235 research outputs found
Health econometric studies into the determinants of antibiotic consumption and the cost-effectiveness of adult influenza and pneumococcal vaccination strategies
No full textBackground
Streptococcus pneumoniae or pneumococcus is a bacterial pathogen which can temporarily colonise the nose-throat area (nasospherix) of a human host, until the host’s
immune system clears it off. Several subspecies (serotypes) exist, to which the human
immune system can react distinctively. These serotypes compete with each other
to colonise human hosts by moving from one host the next by means of droplets in
the air let out by sneezing or coughing colonised individuals. Usually, pneumococcal
colonisation clears without symptoms. In some cases however, colonisation can cause
ear infections, pneumonia, and even meningitis and septicaemia adding up to a high
number of disease cases in children and adults worldwide. Influenza disease caused by
the influenza virus is a key risk factor for the transition from asymptomatic carriage
to pneumococcal disease.
Vaccination and antibiotics are used to prevent the influenza and pneumococcal
disease burden, or treat pneumococcal disease respectively. The general aim of this
PhD research is to study the treatment and prevention of pneumococcal disease from
a statistical and economics point of view by (1) investigating the broader context
of determinants of antibiotic consumption; (2) developing statistical methodology
for variable selection in longitudinal data and (3) assessing the cost-effectiveness of
influenza and pneumococcal vaccination programs in adult risk groups.
Antibiotic consumption
With the long term goal of improving antibiotic policy in mind, we studied antibiotic
prescribing/use (1) at the prescription level to explain the prescriber’s choice between
small and broad spectrum antibiotics; (2) at the country-year level to assess the impact of the organisation of the health care system and background variables such as
agriculture, culture, demography, disease burden, education and socioeconomic make
up of a country. Controlling for patient characteristics, we discovered at the prescription level, less active and female prescribers to more frequently choose amoxicillin for
children and adults, prescriber region and specialty of the prescriber to significantly
interact and the age category 40-45 years old, to have an increased preference for
co-amoxiclav versus amoxicillin. Historical evidence reveals that physicians tend to
stick to their prescriber habits of the past, even though the proportion of amoxicillin
increased substantially for all prescriber age groups during the study period 2003-
09. From an intervention policy’s point of view, the age difference is likely the only
relevant finding, since other significant effect sizes are small.
At the country-year level, factors describing the health care system were found
to predict either higher (guidelines for treating respiratory tract infections) or lower
(restrictions on the commercial conduct of pharmaceutical companies; number of
antibiotics available) antibiotic use. Besides the health care system other factors contributed to explaining observed quantity of prescribing differences: Relative humidity,
health expenditure as a percentage of GDP, feelings of distrust and the proportion of
the population aged over 65 years were positively associated with antibiotic use. Population density, the proportion of adults who completed upper secondary education
and the extent to which people describe themselves as atheistic rather than religious
were negatively associated with antibiotic use. The organisation of the health care
system was the key factor to explain differences in relative consumption of antibiotic
subgroups: the existence of regulations concerning the position of the GP within the
health care system and incentives for seeing a GP first before a specialist physician
reduce relative co-amoxiclav use.
Average household size, life expectancy at 65 years of age of males or females,
and non-religious feelings are found to be related to higher resistance levels whereas,
incentives to visit a GP before consulting a specialist physician are found to be related
to lower resistance levels in a country.
Apart from societal aspects over which policy has no control in the short run
(such as population density, religiousness, and trust), improving the organisation of
the health care system in general and strengthening the gatekeeping function of the GP in particular, might have a significant impact on reducing quantity and improving
quality of antibiotic use.
Statistical methodology
In mining for the determinants of antibiotic use we relied on Generalized Estimating Equations (GEE) as a computational efficient way to determine the impact of
covariates on a longitudinal response, requiring few assumptions. However variable
selection methods and goodness of fit criteria are not well established within GEE.
Therefore we explored Penalized GEE (PGEE) with Elastic Net (EN) or L2-Smoothly
Clipped Absolute Deviation (SCADL2) penalization to simultaneously select the most
important variables and estimate their effects for longitudinal Gaussian data when
multicollinearity is present. Asymptotic theory reveals that both the EN and the
SCADL2 penalty functions can achieve a consistent fit, however only the SCADL2
has the additional property of selection consistency. This is also confirmed in simulation studies were the SCADL2 outperformed all other methods with respect to
prediction performance.
The PGEE method together with recent extensions of the mixed model framework
which includes a penalty part or incorporates a regression tree algorithm, greatly
extend the tools to assess variable importance in longitudinal data.
Cost-effectiveness analysis
Increasing the coverage of influenza vaccination is likely to be cost-effective for pregnant women (median ICER1
: AC6,589 per quality-adjusted life-year (QALY) gained
[AC4,073-AC10,249]) and health care workers (median AC24,096/QALY gained [AC16,442-
AC36,342]), if this can be achieved without incurring additional administration costs.
Assuming an additional physician’s consult is charged to administer each additional
vaccine dose, the cost-effectiveness of vaccinating pregnant women depends strongly
on the extent of its impact on the neonate’s health. For health care workers, the
assumed number of preventable secondary infections has a strong influence on the
cost-effectiveness. Vaccinating people with underlying illnesses is likely highly costeffective above 50 years of age and borderline cost-effective for younger persons, depending on relative life expectancy and vaccine efficacy in this risk group compared to the general population. The case-fatality ratios of the target group, of the secondary
affected groups and vaccine efficacy are key sources of uncertainty.
A recent trail showed PCV13 to be effective against invasive and non-invasive
pneumococcal disease in the adult population. Therefore we explored the costeffectiveness of vaccinating adults over 50, with either the 23 valent polysaccharide
vaccine (PPV23) or the 13 valent conjugated vaccine (PCV13). We found that at a
willingness to pay of AC35,000 per QALY assuming current prices, realistic serotype
incidence evolutions and 5 years of vaccine protection, elderly pneumococcal vaccination is not cost-effective. PPV23 would dominate PCV13 across age groups because of
the large vaccine price difference. In above 65 year olds, a price reduction is needed to
make PCV13 vaccination cost-effective under realistic serotype coverage evolutions.
Vaccinating the youngest age category (50-64 years) studied with either PCV13 or
PPV23 is not cost-effective unless assuming undemonstrated durations of vaccine protection. Further research is needed on vaccine efficacy of the combination strategy,
and the duration of protection for all options. The serotype distribution changes
through childhood vaccination are also highly uncertain and influential and should be
monitored.Achtergrond
Streptococcus pneumoniae of pneumokok is een bacterie die de neus- en keelholte
kan koloniseren van een menselijke gastheer, tot ze wordt teruggedrongen door het
menselijke immuunsysteem. Verschillende ondersoorten of serotypen bestaan, waarop
het immuunsysteem van een gastheer verschillend kan reageren. De serotypen wedijveren met elkaar om de kolonisatie van menselijke gastheren door van de ene naar
de andere gastheer te verhuizen via druppeltjes in de lucht, losgelaten door het niezen of hoesten door een besmet individu. Gewoonlijk is pneumokokkendragerschap
asymptomatisch. In een klein aantal gevallen, kan er echter een oor- of longontsteking optreden die uiteindelijk kan leiden tot meningitis of sepsis. Een voorgaande
influenza-infectie veroorzaakt door een influenzavirus is een belangrijke risicofactor
voor de overgang van asymptomatisch dragerschap tot pneumokokkenziekte. Vaccinatie en antibiotica worden respectievelijk gebruikt om de ziektelast, veroorzaakt
door het influenzavirus of de pneumokok, te voorkomen of om pneumokokkenziekte te
genezen. De algemene doelstelling van dit doctoraatsonderzoek is het bestuderen van
het voorkomen en behandelen van de ziektelast van de pneumokok vanuit een statistische en economische invalshoek door (1) de bredere context van determinanten van
antibioticagebruik te verkennen; (2) nieuwe statistische methodologie voor het selecteren van variabelen in longitudinale data te ontwikkelen en (3) de kosteneffectiviteit
van influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma’s in volwassen risicogroepen in
te schatten.
Antibioticaconsumptie
Met als algemene doelstelling het verbeteren van het antibioticabeleid, bestudeerden we antibioticavoorschrijfgedrag en consumptie (1) op voorschriftniveau om de
keuze tussen smal- en breedspectra-antibiotica te verklaren; (2) het land- en jaarniveau om de impact van het gezondheidszorgsysteem en achtergrondvariabelen zoals
landbouw, cultuur, demografie, ziektelast, onderwijs en socio-economische variabelen na te gaan. Wanneer we controleren voor pati¨entenkarakteristieken, vinden we
dat minder actieve en vrouwelijke voorschrijvers meer amoxicilline voorschrijven aan
zowel kinderen als volwassenen, dat regio en specialiteit van de voorschrijver interageren en dat de leeftijdscategorie 40-45 jaar oud, een sterkere voorkeur heeft voor
co-amoxiclav i.p.v. amoxicilline. Historische gegevens tonen aan dat voorschrijvers
hun voorschrijfgewoonten uit het verleden gedeeltelijk aanhouden.
Op het land- en jaarniveau, vinden we organisatiekenmerken van het gezondheidszorgsysteem terug die een hoger (richtlijnen voor de behandeling van luchtweginfecties) of lager (beperkingen op het commercieel gedrag van farmaceutische bedrijven,
aantal antibioticaproducten) antibioticagebruik voorspellen. Ook andere factoren buiten de organisatie van de gezondheidszorg verklaren verschillen in antibioticagebruik:
gemiddelde relatieve vochtigheidsgraad, gezondheidsuitgaven als percentage van het
bruto binnenlands product, gevoelens van wantrouwen tussen mensen en de proportie
van de populatie ouder dan 65 voorspellen hoger antibioticagebruik. Populatiedichtheid, de proportie van volwassenen die middelbaar onderwijs volmaken en de mate
waarin mensen zichzelf beschrijven als athe¨ıstisch dan eerder religieus zijn negatief
geassocieerd met antibioticagebruik. De organisatie van de gezondheidszorg was de
belangrijkste factor om relatieve consumptie van antibioticasubgroepen het voorspellen: het bestaan van wetgeving die de positie van de huisarts binnen het gezondheidszorgsysteem regelt en het bestaan van stimulansen om eerst een huisarts voor een specialist te consulteren vermindert het relatieve gebruik van co-amoxiclav. Gemiddelde
gezinsgrootte, levensverwachting op 65 voor mannen of vrouwen, en niet-religieuze
gevoelens voorspellen hogere resistentieniveaus, terwijl het bestaan van stimulansen
om eerst een huisarts vooraleer een specialist te consulteren lagere resistentieniveaus
voorspellen. Los van maatschappelijke aspecten waarover het beleid geen controle
heeft op korte termijn (zoals populatiedichtheid, religieuze gevoelens, en vertrouwen)
kan het verbeteren van het gezondheidszorgsysteem en vooral dan het versterken van
de poortwachtersfunctie van de huisarts leiden tot het verbeteren van de kwaliteit en
verminderen van de kwantiteit van antibioticagebruik.
Statistische methodologie
Bij de zoektocht naar determinanten van antibioticaconsumptie, gebruikten we Generalized Estimating Equations (GEE) als een computationeel effici¨ente en assumptie
arme manier om de impact van covariaten op een longitudinale respons te bepalen.
Een belangrijk nadeel is dat bestaande selectiemethoden binnen GEE niet goed kunnen omgaan met een grote hoeveelheid covariaten. Daarom verkennen we Penalized
GEE met Elastic Net (EN) of L2-Smoothely-Clipped Absolute Deviation (SCADL2)
penalisatie om zowel de belangrijkste variabelen te selecteren als hun effectgrootte
te schatten voor normaal verdeelde longitudinale data waarbij er multicollineariteit
bestaat binnen de verklarende variabelen. Asymptotische theorie toont aan dat beide
penalisatiefuncties leiden tot een consistente schatting. Enkel de SCADL2 leidt echter
ook tot selectieconsistentie. Dit werd ook bevestigd door een simulatiestudie, waar de
SCADL2 beter presteerde dan elke andere penalisatiemethode op vlak van nauwkeurigheid en variabeleselectie. De PGEE methode samen met recente uitbreidingen van
mixed models die een penalisatiefunctie of regressieboomalgorithme opnemen, hebben
het gereedschap om het belang van covariaten in longitudinale data in te schatten,
sterk uitgebreid.
Kosteneffectiviteitsanalyse
Het verhogen van de influenzavaccinatiegraad, is waarschijnlijk kosteneffectief
voor zwangere vrouwen (mediaan ICER1
: AC6,589 per gewonnen kwaliteitsaangepast levensjaar (QALY) [AC4,073-AC10,249]) en gezondheidswerkers (mediaan ICER
AC24,096/QALY [AC16,442-AC36,342]), indien er geen extra vaccinadministratiekosten
aangerekend worden. Als er een extra huisartsenconsultatie vereist is, wordt de kosteneffectiviteit van het vaccineren van zwangere vrouwen sterk afhankelijk van de
impact op het kind. Voor gezondheidswerkers, be¨ınvloedt het aantal aangenomen secundaire infecties bij hun pati¨enten sterk de kosteneffectiviteit van vaccinatie van deze
doelgroep. Het vaccineren van personen met onderliggende ziekten is waarschijnlijk
sterk kosteneffectief boven de 50 jaar en mogelijk kosteneffectief voor jongere individuen, afhankelijk van de relatieve levensverwachting en vaccinefficaciteit vergeleken
met de algemene populatie. De letaliteit van de doelgroepen, de invloed op secundair
afhankelijke groepen en de vaccinefficaciteit zijn belangrijke bronnen van onzekerheid.
Een recente trial bewees de effectiviteit van het PCV13 vaccin tegen invasieve en nietinvasieve pneumokokkenziekte bij volwassenen. Daarom verkenden we de kosteneffec tiviteit van het vaccineren van volwassenen boven de 50 jaar met ofwel het 23 valent
polysacharide vaccin (PPV23) of met het 13 valent geconjugeerd vaccin (PCV13).
We vonden pneumokokkenvaccinatie van deze doelgroep niet kosteneffectief aan een
betalingsbereidheid van AC35,000 per QALY tegen huidige vaccinprijzen, realistische
serotype-evoluties en met 5 jaar vaccinbescherming. Door het grote prijsverschil is
PPV23 vaccinatie voor alle leeftijdsgroepen kosteneffectiever. Een prijsdaling is nodig om het vaccineren met PCV13 kosteneffectief de maken, gegeven een realistische
serotype-evolutie. Het vaccineren van de jongste leeftijdscategorie (50-64) met PCV13
of PPV23 is niet kosteneffectief, tenzij met een hoger dan aangetoonde duurtijd van
vaccinbescherming. Verder onderzoek is nodig naar de vaccinefficaciteit van de combinatiestratiegie (PCV13+PPV23) en de duurtijd van vaccinbescherming van alle
opties. Veranderingen in de serotypeverdeling door het vaccineren van kinderen zijn
ook erg invloedrijk en zouden opgevolgd moeten worden
Health econometric studies into the determinants of antibiotic consumption and the cost-effectiveness of adult influenza and pneumococcal vaccination strategies
No full textBackground
Streptococcus pneumoniae or pneumococcus is a bacterial pathogen which can temporarily colonise the nose-throat area (nasospherix) of a human host, until the host’s
immune system clears it off. Several subspecies (serotypes) exist, to which the human
immune system can react distinctively. These serotypes compete with each other
to colonise human hosts by moving from one host the next by means of droplets in
the air let out by sneezing or coughing colonised individuals. Usually, pneumococcal
colonisation clears without symptoms. In some cases however, colonisation can cause
ear infections, pneumonia, and even meningitis and septicaemia adding up to a high
number of disease cases in children and adults worldwide. Influenza disease caused by
the influenza virus is a key risk factor for the transition from asymptomatic carriage
to pneumococcal disease.
Vaccination and antibiotics are used to prevent the influenza and pneumococcal
disease burden, or treat pneumococcal disease respectively. The general aim of this
PhD research is to study the treatment and prevention of pneumococcal disease from
a statistical and economics point of view by (1) investigating the broader context
of determinants of antibiotic consumption; (2) developing statistical methodology
for variable selection in longitudinal data and (3) assessing the cost-effectiveness of
influenza and pneumococcal vaccination programs in adult risk groups.
Antibiotic consumption
With the long term goal of improving antibiotic policy in mind, we studied antibiotic
prescribing/use (1) at the prescription level to explain the prescriber’s choice between
small and broad spectrum antibiotics; (2) at the country-year level to assess the impact of the organisation of the health care system and background variables such as
agriculture, culture, demography, disease burden, education and socioeconomic make
up of a country. Controlling for patient characteristics, we discovered at the prescription level, less active and female prescribers to more frequently choose amoxicillin for
children and adults, prescriber region and specialty of the prescriber to significantly
interact and the age category 40-45 years old, to have an increased preference for
co-amoxiclav versus amoxicillin. Historical evidence reveals that physicians tend to
stick to their prescriber habits of the past, even though the proportion of amoxicillin
increased substantially for all prescriber age groups during the study period 2003-
09. From an intervention policy’s point of view, the age difference is likely the only
relevant finding, since other significant effect sizes are small.
At the country-year level, factors describing the health care system were found
to predict either higher (guidelines for treating respiratory tract infections) or lower
(restrictions on the commercial conduct of pharmaceutical companies; number of
antibiotics available) antibiotic use. Besides the health care system other factors contributed to explaining observed quantity of prescribing differences: Relative humidity,
health expenditure as a percentage of GDP, feelings of distrust and the proportion of
the population aged over 65 years were positively associated with antibiotic use. Population density, the proportion of adults who completed upper secondary education
and the extent to which people describe themselves as atheistic rather than religious
were negatively associated with antibiotic use. The organisation of the health care
system was the key factor to explain differences in relative consumption of antibiotic
subgroups: the existence of regulations concerning the position of the GP within the
health care system and incentives for seeing a GP first before a specialist physician
reduce relative co-amoxiclav use.
Average household size, life expectancy at 65 years of age of males or females,
and non-religious feelings are found to be related to higher resistance levels whereas,
incentives to visit a GP before consulting a specialist physician are found to be related
to lower resistance levels in a country.
Apart from societal aspects over which policy has no control in the short run
(such as population density, religiousness, and trust), improving the organisation of
the health care system in general and strengthening the gatekeeping function of the GP in particular, might have a significant impact on reducing quantity and improving
quality of antibiotic use.
Statistical methodology
In mining for the determinants of antibiotic use we relied on Generalized Estimating Equations (GEE) as a computational efficient way to determine the impact of
covariates on a longitudinal response, requiring few assumptions. However variable
selection methods and goodness of fit criteria are not well established within GEE.
Therefore we explored Penalized GEE (PGEE) with Elastic Net (EN) or L2-Smoothly
Clipped Absolute Deviation (SCADL2) penalization to simultaneously select the most
important variables and estimate their effects for longitudinal Gaussian data when
multicollinearity is present. Asymptotic theory reveals that both the EN and the
SCADL2 penalty functions can achieve a consistent fit, however only the SCADL2
has the additional property of selection consistency. This is also confirmed in simulation studies were the SCADL2 outperformed all other methods with respect to
prediction performance.
The PGEE method together with recent extensions of the mixed model framework
which includes a penalty part or incorporates a regression tree algorithm, greatly
extend the tools to assess variable importance in longitudinal data.
Cost-effectiveness analysis
Increasing the coverage of influenza vaccination is likely to be cost-effective for pregnant women (median ICER1
: AC6,589 per quality-adjusted life-year (QALY) gained
[AC4,073-AC10,249]) and health care workers (median AC24,096/QALY gained [AC16,442-
AC36,342]), if this can be achieved without incurring additional administration costs.
Assuming an additional physician’s consult is charged to administer each additional
vaccine dose, the cost-effectiveness of vaccinating pregnant women depends strongly
on the extent of its impact on the neonate’s health. For health care workers, the
assumed number of preventable secondary infections has a strong influence on the
cost-effectiveness. Vaccinating people with underlying illnesses is likely highly costeffective above 50 years of age and borderline cost-effective for younger persons, depending on relative life expectancy and vaccine efficacy in this risk group compared to the general population. The case-fatality ratios of the target group, of the secondary
affected groups and vaccine efficacy are key sources of uncertainty.
A recent trail showed PCV13 to be effective against invasive and non-invasive
pneumococcal disease in the adult population. Therefore we explored the costeffectiveness of vaccinating adults over 50, with either the 23 valent polysaccharide
vaccine (PPV23) or the 13 valent conjugated vaccine (PCV13). We found that at a
willingness to pay of AC35,000 per QALY assuming current prices, realistic serotype
incidence evolutions and 5 years of vaccine protection, elderly pneumococcal vaccination is not cost-effective. PPV23 would dominate PCV13 across age groups because of
the large vaccine price difference. In above 65 year olds, a price reduction is needed to
make PCV13 vaccination cost-effective under realistic serotype coverage evolutions.
Vaccinating the youngest age category (50-64 years) studied with either PCV13 or
PPV23 is not cost-effective unless assuming undemonstrated durations of vaccine protection. Further research is needed on vaccine efficacy of the combination strategy,
and the duration of protection for all options. The serotype distribution changes
through childhood vaccination are also highly uncertain and influential and should be
monitored.Achtergrond
Streptococcus pneumoniae of pneumokok is een bacterie die de neus- en keelholte
kan koloniseren van een menselijke gastheer, tot ze wordt teruggedrongen door het
menselijke immuunsysteem. Verschillende ondersoorten of serotypen bestaan, waarop
het immuunsysteem van een gastheer verschillend kan reageren. De serotypen wedijveren met elkaar om de kolonisatie van menselijke gastheren door van de ene naar
de andere gastheer te verhuizen via druppeltjes in de lucht, losgelaten door het niezen of hoesten door een besmet individu. Gewoonlijk is pneumokokkendragerschap
asymptomatisch. In een klein aantal gevallen, kan er echter een oor- of longontsteking optreden die uiteindelijk kan leiden tot meningitis of sepsis. Een voorgaande
influenza-infectie veroorzaakt door een influenzavirus is een belangrijke risicofactor
voor de overgang van asymptomatisch dragerschap tot pneumokokkenziekte. Vaccinatie en antibiotica worden respectievelijk gebruikt om de ziektelast, veroorzaakt
door het influenzavirus of de pneumokok, te voorkomen of om pneumokokkenziekte te
genezen. De algemene doelstelling van dit doctoraatsonderzoek is het bestuderen van
het voorkomen en behandelen van de ziektelast van de pneumokok vanuit een statistische en economische invalshoek door (1) de bredere context van determinanten van
antibioticagebruik te verkennen; (2) nieuwe statistische methodologie voor het selecteren van variabelen in longitudinale data te ontwikkelen en (3) de kosteneffectiviteit
van influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma’s in volwassen risicogroepen in
te schatten.
Antibioticaconsumptie
Met als algemene doelstelling het verbeteren van het antibioticabeleid, bestudeerden we antibioticavoorschrijfgedrag en consumptie (1) op voorschriftniveau om de
keuze tussen smal- en breedspectra-antibiotica te verklaren; (2) het land- en jaarniveau om de impact van het gezondheidszorgsysteem en achtergrondvariabelen zoals
landbouw, cultuur, demografie, ziektelast, onderwijs en socio-economische variabelen na te gaan. Wanneer we controleren voor pati¨entenkarakteristieken, vinden we
dat minder actieve en vrouwelijke voorschrijvers meer amoxicilline voorschrijven aan
zowel kinderen als volwassenen, dat regio en specialiteit van de voorschrijver interageren en dat de leeftijdscategorie 40-45 jaar oud, een sterkere voorkeur heeft voor
co-amoxiclav i.p.v. amoxicilline. Historische gegevens tonen aan dat voorschrijvers
hun voorschrijfgewoonten uit het verleden gedeeltelijk aanhouden.
Op het land- en jaarniveau, vinden we organisatiekenmerken van het gezondheidszorgsysteem terug die een hoger (richtlijnen voor de behandeling van luchtweginfecties) of lager (beperkingen op het commercieel gedrag van farmaceutische bedrijven,
aantal antibioticaproducten) antibioticagebruik voorspellen. Ook andere factoren buiten de organisatie van de gezondheidszorg verklaren verschillen in antibioticagebruik:
gemiddelde relatieve vochtigheidsgraad, gezondheidsuitgaven als percentage van het
bruto binnenlands product, gevoelens van wantrouwen tussen mensen en de proportie
van de populatie ouder dan 65 voorspellen hoger antibioticagebruik. Populatiedichtheid, de proportie van volwassenen die middelbaar onderwijs volmaken en de mate
waarin mensen zichzelf beschrijven als athe¨ıstisch dan eerder religieus zijn negatief
geassocieerd met antibioticagebruik. De organisatie van de gezondheidszorg was de
belangrijkste factor om relatieve consumptie van antibioticasubgroepen het voorspellen: het bestaan van wetgeving die de positie van de huisarts binnen het gezondheidszorgsysteem regelt en het bestaan van stimulansen om eerst een huisarts voor een specialist te consulteren vermindert het relatieve gebruik van co-amoxiclav. Gemiddelde
gezinsgrootte, levensverwachting op 65 voor mannen of vrouwen, en niet-religieuze
gevoelens voorspellen hogere resistentieniveaus, terwijl het bestaan van stimulansen
om eerst een huisarts vooraleer een specialist te consulteren lagere resistentieniveaus
voorspellen. Los van maatschappelijke aspecten waarover het beleid geen controle
heeft op korte termijn (zoals populatiedichtheid, religieuze gevoelens, en vertrouwen)
kan het verbeteren van het gezondheidszorgsysteem en vooral dan het versterken van
de poortwachtersfunctie van de huisarts leiden tot het verbeteren van de kwaliteit en
verminderen van de kwantiteit van antibioticagebruik.
Statistische methodologie
Bij de zoektocht naar determinanten van antibioticaconsumptie, gebruikten we Generalized Estimating Equations (GEE) als een computationeel effici¨ente en assumptie
arme manier om de impact van covariaten op een longitudinale respons te bepalen.
Een belangrijk nadeel is dat bestaande selectiemethoden binnen GEE niet goed kunnen omgaan met een grote hoeveelheid covariaten. Daarom verkennen we Penalized
GEE met Elastic Net (EN) of L2-Smoothely-Clipped Absolute Deviation (SCADL2)
penalisatie om zowel de belangrijkste variabelen te selecteren als hun effectgrootte
te schatten voor normaal verdeelde longitudinale data waarbij er multicollineariteit
bestaat binnen de verklarende variabelen. Asymptotische theorie toont aan dat beide
penalisatiefuncties leiden tot een consistente schatting. Enkel de SCADL2 leidt echter
ook tot selectieconsistentie. Dit werd ook bevestigd door een simulatiestudie, waar de
SCADL2 beter presteerde dan elke andere penalisatiemethode op vlak van nauwkeurigheid en variabeleselectie. De PGEE methode samen met recente uitbreidingen van
mixed models die een penalisatiefunctie of regressieboomalgorithme opnemen, hebben
het gereedschap om het belang van covariaten in longitudinale data in te schatten,
sterk uitgebreid.
Kosteneffectiviteitsanalyse
Het verhogen van de influenzavaccinatiegraad, is waarschijnlijk kosteneffectief
voor zwangere vrouwen (mediaan ICER1
: AC6,589 per gewonnen kwaliteitsaangepast levensjaar (QALY) [AC4,073-AC10,249]) en gezondheidswerkers (mediaan ICER
AC24,096/QALY [AC16,442-AC36,342]), indien er geen extra vaccinadministratiekosten
aangerekend worden. Als er een extra huisartsenconsultatie vereist is, wordt de kosteneffectiviteit van het vaccineren van zwangere vrouwen sterk afhankelijk van de
impact op het kind. Voor gezondheidswerkers, be¨ınvloedt het aantal aangenomen secundaire infecties bij hun pati¨enten sterk de kosteneffectiviteit van vaccinatie van deze
doelgroep. Het vaccineren van personen met onderliggende ziekten is waarschijnlijk
sterk kosteneffectief boven de 50 jaar en mogelijk kosteneffectief voor jongere individuen, afhankelijk van de relatieve levensverwachting en vaccinefficaciteit vergeleken
met de algemene populatie. De letaliteit van de doelgroepen, de invloed op secundair
afhankelijke groepen en de vaccinefficaciteit zijn belangrijke bronnen van onzekerheid.
Een recente trial bewees de effectiviteit van het PCV13 vaccin tegen invasieve en nietinvasieve pneumokokkenziekte bij volwassenen. Daarom verkenden we de kosteneffec tiviteit van het vaccineren van volwassenen boven de 50 jaar met ofwel het 23 valent
polysacharide vaccin (PPV23) of met het 13 valent geconjugeerd vaccin (PCV13).
We vonden pneumokokkenvaccinatie van deze doelgroep niet kosteneffectief aan een
betalingsbereidheid van AC35,000 per QALY tegen huidige vaccinprijzen, realistische
serotype-evoluties en met 5 jaar vaccinbescherming. Door het grote prijsverschil is
PPV23 vaccinatie voor alle leeftijdsgroepen kosteneffectiever. Een prijsdaling is nodig om het vaccineren met PCV13 kosteneffectief de maken, gegeven een realistische
serotype-evolutie. Het vaccineren van de jongste leeftijdscategorie (50-64) met PCV13
of PPV23 is niet kosteneffectief, tenzij met een hoger dan aangetoonde duurtijd van
vaccinbescherming. Verder onderzoek is nodig naar de vaccinefficaciteit van de combinatiestratiegie (PCV13+PPV23) en de duurtijd van vaccinbescherming van alle
opties. Veranderingen in de serotypeverdeling door het vaccineren van kinderen zijn
ook erg invloedrijk en zouden opgevolgd moeten worden
Data mining for longitudinal data under multicollinearity and time dependence using penalized generalized estimating equations
No full textAbstract: Penalized generalized estimating equations with Elastic Net or L2-Smoothly Clipped Absolute Deviation penalization are proposed to simultaneously select the most important variables and estimate their effects for longitudinal Gaussian data when multicollinearity is present. The method is able to consistently select and estimate the main effects even when strong correlations are present. In addition, the potential pitfall of time-dependent covariates is clarified. Both asymptotic theory and simulation results reveal the effectiveness of penalization as a data mining tool for longitudinal data, especially when a large number of variables is present. The method is illustrated by mining for the main determinants of life expectancy in Europe. (C) 2013 Elsevier B.V. All rights reserved
Patient and prescriber determinants for the choice between amoxicillin and broader-spectrum antibiotics : a nationwide prescription-level analysis
No full textAbstract: Objectives Bacterial resistance to antibiotics, driven by antibiotic consumption, imposes a major threat to the effective treatment of bacterial infections. In addition to reducing the amount of antibiotics prescribed, avoiding broad-spectrum antibiotics could extend the lifetime of the current arsenal of antibiotic substances. Therefore, we documented prescriber and patient characteristics associated with the choice between amoxicillin and broader-spectrum alternatives (co-amoxiclav or moxifloxacin) in recent years in Belgium. Methods Complete reimbursement claims data (200209) for antibiotic prescriptions in outpatient care, including patient and prescriber characteristics, were collected for both young children (15 years) and the adult population (3060 years). A backwards selection procedure within generalized estimating equations retained the most relevant determinants. Results The age, gender and social category of the patient were found to be predictive of the extent to which amoxicillin was prescribed instead of the broader-spectrum alternatives, with female patients generally taking a higher proportion of amoxicillin than male patients. The age category of 4044-year-old prescribers exhibited a preference for broad-spectrum antibiotics compared with both younger and older age groups. Significant interactions between the region and the prescriber's qualification (general practitioner or paediatrician) on the choice of antibiotic for children were found. Conclusions Patient (age, gender and social category) and prescriber characteristics (age, gender, region and qualification) had an influence on whether amoxicillin or the alternative broad-spectrum antibiotics were prescribed. These findings should help policy makers to better target future campaigns to promote prudent prescribing of antibiotics
Appropriate international measures for outpatient antibiotic prescribing and consumption: recommendations from a national data comparison of different measures
No full textAbstract: Objectives: Many European countries have engaged in awareness campaigns to decrease outpatient antibiotic use and several measures have been proposed, e.g. the number of defined daily doses (DDDs) or packages per 1000 inhabitants per day, producing conflicting findings. Therefore, we set out to explore what measure is most appropriate. Methods: Outpatient data on each dispensed and reimbursed medicinal package in Belgium between 2002 and 2009were aggregated at the level of the active substance in accordance with the Anatomical Therapeutic Chemical classification and expressed as the numbers of DDDs (WHO, version 2010), packages, treatments and insured individuals per 1000 inhabitants, insured individuals and patient contacts, per day, and in JulyJune years. Using these measures, time trends of outpatient antibiotic use were compared and explored in detail. Results: Expressed per 1000 inhabitants per day, outpatient antibiotic use increased between 200203 and 200809 in DDDs, whereas in packages, treatments and insured individuals it decreased. The same was true for use expressed per 1000 insured individuals or when allowing for the decreasing number of patient contacts. Increasing numbers of DDDs per package (more items per package and higher doses per unit for amoxicillin and co-amoxiclav) explain these discrepancies. Conclusions: The number of packages is a more appropriate measure than the number of DDDs when assessing outpatient antibiotic use over time and the impact of awareness campaigns in countries dispensing complete packages. We recommended the use of different complementary measures or caution when interpreting trends based only on DDDs
Determinants of between-country differences in ambulatory antibiotic use and antibiotic resistance in Europe: a longitudinal observational study
No full textUniversity of Antwerp; UA Scientific Chair in Evidence Based Vaccinolog
Community Acquired Pneumonia (CAP) hospitalisations and deaths: is there a quality improvement role for inter-hospital comparisons?
No full textOBJECTIVE: To assess between-hospital variations in standardized in-hospital mortality ratios of community-acquired pneumonia (CAP), and identify possible leads for quality improvement. DESIGN: We used an administrative database to estimate standardized in-hospital mortality ratios for 111 Belgian hospitals, by carrying out a set of hierarchical logistic regression models, intended to disentangle therapeutic attitudes and biases. To facilitate the detection of false-negative/positive results, we added an inconclusive zone to the funnel plots, derived from the results of the study. Data quality was validated by comparison with (i) alternative data from the largest Belgian Sickness Fund, (ii) published German hospital data and (iii) the results of an on-site audit. SETTING: All Belgian hospital discharge records from 2004 to 2007. STUDY PARTICIPANTS: A total of 111 776 adult patients were admitted for CAP. MAIN OUTCOME MEASURE: Risk-adjusted standardized in-hospital mortality ratios. RESULTS: Out of the 111 hospitals, we identified five and six outlying hospitals, with standardized mortality ratios of CAP consistently on the extremes of the distribution, as providing possibly better or worse care, respectively, and 18 other hospitals as having possible quality weaknesses/strengths. At the individuals' level of the analysis, adjusted odds ratios showed the paramount importance of old age, comorbidity and mechanical ventilation. The data compared well with the different validation sources. CONCLUSIONS: Despite the limitations inherent to administrative data, it seemed possible to establish inter-hospital differences in standardized in-hospital mortality ratios of CAP and to identify leads for quality improvement. Monitoring is needed to assess progress in quality.sponsorship: A.B.'s participation is funded by the University of Antwerp (UA)'s concerted research action number 23405 (BOF-GOA). N.H. holds the UA Scientific Chair in Evidence Based Vaccinology, financed in 2011-2014 by a gift from Pfizer. G.M., P.B., N.H. and A.B. acknowledge support from a Methusalem research grant from the Flemish government. G.M. and N.H. received funding from IAP research Network P7/06 of the Belgian Government (Belgian Science Policy). (University of Antwerp (UA)|23405, Flemish government, IAP research Network of the Belgian Government (Belgian Science Policy)|P7/06)status: Publishe
Adriaan Van Zyl: Memorandum: Marlene Van Niekerk
No full textThis article examines the textual relationship between the paintings of Adriaan van Zyl and the novel
Memorandum: a story with paintings (2006) by Marlene van Niekerk. The traditional assumptions
about what constitutes the narrative as genre are subverted by the inclusion of the so-called Hospital
Series 2004-2006 by Van Zyl. The novel should not be read as a commentary on the paintings as
such but rather as an accompaniment to the paintings – as suggested by the author herself. From the
interaction between painting and novel the reader/viewer has to rely on certain codes and conventions
to analyse the text under discussion. Genette’s notion of transtextuality and in particular his notion of
the architext assists the reader in deconstructing the meaning of this collaborative project on human
suffering.In hierdie artikel word die tekstuele wisselwerking tussen die skilderye van Adriaan van Zyl en die
roman van Marlene van Niekerk, Memorandum: `n verhaal met prente (2006) ondersoek. Wat ons
tradisioneel bestempel as kenmerkend van die narratief as genre word gesuspendeer deur die insluiting
van `n reeks skilderye, die sg Hospitaalreeks van Adriaan van Zyl. Die roman moet nie gelees word
as synde kommentaar op die skilderye nie – soos wat die outeur self aangedui het. Uit hierdie
interaksie tussen skildery en roman word die leser/kyker gedwing om sekere kodes en konvensies te
gebruik om die teks te analiseer, maar wat noodwendig afwyk van sy bestaande opvattinge. Genette
se konsepte soos transtekstualiteit en argiteks word ingespan om hierdie gesamentlike projek oor
menslike lyding te dekonstrueerai201
Bi-level selection in Longitudinal Analysis with Time Dependent Covariates
No full textPenalization methods such as the Lasso (Least absolute shrinkage and selection operator) (Tibshirani 1996) have been used in a variety of contexts to automatically select relevant variables and enhance predictive performance in regression models. Examples are analysis of genetic data and feature selection in image processing. Recently the group Lasso, group bridge, and group MCP have been proposed to deal with group structure in the data. The aim of group Lasso is to select a priori defined groups of variables as a whole. The group bridge and group MCP, in contrast, can perform bi-level selection by encouraging sparse solutions at the group and individual variable levels. In this thesis, we consider the problem of time dependent covariates in longitudinal data analysis to select relevant variable as well as to select the correct lag for each variable. Fu (2003) developed the so-called penalized GEE in longitudinal studies. Since working independent correlation is assumed, this comes d
Flexible modeling of the cost evolution of pneumococcal infections
No full textFlexible modeling of Pneumococcal infection
- …
