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Incidenza e trattamento chirurgico delle paralisi del facciale conseguenti ad exeresi di neurinoma dell'acustico
No full textTransthoracic hernia after harvesting a costal and latissimus dorsi flap
No full textRibs are one of the most widely used grafts in craniofacial surgery. Harvesting a costochondral graft is easy and safe. The main complications are related to pneumothorax and chest-wall deformity in children. A complication is described in a patient who underwent an orbito-zygomatic reconstruction with two contiguous ribs and a latissimus dorsi free flap, and who subsequently developed a transthoracic hernia that required reconstruction with polypropylene mesh
La Strangling technique nel trattamento delle malformazioni venose del distretto cranio-facciale
No full textScopo: Le malformazioni venose (MV) rappresentano la variante più frequente di malformazione vascolare, interessando l’ 1% della popolazione generale. Il primo approccio terapeutico è la sclerotizzazione. Quando questa è inefficace viene solitamente eseguito un intervento chirurgico resettivo. Nelle vaste MV cervicofacciali l'asportazione può essere impossibile o gravata da lesioni
nervose invalidanti. Nel presente lavoro viene illustrata una tecnica chirurgica innovativa applicabile nei casi di MV non responsive alla scleroterapia e non resecabili con la chirurgia convenzionale.
Metodi: Due pazienti sono stati trattati mediante questa tecnica. Entrambi erano affetti da una MV interessante l' intero emivolto, già sottoposti a plurimi trattamenti sclerosanti, senza alcun beneficio. L'indicazione chirurgica era di resezione della malformazione. Nel corso dell'intervento si è manifestata l'impossibilità di asportare la MV poiché inscindibile dai rami del nervo facciale e poiché massivamente sanguinante. E' stata quindi adottata una tecnica di camouflage consistente nel posizionare numerosi punti di sutura non riassorbibili paralleli al decorso del nervo facciale che “strangolano” la massa comprimendola.
Risultati: A dodici mesi dall’intervento entrambi i pazienti mostrano un buon ripristino della simmetria facciale e un notevole miglioramento della vita di relazione.
Discussione: In presenza di una MV per il cui trattamento è necessario ricorrere alla chirurgia, è fondamentale effettuare un attento bilancio dei rischi e dei benefici che l’asportazione della lesione comporterebbe. Approcciando chirurgicamente una vasta ed infiltrante MV il rischio di sanguinamento cataclismatico è sempre da tenere in considerazione; inoltre a livello del distretto cranio-cefalico è fondamentale conservare l’integrità del nervo facciale in tutto il suo decorso. Per tale motivo gli autori hanno proposto questa nuova tecnica chirurgica che non rappresenta una metodica curativa della MV, ma consente di eliderne le conseguenze in termini estetico-morfologici, raggiungendo ottimi risultati cosmetici e conservando l’integrità
del nervo facciale.
Conclusioni: La tecnica proposta sembra garantire risultati promettenti che debbono essere confermati dall’applicazione della stessa a una più ampia serie di pazienti affetti da questo tipo di malformazioni. Un follow up a lungo termine è inoltre indispensabile poiché le MV sono caratterizzate da cicli di recrudescenza nel corso della vita del paziente
Update nelle anastomosi masseterino-facciali
No full textIntroduzione
Le paralisi facciali rappresentano una condizione patologica estremamente invalidante, sia da un punto di vista estetico che funzionale. Le cause delle lesioni del VII nervo cranico sono molteplici e da
ricercarsi in traumi, asportazione di neoplasie e paralisi di Bell. Laddove possibile, se la lesione occorre in sala operatoria, il gold standard del trattamento è rappresentato dalla neurorrafia diretta
dei due monconi nervosi lesionati; il più delle volte però il chirurgo si trova di fronte ad una paralisi presente da tempo più o meno variabile, ma non appena insorta, così la tipologia di trattamento è
strettamente dipendente dal timing di insorgenza della lesione stessa: nelle forme insorte da meno di 18 mesi, qualora all’elettromiografia siano ancora visibili fibrillazioni della muscolatura mimica, viene
utilizzato un nervo motorio anastomizzato al nervo facciale. Storicamente veniva utilizzato il nervo ipoglosso, che è stato, recentemente, sempre più di frequente sostituito dal nervo masseterino. In
questo lavoro, gli autori presentano un’attenta valutazione dell’efficacia di questa tecnica applicata a 31 pazienti.
Materiale e Metodi
Tra Ottobre 2007 e Marzo 2013, 31 pazienti affetti da paralisi facciale unilaterale (grado VI secondo House-Brackmann) sono stati sottoposti a intervento di rianimazione facciale mediante anastomosi
masseterino-facciale, con graft nervoso di interposizione (nervo grande auricolare in 20 pazienti, nervo surale nei restanti 11). In 11 dei 31 casi un cross-face centro facciale mediante l’ausilio di un
graft nervoso è stato realizzato per recuperare la componente emozionale del sorriso. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un’elettromiografia pre-operatoria che mostrava la presenza residua di
fascicolazioni a livello della muscolatura mimica e a valutazione della corretta funzionalità del nervo masseterino. Dopo l’intervento chirurgico, a ciascun paziente è stato raccomandato di informare
tempestivamente il team chirurgico non appena fosse comparsa attività nella muscolatura mimica; da quel momento, trascorsi 12 mesi dall’inizio dell’attività ogni paziente è stato valutato da tre specialisti
non direttamente coinvolti nell’attività chirurgica secondo Terzis e Noah. La riabilitazione post-operatoria si fondava su un preciso programma fisioterapico che prevedeva attività con il
fisioterapista e esercizi che i pazienti dovevano impegnarsi a svolgere individualmente almeno 3 volte/die.
Risultati
90.3% dei pazienti presentava una visibile ripresa dell’attività della muscolatura mimica dopo l’intervento chirurgico, mentre il 9.7% non mostrava alcun miglioramento della motilità facciale. Nel
primo periodo di ripresa funzionale, tutti i pazienti dovevano pensare di stringere i denti per sorridere; trascorsi 2-4 mesi dall’inizio della fisioterapia invece, il paziente doveva pensare di
sorridere per riuscire a farlo; solo trascorsi 6-12 mesi, il sorriso diventava automatico. Il sorriso emozionale è stato recuperato nel 15% dei pazienti non sottoposti a cross-face centrofacciale e nell’
81.8% dei pazienti in cui era stato realizzato un cross-face.
Conclusioni
L’anastomosi masseterino-facciale rappresenta dunque una valida tecnica di rianimazione facciale da impiegarsi nei casi di paralisi facciale recente; inoltre, se associata alla realizzazione di un cross-face
centrofacciale mediante un graft nervoso, consente di restituire il sorriso emozionale all’80% dei pazienti. Si associa a una morbidità molto ridotta, in particolar modo se comparata a quella correlata all’utilizzo del nervo ipoglosso
Masseteric-facial nerve anastomosis associated with cross face nerve graft: a reliable solution for incomplete facial palsy
No full textIntroduction:
One of the most common causes of incomplete facial palsy is Bell’s palsy. Although in most cases this idiopathic condition evolves towards complete restoration, almost 30% of these patients report some degree of functional and morphological sequelae, including, but not limited to, facial synkinesis and paresis. Different surgical techniques have been proposed to reanimate complete facial palsy this kind of facial weakness: neural neurorrhaphy between the hypoglossus nerve and the injured facial nerve, cross face nerve grafting, mini -temporalis flap rotation and free muscle transfer to restore facial symmetry and mimic movements. Others prefer to symmetries the face by injecting botulin toxin on the healthy side.
Materials and Methods:
Between 2011 and 2016, twenty -four patients (17 females; 7 males) affected by an incomplete unilateral facial palsy underwent surgical treatment in the Maxillofacial Surgery Department of the San Paolo Hospital of Milan (Italy) to restore the symmetry of the face at rest and during smiling. 20 patients were affected by an incom plete facial palsy of the middle third of the face. In these patients, a neural anastomosis between the masseteric nerve and a branch of the injured facial nerve directed to the zygomatic muscle was created to give new contractile strength to the midface mimic muscles. 4 patients were affected by an incomplete facial palsy of the lower third of the face. In these patients, a neural neurorrhaphy between the masseteric nerve and the marginalis mandibulae nerve was created. Furthermore, all patients received a cross face sural nerve graft to restore the spontaneity of smile: nerve graft was directed to the middle third of the face in 20 patients, while in 4 patients to the lower third, according to the paresis localization.
Results:
Surgery was uneventful in all cases. Follow up time ranged from 3 months to 5 years (only 4 patients, operated during the current year, have a follow up time lower than 18 months). A significant improvement of facial movement was achieved in all evaluated patients. Facial recovery began within 2 and 12 months after surgery with the restoration of facial symmetry at rest. All patients had to clench their teeth while smiling in the beginning. After 2 to 4 months of exercising with a physiotherapist, the patients had to think about smiling if they wanted to do it, but clenching was no longer necessary. From 6 to 12 months after the onset of paralysis, smiling became automatic. Spontaneous smile was restored through the use of the contralateral facial nerve.
Conclusions:
The nervous anastomosis between the masseteric nerve and a branch of the facial nerve represents a valid choice for the reanimation of the incomplete facial palsy; in addition, its association with a cross face nerve grafting allows not only to achieve an excellent symmetry during the voluntary movement but also to restore the emotional smile
Pericranium graft in reconstructive surgery of atrophied maxillary bones
No full textNella chirurgia preimplantare l’osso autologo è universalmente riconosciuto come il materiale di elezione. Tra le varie sedi donatrici la calvaria è una delle migliori per le caratteristiche uniche di durezza, la facilità del prelievo e la morbidità praticamente nulla a livello del sito di prelievo. Offre, inoltre, la possibilità di prelevare il pericranio per foderare l’innesto di osso. Questa tecnica, di recente introdotta nella pratica comune dell’ospedale San Paolo di Milano, consente, senza aggiungere nulla all’intervento di prelievo della calvaria, di ottenere una notevole quantità di periostio da utilizzare ricoprendo gli innesti di osso. Il pericranio è stato utilizzato per ricoprire gli innesti ossei con una duplice finalità. Innanzitutto, quella di portare del tessuto che, grazie alle sue potenzialità osteogenetiche, potesse aiutare nel prevenire eventuali riassorbimenti. In secondo luogo, per interporre del tessuto tra i blocchi di osso innestato e la mucosa orale e quindi ridurre i rischi di decubiti e di conseguenti esposizioni che porterebbero al fallimento dell’intervento. Sono stati eseguiti cinque interventi di ricostruzione dei mascellari con innesto di osso autologo e di pericranio. In tutti i casi si è avuta una buona guarigione e una buona conservazione del volume innestato riscontrato durante la fase di posizionamento degli impianti. In un caso si è avuta una sofferenza vascolare di un lembo mucoso con esposizione del sottostante pericranio che, essendosi precocemente rivascolarizzato, ha mantenuto isolato e ben coperto l’osso innestato, permettendo la sua completa integrazione. Date le potenziali capacità protettive nei confronti dell’osso innestato e la totale assenza di morbidità, questa tecnica ricostruttiva potrebbe entrare a far parte della pratica ordinaria nell’ambito di questo tipo di chirurgiaIn preprosthetic surgery the autologous bone is universally considered the gold standard. Calvaria is, among many options, one of the preferred for its unique characteristics of hardness, easy of harvest and very low morbidity at donor site. Moreover, it gives the possibility of harvesting the pericranium. This technique, recently introduced in common practice in Milan, allows to harvest a large quantity of periosteum to cover bone grafts perioperativly. Periosteal tissue is used to cover bone grafts for two reasons. First, it would provide a layer of tissue that, thanks to its osteogenic potential, would prevent bone resorption. Second, this would interpose a layer of soft tissue to act as a cushion between the bone and mucosal flap to minimize the risk of wound dehiscence, that would bring to bone exposure and consequent failure of reconstruction. Five jaw reconstructions were performed with autologous bone and pericranium. In all cases the outcome was good, the grafts took with correct bone volume preservation. Implants were positioned according to prosthetic needs. In one case a vascular necrosis of a mucosal flap occurred. Bone exposure was prevented by the periosteum, which was revascularized after few days, allowing bone integration. Considering its potential protective capability towards bone grafts and the lack of donor site morbidity, this technique should be considered as a standard procedure in preprosthetic reconstructive surgery
Facial nerve reconstruction using a thoracodorsal nerve graft after radical parotidectomy
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Pericranium graft in preprosthetic maxillary reconstruction.
No full textCases presentation: The necessary requirements for bone graft reconstruction success are: appropriate vascular support in the recipient site, adequate rigid fixation and graft protection
from external infecting agents. The senior author has developed a new technique consisting in the positioning of a pericranium layer, harvested from the parietal area of the cranium, over
the rigidly fixed bone grafts. The advantages are: prevention from bone exposure and resorption due to the presence of a layer physically interposed between graft and mucosa and
with osteogenic potential; thickening of the alveolar mucosa which is helpful in soft tissue conditioning during the prosthodontic phase. In this study, we enrolled 18 patients affected
by maxillary and mandibular bone atrophy and treated using the above-mentioned technique. Twelve cases underwent calvarial graft, 6 iliac bone graft; All patients underwent pericranium
graft overlapping. After a healing period of 6 months for calvaria and 4 months for iliac crest, implants were positioned.
Results: No donor site complications were reported. Bone graft survival and maintenance of morphology was observed in all cases. Two patients, during the second postoperative week,
presented vascular damage of the mucosal flap with exposure of the underlying periosteum, which appeared still vital at that time protecting the underlying bone. The damage healed
spontaneously by second intention, and the presence of the periosteal tissue prevented from bone contamination.
Conclusion: Because of protective capability towards bone grafts and lack of donor site morbidity, the pericranium graft could become a standard procedure in preprosthetic
reconstructive surgery
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