare i rischi e le complicanze post-trasfusionali e possiamo inquadrarle in:
patologie acute non infettive;
patologie acute infettive;
immunodeficienze e immunomodulazione;
aumentato del rischio neoplastico con riduzione del free-time sia dell’insorgenza primitiva che secondaria delle ripetizioni neoplastiche rispetto i soggetti non trasfusi.
Tra le patologie acute non infettive possiamo annoverare:
reazioni emolitiche trasfusionali;
febbri non emolitiche;
reazioni allergiche;
reazioni anafilattiche;
polmonite acuta post-trasfusionale;
reazioni emolitiche trasfusionali ritardate;
porpora post-trasfusionale.
Ognuna di esse presenta un preciso quadro clinico, a comparsa post-trasfusionale variabile (range: 2-240 h, reazione emolitica trasfusionale = 120 min, porpora post-trasfusionale = 5-10 giorni) e mortalità anche essa variabile.
Le patologie acute infettive vedono l’insorgenza di patologie imputabili a:
agenti infettivi emergenti (HIV, TSE, BSE);
agenti infettivi re-emergenti (West Nile Virus);
agenti infettivi sub-emergenti (virus epatopatici, GBV-A/B/C, HGV, TTV, SENV).
Immunodeficienze e immunomodulazione sono causate dalla forte azione immunodepressiva scatenata dall’emotrasfusione, responsabile di:
abbassamento conta GB;
soppressione linfociti T;
alterazione rapporto linfociti helper/suppressor;
soppressione linfociti B.
Da ciò ne consegue
riattivazione virus latenti;
aumentata morbilità da patologie infettive;
aumentata morbilità e mortalità postoperatoria;
recrudescenza neoplastica con ridotto disease free-time postoperatorio [12-18].
Nella ricerca di protocolli atti a sostenere le “strategie alternative” alle emotrasfusioni, è fondamentale la dimostrazione che la mortalità intraoperatoria è indipendente dai valori preoperatori dell’ematocrito ed è direttamente correlata alla perdita ematica intraoperatoria [19].
Vari studi dimostrano ancora che la funzionalità cardiaca e la morbilità e mortalità postoperatoria, sono inversamente correlate non tanto alla concentrazione di emoglobina quanto fondamentalmente alla concentrazione dell’ossigeno. Ciò spiegherebbe sia la mortalità in corso di sepsi sia perchè alcuni pazienti riuscirebbero a sopportare bassi livelli di emoglobina [20-22].
Risulta pertanto estremamente attinente, la proposta dell’applicazione del Protocollo definito dall’acronimo PBRANA (Procedure, Benefits, Risks, Answer, Need, Alternatives) [9].
Esso si fonda sulla valutazione dell’eventuale necessità dell’emotrasfusione nonchè delle analisi dei benefici e dei rischi correlati correttamente personalizzati ed espressi a ogni singolo paziente candidato a una trasfusione di sangue o a suoi derivati.
Si fonda altresì sull’individuazione di pratiche alternative alle emotrasfusioni cercando di delinearne le principali linee guida:
reduce exposure;
eliminate/reduce blood loss:
evaluate patient before surgery;
stop anticoagulants and antiplatelets drugs;
intraoperative philosophy:
anaesthetic approach:
hemodiluition;
halstedian principles;
pharmacological agents;
use blood;
autologous predonation;
autotransfusion (washed e non washed system);
restore rbc mass:
iron replacement;
nutrition;
erythropoietin;
use blood substitutes:
plasma substitutes;
hemoglobin-based solution;
perfluorocarbon substitutes.
Nel nostro studio abbiamo utilizzato un protocollo PBRANA e, anche se abbiamo preferito un approccio a volte sottostimato e/o diverso rispetto quello consigliato da altri [23, 24], abbiamo fatto tesoro di tutte le ricerche attinenti, per intraprendere uno studio che, anche se iniziale, condotto su un campione esiguo candidato all’esecuzione di interventi programmati in sola elezione, ci ha dato importanti soddisfazioni in linea con i risultati più recenti pubblicati in letteratura [25, 26] validando che:
la funzionalità cardiaca e la mortalità sono indipendenti dai valori preoperatori dell’ematocrito e direttamente correlati alla concentrazione di ossigeno legato-libero disponibile;
molti pazienti tollerano bassi livelli di emoglobina (<8,5 g/dl) senza necessitare di emotrasfusioni;
è possibile preparare adeguatamente all’intervento ogni singolo paziente con appropriatezza e personalizzazione del protocollo alternativo all’emotrasfusione;
è possibile utilizzare protocolli alternativi all’emotrasfusione nel rispetto di convinzioni etiche o religiose.
Conclusioni
La chirurgia senza sangue (bloodless surgery) è nata per minimizzare l’uso trasfusionale di sangue omologo o meglio per sollecitare gli addetti ai lavori al “buon uso del sangue”.
Si avvale della ricerca attenta di una sapiente alternativa che riduca o elimini tutti i rischi infettivi e non, legati alle emotrasfusioni.
Inoltre, la bloodless surgery, oltre che a far fronte alle difficoltà di reperimento e alto costo di sangue omologo, tenta di rispondere anche alle esigenze di carattere etico e alle convinzioni religiose, spesso inascoltate, di una certa parte della popolazione.
Pertanto esistono valide ragioni per investire culturalmente e tecnicamente in procedure e/o protocolli che puntino a un oculato e selezionato impiego delle emotrasfusioni (buon uso).
Sarebbe altresì auspicabile sia la promozione di corsi di formazione per operatori sanitari sia la creazione di centri di eccellenza ove eseguire di routine “la chirurgia senza sangue”.
Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano sentitamente il Prof. Pace Alessio per la preziosa collaborazione chirurgica fornita.
Conflitto di interesse
Nessuno
Bibliografia
Wintrobe MM (ed) (1908) A history of blood transfusion. Blood pure and eloquent. Mc Graw-Hill, New York, pp 659-683
Harvey W (ed) (1608) Exercitatio anatomica de motu co
Virtual vs Realistic or CBRN Disaster.New Clinical Management in a new emergency scenary
No full textSpectral Index and Quasi-Periodic Oscillation Frequency Correlation in Black Hole (BH) Sources: Observational Evidence of Two Phases and Phase Transition in BHs
No full textRecent studies have shown that strong correlations are observed between the low frequencies (1-10 Hz) of quasiperiodic oscillations (QPOs) and the spectral power law index of several Black Hole (BH) candidate sources, in low hard states, steep power-law (soft) states and in transition between these states. The observations indicate that the X-ray spectrum of such state (phases) show the presence of a power-law component and are sometimes related to simultaneous radio emission indicated the probable presence of a jet. Strong QPOs (less than 20% rms) are present in the power density spectrum in the spectral range where the power-law component is dominant ( i.e. 60-90% ). This evidence contradicts the dominant long standing interpretation of QPOs as a signature of the thermal accretion disk. We present the data from the literature and our own data to illustrate the dominance of power-law index-QPO frequency correlations. We provide a model, that identifies and explains the origin of the QPOs and how they are imprinted on the properties of power-law flux component. We argue the existence of a bounded compact coronal region which is a natural consequence of the adjustment of Keplerian disk flow to the innermost sub-Keplerian boundary conditions near the central object and that ultimately leads to the formation of a transition layer (TL) between the adjustment radius and the innermost boundary. The model predicts two phases or states dictated by the photon upscattering produced in the TL: (1) hard state, in which the TL is optically thin and very hot (kT approx. greater than 50 keV) producing photon upscattering via thermal Componization; the photon spectrum index Gamma appprox.1.5 for this state is dictated by gravitational energy release and Compton cooling in an optically thin shock near the adjustment radius; (2) a soft state which is optically thick and relatively cold (approx. less than 5 keV); the index for this state, Gamma approx. 2.8 is determined by soft-photon upscattering and photon trapping in converging flow into BH. In the TL model for corona the QPO frequency vnu(sub high) is related to the gravitational (close to Keplerian) frequency nu(sub K) at the outer (adjustment) radius and nu(sub low) is related to the TL s normal mode (magnetoacoustic) oscillation frequency nu(sub MA). The observed correlations between index and low and high QPO frequencies are readily explained in terms of this model. We also suggest a new method for evaluation of the BH mass using the index-frequency correlation
Oesophagus Cancer : wich treatment ? Personal experience using a Multidisciplinary Therapeutic Approach.
Full text linkBachGround :Actually the oesophageal and cardias carcinoma is a high morbility and mortality disease too.The main reason is a underestimated disphagic disease with a delayed clinical evaluation. The result is a very low quality of life and severe mortality.
The purpose of this study was to reduce the high grade of the disphagia and improve the quality of life in patients affected by oesophagus cancer stenosis using a MultiDisciplinary Therapeutic Approach.
Materials & Methods :In our last Universitary Endoscopic Ambulatory,during 10 years, we observed 135 patients affected by oesophageus disease .The grave or severe disphagia was the more frequent symptom.Sometime,there were other symptoms linked to disphagia (tab.1). The 89% cases arrived to our evaluation without an adeguate clinical-endoscopic-radiological documentation.All had previously been treated with anti H2 and pro-kinetic drugs for several months.We observed 1)Primitive Neoplasm (78/120 p.=65%) 2)Secondary Neoplasm(12/120 p.= 10%) 3)Neoplastic Recurrences (17/120 p.=14.5%) 4)Flogistic Disease (5/120p.=4.16%) 5)Achalasia (5/120p.=4.16) 6)Barrett’s Disease (3/120p.=2.5%) (tab.2-3).Male/female ratio was 2.5/1.Various risk factors were classified (smoke=60%,Alchohol intake over 1000cc/die=60%,Obesity=25%,Barrett =2.5%)(tab.4)
All the patients were valued with accurate clinical evaluation using a Multianalises Score System (tab.5-6-7-8-)
In evaluating operability,we considered several parameters concerning the General Clinical Status and the Neoplasm Stage (TNM) (tab.9-10-11)
Surgical treatment was established for only a few patients (15/135) which might gain advantages one-step open-surgical oesophagectomy,alone or combined to chemo-radio therapy,in according to international leterature.
The others 120 patients with disphagia (III°rd level=80 p.,
IV°th level = 40 p.) were valued no-responders to classic open-VLS Surgery (tab.12-13).They were treated with ELS (Endoscopic Laser Surgery) alone or combined to others treatments (EGDS Savary Dilatation,Endoprosthesis,
X-Rays Therapy).
Flexible fibre CO2 Laser and single-use pinches were employed to perform this kind of treatment.The Endoscopic Laser Energy was administered with a continuous power flow (20-40 Watts) and mixed Technique.We used a specific treatment to single patient and disease.The single dose ranged 800-2000 Joules.The procedure was cyclically repeated every 15-60 days.The Total Dose ranged 2000-6000 Joules.In general ,we prefered the EGDS Savary Dilatation before the LES and positionating self expanding covered or non-covered stents (102)after ELS according Radiologist collegues.
If necessary ,RadioTherapy (mean dose 39 Gy) was associated too.
Results : we obtained a total recanalisation in flogistic disphagia disease.We obtained an important recanalisation in the first 12 months in the 85% of the neoplastic stenosis and an enough recanalisation in the 60% of the cases between 12-24 months from the first treatment.After 24 months ,we obtained an useful canalisation only in the 30% of the cases(tab.14).We registered some complications link to the treatment.(tab.15).The only one intra-operative death was in a 78 y.old patient affected by cardiomegaly.Probably ,the cause was an arrest hearth because of the fatality laser energy propagation.So,the mortality for this laser-surgery treatment was lower than 1% and also the morbidity was reduced when compared to the other centers ‘dates.We registered oesophagus Iatrogenous perforations (3) too.These healed spontaneously after specific therapy (2) using thoracic drainage,antibiotic drugs,total parenteral nutrition).It has been necessary to place only one covered endoprosthesis. Our protocol provided a 3-years follow-up with long term survival ranging 30-900 days.
Conclusions :ELS could be considered the main treatment to inoperable oesophageal cancer.According our dates we think that the Treatment don’t influence the survival ,reduces absolutely the disphagic symptoms and improve the quality of life. The Cost/Benefit is profitable too.(tab.16)
Tab.1 Symptom %
Dysphagia 78
Epigastric pain 6
Heatburn 3
Weight loss only 3
Odinophagia 2
Vomiting/Regurgitation 2
Fatigue 2
GastroIntestinal bleeding 1
Nausea 1
Indigestion 1
Sore throat 1
Tab.2 Patology
Diagnosis n.patients %
Primitive Cancer 78 65
Secondary Cancer 12 10
K. Recurrences 17 14.5
Flogistic disease 5 4.16
Achalasia 5 4.16
Barrett’esophagus 3 2.5
Tab.3 Primitive Cancer
n.patients %
Cervical esoph. 10/78 12.8
Thoracic 17/78 21.7
Cardias 51/78 66.5
Tab.3 Secondary Cancer
n.patients %
Cervical esoph.
(from laringeal K.) 7/12 58.2
Cardias
(from lung-mediastinic K.) 5/12 39.7
Tab.4 Risk Factors
Smoke 70 %
Alcohol 60 %
Obesity 30 %
Barrett’s esophagus 2.5 %
Tab.5 Clinical Evaluation
General Status
Pulmonary Function
Cardio-Vascular Function
Hepatic Function
Renal Function
Neurological Function
Diabetes
Tumor Stage
Tab.6 Clinical Evaluation - General Status
Sex
Age
Karnofsky Index
Alcohol Abuse
Tobacco Abuse
Weight loss
Dispepsia
Mental Cooperation
Blood examination
Tab.7 Clinical Evaluation - Pulmonary/Renal Function
Vital Capacity V.C
Focal Expiratory Volume FEV 1
Peak Flow
PaO2 mm/Hg
PaCO2 mm/Hg
Creatinine Clearance mg/ml
Tab.8 Clinical Evaluation - Cardiac/Hepatic Function
ECG
X-rays Chest
Cardiologist Visit
Serum Albumin
Bilirubin
P.T- P.T.T
Aminopyrine Breath Test
Cirrhosis
Tab.9 Clinical Evaluation - Mental cooperation / Risk
Karnofsky Index > 80 & good cooperation / Normal
Karnofsky Index < 80 & good cooperation/ Compromised
Karnofsky Index < 80 & bad cooperation/Severely impaired
Tab.10 Clinical Evaluation - Cardiac Function / Risk
Normal Normal
Compromised Increased
Severely impaired Highest
Tab.10 Clinical Evaluation -Pulmonary Function / Risk
VC > 90% PaO2 >70 mm/Hg Normal
VC < 90% PaO2< 70 mm/Hg Compromised
Tab.11 Clinical Evaluation –Hepatic Function / Risk
ABT > 0.4 Normal
ABT < 0.4 no Cirrhosis Compromised
Cirrhosis Severely Impaired
Tab.12 Conditions for inoperable patients
III th Stage Neoplasm T3 N2 M0-1
Age over 75
Cardio-Vascular disease
Coagulopaties
Weight loss
Immuno Compromised
Tab.13 Pre-Operative Disphagia
Patients III grade IV grade
120 80 40
Tab.14 Post-Operative Disphagia
grade % n.patients Follow-up/months
I 85 102/120 <12
I 60 72/120 >12 <24
II 30 36/120 >24
Tab.15 Intra-Peri Operative Complications
n.patient %
Exitus 1/120 0.83
Iatrogenous perforation 3/120 2.5
Re – Stricture (after RadioTherapy) 2/120 1.66
Tab.16 Cost effectiveness in the management of oesophageal K.
Surgery RadioTherapy Laser Stents No Treatm.
Median Cost $ 8070 4720 3520 2450 1390
Range 2540-39780 3364-
6687 2530-
6340 1647-
5550 1132-
2348
Cost /month Survival
457
364
342
/
/
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