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La psoriasi in età pediatrica
Full text linkGli studi sulla della psoriasi in età pediatrica negli ultimi anni hanno riguardato soprattutto la genetica della malattia e l'applicabilità delle vecchie e nuove terapie già sperimentate con successo negli adulti. Nel primo punto va ricordato che la psoriasi è una malattia con una genetica complessa, non mendeliana. Nonostante l'ereditarietà complessa bisogna dire che la psoriasi ha un alta penetranza familiare e che il tasso di concordanza nei gemelli monizigoti arriva a circa il 70%. Sebbene ci sia stato uno sforzo importante per identificare gli alleli di suscettibilità e fino ad ora ne siano stati descritti una ventina, solo uno di questi loci, lo PSORS1, che include il gene HLA-C sul cromosoma 6p21, è stato unanimemente confermato. Vi sono dati recenti che indicano con forza che l'HLA-Cw*0602 sia Fállele di suscettibilità di questo locus, un dato che è in sintonia con la nozione che la patogenesi della psoriasi coinvolge il riconoscimento degli autoantigeni da parte di T linfocitiCD8+ epidermici [1-5]. Il secondo punto concerne la terapia ed è stato stimolato anche dallo studi dell'artrite psoriasica [6]. Il problema non si pone nelle forme minori, che per fortuna sono la maggioranza in campo pediatrico, ma nelle forme severe, eritrodermiche o suberitrodermiche o pustolose. Studi recenti hanno ribadito l'efficacia e la sicurezza del metotrexate [7] e dell'isotretinoina [8] anche nei bambini così come l'impiego del recente laser ad eccimeri a 308 nm. [9]. Ma certamente il lavoro più importante riguarda l'impiego controllato degli inibitori del TNF-a in questa fascia di età. Paller e coli. [10] hanno studiato l'impiego dell'etanercept, un recettore solubile del TNF-a, in 211 pazienti con psoriasi da moderata a severa che avevano un età che variava tra i 4 ed i 17 anni in un periodo 48 settimane. All'inizio dopo il processo di randomizzazione in doppio cieco, i pazienti sono stati trattati con iniezioni sottocutanee di etanercept alla dose di 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg) oppure con placebo; in seguito i pazienti hanno fatto un trattamento in aperto per 24 settimane. Alla 36° settimana i pazienti sono stati di nuovo randomizzati per studiare gli effetti della sospensione e del ritrattamento. L'end-point primario era un miglioramento del 75% o maggiore del PASI alla 12° settimana. Gli end-point secondari includevano il PASI 50, il PASI 90, il giudizio del medico di malattia "curata" o "curata quasi completamente" e le verifiche di sicurezza. Alla 12° settimana, il 12, 57% dei pazienti che avevano ricevuto l'etanercept avevano raggiunto il PASI 75, in confronto con l'll% di coloro che avevano ricevuto il placebo (PO.001). Una proporzione significativamente più alta di pazienti nel gruppo con etanercept confrontati col placebo avevano raggiunto il PASI 50 (75% vs. 23%), PASI 90 (27% vs. 7%), e il giudizio di malattia "curata" o "curata quasi completamente" (53% vs. 13%) alla 12° settimana (PO.001). Alla 36° settimana, dopo 24 settimane di trattamento in aperto con etanercept, le percentuali del PASI 75 erano rispettivamente del 68% e del 65% per i pazienti che avevano preso inizialmente etanercept o placebo. Nel corso della seconda parte dello studio e cioè nei pazienti che dopo la seconda randomizzazione prendevano il placebo dalla 36° alla 48° settimana, la risposta terapeutica è stata persa in 29 su 69 pazienti (42%). Nel corso del trattamento in aperto con etanercept sono stati registrati quattro eventi avversi gravi (di cui tre infezioni) in tre pazienti che si sono risolti tutti senza conseguenze. Gli autori concludono che l'etanercept è capace di ridurre significativamente la gravità della psoriasi in placche da moderata a severa nei bambini e negli adolescenti. Rimane infine il problema della diagnosi della psoriasi in età pediatrica. Il fatto che, assai spesso, le manifestazioni cliniche differiscano molto dal classico fenotipo in placche dell'adulto [1] e che il bambino sia gestito quasi sempre da pediatri con scarsa competenza dermatologica, provoca due conseguenze. Da una parte la psoriasi viene frequentemente etichettata con una diagnosi diversa (dermatite da pannolino, dermatite seborroica, dermatite atopica, ecc.) dall'altra, soprattutto quando siamo di fronte ad una psoriasi minima, la malattia è semplicemente ignorata, fino a quando, magari, non si manifesta un artrite psoriasica che obbliga il medico curante ad affidare il suo paziente ad un livello di competenza più elevato
La gestione del prurito nel paziente con dermatite atopica
Full text linkLa dermatite atopica (DA) è una patologia in continuo aumento in tutti i paesi industrializzati. Come emerge da diversi studi epidemiologici, la sua prevalenza nella popolazione pediatrica varia dal 10% al 20%. Il prurito rappresenta un criterio maggiore (addirittura obbligatorio per l'UK working party) per la diagnosi di DA ed è il sintomo principale della malattia. La sua persistenza conduce a un'amplificazione del quadro clinico della patologia e contrastarlo rappresenta, pertanto, uno degli interventi primari nel trattamento della DA.
I farmaci sistemici più utilizzati sono gli antistaminici, specie quelli di vecchia generazione, apparentemente più efficaci sul sintomo prurito. Essi inducono, tuttavia, sonnolenza che da un lato può essere gradita nelle ore notturne quando, specie nei bambini più piccoli, il prurito causa insonnia e irritabilità, ma lo è assai meno di giorno nei bambini più grandi che frequentano le scuole. Talora si ricorre a un antistaminico di vecchia generazione, con azione anche sedativa, per le ore notturne e a uno di nuova generazione, non sedativo, per il giorno. Va, tuttavia, sempre ricordato che, quando l'eczema recede, anche il prurito recede, per cui la corretta terapia locale dell'eczema (corticosteroidi topici, inibitori topici della calcineurina, emollienti, tessuti ingegnerizzati, etc) è in grado di condurre a un calo marcato del prurito. Le ricerche recenti della scuola Giapponese sul prurito hanno dimostrato una maggiore innervazione delle aree malate; in sintesi è stato possibile dimostrare che le terminazioni nervose libere sono più abbondanti nell'ambito dell'epidermide dei pazienti affetti da DA. In tal senso una semplice protezione passiva è già altamente consigliabile in attesa che si evidenzino i fattori che portano a questa alterazione anatomica
Local antibiotics in dermatology
No full textAlthough the vast majority of skin infection must be treated with systemic antibiotics, topical antibiotics are used overwhelmingly in the world, often as self-prescribed medications without taking into account the sensitivity of the presumed bacteria. Dermatologists are aware that different types of topical antibiotics kill different species of bacteria and tend to be more specific in their prescriptions. At present local antibiotics are advised to treat minor superficial uncomplicated skin infections (e.g., impetigo) and to prevent bacterial infections caused into minor cuts, scrapes, and burns. The role of topical antibiotics in the management of acne and atopic dermatitis is controversial. Retapamulin, a novel topical antibacterial agent, will probably replace the use of the old mupirocin and fusidic aci
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